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Ortodonzia

moderna
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visitate il sito internet http:// www.masson.it
William R.
Proffit
Henry W. Fields, Jr.
con la collaborazione di
James L. Ackerman
LÕTanya J. Bailey
J.F. Camilla Tulloch

Ortodonzia
moderna
seconda
edizione
1939 illustrazioni
Edizione italiana a cura di
Renato Cocconi
Silvia Bernini
Presentazione di
Antonino Salvato

MASSON
Titolo originale dell’opera:
Contemporary Orthodontics, third edition, by William R. Proffit
© 2000 by Mosby, Inc.

EDITOR: Stefania Bolloli


COORDINAMENTO REDAZIONALE: Ornella Ceresa
COPERTINA: IN-OUT

Tutte le copie devono portare il contrassegno della SIAE

© Masson S.p.A. - Milano


1995 - Prima edizione
1996 - Ristampa
2001 - Seconda edizione (dalla terza edizione originale)
Printed in Italy

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e


di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i micro-
film e le copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’espe-


rienza clinica ampliano costantemente le nostre conoscenze, soprattutto
in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il
testo faccia riferimento al dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore
può essere certo che autori, curatori ed editori hanno fatto il possibile per
garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscen-
ze al momento della pubblicazione del libro. Tuttavia, si consiglia il
lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per veri-
ficare personalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni
specificate differiscano da quanto indicato nel testo. Ciò è particolar-
mente importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recen-
te sul mercato.

A Masson S.p.A. - Via F.lli Bressan 2, 20126 Milano


Telefono 02.27.074.1 - Fax 02.27.074.553
C O M P A N Y E-mail: libri.comm@masson.it – Internet: www.masson.it
Collaboratori

James L. Ackerman, D.D.S.


Private Practice, Bryn Mawr, Pennsylvania;
Formerly Professor and Chairman, Department of Orthodontics,
University of Pennsylvania, School of Dental Medicine,
Philadelphia, Pennsylvania

L’Tanya J. Bailey, D.D.S., M.S.D.


Associate Professor and Graduate Program Director,
Department of Orthodontics,
School of Dentistry, University of North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina

J.F. Camilla Tulloch, B.D.S., D. Orth.


G. Fred Hale Professor,
Department of Orthodontics,
School of Dentistry, University of North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina
Presentazione
della seconda
edizione italiana
L’invito a scrivere la presentazione anche della seconda edizione italiana di “Ortodon-
zia Moderna” di William R. Proffit, da parte della Masson e di R. Cocconi e S. Bernini
che hanno curato la versione italiana, ha suscitato nuovo interesse ed entusiasmo, aven-
do potuto apprezzare in un quinquennio l’utilità didattica già dalla prima edizione.
L’Autore, infatti, attraverso le varie sezioni dell’opera, prende per mano lo studente af-
frontando prima l’evoluzione storica, stabilendo poi le differenze fra “normale biologi-
co” e “quadri disgnatici” attraverso l’illustrazione delle più significative ricerche epide-
miologiche al fine di codificare in modo inequivocabile l’impatto sociale della disciplina.
Lo studio sistematico della crescita e dello sviluppo delle strutture cranio-facciali con-
duce a stabilire le cause eziologiche, con la finalità di poter eseguire una corretta dia-
gnosi, un’adeguata prognosi ed infine un piano di trattamento.
Viene poi affrontata sia la meccanica che la biomeccanica ortodontica, attraverso una
puntuale ed aggiornata disamina delle principali apparecchiature sia ortopediche che
ortodontiche.
Le sezioni VI, VII ed VIII sono interamente dedicate alle problematiche terapeutiche
della pre-adolescenza, adolescenza ed età adulta, con protocolli adeguati a ciascuna si-
tuazione clinica, arricchendo l’opera di un capitolo concernente patologie complesse non
scheletriche prima dell’adolescenza.
L’interdisciplinarietà viene trattata in modo ampio, esauriente e dettagliato raggiun-
gendo il culmine nell’affrontare le complesse problematiche del trattamento combinato
ortodontico-chirurgico.
Proffit ha profuso in quest’ultima edizione tutte le sue doti di grande ricercatore,
grande ortodontista ma soprattutto grande clinico con l’encomiabile dote di saper tra-
smettere al lettore, in modo didatticamente comprensibile, argomenti anche astrusi e
talvolta controversi.
La nuova veste iconografica e gli aggiornamenti tecnologici renderanno più piacevole
sia lo studio che la consultazione. Ritengo infatti il testo un insostituibile strumento sia
per l’arricchimento culturale dell’odontoiatra che per la consultazione dello specialista,
il quale potrà anche spaziare nella vasta messe di citazioni bibliografiche aggiornate.
Un plauso a Renato Cocconi che, mettendo a frutto la sua vasta cultura ortognatodon-
tica, ha saputo mirabilmente interpretare il pensiero dell’autore, ed alla casa editrice
Masson per l’oculatezza nello scegliere le opere da pubblicare.
Al sottoscritto invece il piacere di aver potuto gustare in anteprima l’edizione italiana
di siffatta opera con l’auspicio che il lettore non perda l’opportunità di arricchire il suo
bagaglio di conoscenze in ambito ortognatodontico.

ANTONINO SALVATO
Professore Ordinario di Ortognatodonzia
Direttore della Scuola di Specializzazione
in Ortognatodonzia
Università degli Studi di Milano
Prefazione
alla terza edizione
americana
Come abbiamo visto nelle precedenti edizioni, lo scopo di “Ortodonzia moder-
na” è quello di fornire una revisione completa di questa materia che sia acces-
sibile agli studenti e di valido riferimento per i professionisti. Il nostro obiet-
tivo è stato quello di presentare i contenuti in modo da facilitarne l’applica-
zione nella pratica clinica.
Questa terza edizione mantiene la struttura delle edizioni precedenti, ma rac-
chiude molte informazioni nuove: abbiamo dato maggior rilievo all’utilizzo di
applicazioni e simulazioni computerizzate nella diagnosi e nel piano di tratta-
mento; è stata enfatizzata l’importanza che le decisioni cliniche siano basate su
dati invece che su aneddoti ed opinioni; inoltre è stata ampliata la parte di bio-
meccanica clinica, il che riflette la rapida evoluzione di questo settore.
Desideriamo ringraziare Marion Blackburn per aver nuovamente collaborato
alla grafica, Ramona Hutton-Howe per il supporto fotografico e Faith
Patterson per l’attenta organizzazione e gestione della revisione. Un ringra-
ziamento particolare va anche a Kelly Mitchell, Andy Hass, Bo-Hoon Joo e
Mr. Will Harvey per la gentile collaborazione alla ricerca del materiale icono-
grafico. Ringraziamo infine tutte le persone che hanno revisionato alcune se-
zioni del testo e hanno gentilmente contribuito alla parte illustrativa: i loro
nomi sono indicati nei paragrafi corrispondenti

WILLIAM R. PROFFIT
HENRY W. FIELDS, Jr.

Materiale di insegnamento supplementare – come video-cassette, programmi di insegnamento


computerizzati, test di autovalutazione al computer – può essere richiesto al Department of
Orthodontics, University of North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, NC 27599-7450
oppure al sito internet http://ortho.dent.unc.edu.
Indice

SEZIONE I

IL PROBLEMA ORTODONTICO 1
1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società con-
temporanea 2

SEZIONE II

LO SVILUPPO DEI PROBLEMI ORTODONTICI 25


2 Concetti di crescita e di sviluppo 26
3 Stadi iniziali della crescita 66
4 Ultimi stadi dello sviluppo 97
5 Eziologia dei problemi ortodontici 117

SEZIONE III

DIAGNOSI E PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO 151


6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi
154
William R. Proffit e James L. Ackerman
7 Pianificazione del trattamento ortodontico: dalla diagnosi
al piano di trattamento specifico 205
William R. Proffit e Henry W. Fields
8 Pianificazione del trattamento ortodontico; limitazioni,
controversie e problemi particolari 253
William R. Proffit e Henry W. Fields

SEZIONE IV

BIOMECCANICA E MECCANICA 313


9 Basi biologiche del trattamento ortodontico 314
10 Principi meccanici nel controllo delle forze ortodontiche
346
XII INDICE

SEZIONE V

APPARECCHIATURE FISSE E RIMOVIBILI 383


11 Apparecchiature rimovibili 384
William R. Proffit e Henry W. Fields
12 Le moderne apparecchiature fisse 406

SEZIONE VI

TRATTAMENTO ORTODONTICO
NEL PERIODO PREADOLESCENZIALE 441
13 Trattamento dei problemi dentali non scheletrici durante il
periodo preadolescenziale 442
Henry W. Fields
14 Trattamento dei problemi complessi non scheletrici nei
bambini prima dell’adolescenza 474
Henry W. Fields
15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima
dell’adolescenza 505
Henry W. Fields e William R. Proffit

SEZIONE VII

TRATTAMENTO ORTODONTICO COMPLESSIVO


IN DENTIZIONE PERMANENTE INIZIALE 553
16 La prima fase del trattamento complessivo: allineamento e
livellamento 554
17 Il secondo stadio del trattamento complessivo: correzione
della classe molare e chiusura degli spazi 580
18 Il terzo stadio del trattamento ortodontico definitivo: la ri-
finitura 608
19 Contenzione 628

SEZIONE VIII

TRATTAMENTO ORTODONTICO NEGLI ADULTI 647


20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto 648
J.F. Camilla Tulloch
21 Considerazioni particolari sul trattamento ortodontico
complessivo nel paziente adulto 677
22 Trattamento combinato ortodontico-chirurgico 709
L’Tanya J. Bailey e William R. Proffit

INDICE ANALITICO 747


Vai alla Sezione I
Indice analitico

A Adrenarca, 101 – – preadolescente, 442-453


Abitudini viziate come causa di Adulto – – terapia complementare, 665-676
malocclusioni, 135-136, 139, 141 – compenso dentale rispetto alla Affollamento asimmetrico, allineamento
– prevenzione, 469-471, 472 chirurgia, 293-300, 301 con l’apparecchiatura edgewise, 560-561
Abrasione interprossimale, 112, 113 – crescita e sviluppo, 114-116 Affollamento e disallineamento, 442-453
Abrasione occlusale, affollamenti durante – diastema mediano, 10, 11 Affollamento severo, generalizzato,
l’adolescenza, 112 – motivazioni per il trattamento discrepanza nella larghezza d’arcata,
Acciaio 18-8, 348 ortodontico, 677-688 484-489
– attacchi in, 433, 434 – pianificazione del trattamento, 248-252 Agenesia
Acetaminofene, 331 – sviluppo delle qualità emotive, 60-61 – autotrapianto per, 495, 496
Acido acetilsalicilico, 118 – trattamento complementare, 648-676 – confronto tra la chiusura e la
Acido retinoico – – allineamento dentale anteriore, sostituzione protesica, 693-702
– come agente teratogeno nello sviluppo 665-676 – congenita, 122, 124, 125, 698-700
dentofacciale, 118 – – considerazioni biomeccaniche, – impianto per, 491, 698-700
– interferenza della cresta neurale 650-651 – incisivi, 491-496, 698-700
indotta da, 67-68 – – considerazioni diagnostiche e – ponte per, 491
Ackerman e Proffit, classificazione delle pianificazione, 649-651 Agenti teratogeni, 117, 118
malocclusioni, 194-195 – – correzione del crossbite, 674-676 Alcol etilico, 118
Acondroplasia, 130-131 – – estrusione guidata, 661-665 Alendronato, 326
Acromegalia, 122, 123, 124, 125 – – obiettivi, 648 Alizarina, 35-36
Actinobacillus actinomycetem-comitans, – – raddrizzamento dei denti posteriori, Allergia, 331, 432
694 652-661 – respiratore orale, 145-147
Adattamento neuromuscolare, adattamento – – tempi e sequenze, 226, 652 Allineamento
dopo chirurgia, 743-744 – trattamento complessivo, 677-708 – analisi dei modelli, 172-178
Adenoidectomia, 146-147 – – aspetti parodontali, 688-701 – dentale anteriore per il trattamento
Adenosin-monofosfato ciclico (AMPc), 319 – – chiusura degli spazi, 704 ortodontico complementare, 665-675
Adolescente – – disfunzioni temporomandibolari, – distinzione dei problemi ortodontici
– crescita e sviluppo, 97-116 706-707 per gravità, 223-224
– – allineamento e occlusione, 111-114 – – rifinitura e contenzione, 706-707 – espansione d’arcata con
– – complesso dentofacciale, 101-110 – – tecnica di intrusione con arco, apparecchiature rimovibili, 397-399
– – grafici della crescita, 29, 30 702-704 – opinione attuale sull’eziologia, 147-149
– – nei denti e nelle strutture di – – tempi, 226 – pianificazione del trattamento
supporto, 110-111 Affollamento – – dentizione decidua, 227-228
– – tempo, 31, 99-101 – distinzione dei problemi ortodontici – – dentizione mista iniziale, 230-233
– diastema mediano, 10, 11 per gravità, 223 – trattamento
– pianificazione del trattamento, 241-247 – epidemiologia, 11, 14 – – adolescente, 555-573
– sviluppo cognitivo, 62-64 – espansione d’arcata con – – contenzione, 633
– sviluppo emotivo, 58-60 apparecchiatura rimovibile, 397-399 – – preadolescenza, 442-453
– trattamento ortodontico complessivo, – incisivi inferiori durante l’adolescenza, – – terapia complementare, 665-675
553-646 112 – valutazione nella classificazione
– – allineamento, 555-573 – modelli nell’analisi di, 172-178 ortodontica, 196
– – chiusura degli spazi di estrazione, – opinione attuale sull’eziologia, 147-149 – variazioni nell’adolescenza, 111-114
595-596 – pianificazione del trattamento Allumina monocristallina, attacco in,
– – contenzione, 628-646 – – dentizione decidua, 227-228 433-434
– – correzione della classe molare, – – tarda dentizione mista e dentizione Allumina policristallina, attacco in,
580-594 permanente precoce, 241, 243 433-434
– – livellamento, 573-579 – trattamento Alterazioni congenite
– – rifinitura, 608-627 – – adolescente, 557-561 – crescita e sviluppo e, 75-76
748 INDICE ANALITICO

– denti mancanti, 122-125 Ancoraggio combinato, apparecchiatura – vestibolare, 391, 393


– sviluppo fetale di, 66-72 della tecnica di, 613-614 – – di Hawley, 399
Altezza Ancoraggio corticale, 330 – – nella protrusione dei denti superiori,
– picco durante l’adolescenza, 99 Ancoraggio rinforzato, 329 469
– tabelle di crescita, 29, 30 Ancoraggio stazionario, 329 Ansia di separazione, 57
Altezza facciale anteriore, 146-147 Angle E. Antiaritmici, 327
– nell’analisi cefalometrica di Harvold, – classificazione della malocclusione, 2-4, Antidepressivi triciclici, 327
188 193-195 Antimalarici, 327
Altezza facciale inferiore, 166 – estrazione e, 263-264 Apicetmonia, 691
Altezza mento-faccia, 166 – sistema edgewise sviluppato da, Apnea notturna, 147
American Association of Orthodontics, 4 364-365, 406-407 Apparecchiatura
Aminopterina, 118 Angoli goniaci mandibolari, 138 – espansione della sutura palatale, 563,
Amitriptilina, 327 Angolo ANB 565
AMPc v. Adenosin-monofosfato ciclico – analisi cefalometrica di Steiner, 184, – filosofia della, 370
Ampiezza della bocca, valutazione della, 185 – intra-arcata
163, 166 – trazione extraorale a confronto con – – recupero di spazio a livello maxillare,
Ampiezza intergoniaca, 166 l’apparechiatura funzionale, 278-280 483
Ampiezza interzigomatica, 166 Angolo di piano mandibolare – – rotazione dei molari nella dentizione
Analgesici, 331 – nelle allergie e nell’adenoidectomia, mista, 481-483
Analisi cefalometrica, 4, 178-193, 197 146-147 – lingua fissa, 411-412
– analisi delle diverse parti, 188-190 – proporzioni durante l’esame clinico, – prescrizione della, 410
– Harvold, 187, 188 169, 170 – straight-wire (filo diritto), 410
– linea orizzontale di riferimento, 182-184 – rotazione della mandibola e, 107, 108 – – tubi e attacchi edgewise nella,
– McNamara, 188-190 Angolo nasofrontale, 166 424-429
– nei gravi problemi verticali, 198 Angolo nasolabiale, 166 – trattamento dell’adulto, 650, 651,
– nello studio della crescita, 33 Angolo SNA 702-707
– paziente prechirurgico, 732-733 – Steiner, nell’analisi cefalometrica di, – trazione extraorale
– previsione dei risultati del trattamento, 184 – – applicazione della forza, 341, 342
260, 262 – trazione extraorale in confronto ad – – ipersviluppo mandibolare, 544-546
– punti di riferimento, 180, 181 apparecchiatura funzionale, 278-279, Apparecchiatura funzionale
– Sassouni, 186-187 280 – adattamenti, 396
– Steiner, 184-186 Angolo SNB – analisi delle componenti, 390-393
– sviluppo, 179-182 – trazione extraorale in confronto ad – – iposviluppo mandibolare, 516
– template, 190-193 apparecchiatura funzionale, 279, 280 – come retainer attivo, 643-646
– valutazione delle proporzioni facciali, – Steiner, nell’analisi cefalometrica di, – componenti, analisi dei, di, 390-393
172-173 184 – deficit mandibolare, 508-510, 512-518
– Wits, 187 Animismo, 61 – deficit maxillare, 536-538
Analisi costo-rischio/beneficio, 212 Anodonzia, 124 – deficit verticale, 518, 520, 521
Analisi dei dati, 253-259 Ansa – eccesso verticale, 531-532, 533
Analisi dei modelli, 172-178 – a box, 561 – per modificare la crescita, 387-398
Analisi del profilo, 165-169 – – affollamento asimmetrico nella – prognatismo mandibolare, 288
Analisi dello spazio, 174-176 dentizione permanente precoce, 561 – protrusione maxillare, 542-544
Anamnesi, 156-158, 160 – – parallelizzazione delle radici durante – II Classe, malocclusione, 276-282
Anchilosi la rifinitura, 610 – – con altezza facciale normale, 282
– crescita mandibolare e, 49-50 – a delta, 297-600 – – con faccia corta (morso profondo),
– – eruzione dei denti permanenti, 84 –aT 282
– denti ritenuti/inclusi, 569 – – estrusione di un singolo dente, 663 – – con faccia lunga (morso scheletrico
– dentizione decidua – – retrazione incisale, 600-601 aperto), 282-286
– – applicazione di una maschera facciale – – uprighting dei molari, 657, 659 – – dopo contenzione, 630-631
a, 541, 542 – buccale, 400 – – nell’adolescente, 289-291, 580-581
– – trattamento, 456, 457 – chiusura opus, 597 – trattamento combinato con placche
– incisivi superiori, 245 – di arretramento per l’allineamento nel attive, 404
– – impianti per gli, 699, 701 sito di estrazione di un premolare, 559, Apparecchiature ortodontiche rimovibili
– pianificazione del trattamento, 245 560 europee, 385-387
Ancoraggio – di chiusura, 368 Apparecchio correttore ortopedico,
– biomeccanica, 327-330 – – arretramento degli incisivi superiori 388-389
– effetti della frizione, 365-368 protrusi e chiusura dello spazio, 491 Apparecchio fisso, 383, 406-439
– livellamento ad arco segmentato, 576 – – degli spazi di estrazione, 596-600 – ampiezza dell’attacco e dimensioni
– metodi per controllare, 368-370 – di chiusura Opus, 597, 598 dello slot, 364-365, 429-430
– movimento distale dei molari, 583-587 – drag loop, 558, 560 – apertura della sutura mediana del
– problemi complessi in dentizione – mantenitori di spazio, 442-445 palato, 562-563, 564
mista, 476 – nella tecnica di Begg, 562 – apparecchiatura di Begg, 408, 409
– sistema con arco (bypass), 575 – retrazione per l’allineamento nei siti di – apparecchiatura straightwire, tubi e
– trattamento complementare, 650 estrazione dei premolari, 559 attacchi, 424-428
INDICE ANALITICO 749

– archi preformati e forma d’arcata, – mantenitore di spazio, 230 – maxilla durante l’adolescenza, 102
436-438 – mentoniera – volta cranica, 40
– attacchi incollati, 418-423 – – ipersviluppo mandibolare, 544-546 Apprendimento e sviluppo del
– bande per l’attacco, 413-418 – – prescrizione della forza, 341, 342 comportamento, 51-56
– biomeccanica, 475-476 – nel trattamento degli adulti, 650-651, Arcata, forma dell’, archi preformati,
– chiusura del diastema, 490 702-707 436-438
– come retainer, 639-641 – pendulum, 583, 584, 585 Arcata mandibolare
– crescita eccessiva della mandibola, 546 – prechirurgico, 735-736 – espansione laterale con apparecchiatura
– crossbite anteriore, 469, 500 – rimovibile; vedi Apparecchio funzionale, 397-398
– deficit mandibolare, 518, 521 rimovibile – livellamento prechirurgico, 736-737
– eccesso verticale, 533 – sistema a due coppie, 373-374 – lunghezza dell’, 109-110
– elementi ausiliari degli attacchi, – – archi di utilità e sistemi 2 × 4 per – misurazione dell’ampiezza, 197
430-432 modificare la posizione degli incisivi, – prescrizione del torque per
– mantenimento dello spazio, 229-230 376-377 l’apparecchiatua straight-wire, 410
– materiali per, 432-436 – – archi linguali come, 378-380 – recupero di spazio, 483-484
– posizione radicolare, controllo della, 364 – – continuo, 381 Arcata maxillare
– raddrizzamento di un molare nel – – movimento trasversale dei denti – ampiezza dell’, 197
trattamento complementare, 655-656 posteriori, 377-378 – espansione trasversale con
– sistema edgewise moderno, 364-365, – – pieghe simmetriche e asimmetriche, un’apparecchiatura rimovibile,
409-412 374-377 397-398
– spaziature generalizzate e protrusione – – segmentato, 380-381 – livellamento prechirurgico, 737
dentale, 490-491 – sistema a vite centrale – prescrizione del torque per
– sviluppo, 406-407 – – apertura dell’arcata mediopalatina, l’apparecchiatura straight-wire, 410
– trasparenti o del colore dello smalto, 271-272, 536-537, 563, 565 – recupero di spazio, 683
412 – – crossbite posteriore nella dentizione – rotazione mandibolare e lunghezza
– trattamento dell’adulto, 650 mista, 461-462 della, 108-110
Apparecchio ortodontico – tecnica di ancoraggio combinato Arcata mediopalatina, apertura dell’, per
– a ritenzione dentale attivo, 389-390 (CAT), 613, 614 espansione, 270-271, 337-339
– arco a W – trasparente, 412 – adolescente, 562-564
– – crossbite posteriore nella dentizione – twin-wire, 408 – deficit maxillare, 271-275, 536-537
mista, 462 – uprighting dei molari, 654-655 – severa discrepanza della lunghezza,
– – deficit maxillare, 536 – visibilità dell’, 681-682 generalizzata, 484
– bionator, 387, 388 Apparecchio rimovibile, 383-405 Arch-bound (definizione), 619
– – deep bite, 282 – adattamento, 396 Archi
– – iposviluppo mandibolare, 516 – analisi dei componenti, 390-393 – ampiezza delle misure, 196
– come l’equilibrio influenza la – chiusura del diastema mediano, – analisi dei modelli, 172-178
dentizione, 135 452-453 – continui non completamente inseriti,
– del colore dello smalto, 412 – come retainer, 635-639 574-576
– di Begg, 362, 408, 409 – con i bite block per l’eccesso verticale, – di Burnstone per il torque, 613
– – allineamento negli adolescenti, 562, 531-532 – distorsione per cicatrice all’angolo
593 – crossbite anteriore, 465-469 della bocca, 134
– – livellamento, 574 – deficit mandibolare, 512-518 – influenze della masticazione sugli,
– – rifinitura, 608-611 – deficit verticale, 518-521 137-138
– di Crozat, 384, 385 – eccesso mandibolare, 546 – trazione, 394
– di Frankel, 344, 390 – evoluzione, 384-387 – – crossbite posteriore, 564
– – adattamento dell’, 396 – istruzione del bambino piccolo, 59 – – eccesso maxillare, 525, 527-530
– – costrizione trasversale della maxilla, – malocclusione di II Classe, 276-282 – – fasi di adattamento, 527-533
537 – – con altezza facciale normale, 282 – – livellamento mediante intrusione,
– – deficit mandibolare, 516 – – con faccia corta e deep bite, 282 574, 575
– – posizionamento improprio e – – con faccia lunga e open bite, 282-289 – – per correggere il rapporto molare
aggiustamento, 514 – – nell’adolescenza, 290 nella dentizione mista, 479-480
– di Herbst, 343, 388, 389 – per le modificazioni di crescita, – – recupero dello spazio a livello
– – adattamento dell’apparecchio, 396 387-396, 404-405 maxillare, 525, 527-530
– – cera di costruzione, 514-515 – per spostamenti dentali 397-404 – vestibolari, 391, 393
– – cursore telescopico, 391 – prognatismo mandibolare, 288-289 – – di Hawley, 399
– – deficit mandibolare, 516-517 – protrusione dei denti superiori, 469 – – nella protrusione maxillare dentale,
– E-arch, 406-407 – recupero dello spazio nell’arcata 469
– elementi progettuali, meccanici e, superiore, 448-449,450-451 Archi ausiliari di intrusione
360-365 – trattamento combinato con placche – di rifinitura, 615
– fisso; vedi Apparecchio fisso funzionali attive, 404-405 – per il livellamento, 576-577
– funzionale; vedi Apparecchiatura – trattamento negli adulti, 650-651 Archi buccinatori, 390-393
funzionale Apposizione di osso, 37 Archi d’acciaio intrecciati, allineamento
– griglia, 234 – fetale, 39 degli incisivi inferiori, 558
– istruzione del bambino all’uso di, 59 – mandibolare, 42-43 Archi di livellamento ausiliario, 573
750 INDICE ANALITICO

Archi di utilità complementare, 654-655 – – qualità delle superfici, 366


– livellamento mediante intrusione, – recupero di spazio a livello – – trattamento di allineamento negli
574-579 mandibolare, 449, 450, 483-484 adolescenti, 556-559
– – con la tecnica dell’arco segmentato, – rotazione dei molari nel trattamento – oro
577, 578 della II Classe, 583 – – dimensioni utili, 356
– riposizionamento degli incisivi – segmentati per il livellamento, 576 – – proprietà dell’, 349
superiori o inferiori, 484-485 Archi mandibolari – per il livellamento, 573-577, 578
Archi d’oro – ampiezza delle misure, 197 – pieghe simmetriche e asimmetriche in
– dimensioni utili, 356 – espansione trasversale con un sistema a due coppie, 374-376
– proprietà dell’, 349 apparecchiatura rimovibile, 397-398 – preformati, 436-438
Archi facciali della trazione extraorale, – livellamento prechirurgico, 736-737 – raddrizzamento di un molare singolo
527-528, 530 – prescrizione del torque per nel trattamento complementare,
Archi in acciaio inox, 348-349, 352-355 l’apparecchiatura straight-wire, 410 655-656
– dimensioni utili, 356 – recupero di spazio, 483-484 – rifinitura
– qualità delle superfici, 356-357 Archi martensitici in nichel-titanio, 349, – – assestamento finale dei denti,
Archi in beta-titanio, 349, 351-354 350 619-620
– attacchi in ceramica e, 433-436 – dimensioni utili, 356 – – parallelismo delle radici, 609, 610
– dimensioni utili, 356 – livellamento mediante estrusione, 573 – – torque degli incisivi, 612-615
– per il movimento distale dei molari, – trattamento di allineamento – stabilizzazione prechirurgica, 739
583 nell’adolescente, 557-559 Archi rettangolari
– per la rifinitura Archi maxillari – livellamento mediante estrusione, 574
– – parallelizzazione delle radici, 610 – espansione trasversale con – per l’allineamento dei secondi molari
– – torque degli incisivi, 612-613, 615 apparecchiatura rimovibile, 397 inclusi, 570
– qualità delle superfici, 366-367 – livellamento prechirurgico, 737, 738 – per l’allineamento iniziale nella
– raddrizzamento di un molare singolo – misurazioni dell’ampiezza dell’arcata, dentizione permanente precoce,
nel trattamento complementare, 197 555-556
655-657 – prescrizione di torque per – per la rifinitura,
– terapia di allineamento negli l’apparecchiatura straight-wire, 410 – – assestamento finale dei denti, 619
adolescenti, 557 – recupero di spazio, 483 – – parallelizzazione delle radici,
Archi in cromo-cobalto, 348-349 – rotazione e lunghezza della mandibola, 610-611
– dimensioni utili, 356 108-109 – – torque degli incisivi, 612-613
Archi in nickel-titanio austenitico, Archi ortodontici – uprighting del singolo molare nel
349-350, 351 – acciaio inox, 348-349, 353, 355 trattamento complementare, 656-657
– dimensioni utili, 356 – – dimensioni utili, 356 Archi ribbon, 407
– movimento distale dei molari, 583 – – qualità delle superfici, 357 – apparecchio di Begg come modifica di,
– parallelizzazione dei molari durante la – allineamento negli adolescenti, 408
rifinitura, 610-611 554-555 Archi superelastici, 349, 350
– raddrizzamento di un molare el – – con un’apparecchiatura edgewise, – allineamento di denti impattati o non
trattamento complementare, 656 577-562 erotti, 397, 398, 567-569
– trattamento di allineamento negli – ansa di chiusura, 368 – allineamento iniziale nella dentizione
adolescenti, 559 – – chiusura degli spazi estrattivi nel permanente precoce, 556
– – quando si estraggono i premolari, trattamento di II Classe, 596-600 – – affollamento asimmetrico, 560-561
559, 560 – comportamento elastico di, 346-348 – – con apparecchiatua edgewise,
– trazione per il posizionamento di un – confronto tra gli archi attuali, 352-353, 557-560
dente permanente non erotto, 498 354, 355 – illeggibile, 559
Archi in plastica, 331 – controllo della forza mediante la – parallelismo radicolare durante la
Archi intrusivi variazione di materiali, delle rifinitura, 610
– per il livellamento, 576, 577 dimensioni e della forma, 356-358 Archi transpalatali linguali, 378, 379
– per la rifinitura, 615 – frizione, influenza della qualità delle Arco di espansione
Archi linguali, 378-379, 431-432 superfici nella, 366-367 – affollamento degli incisivi nella
– affollamento degli incisivi, 451-453, – incurvamento/piegatura, 352, 354 dentizione mista, 451-453
477 – – Begg, livellamento nella tecnica di, – – grave discrepanza nella lunghezza
– chiusura degli spazi di estrazione, 602 574 d’arcata, 484-486
– compenso dentale di II Classe – – eliminazione, nel sistema straight – apertura della sutura mediana del
mediante estrazione dei primi wire, 424-429 palato per, 270, 337-339
premolari superiori, 587-591 – – in un sistema a due coppie, 374-376, – – deficit maxillare, 272-275, 536-537
– crossbite anteriore, 500-501 378, 379 – – fattori di età, 338, 339
– crossbite posteriore, 461-464, 564, 566 – materiali plastici, 352 – – nell’adolescente, 562-564, 565
– deficit maxillare, 536 – materiali usati per, 348-352 – chirurgia ortognatodontica, 715, 720,
– mantenimento dell’ampiezza – nichel-titanio, 349-351 721
dell’arcata dopo apertura della sutura – – attacchi in ceramica e, 433, 435 – componenti nell’apparecchiatura
palatale, 564, 565 – – dimensioni utili, 356 funzionale, 391-393
– mantenitore di spazio, 444-446 – – movimento distale dei molari, 583, – crossbite posteriore, 461-465
– per l’uprighting dei molari nella terapia 584 – deficit maxillare, 536-540
INDICE ANALITICO 751

– placche attive per, 397-399 – livellamento, 573-574 – – eruzione ectopica, 456-460


Articolatore, montaggio dei modelli su, 171 – massima retrazione degli incisivi, – – ipersviluppo mandibolare, 544-546
Articolazione temporomandibolare 604-606 – – prevenzione delle abitudini viziate
– disfunzione; vedi Disfunzione – materiali per, 432-436 469-471, 472
temporomandibolare – nell’apparecchiatura straightwire, – – problemi complessi, problemi non
– esame clinico, 161-162, 170 424-429 scheletrici complessi
– riposizionamento durante la crescita – per l’allineamento dei denti inclusi o – – problemi di eruzione, 455-456, 457
mandibolare, 104 ritenuti, 567, 568 – – protrusione dentale maxillare, 469-471
– trauma durante il parto, 118-120 – posizionamento nella terapia Bambino in età scolare
Artrite complementare, 650, 651 – crescita e sviluppo, 79-96
– articolazione temporomandibolare, – rifinitura – – eruzione dei denti permanenti, 80-90
683 – – parallelizzazione delle radici, 610 – – rapporti di spazio, 90-95
– asimmetria mandibolare, 172 – – torque degli incisivi, 612-615 - – valutazione degli indici di crescita
– pianificazione del trattamento, 302 – rimozione, 621-623 scheletrica e degli altri indici di
– radiografia cefalometrica, 180 – SPEED, 410 sviluppo, 95-96
Asimmetria – trattamento chirurgico ortognatico, – sviluppo emotivo, 58
– anteriore intra-arcata, 478 735 Banda con ansa come mantenitore di
– chirurgia ortognatica, 721, 722, 724 – uprighting dei molari nel trattamento spazio, 442-444
– disfunzioni muscolari e, 121 complementare, 654-655, 657 Bande, 413-418
– dopo una frattura mandibolare, Attacchi a bottone – cementazione, 416-417
120-121, 156, 159 – compenso di II Classe mediante – costruzione, 415, 416
– facciale, 546-551 l’estrazione dei primi molari superiori, – fabbricazione e posizionamento, 415,
– modelli di studio, 172 590 417
– nell’ipertrofia emimandibolare, 121-122 – linguali, 432 – indicazioni all’uso, 413-414
– normale, 163-164 – per l’allineamento di denti impattati o – preformate, 415, 417
– trattamento nella dentizione mista, inclusi, 567 – raddrizzamento (uprighting) del
547-550 – uprighting dei molari nel trattamento molare nel trattamento
Asperità, 365 complementare, 654 complementare, 654-655
Assestamento dei denti dopo il Attacchi a doppia chiusura, 411 – rimozione, 621-623
trattamento, 619-621 Attacco gengivale; vedi Gengiva – separazione, 414-415, 416
– positioner per, 623-624 Attacco policarbonato, 433 Basi ossee; vedi anche Mandibola, Maxilla
Astenia muscolare, sindromi di, 121-122, Attivatore, 276, 516 – crescita e sviluppo,
123 – di Andresen, 385, 386 – – durante l’età adulta, 115
Attacchi Autoradiografie negli studi sulla crescita, – – radiografia con impianti per studi
– bande per, 413-418 36-37 sulla, 36-37
– chiusura degli spazi di estrazione, Autotrapianto per i denti mancanti – effetti dell’equilibrio su, 136-167
595-601, 603-604 congenitamente, 491, 495 – esame clinico, 160-161
– con chiusura a clip, 410-411 – fratture infantili come causa di
– con doppia chiusura, 411 B malocclusioni, 120, 121
– Damon SL, 411 Balters, bionator di, 387, 388 – nell’analisi del profilo, 165-166, 167
– di Lewis, 409 Bambino; v. anche Preadolescente, – rotazione,
– dimensioni degli, 429 Dentizione decidua – – durante l’adolescenza, 105-110
– – controllo della posizione radicolare, – crescita e sviluppo, 75-77 – – durante l’età adulta, 114
363 – distinzione dei problemi ortodontici – tendenze evolutive, 14
– dimensione dello slot, 364-365, 409, per gravità, 218-224, 225 Basion, 180, 181
429 – fontanelle, 40 Begg, apparecchiatura di, 408
– distanza interbracket durante – fratture della mandibola, 120-121 – molle ausiliarie di raddrizzamento, 362
l’allineamento nella dentizione – pianificazione del trattamento, 27-230 Begg, tecnica di
permanente precoce, 557 – sviluppo sociale e comportamentale, – allineamento nell’adolescente, 562
– elementi ausiliari degli, 430-432 50-64 – livellamento, 574
– in acciaio stampati, 432 – – apprendimento, 51-56 – rifinitura, 608-627
– in ceramica, 412, 433-436 – – sviluppo cognitivo, 60-64 – – adulto, 704-706
– – considerazioni estetiche, 681, 682 – – sviluppo emozionale, 56-60 – – assestamento finale dei denti, 619-
– – qualità delle superfici, 366 – trattamento ortodontico, 441-552 620, 621
– – rottura, 433 – – affollamento e disallineamento, 442- – – bande a attacchi incollati, rimozione,
– – sbandaggio, 423, 435-437 453 621-623
– – trattamento ortodontico-chirurgico, – – asimmetria facciale, 547-551 – – correzione dei rapporti degli incisivi
735 – – crossbite anteriore, 465-469 verticali, 615-616
– in plastica, 433 – – crossbite posteriore, 460-465, 466 – – correzione dentale individuale, 611
– incollaggio durante la rifinitura, 611 – – deficit mandibolare, 508-521, 522 – – deviazione delle linee mediane, 616-
– incollati, 418-423 – – deficit maxillare, 536-544 618
– influenza della qualità delle superfici – – diastema interincisivo superiore, – – discrepanze di dimensioni dei denti,
dei fili sulla frizione, 366 453-455 618-619
– introduzione del torque nell’, 428, 429 – – eccesso mandibolare, 521-536 – – parallelismo delle radici in prossimità
752 INDICE ANALITICO

dei siti di estrazione, 608-611 – – seriate, 238-239, 487 – – dentizione permanente, 73, 79
– – per evitare le recidive, 624-627 – – spazio guadagnato con, 242 – – ectopica, 235-236, 237, 459
– – positioner, 623-624 – fusione con un incisivo, 125 – – in contemporanea col primo
– – torque degli incisivi, 611-615 – interferenza che provoca una premolare superiore, 89
– stadi nella, 554, 609 deviazione mandibolare, 461 – estrazione
Bifosfonati, 326 – non erotto – – crossbite anteriore, 465, 467, 468,
Bionator nel morso profondo, 282 – – attacchi per l’allineamento, 568, 569 469
Bite blocks, 391, 394 – – lembo di riposizionamento apicale – – recupero dello spazio mediante, 242
– deficit verticale (short face), 518, 521 per l’esposizione, 567 – preangolazione degli attacchi e dei
– espansione palatale con, 563, 564 – – previsione della larghezza degi tubi, 427
– faccia lunga, 285, 531-535 incisivi inferiori, 175 – prescrizione del torque per
Bitewing, 170 – perdita precoce nella dentizione l’apparecchiatua straight-wire, 410
Block bite, 391, 394 decidua, 228 – riassorbimento radicolare durante
– deficit verticale (short face), 518, 521 – – mantenimento dello spazio, 230 trattamento ortodontico, 332
– espansione palatale con, 563, 564 – posizionamento degli attacchi per – torque degli attacchi e dei tubi, 428
– faccia lunga, 285, 531-535 l’uprighting di un molare nel Cantilever, 371, 372
Bolton trattamento complementare, 655-656 Cartilagine
– analisi di, 176 – preangolazione degli attacchi e dei – come determinante della crescita
– calibro di, 174, 515 tubi, 427 craniofacciale, 45-47
– punto di, 181 – rapporti di spazio nella sostituzione, – crescita e sviluppo, 37-39
– studi sulla crescita di, 132, 182, 259 93-95 – – durante l’adolescenza, 99-100
– template di, 191-192 – retrazione segmentata con molle Case C., 265
Brader, modello matematico di forma afrizionali, 603-604 Case report, 253
d’arcata di, 437-438 – riassorbimento Cellule mesenchimali, 315
Brutto anatroccolo, periodo di sviluppo del – – da un’eruzione ectopica di un Cementazione, 416-418
(definizione), 453 incisivo laterale, 456-457 Cemento,
Burlington, studi sulla crescita di, 182, 255, – – durante il trattamento ortodontico, – movimento dei denti e, 332
259 333 – vetroionomerico, 416-417
Burnstone – – estrusione 664 Cementoclasti, 315
– attacchi per i canini nella tecnica di, – stripping per ridurre l’affollamento Centro
430, 431 anteriore, 447-448 – di crescita, 44-45
– per il torque, ausiliario di, 615 – torque, 410 – di ossificazione, 38
– tecnica ad arco segmentato di, 576, 601 – – degli attacchi e dei tubi, 428 – di resistenza, 360
Canino inferiore – di rotazione, 361
C – chiusura degli spazi per scorrimento Cera di costruzione
Calibro, 165 con slot 0.022 edgewise, 600 – II Classe, trattamento della
Camouflage, trattamento di, 293-296, 297 – cronologia dello sviluppo malocclusione di, 512-515
– estrazione dei primi premolari – – dentizione decidua, 73 – III Classe, apparecchiatura funzionale,
superiori, 587-591 – – dentizione permanente, 86, 87, 88 546
– o chirurgia, 733 – eruzione Cera di masticazione, 171, 512-515
cAMP; vedi Adenosina monofosfato ciclica – – dentizione decidua, 73, 79 Cerotto per prevenire il succhiamento del
Campi magnetici pulsanti, 360 – – dentizione permanente, 86, 87, 88 pollice, 470, 471
Campione, dimensioni del, nel modello di – estrazione, recupero di spazio Cervello
studio, 255 mediante, 242 – all’inizio dell’adolescenza, 97-99
Canino – fusione con l’incisivo inferiore, 124- – crescita, crescita della volta cranica e,
– cambiamenti dell’ampiezza durante 126 47
l’adolescenza, 104 – perdita precoce nella dentizione Chinidina, 327
– chiusura degli spazi di scorrimento con decidua, recupero dello spazio, 231 Chinino, 327
slot 0.022 edgewise, 600 – preangolazione degli attacchi e dei Chirurgia ortognatica, 4, 709-746
– cronologia dello sviluppo tubi, 427 – coinvolgimento del paziente nella
– – dentizione decidua, 73 – prescrizione del torque per pianificazione, 214-215
– – dentizione permanente, 86, 87, 88 l’apparecchiatua straight-wire, 410 – correzione dei rapporti sagittali,
– eruzione – riassorbimento radicolare, 713-714
– – dentizione decidua, 73, 79 – – durante terapia ortodontica, 332-333 – correzioni dei rapporti trasversi,
– – dentizione permanente, 85-86, 89-90 – – estrusione, 664 720-724
– – ectopica, 235-236, 237, 459 – torque degli attacchi e dei tubi, 428 – correzione del rapporto verticale,
– – nello stesso tempo dei primi molari – variazione dell’ampiezza durante 714-717
superiori, 89 l’adolescenza, 104 – denti impattati o non erotti, 567
– – precoce come complicanza di Canino superiore – genioplastica, 724-726
estrazioni seriate, 488 – cronologia dello sviluppo – gestione del paziente durante
– estrazione – – dentizione decidua, 73 l’intervento chirurgico, 739-741
– – crossbite anteriori, 465, 467-468 – – dentizione permanente, 86-89 – indicazioni, 709-712
– – per ridurre l’irregolarità anteriore, – eruzione – integrazioni con altre chirurgie,
451 – – dentizione decidua, 73, 79 726-728
INDICE ANALITICO 753

– labiopalatoschisi, 310 Condilo – ipersviluppo mandibolare, 287-289,


– mentoplastica, 724-726 – degenerazione artritica, 686 544-546
– ortodonzia postchirurgica, 742 – frattura, 47, 121, 156, 159, 546-551 – nell’adolescente, 289-290
– pianificazione di un trattamento – iperplasia 122 – pianificazione del trattamento, 271-293
interattivo, 732-734 – ossificazione endocondrale, 45 – – deficit trasverso dell’arcata superiore,
– preparazione ortodontica alla – sviluppo fetale, 39-40 271-275
chirurgia, 740-741 Condizionamento – – II Classe, malocclusione, 286-289
– rispetto alla terapia di camouflage, – classico, 51-52 – – III Classe, malocclusione, 286-289
293-300 – operante, 52-55 Crescita, ormone della (HGH)
– stabilità postchirurgica e successo Condrocranio, sviluppo intrauterino, – deficit, 76
clinico, 742-745 37-38 – eccessiva secrezione, 121, 123
– tempi e sequenza, 729-732 Consenso informato, 732-733 Crescita, studio trasversale della, 33, 34
– trattamento chirurgico, 740-741 Contatto, due punti, 360-364 Crescita, tabelle di, 28, 29-31, 156
Chiusura dello spazio per scorrimento, 600 Contenzione, 628-646 Crescita e sviluppo, 25-116
Cicatrice, distorsione dell’arcata dentale – apparecchiature rimovibili come – adolescente, 97-116
da, 134 retainer, 635-639 – – all’inizio dell’adolescenza, 97-99
Citochine, 319 – modificazioni occlusali correlate alla – – allineamento e occlusione, 111-114
Ciuccio, succhiamento del, 469-470 crescita, 630-635 – – complesso dentofacciale, 101-110
Classificazione, 2-4, 193-199 – negli adulti, 705, 706 – – denti e strutture di supporto, 110-111
Clorochina, 327 – problemi complessi nella dentizione – – nel periodo puberale, 99-101
Collagene mista, 476-477 – adulto, 114-116
– evoluzione nell’eruzione dei denti – retainer attivi, 641-646 – anni della dentizione decidua, 75-80
permanenti, 81 – retainer fissi, 639-641 – anni della dentizione mista, 80-96
– nel legamento parodontale, 315 – riorganizzazione dei tessuti – – eruzione dei denti permanenti, 80-90
– riorganizzazione dopo il trattamento, parodontali, 628-630 – – rapporti di spazio, 90-95
629 Coppia – – valutazione degli indici di crescita
Colloquio nella diagnosi, 155-160, 201 – sistema a due coppie, 373-374 scheletrica, 95-96
Colorazione vitale, 33-37 – – archi di utilità e sistemi 2 × 4 per – definizione, 26
Compenso dentale, 293-296, 297 modificare la posizione degli incisivi, – dopo terapia ortodontica, 630-635
– chirurgia in confronto a, 734 376-377 – fetale, 66-75
– estrazione dei primi premolari – – archi linguali come, 378-379 – gradiente (cefalocaudale) della crescita,
superiori, 587-591, 592 – – continuo, 381 27
Complesso craniofacciale, crescita del, – – movimento trasversale dei denti – metodi per lo studio, 32-37
– durante l’età adulta, 114-115 posteriori, 377-378 – modelli, variabilità e sequenza
– siti e tipi, 40-44 – – pieghe simmetriche e asimmetriche, temporale, 26-32
– teorie del controllo della, 44-50 374-376 – natura della crescita, 37-40
Complesso dentofacciale – – segmentato, 380-381 – parto e, 73-75
– modelli di crescita durante – sistema a una coppia, 371, 372, 373 – previsione di, nella pianificazione del
l’adolescenza, 101-110 Corona trattamento, 259-260
– teoria dell’equilibrio e, 138-147 – crescita e sviluppo – siti di crescita, 40-45
Comportamento – – dentizione decidua, 73 – – in confronto coi centri di crescita,
– appreso, 51 – – dentizione permanente, 87, 89 44-45
– nella valutazione dello sviluppo – fratture, estruzione guidata per – sociale e comportamentale, 50-64
dell’età, 95 migliorare la terapia conservativa, 661 – – apprendimento e, 51-56
– sviluppo del, 50-55 Corrente piezoelettrica, 315, 317 – – sviluppo cognitivo, 60-64
– – valutazione della diagnosi, 159-160 Corteccia surrenalica, 98 – – sviluppo emozionale, 56-60
Compositi plastici Corticosteroidi, 327 – teorie del controllo della, 44-50
– archi, 352 Cranio, – tipi di crescita, 40-43, 44
– attacchi, qualità delle superfici degli, – crescita e sviluppo della base cranica, – valutazione nella diagnosi, 156-159
366-367 41, 50 Crescita interstiziale, 37
Composito, aggiunta in un, per – distorsione della scatola cranica Crescita scheletrica
compensare la discrepanza di dimensione durante la nascita, 73, 74 – disturbi dello sviluppo nella
dentale, 618-619 – proporzioni nella crescita e nello malocclusione, 118-121
Compressione del feto, 118-120 sviluppo, 27, 28 – – prospettive attuali, 149
Computer Craniometria, 32 – natura della, 37-40
– analisi cefalometrica, 180-181, 260-262 Crescita, modificazione della, 505, 506, – nell’età adulta, 114-116
– – con l’analisi dei template, 193 507 – siti e tipi della, 40-44
– analisi dei modelli dentali, 173 – apparecchiatura funzionale per, Cresta neurale, cellule della, 67, 68
– nella previsione dei cambiamenti 387-396 Cromo nella lega in acciaio, 348
facciali con i diversi piani di – biomeccanica della, 336-344 Crossbite
trattamento, 215-216, 732-733 – deficit mandibolare, 508-521 – definizione, 10
– organizzazione dei dati clinici, 258-259 – deficit maxillare, 536-543, 544 – di origine dentale, 500-501
Condilectomia nella microsomia – eccesso maxillare, 521-535 – distinzione dei problemi ortodontici
emifacciale, 303-304 – epoca, 508 per gravità, 222, 225, 226
754 INDICE ANALITICO

– epidemiologia, 9, 10 Deficit/iposviluppo forza e tipi di, 322-324


– Indice della Necessità di Trattamento – allungamento mediante distrazione – forza, momento e coppia nel, 361-363
Ortodontico, 18 osteogenetica, 49-50 – negli adolescenti, 290-291
– monolaterale, 464, 500 – chirurgia – nel preadolescente, 441-452
– nella classificazione delle – – correzione dei rapporti sagittali, – – affollamento e disallineamento,
malocclusioni, 196 713-714 442-453
– pianificazione del trattamento, 227-228 – – correzione dei rapporti verticali, – – crossbite anteriore, 465, 467, 468,
– – adulto, 249 714-715, 716 469
– – dentizione decidua, 228 – crescita e sviluppo e, 50 – – crossbite posteriore, 460-465, 466
– – dentizione mista precoce, 234 – – apparecchiatura funzionale, 277 – – diastema interincisivo superiore,
– placca attiva per l’espansione, 397 – – controllo dell’eruzione e, 84 453-455
– risultato di una deviazione della – – dopo una frattura, 121 – – eruzione, problemi di, 455-456
mandibola, 162, 460, 461 – – durante l’adolescenza, 98, 100-101, – – eruzione ectopica, 456-460
– trattamento 103-110, 113-114 – – prevenzione delle abitudini orali
– – adolescenti, 562-566 – – durante la rotazione 105-110, 113 viziate, 469-471, 472
– – chirurgia ortognatica, 715, 720, 721 – – durante l’età adulta, 114 – – protrusione dei denti superiori, 469
– – complementare, 374-376 – – fetale, 38-39 – suddivisione di, 369
– – preadolescente, 460-467, 468, – – siti e tipi, 44-45 – trasversale dei denti posteriori,
501-502 – – teoria della matrice funzionale, 47-50 377-378
– – recidiva dei tessuti molli, 524-525 – eccesso; vedi Eccesso mandibolare – trattamento complementare, 650
– – sistema a due coppie per, 377-378 – effetti dell’equilibrio su, 136-167 Denti
Crouzon, sindrome di, 72, 73 – effetti di una forza ortodontica su, – aggiustamenti durante la rifinitura, 611
Crozat, apparecchio di, 384, 385 341-344 – alla nascita, 79
Cunei linguali, 432 – Neanderthal, 13, 14 – alterazioni dello sviluppo,
– uprighting dei molari nel trattamento – offset dei tubi per i molari, 425 – – come causa di malocclusione,
complementare, 654-655 – posisizionamento per aprire le vie 121-129
Cuore, difetti cardiaci congeniti, 75 aeree dopo il parto, 77-78 – – distinzione dei problemi ortodontici
Cursore telescopico, 391 – prognatismo per gravità, 222-224
Curva – – apparecchiatura funzionale, 288-289 – assestamento finale, 619-620, 621
– attivazione, 350 – – chirurgia, 715, 729 – capacità di ancoraggio, 328
– deattivazione, 350 – – fattori genetici, 149 – carie, 17
– di Scamon, 28, 98 – – ostruzione nasale totale e, 144-146 – crescita e sviluppo,
– di Spee, 554 – recupero di spazio, 449, 450, 451 – – arresto alla nascita, 74
– – nel livellamento mediante estrusione, Deflessione, 346, 347 – – cronologia, 73
573 Deformità orali, 2 – – durante l’adolescenza, 110-111
– – nella correzione di un open bite Degenerazione articolare, 683 – discrepanza di dimensioni dei
anteriore durante la rifinitura, 616 Deglutizione – – assestamento, 176
– distanza, 31, 33-34 – effetti dell’equilibrio sul complesso – – pianificazione del trattamento, 241,
– esponenziale, 34 dentofacciale, 134-135 242
– forza/deflessione, 347, 350, 351, 557 – evoluzione della funzione, 77-79 – – trattamento durante la rifinitura,
– logaritmica, 34 – interposizione della lingua, 141-143 618-619
– scarico, 350 – malocclusione nella disfunzione, 16 – dislocamento traumatico dei, 129
– velocità, 31-34 – necessità di un trattamento – – distinzione dei problemi ortodontici
Cytomegalovirus, 118 ortodontico, 218 per gravità, 225-226
Deiscenza del tessuto molle, 161 – – pianificazione del trattamento, 245,
D Delaire, maschera facciale tipo, 286, 287, 248
Damon SL, attacchi, 411 539 – – trattamento nella dentizione mista,
Dati prospettici, 253-255 Dente, movimento del 502-503
Dati retrospettivi, 253-255 – ancoraggio e, 327-330 – effetti dell’equilibrio sui, 133-136
Debonding (sbandaggio), 421-423, – apparecchio rimovibile per, 397-404 – esame clinico, 160-163
624-625 – controllo biologico del, 317-318 – inclusi,
– attacchi in ceramica, 435-436 – corporeo, – – pianificazione del trattamento, 245
Deep bite, 501-502 – – chiusura dei siti di estrazione con – – trattamento, 566-570, 571
– anteriore nella classificazione delle anse di chiusura, 597 – linea neonatale, 74
malocclusioni, 199 – – dei molari per recuperare spazio, – malformati, 124-126
Deficit mandibolare, 508-521 480, 483 – modelli per l’analisi dimensionale,
Deficit maxillare, 536-543, 544 – – deviazione della linea mediana, 478 176-178
– apertura della sutura mediopalatina per – – distalizzazione del primo molare – movimento corporeo
l’espansione dell’arcata, 271-275 dopo l’estrazione del secondo – – chiusura dei siti di estrazione con
– modificazione della crescita, 536-544 molare, 587 anse di chiusura, 597
– – pianificazione del trattamento, – – durante la rotazione dei mascellari, – – del molare per recuperare spazio,
273-275. 286-287 108 480-483
– nella sindrome fetale alcolica, 67 – – forze ottimali per, 323 – – deviazione dalla linea mediana, 478
– orizzontale-verticale, 286-287 – effetti relativi alla distribuzione della – – distalizzazione del primo molare
INDICE ANALITICO 755

dopo l’estrazione del secondo – pianificazione del trattamento, 230-247 – – contenzione, 628-646
molare, 587 – – crossbite posteriore, 234 Dentofacial Planner (DFP), 181
– – durante la rotazione dei mascellari, – – disallineamento/malposizionamento DHEA; vedi Diidrossiepiandrosterone
108 degli incisivi, 232-235 Diabete mellito, 301
– – forze ottimali per, 323 – – dislocamento dentale traumatico e Diafisi, sviluppo fetale, 38
– – stima della grandezza, 174-175 anchilosi, 245-247 Diagnosi ortodontica, 151-204
– – trattamento negli adolescenti, – – durata, 225-227 – dati diagnostici, 170-193
566-570, 571 – – estrazioni seriate, 238-241 – – analisi cefalometrica, 178-193
– preparazione della superficie per – – open bite anteriore, 234-235 – – classificazione ortodontica, 193-199
l’incollaggio, 419, 420 – – piano trasverso, problemi sul, – – elaborazione della lista dei problemi,
– sovrannumerari, 242-243 199, 200, 201, 202, 203
– – come causa di malocclusione, 126 – – problemi dentofacciali correlati a – – modelli, analisi dei, 172-178
– – Indice della Necessità di Trattamento protrusione incisale, 237-238 – – tipi, 170-172
ortodontico (IOTN), 18 – – problemi sagittali, 243-245 – esame clinico, 160-172
– – nella displasia cleidocranica, 81 – – problemi scheletrici, 236-237 – – funzionalità dei mascellari e
– – problemi di eruzione nella dentizione – – problemi sul piano verticale, 244-245 occlusali, 161-162
mista, 496, 498 – – ritenzione prolungata dei denti – – proporzioni facciali, 162-170
– tendenza dell’evoluzione, 14, 15 decidui ed eruzione ectopica, – – salute orale, 160
– traslocazione durante la rotazione dei 235-236, 237 – questionario/colloquio, 155-160
mascellari, 108 – – spazio, problemi di, 230-231, – sequenza, 153
Denti decidui ritenuti 236-242 – trattamento complementare, 649-650
– pianificazione del trattamento, 235-236 – succhiamento e, 140 Diagnosi terapeutica (definizione), 262-263
– trattamento, 455 – trattamento ortodontico, 441-552 Diastema mediano superiore, 453, 454
Dentizione – – abitudini orali viziate, prevenzione – definizione, 10
– alterazioni dello sviluppo delle, 469-471, 472 – nello stadio di sviluppo del “brutto
– – come causa di malocclusione, – – affollamento e disallineamento, anatroccolo”, 93
122-129 442-453 – retainer per il mantenimento, 640
– – distinzione dei problemi ortodontici – – asimmetria facciale, 546-551 – trattamento,
per gravità, 222, 223 – – crossbite anteriore, 465, 467-469 – – adolescente, 570-573
– tendenza evolutiva, 14 – – crossbite posteriore, 460-465, 466 – – preadolescente, 453, 454, 489-490
Dentizione decidua, vedi anche la voce di – – deficit mandibolare, 508-521 – – trattamento complementare, 671,
ogni dente specifico – – deficit maxillare, 536-543, 544 673-674
– crescita e sviluppo, 73, 75-79 – – diastema mediano superiore, 453, 454 Diazepam, 118
– denti anchilosati, – – eccesso maxillare, 521-536 Dieta
– – attacchi dell’arco extraorale a, – – eruzione, problemi, 455-456 – nello sviluppo fisico e nella crescita,
542-543 – – eruzione ectopica, 456-460 75-77
– – trattamento, 455-456 – – ipersviluppo mandibolare, 544-546 – prevalenza nella malocclusione, 15,
– denti ritenuti, – – protrusione dei denti superiori, 453, 111, 138-139
– – pianificazione del trattamento, 454 Difetto cardiaco congenito, 75
235-236 Dentizione permanente; vedi anche le voci Digrignamento
– – trattamento, 455 specifiche di ogni dente – disfunzione temporomandibolare e,
– estrazioni seriate, 487-488 – agenesia, 491-497 686, 688
– perdita prematura dei denti, – – chiusura rispetto alla sostituzione – malocclusione e, 16
– – come causa di malocclusione, protesica, 693-701 Diidrossiepiandrosterone, 101
127-129 – analisi dei modelli dei denti non erotti, Dilacerazione, 84
– – mantenitore di spazio in, 230-231 174-176 – causata da un trauma, 129
– – pianificazione del trattamento, – crescita e sviluppo, 97-101 Dilantin, 118
235-236 – eruzione Dimensioni
– – recupero di spazio, 448-451 – – postemergenza, 83-85 – archi, 356-357
– pianificazione del trattamento, 227-230 – – preemergenza, 80-82, 84 – discrepanze dei denti, 618-619
– – mancanza di spazio adeguato, 230-231 – – rapporto di spazio nelle, 90-95 – – pianificazione del trattamento, 242,
– rapporto di spazio nella sostituzione, – – tempi e sequenza, 85-90 243
90-95 – pianificazione del trattamento, 241-247 – – trattamento durante la rifinitura,
– riassorbimento nell’eruzione dei denti – trattamento complessivo, 553-646 618-619
permanenti, 80-81 – – allineamento, 555-573 – – valutazione, 176
– trauma nel dislocamento del dente – – correzione della classe molare, 580- – slot dei bracket, 364-365, 410, 429-430
permanente, 129 595 Disallineamento
Dentizione mista – – livellamento, 573-579 – allineamento dei denti anteriori nel
– analisi dello spazio, 173-178 – trauma dei denti decidui nel trattamento complementare, 665-676
– crescita e sviluppo e, 96 dislocamento, 129 – distinzione dei problemi ortodontici
– – eruzione dei denti permanenti, 80-90 Dentizione permanente precoce per gravità, 223-224
– – rapporti di spazio nella, 90-94 – trattamento ortodontico complessivo – durante l’adolescenza, 111-114
– – valutazione dell’età scheletrica e – – chiusura degli spazi di estrazione, – espansione d’arcata con
dello sviluppo, 95-96 595-607 apparecchiature rimovibili, 397-399
756 INDICE ANALITICO

– eziologia nell’opinione attuale, 147-149 – verticale, 531-535 Elastici intra-arcata


– pianificazione del trattamento Ectoderma, 66 – usati contemporaneamente con gli
– – dentizione decidua, 227-228 – displasia, 124, 125 elastici di II Classe per la chiusura degli
– – dentizione mista iniziale, 230-234 Elastici spazi e la correzione del rapporto
– principi nell’analisi, 173-176, 177 – chiusura dei siti di estrazione, 602-603 molare, 593
– trattamento – correzione dei molari negli adolescenti, Elastici verticali posteriori per
– – adolescenti, 555-556, 555-573 586-587, 592-595 l’assestamento finale dei denti, 619-620,
– – contenzione, 633 – crossbite, 464, 465, 566 621
– – preadolescenti, 442-453 – deviazione delle linee mediane, 616-618 Enlow, analisi delle diverse parti di, 288, 190
– – trattamento complementare, 665- – iposviluppo mandibolare, 509-513 Enucleazione, 488
674 – livellamento mediante intrusione, 574 Epifisi, sviluppo fetale, 38
– valutazione nella classificazione – nei problemi complessi della Epigenetico (definizione), 44
ortodontica, 196 dentizione mista, 476 Equilibrio, teoria dell’, 133-147
Disco, dislocamento del, 683, 688 – preparazione all’ancoraggio secondo – deglutizione atipica (interposizione
Disfunzione temporomandibolare Tweed, 603 della lingua), 141-143
– chirurgia, 731-732 – recidiva dopo il trattamento, 624-625 – effetti sulla dentizione, 133-136
– come causa di malocclusione, 16-17 – rifinitura – effetti sulla mandibola, 136-137
– estrazione del premolare, 293 – – assestamento finale dei denti, – funzione masticatoria nella, 137-139,
– necessità di trattamento, 218 619-620, 621 140
– – negli adulti, 683-688, 706-707 – – correzione delle discrepanze della – modello di respirazione e, 143-147
Dislocamento linea mediana, 617 – succhiamento e altre abitudini viziate,
– del dente, traumatico, 129 – – correzione di un open bite anteriore, 139-141
– del disco, 683, 688 616 Erikson, stadi dello sviluppo emotivo di, 56
– punti di contatto, 18 – – torque degli incisivi, 612 Eruzione,
– traumatico, 502-503 – rotazione del piano occlusale con, 594, – del dente succedaneo, 88, 89
Disostosi mandibolofacciale, 68 595 – denti decidui, 73, 79
Displasia Elastici ad anello – denti permanenti, 80-90
– cleidocranica – eruzione ectopica del primo molare – – precedente all’emergenza, 80-84
– – denti dovrannumerari multipli, 124- superiore, 457 – – rapporti di spazio nella, 90-95
126 – separazione delle bande, 414, 416 – – successiva all’emergenza, 84-85
– – eruzione dei denti permanenti, 81, – trattamento dell’adulto, 690-692 – – tempi e sequenza, 85-90
84 Elastici da cross, trattamento – difetto primario di, 81
– ectodermica, 124, 125 – crossbite, 465, 566 – – pianificazione del trattamento, 245,
Distanza – discrepanze della linea mediana, 617 247
– curva della, 31, 34-35 Elastici di II Classe – ectopica, 126
– intercanina, 104 – correzione molare, 593-595 – – pianificazione del trattamento,
– intercantale, 166 – deficit mandibolare, 510, 513 235-236
– pupilla-piano mediano, 166 – livellamento mediante intrusione, 574 – – trattamento, 456-460
Disto-occlusione (distal step), 229 – nelle rifiniture, – forza masticatoria e, 139-140
Distrofia muscolare, 121 – – correzione delle discrepanze e della – forze di opposizione, 84
Divergenza facciale, 167 linea mediana, 616-618 – guidata nella terapia complementare,
Dolore – – torque degli incisivi, 611 661-665
– legato al trattamento ortodontico, – per distanziare i molari, 585-587 – interazione tra la rotazione dei
330-331 – ribandaggio dopo il trattamento, 625 mascellari e, 108-110
– miofasciale, 683-688 – rotazione del piano occlusale con, – interferenze con, come causa di
– temporomandibolare 594-595 malocclusione, 126
– – malocclusione nel, 16-17 – utilizzati contemporaneamente a – passiva dell’attacco gengivale, 111
– – trattamento complessivo nel paziente elastici intra-arcata per la chiusura – precedente all’emergenza, 80-84
adulto, 683-688 degli spazi e la correzioni delle classi – ritardo nella, 496-500
Doppia chiusura, attacchi a, 411 molari, 593 – ruolo del legamento parodontale nel,
Downs, analisi di, 180, 182 Elastici di III Classe 316
Doxepina, 327 – correzione della deviazione mediana – successiva all’emergenza, 84-85
Doxiciclina, 327 durante la rifinitura, 616-618 – succhiamento del pollice e, 140-141
Drag loop, 560 – rotazione del piano occlusale con, – trattamento dei problemi di, 455-456,
Due punti di contatto e controllo della 594-595 498-500
posizione radicolare, 360-364 – tecnica di Tweed, preparazione Esame clinico, 160-172
dell’ancoraggio nella, 603 – funzionalità dei mascellari e occlusale,
E Elastici in gomma, 358 161-162
E-arch, apparecchiatura, 406, 407 Elastici interarcata – proporzioni facciali, 162-169
Eccesso – chiusura dei siti estrattivi, 602-603 – salute orale, 160-161
– di spazio, 489-496 – correzione molare nell’adolescente, Esame diagnostico, 170-193
– mandibolare, pianificazione del 593-594 – analisi cefalometrica, 178-193
trattamento, 287-289 – problemi complessi nella dentizione – analisi dei modelli, 172-178
– maxillare, 521-535 mista e, 476 – classificazione ortodontica, 193-199
INDICE ANALITICO 757

– sviluppo della lista dei problemi, – spostamenti differenziali dei denti in – – trattamento nella dentizione mista,
199-203 senso anteroposteriore, 587-593 547-550
– tipi, 170-172 Estrogeni, – crescita e sviluppo, 66-75
Esercizio fisico, respirazione con la bocca – secrezione degli, 98 – – embriologico, 66-72, 73
e, 144 – terapia a base di, 327-328 – – negli adulti, 114-116
E-space (spazio degli E), 477 Estrusione – – proporzioni in, 28
Espansione, molla e viti di, 391 – eruzione guidata, 661-665 – – verticale, rotazione mandibolare e,
Espansione palatale, – forze ottimali per, 323 106-107
– affollamento degli incisivi nella – livellamento mediante, 573-574 – divergenza della, 167
dentizione mista, 450-453 – per sistemi a una coppia, 371 – proporzioni; vedi Proporzioni facciali
– – grave discrepanza della lunghezza Età Faccia, altezza della, 166
d’arcata, 484-486 – dentale, 86-89, 95 – determinazione della, 164, 165
– apertura dell’arcata mediopalatale per, – fattori – eccessiva; vedi Faccia lunga
270, 337-339 – – apertura della sutura mediana per – nell’allergia e nell’adenoidectomia,
– – deficit maxillare, 272-275 l’espansione di arcate, 272, 338 146-147
– – grave discrepanza generalizzata della – – crescita, 31-32 – nelle sindromi di astenia muscolare,
lunghezza d’arcata, 536-539 – – tasche parodontali, 688 123
– – negli adolescenti, 562-564 – valutazione/sviluppo, 95-96 – ridotta; vedi Short face
– chirurgia ortognatica, 720-722 – – proporzioni facciali, 162-163 – ridotta nell’analisi cefalometrica di
– componenti delle apparecchiature Evoluzione; vedi anche Crescita e sviluppo Harvold, 188
funzionali, 391-393 – camera pulpare, 110-111 – rotazione mandibolare e, 107-108
– crossbite posteriore, 461-465 – collagene, 81 Faccia, determinazione della larghezza
– deficit maxillare, 536-539 – funzione orale, 77-79 della, 164
– placca attiva per, 397-399 – gengiva, 111 Faccia, proporzioni; vedi Proporzioni
– rapida chirurgicamente assistita, 743 – masticazione, 77-79 facciali
Espansore Hyrax, 563 – respirazione, 77 Faccia corta
– apertura dell’arcata mediopalatina nel – sessuale, 31, 77, 97-101, 163 – chirurgia, 715
deficit maxillare, 272 Eziologia dei problemi ortodontici – forza masticatoria in, 139
Estetica – compressioni del feto e lesioni da – pianificazione del trattamento, 282,
– effetti dell’estrazione dei premolari su, parto, 118-120 283
293 – denti malformati e sovrannumerari, – rotazione mandibolare in, 107, 109
– estrazione e, 268-269 124-126 – trattamento, 518-521
– gengivale nel trattamento degli adulti, – disfunzione muscolare, 121, 122, 123 Faccia lunga, modello di
693 – disturbi dello sviluppo embrionale, – chirurgia, 715, 716
– valutazione clinica, 162 117, 118 – fattori genetici, 132
– valutazione nella classifazione – eruzione, 126 – forze masticatorie nel, 139, 140
ortodontica, 194, 195 – fratture della mandibola in età – pianificazione del trattamento, 282-286
– valutazioni in chirurgia ortognatica, 713 infantile, 120, 121 – respirazione nasale nel, 145-146
Estrazione, 263-271 – influenze ambientali, 132-147 – rotazione della mandibola nel, 107
– chiusura dello spazio di estrazione del – – deglutizione atipica (interposizione – trattamento nella dentizione mista,
premolare, 370 della lingua), 141-143 530-535
– controversia degli anni ’20, 263-265 – – funzione masticatoria, 137-139, 140 Faccia verticale
– denti decidui anchilosati, 455-456 – – modello di respirazione, 143-147 – determinazione delle proporzioni
– nel trattamento dell’irregolarità – – succhiamento del pollice e altre durante un esame clinico, 168-169
anteriore, 452 abitudini viziate, 139-141 – sviluppo, rotazione mandibolare e,
– opposizione di Angle, 3 – – teoria dell’equilibrio, 133-137 105-107
– per il trattamento di camouflage, – influenze genetiche, 129-132 Facciale, arco, 394, 526
293-296, 297 – mancanza congenita di denti, 122, – crossbite posteriore, 565
– prechirurgica, 735-736 124 – eccesso maxillare, 527-529
– prospettiva attuale, 149 – opinione attuale, 147-149 – fasi di adattamento, 527-553
– seriate – perdita prematura di denti decidui, – per cambiare i rapporti di spazio nella
– – per un affollamento severo, 486-489 126-129 dentizione mista, 479-481
– – pianificazione del trattamento, – riposizionamento traumatico dei denti, – recupero di spazio a livello maxillare,
238-241 129 483
– trattamento del crossbite anteriore, Facciale, maschera, 287, 539-542
465, 467, 469 F Facies adenoidea, 143
– trattamento della II Classe Faccia Faringe, sviluppo fetale, 66
nell’adolescente, 290-293 – asimmetria della Farmaci
Estrazione, spazi di – – disfunzione muscolare e, 121 – antinfiammatori non steroidei (FANS),
– chiusura degli, 595-607 – – distinzione dei problemi ortodontici 327
– – confronto con la sotituzione per gravità, 219-220, 221 – effetti sulle forze ortodontiche, 325,
protesica, 693-701, 702 – – dopo una frattura mandibolare, 120, 326-327
– parallelismo delle radici in prossimità 121, 156, 159, 303, 304 – squilibri della cresta neurale indotti da,
degli, 608-611 – – nell’ipertrofia emimandibolare, 124 67-69
758 INDICE ANALITICO

FAS (Sindrome fetale alcolica), 67 – – chiusura degli spazi di estrazione nel Formazione ossea intramembranosa, 38, 39
Fascia cervicale, 529 trattamento della II Classe, 595-601 – maxilla, 41-42
Fattori ambientali – confronto tra gli archi attuali, 352-353 – volta cranica, 40-41
– durante la pubertà, 100 – controllo delle forze mediante la Forza, rapporto di, 352
– maturazione sessuale, 77 variazione dei materiali, delle Forza continua, classificazione, 324-325
– sviluppo delle malocclusioni, 132-147 dimensioni e della forma, 356-358 Forza dei materiali elastici, 346-348, 352,
– – affollamento e disallineamento, 148 – influenza della qualità della superficie 354, 355
– – teoria dell’equilibrio e, 133-137 sulla frizione, 366-367 – effetti della misura e della forma su,
Fattori emozionali nella crescita e nello – materiali compositi plastici, 352 353-358
svliluppo, 75, 76 – materiali usati per, 348-352 Forza intermittente, 324, 325
Fattori etnici – nichel-titanio, 349-352 Forza interrotta, 324, 325
– divergenza facciale, 167 – – attacchi in ceramica e, 433-436 Forza ortodontica
– entità della crescita fisica, 100 – – dimensioni utili, 356 – effetti farmacologici su, 326-327
– Indice della Necessità di Trattamento – – movimeto distale dei molari, 583, – effetti indesiderati di, 330-335, 336
Ortodontico (IOTN), 18-20 584 – effetti scheletrici di, 336-344
– malocclusione, 13, 148-149 – – qualità delle superfici, 366 – perdita ossea e, 692-693
– – affollamento/malallineamento degli – – trattamento dell’allineamento negli – principi meccanici, 346-382
incisivi, 11 adolescenti, 557-558 – – applicazione di sistemi di forze
– – discrepanze del contatto occlusale, – oro, complessi, 374-381
11, 13 – – dimensioni utili, 356 – – confronto fra gli archi attuali,
– prominenza del labbro, 168 – – proprietà dell’, 349 352-353
– valori cefalometrici, 185 – per il livellamento, 573-577, 578 – – confronto fra un sistema di forze
Fattori genetici – pieghe, 354 determinato e uno indeterminato,
– controllo della crescita, 44-50 – – eliminazione delle, nel sistema 370-374
– durante l’eruzione 90 straight-wire, 424-429 – – controllo dell’ancoraggio, 365-370
– nel periodo puberale, 100 – – livellamento nella tecnica di Begg, – – elementi progettuali negli apparecchi
– sviluppo della malocclusione, 129-132, 574 ortodontici, 360-365
149 – – nel sistema a due coppie, 374-376, – – gomma e materie plastiche come
– – affollamento e disallineamento, 148 378 sorgente di una forza elastica,
Fattori psicosociali – pieghe simmetriche e asimmetriche in 358-359
– chirurgia ortognatica, 712-713 un sistema a due coppie, 374-377 – – influenza delle dimensioni e della
– crescita e sviluppo, 75-76 – preformati, 436-438 forma sulle proprietà elastiche,
– nel trattamento complessivo – proprietà elastiche dei, 346-349 353-358
dell’adulto, 677-683 – raddrizzamento di un molare singolo – – magneti come sorgente di una forza
– nella necessità di un trattamento nel trattamento complementare, ortodontica, 359, 360
ortodontico, 15-17 655-656 – – materiali per gli archi ortodontici,
Fattori socio-economici nella richiesta di – rettangolare 348-352
trattamento ortodontico, 21-22 – – livellamento mediante estrusione e, – – proprietà di base dei materiali
Fattori stagionali nel rapporto della 573-574 elastici, 346-348
crescita fisica, 100 – – per l’allineamento dei secondi molari – risposta ossea e parodontale
Fessura pterigomaxillare, 181 inclusi, 570 all’applicazione di, 316-326
Feto – – per l’allineamento iniziale nella Forza-deflessione, curva, 347, 350, 351,
– compressione del, 118-120 dentizione permanente precoce, 556 557
– crescita e sviluppo, 66-75 – rifinitura Forza-momento e controllo della posizione
– – alterazioni come causa di – – assestamento finale dei denti, radicolare, rapporto tra, 363-364
malocclusioni, 117, 118 619-620 Forze di diversa entità, effetti delle,
– – embriologico, 66-72, 73 – – parallelismo delle radici, 609, 610 318-322
– – scheletrico, 37-40 – – torque degli incisivi, 611-615 Forze extraorali
– variazioni delle proporzioni del corpo, – stabilizzazione prechirurgica, 737-739 – asimmetrica, 481
27 Filo d’ottone – chiusura dei siti di estrazione, 602, 603,
Fibroblasti, 315 – disinclusione del secondo molare 604
Fibroclasti, 315 incluso, 570 – controllo della recidiva dell’open bite,
Fibrotomia circonferenziale sopracrestale – eruzione ectopica del primo molare 635
(CSF), 625-627 superiore, 458 – deficit verticale, 518, 519
Fiducia di base, sviluppo della, 57 – separazione delle bande con, 414 – distalizzazione dei primi molari dopo
Filo d’arcata Flangia nell’apparecchiatura funzionale, l’estrazione dei secondi molari, 587
– acciaio inox, 348, 349, 352-353 391 – eccesso maxillare, 521-530
– – dimensioni utili, 356 Fluido nello spazio parodontale, 315 – eccesso verticale
– – qualità delle superfici, 357 Fluoro, applicazioni topiche di, 623 – – applicata ai molari, 530
– allineamento nell’adolescente, 555-557 Flusso, potenziali di, 317 – – con bite block, 532-535
– – con l’apparecchiatura edgewise, Fontanelle, 40 – – su uno splint maxillare, 530-531, 532
557-560 – distorsione della testa durante la – ipersviluppo mandibolare, 544-546
– – dei denti inclusi o ritenuti, 566-568 nascita, 73, 74 – malocclusione di II Classe, 275-276,
– ansa di chiusura, 368 Forcipe, trauma da, 118-120 278-282, 509, 512, 513
INDICE ANALITICO 759

– – compenso mediante estrazione dei Genesi dello strato cellulare germinale, 66 – retainer per il mantenimento dello
primi premolari superiori, 587-591 Genetica mendeliana (classica), 147 spazio, 640-641
– – con altezza facciale normale, 282 Genetica molecolare, 36 – silicone nella mentoplastica, 726
– – contenzione dopo, 632 Gengiva – sviluppo dell’osso alveolare come
– – nell’adolescenza, 289-291, 580 – cambiamenti di maturazione ed età, supporto, 335, 336
– – prescrizione della forza, 338-341 111 – trattamento complessivo nei pazienti
– per cambiare i rapporti di spazio tra i – equilibrio dentale e, 135-136, 138 programmati agli impianti, 698-700
molari nella dentizione mista, 479-481 – esame clinico, 160 Impronte
– per rinforzo dell’ancoraggio, 369 – estetica, 693 – analisi, 172-178
– – negli archi continui non – fibrosi nella displasia cleidocraniale, 81 – di polisilossano, 171
completamente inseriti, 574 – innesto, 251, 689-690 – impiego di un’apparecchiatura
– retrazione dei canini, 592, 604, 605 – “papilla split” procedura della, 626-627 funzionale, 393
Forze masticatorie, eruzione e, 139, 140 – recessione, 690 – – deficit mandibolare, 512-515
Fosamax; vedi Alendronato – riorganizzazione nella contenzione, – nell’esame clinico delle occlusioni,
Fosfolipidi, 319 628-630 170-172
Fosforico, acido, 419 – stimolazione della, da parte di un – pianificazione nel trattamento
Fotografie intraorali 170 positioner, 624 complementare, 649-650
Francoforte, piano di, 182, 183 – stripping per un posizionamento non Incisivi
– nell’analisi di McNamara, 188, 189 adeguato e adattamento – allineamento nella dentizione
Frankel III, apparecchiatura di, 543 dell’apparecchiatura funzionale, 512, permanente precoce, 558
Frattura 515 – anchilosi
– attacco in ceramica, 433 – trattamento complessivo dell’adulto e, – – dopo un trauma, 247
– come causa di malocclusione, 121 689-691 – – impianto per, 700, 701
– condilo mandibolare, 46-47, 156, 159, Gengivite indotta dalla placca, 689 – arretramento nello spazio estrattivo dei
546, 547-550 Genioplastica, 300, 724-726, 731 premolari, 291
– corona, eruzione guidata per Gnation, 180 – cronologia dello sviluppo
migliorare le procedure conservative, Gonadotropina, 97-98 – – dentizione decidua, 73
661 Gonion, 180, 181 – – dentizione permanente, 85-86
Frenkel, apparecchiatura di, 344, 390 Griglia orale, 470-471 – discrepanza nella dimensione dentale,
– adattamento all’apparecchio, 396 Gruppi di controllo, 255 124
– costrizione maxillare trasversa, 537 Guance, effetti dell’equilibrio sulla – dislocato in seguito a trauma, 225
– iposviluppo mandibolare, 516 dentizione, 133-134, 135 – eruzione
– posizionamento adeguato o – – dentizione decidua, 73, 79
aggiustamento, 514 H – – dentizione permanente, 85-88, 89
Frenulectomia, 570, 572-573 Haas, espansori tipo, 563 – – ectopica, 456-457
Fresa al carburo, 622, 623 Harvoid, analisi cefalometrica di, 187, 188, – – ritardata, 496-497
Frizione e ancoraggio, 365-368, 369 189, 385 – – rotazione dei mascellari e, 108-110
Fumo di sigaretta Harvold E., 385 – – succhiamento del dito e, 140-141
– agenti teratogeni che interagiscono con Hawley, arco vestibolare di, 399 – estrazione
lo sviluppo dentofacciale, 118 – protrusione dei denti superiori, 469 – – seriata, 486-488
– materno, formazione di labio- Hawley, retainer di, 635-636 – – spazio guadagnato con, 242
palatoschisi, 72 Herbst, apparecchiatura di, 343, 387-389 – fusione con i canini, 125
Funzione orale – assestamento clinico, 396 – “lembo verticale; vedi Overbite”
– esame clinico, 160 – cursore telescopico, 391 – “lembo orizzontale; vedi Overjet”
– evoluzione della, 77-79 – iposviluppo mandibolare, 516-518 – livellamento mediante intrusione con
– necessità di promuovere il trattamento – morso che lavora per, 514-515 la tecnica dell’arco segmentato, 577,
ortodontico, 16 HGH; vedi Crescita, ormone della 578
Fusione rispetto alla germinazione, 125 Holdaway, proporzione di, 185 – mancanti nella dentizione permanente,
Hooke, legge di, 352 491-496
G Hunter J., 35 – – impianti per, 698-700
Gable bend, 599 – perdita precoce nella dentizione
Ganci, 391, 393, 401-404 I decidua, 228
– a estensione linguale, 402-403 Identità personale, sviluppo della, 59-60 – pianificazione del trattamento con
– a palla, 402, 403 Idrocefalia, 47, 48 retrusione, 228
– ausiliari vestibolari, 430-431 Idrossido di calcio, 503 – placche attive per l’espansione, 397
– circonferenziali, 401-403 Igiene, stato di, 689 – posizionamento prechirurgico,
– nel recupero di spazio nell’arcata Imipramina, 327 737-739
superiore, 448-449 Immagine video, 260, 262 – preangolazione degli attacchi e dei
– nelle placche attive per l’espansione Impianto, 692-700, 701 tubi, 427
delle arcate, 397 – ancoraggio nello spazio di chiusura e – prescrizione del torque per
– per elastici interarcata, 430-431 movimento dentale, 606-607 l’apparecchiatura straight-wire, 410
– per l’allineamento di denti inclusi, 567 – – posizionamento dei denti per, – protrusione
Geminazione, 125 669-674 – – pianificazione del trattamento, 228,
Generazione successiva, guida della, 61 – per agenesie di denti permanenti, 491 229, 238
760 INDICE ANALITICO

– – problemi dentofacciali correlati a, – prescrizione del torque per – ricostruzioni in composito, 618-619
237-238 l’apparecchiatua straight-wire, 410 – torque degli attacchi e dei tubi, 428
– – trattamento, 490-491 – riassorbimento radicolare durante il Incollaggio (bonding), 418-423
– – trauma, 17 trattamento ortodontico, 333, 334 Indice della Necessità di Trattamento
– rapporti di spazio nella sostituzione – ricostruzione in composito, 618 Ortodontico (IOTN), 18-20
degli, 90-93 – sovrannumerari, 124-126 Indice di irregolarità, 9, 12
– retainer fisso per il mantenimento, – torque degli attacchi e dei tubi, 428 Indice di Priorità nel Trattamento secondo
639-641 Incisivi mandibolari Granger (TPI), 18
– riassorbimento radicolare durante la – affollamento durante l’adolescenza e la Innesto
terapia ortodontica, 333-334 prima età adulta, 112 – gengivale, 251, 689-690
– ricostruzioni in composito, 618-619 – allineamento nella dentizione – osso alveolare nella schisi labiopalatina,
– sistema a due coppie per cambiare permanente precoce, 558 307-308
l’inclinazione, 376-377 – cronologia dello sviluppo, – osso nella futura area di impianto, 696,
– sovrannumerari, 124 – – dentizione decidua, 73 698
– stripping per ridurre l’affollamento – – dentizione permanente, 85-86 Intrusione
anteriore, 446-448 – eruzione – forze ottimali per, 323
– stripping per ridurre l’ampiezza – – dentizione decidua, 73, 79 – livellamento mediante, 574-577, 578
mesiodistale, 643 – – dentizione permanente, 86 – nel trattamento degli adulti, 702, 703
– terzo, scomparsa nell’evoluzione del, – estrazione, recupero di spazio con l’, 242 – prechirurgica, 736
14 – fusione con un canino inferiore, 125 – relativa, 573-574
– tipping vestibolare nel livellamento – livellamento mediante l’intrusione con – sistema a una coppia, 371
mediante intrusione, 575 la tecnica dell’arco segmentato, 577 Ipercorrezione
– torque degli, durante la rifinitura, – preangolazione degli attacchi e dei – crossbite posteriore, 463
611-615 tubi, 427 – per compensare la recidiva, 619-620
– – degli attacchi e dei tubi, 428 – prescrizione del torque per Iperplasia
– valutazione della prominenza degli, l’apparecchiatua straight-wire, 410 – condilare, 122
166-169 – rapporti di spazio nella sostituzione – nella crescita scheletrica, 37
Incisivi, irregolarità degli degli, 90-93 Ipersviluppo mandibolare, 544-546
– durante l’adolescenza e nell’età adulta, – retainer fisso per il mantenimento, Ipertelorismo, 73
112 639-641 Ipertrofia
– pianificazione del trattamento, 230-234 – riassorbimento delle radici durante il – emimandibolare
– spring retainer per, 642-643, 644, 645 trattamento ortodontico, 332, 333-334 – – come causa di malocclusione, 121-124
– trattamento per, nei preadolescenti, – stripping per ridurre l’ampiezza – – pianificazione del trattamento e,
442-453 mesiodistale, 643 303-305
– – dovuta alla possibile migrazione – torque degli attacchi e dei tubi, 428 – muscolo massetere, 138
mesiale, 477-483 Incisivi superiori – nella crescita scheletrica, 37
– trattamento per, nella terapia – agenesia nella dentizione permanente, Ipodonzia
complementare, 665-676 491, 492, 493, 494, 495, 496 – gradi di trattamento secondo l’Indice
Incisivi centrali – – impianti per, 673 della Necessità di Trattamento
– eruzione – anchilosi, Ortodontico, 18
– – dentizione decidua, 73, 79 – – dopo un trauma, 245, 247 – nello sviluppo di una malocclusione, 124
– – dentizione permanente, 86 – – impianti per, 700, 701 Ipofisi
– estrazione, spazio guadagnato da, 242 – cronologia dello sviluppo – all’inizio dell’adolescenza, 97-99
– preinclinazione degli attacchi e dei – – dentizione decidua, 73 – tumore nello sviluppo di una
tubi, 427 – – dentizione permanente, 85 malocclusione di III classe, 121, 123
– prescrizione straight-wire per il torque, – discrepanza della dimensione dentale, Ipotalamo all’inizio dell’adolescenza, 97, 98
410 124 Isotreninoina, 67, 68
– riassorbimento radicolare durante la – eruzione
terapia ortodontica, 333, 334 – – dentizione decidua, 73 K
– sovrannumerari, 124-125 – – dentizione permanente, 85-86 Kingsley N., 2, 3
– torque degli attacchi e dei tubi, 428 – estrazione, recupero di spazio Kloehn, apparecchiatura extraorale tipo,
Incisivi laterali mediante, 242 512
– congenitamente mancanti, impianti – livellamento mediante intrusione con
per, 696, 699, 700 la tecnica dell’arco segmentato, 577 L
– cronologia dello sviluppo dentale, – placche attive per l’espansione, 397 Labbro
– – dentizione decidua, 73 – preangolazione degli attacchi e dei – contatto della lingua con il, nel
– – dentizione permanente, 86 tubi, 427 bambino, 78
– eruzione – prescrizione del torque per – effetti dell’equilibrio sulla dentizione,
– – dentizione permanente, 85-86 l’apparecchiatura straight-wire, 410 133-136
– – ectopica, 456-457 – protrusione, trauma a, 17 – prominenza del, 168, 169
– estrazione degli, spazio guadagnato – rapporti di spazio nella sostituzione – – estrazione e, 269-270
con, 242 degli, 90-93 – schisi
– preangolazione degli attacchi e dei – riassorbimento radicolare durante – – pianificazione del trattamento e,
tubi, 427 trattamento ortodontico, 332, 333 305-310
INDICE ANALITICO 761

– – sviluppo embrionale, 69, 70 M – – negli adolescenti, 580-582


– valutazione della postura, 166-169 Machine porion, 182, 183 – – prescrizione della forza per la
Lang, attacco di, 430 Macrostomia, sviluppo embrionale, 72 trazione, 338-341
Lattice, allergia al, 331 Magnetoterapia – – recidiva successiva al, 619-620, 625
LeFort I, tecnica osteotomica di, 709, 710, – dente non erotto, 498 – – selezioni classiche randomizzate, 257
713-715, 716 – meccanica della, 359, 360 – trauma degli incisivi superiori, 17
Legamento parodontale – trattamento della II Classe 285, 286 – unilaterale, trattamento della, 587, 588
– equilibrio dentale e, 136 – – nell’adolescente, 291 Malocclusione di III Classe
– riorganizzazione nella contenzione, Malattia cronica, crescita e sviluppo, 75, 76 – acromegalia nello sviluppo, 121-123
628-630 Malattia sistemica, trattamento – classificazione, 2-4, 193-196, 197
– risposta a una forza ortodontica, ortodontico e, 301-303 – distinzione dei problemi ortodontici
316-327 Malattie della civilizzazione (definizione), per gravità, 220
– struttura e funzione, 314-316 14 – fattori genetici, 132
– trattamento complementare e, 652 Malocclusione – pianificazione del trattamento, 286-289
Legamento parodontale, – cause specifiche di, 117-129 – profilo facciale, 166
– equilibrio dentale e, 136 – – acromegalia e ipertrofia – strumenti musicali nella
– flusso ematico nel, 318-319, 320-321 emimandibolare, 121-122, 123 prevenzione/terapia, 135-136
– riorganizzazione nelle contenzioni, – – alterazioni dello sviluppo dentale, – trattamento
316-327 122-129 – – chirurgico, 732
– risposta alla forza ortodontica, 316-327 – – alterazioni durante lo sviluppo – – contenzione, 632
– struttura e funzione, 296-297 embrionale, 117, 118 – – nella dentizione mista, 543-546
– trattamento complementare e, 651-652 – – compressioni del feto e lesioni da – – recidiva successiva, 619-620, 625, 631
Leghe di metallo prezioso, 348 parto, 118-120 – trattamento di camouflage, 293-298
Lembo per esporre il dente impattato, 567 – – disfunzione muscolare, 121-123 Malocclusione handicappante
Lewis, attacco di, 430 – – fratture della mandibola nell’età (definizione), 16
Leydig, cellule di, 99 infantile, 121 Malocclusione scheletrica
Limite elastico (definizione), 347 – classificazione, 2-4, 193-199 – camouflage contro chirurgia nei
Linea di riferimento orizzontale nell’analisi – influenze ambientali, 132-147 pazienti adulti, 293-300
cefalometrica, 182-184 – – interposizione della lingua, 141-143 – pianificazione del trattamento,
Linea mediana – – masticazione, 137-139, 140 – – distinzione dei problemi ortodontici
– diastema in una; vedi Diastema mediano – – modello di respirazione, 143-147 per gravità 220
– discrepanze, trattamento durante la – – teoria dell’equilibrio e, 133-137 – – dentizione mista precoce, 236-237
rifinitura, 616-618 – influenze genetiche, 129-132 – – modificazioni della crescita, 271-293
– spostamento/deviazione della – opinione attuale sull’eziologia delle, – trattamento, 505-552
– – richiesta di movimento corporeo, 147-149 – – deficit mandibolare, 508-521
478-479 – trattamento ortodontico Mandibola
– – risultante dal tipping, 457 – – coinvolgimento del paziente, 4 – analisi cefalometrica, 192
Linea occlusale, 2, 3 – – necessità di, 15-22 – esame clinico, 160-161
Linee guida da parte del Servizio della – – richiesta di, 20-22 – preangolazione degli attacchi e dei
Salute Pubblica degli Stati Uniti, 170 Malocclusione di I Classe tubi, 427
Lingua – alterazioni dello sviluppo dentale, – spostamento della
– contatto con le labbra nei bambini, 78 122-130 – – correzione della deviazione dalla
– dimensioni di, nella crescita – classificazione, 2-4, 193-195, 197-198 linea mediana durante la rifinitura,
mandibolare, 137 – linee guida per eseguire le estrazioni, 616-618
– effetti dell’equilibrio sulla dentizione, 270 – – crossbite causati da, 162, 460-461
133-135, 136 Malocclusione di II Classe – torque degli attacchi e dei tubi, 428
– interposizione della lingua come causa – camouflage, trattamento negli adulti, – trauma durante il parto, 118-120
di malocclusione, 141-143 293-294 – modificazioni della crescita nell’eccesso
– posizionamento per stabilizzare le vie – – a confronto con la chirurgia, 299, 301 mandibolare, 544-546
aeree dopo la nascita, 77, 78 – cera di costruzione, 512-515 – – pianificazione del trattamento,
– succhiamento nel neonato e, 77-79 – classificazione, 2-4, 193-195, 197-198 287-289
Linguaggio – diagnosi terapeutica, 262 Mandibola, deficit/iposviluppo
– evoluzione della funzione, 78 – nell’ipertrofia emimandibolare, mandibolare
– malocclusione nella disfunzione, 16 124-125 – chirurgia, 715, 717, 718, 719, 720
– necessità di un trattamento – pianificazione di trattamento, 275-286, – compressione intrauterina, 118, 119
ortodontico e, 218 289-293 – frattura della mandibola e, 121
– valutazione clinica, 161 – profilo facciale nella, 165-167 – parto e, 73, 74, 118-120
Lip bumper – radiografia del polso, 156-159 – trattamento di camouflage, 293-294,
– deficit dello spazio mandibolare, 477, – strumento musicale come causa di, 135 295, 296
485 – trattamento, 5, 6, 7, 8, 9, 508-521, 523 Mandibolare, ramo
– recupero di spazio nell’arcata – – chirurgico, 298-299, 732 – crescita e sviluppo, 45, 46
superiore, 448-449, 451 – – coinvolgimento del paziente nel – – durante l’adolescenza, 103
Livellamento, 573-579 trattamento, 214 – osteotomia nella microsomia
Look ortodontico (definizione), 425 – – contenzione, 630-634 emifacciale, 303-304
762 INDICE ANALITICO

Mantenitore di spazio, 442-446, 447 McNamara, analisi cefalometrica di, 188, – cambiamenti dell’ampiezza durante
– carenza dovuta alla migrazione mesiale 190 l’adolescenza, 104
dei molari, 477-483 Meckel, cartilagine di, 9 – carenza di spazio dovuta alla
– pianificazione del trattamento, 230-231 Menarca, migrazione mesiale, 477-483
Mascherina in resina ottenuta per – adipe corporeo e, 100 – correzione dei rapporti
pressione, 706 – età al, 77 nell’adolescente, 580-594
Masticazione Mento – – chiusura degli spazi di estrazione,
– come forza opposta all’eruzione, 84 – genioplastica/mentoplastica, 299, 300, 595-607
– effetti dell’equilibrio sul complesso 724-726, 731 – – con elastici interarcata, 693-695
dentofacciale, 133-135, 137-139, 140 – prominenza nella crescita mandibolare, – – crescita differenziale nell’adolescente
– esame clinico, 160 103 e, 580-582
– evoluzione della funzione, 77-79 Menton, 181, 182 – – movimento distale dei molari
– malocclusione in una disfunzione della, Mentoniera superiori, 582-587, 588, 589
16 – forze compressive, 341, 342 – – spostamento dei denti sagittale
Materiali elastici – ipersviluppo mandibolare, 544-546 differenziale usando gli spazi di
– influenza dei, 346-348, 352 Mentoplastica, 724-726, 731 estrazione, 587-593
– influenza della dimensione e della 6-mercaptopurina, 118 – cronologia dello sviluppo
forma su, 353-358 Mesializzazione, 128, 129 – – dentizione decidua, 73
– modellabilità, 348 – del primo molare permanente nella – – dentizione permanente, 86, 87, 88
– proprietà di base dei, 46-348 perdita precoce del secondo molare – eruzione
– resistenza dei, 348 deciduo, 231 – – dentizione decidua, 73, 79
– rigidità dei, 346-348, 352, 354, 355 Mesio-occlusione, 229 – – dentizione permanente, 86
Materie plastiche degli elastici, 358-360 Mesiodens, 125 – – ectopica, 126, 235-236
Matrice della mandibola, rotazione della, Mesoderma, 66 – – precoce, 89
105, 106-108 Messaggero chimico nei movimenti – – rotazione mandibolare e, 109
Matrice funzionale, teoria di crescita della, dentali, 318, 319, 320 – estrazione
47-50 Metilxantine, 327 – – distalizzazione dei primi molari
Maturazione sessuale, 31, 77, 97-101, 163 Michigan, studio sulla crescita del, 182, dopo, 587, 589
Maxilla 259 – – nel compenso dentale, 587
– analisi cefalometrica, 192 Microcefalia, 47 – – recupero dello spazio mediante, 242
– biomeccanica della modificazione della Microsomia emifacciale, – – II Classe, trattamento
crescita, 336-341 – alterazioni della cresta neurale nello nell’adolescente, 291, 292-293
– Bolton, sovrapposizione del template sviluppo, 68-69 – – seriate, 238-239, 486-489
di, 192 – distrazione osteogenetica per, 50 – mantenimento dello spazio per
– chirurgia – pianificazione del trattamento, 303 l’eruzione, 442-444
– – correzioni dei rapporti verticali, – sviluppo alterato della cresta neurale – mesializzazione, 128, 129
714-715, 716 nella, 68-69 – offset dei tubi per i molari, 425
– – crossbite linguale, 721-722 – radiografia, 304, 305 – perdita precoce dei, nella dentizione
– – problemi sagittali, 713-714 Minn, espansore, 272, 563 decidua, 227-228
– – problemi sul piano trasverso, 721 Misurazione – – recupero dello spazio, 231
– crescita e sviluppo, 50 – ampiezza d’arcata, 197 – preangolazione degli attacchi e dei
– – durante la rotazione, 105-110, 114 – antropometrica, 32-34 tubi, 427
– – fetale, 39-40 – – nella valutazione della proporzioni – prescrizione del torque per
– – matrice funzionale, teoria della, facciali, 163-165 l’apparecchiatua straight-wire, 410
47-50 – per lo studio della crescita, 32-35 – quarto, sparizione durante
– – nell’adolescente, 98, 100, 101-103, Mobilità dell’articolazione l’evoluzione, 14
103-110 temporomandibolare, 162 – raddrizzamento nel trattamento
– – nell’adulto, 114 Modelli dentali complementare, 652-661
– – siti e tipi, 41-42 – analisi, 172-178 – rapporti di spazio nella sostituzione,
– – teoria cartilaginea, 45-46 – impiego clinico delle apparecchiature 93-94
– deficit; vedi Deficit maxillare funzionali, 393 – riassorbimento radicolare durante
– effetti di una forza ortodontica su, – – deficit mandibolare, 513-515 trattamento ortodontico, 333
336-341 – pianificazione del trattamento – rimozione delle bande e degli attacchi
– esame clinico, 160-161 complementare, 649 incollati, 621
– lesione, 303 – valutazione clinica dell’occlusione, – ritenuti/inclusi, allineamento degli,
– offset dei tubi per i molari, 425 170-171 569-570, 571
– preangolazione degli attacchi e dei Modelli di studio, 253-255 – rotazione con un arco transpalatale,
tubi, 427 Modulo elastico, 358 681, 682
– recupero di spazio, 449 Moire, fattore di magnificazione di, 83 – torque degli attacchi e dei tubi, 428
– torque degli attacchi e dei tubi, 428 Molari Molla a elica, 400
– trattamento della protrusione dentale – agenesia nella dentizione permanente, – raddrizzamento di un molare singolo
nel preadolescente, 469 491-496 nel trattamento complementare, 655
Maxilla, arcata; vedi Arcata maxillare – allineamento nel trattamento Molla a frusta, 500
Maxillomandibolare, fissazione, 738 complementare, 665-674 Molla a pagaia, 400
INDICE ANALITICO 763

Molla ausiliaria – – succhiamento del dito e, 469-471, Muscolo


– allineamento dei denti ritenuti, 472 – disfunzione come causa di
569-571 – – trattamento, contenzione di, 633 malocclusione, 121, 122, 123
– comportamento elastico di, 346-348 – – trattamento durante la rifinitura, 616 – dolore, 17
– controllo delle forze mediante la – cera, 171 – massetere, ipertrofia del, 138
variazione dei materiali, delle – impronte – Scammon, curve della crescita di, 28
dimensioni e della forma, 356-358 – – apparecchiature funzionali per la III
– crossbite anteriore, 467, 500-501 Classe, 546 N
– di raddrizzamento, 362, 612 – – trattamento delle malocclusioni di II Nance, arco linguale di, 445-446
– eccessiva altezza facciale, 535 Classe, 512-515 Nascita
– eccesso verticale 609, 610 – profondo, – basso peso alla, 75, 76
– forza eruttiva nel trattamento – – chirurgia, 715 – lesioni da parto come causa di
complementare, 661, 663 – – contenzione, 633 malocclusioni, 118-120
– in sistemi a una coppia, 371-373 – – epidemiologia, 11, 12 – sviluppo facciale e, 72-75
– per l’espansione d’arcata, 390, 391 – – nella classificazione delle Nasion, 180
– – nelle placche attive, 395, 396 malocclusioni, 198 Naso
– per lo spostamento di denti singoli in – – pianificazione del trattamento, – ampiezza della base del, 166
apparecchiature rimovibili, 399-401 229-230, 244-245, 246, 282, 283 – crescita
– – attivazione di, 404 – – trattamento, 501-502 – – durante l’adolescenza, 102
– posizione radicolare – sunday, 162 – – durante l’età adulta, 114
nell’apparecchiatura di Begg, 363 Morso aperto scheletrico (definizione); – espansione palatale rapida (RPE) e, 273
– raddrizzamento di un molare singolo vedi anche Open bite, 186 – respirazione orale nell’ostruzione, 144-
nel trattamento complementare, 656- Morso profondo 146
657 – chirurgia, 715 – setto nasale come centro di crescita,
– separazione, 414-415 – contenzione, 632, 633 45-47
– torque, 391, 393 – epidemiologia, 11, 13 – valutazione proporzionale
– trattamento della II Classe – nella classificazione delle dell’ampiezza del, 163
nell’adolescente, 290, 291 malocclusioni, 197 Nasomaxillare, crescita e sviluppo del
Molla da torque, 391-393 – pianificazione del trattamento, 282, complesso,
– eccesso verticale, 535 284 – durante l’adolescenza, 101-103
Molla di retrazione, 368 – – dentizione decidua, 229-230 – siti e tipi, 40-41
– arretramento del primo premolare in – – durante la rifinitura, 616 Neanderthal, arcata mandibolare di, 13, 14
caso di estrazione del secondo molare, – – tarda dentizione mista e dentizione Necrosi del legamento parodontale, 321
600 permanente precoce, 244-245 Neonato
– canino, 604 – trattamento, 502 – crescita e sviluppo, 75-79
– chiusura dello spazio con la tecnica Morso profondo scheletrico; vedi anche – fontanelle, 40
dell’arco segmentato, 601-602 Deep bite, 186 – succhiamento, 77-78
– disegnata da Gjessing, 604 Motivazioni per un trattamento – sviluppo emozionale, 56
Molla di separazione, 414-415 ortodontico Nichel
Molla in nickel-titanio austenitica, 600 – adolescenti, 60 – nella lega in acciaio inox, 348
Momento nel movimento dentale, 360-363 – adulti, 677-688 – sensibilità al, 331, 432
– perdita di tessuto dentale e, 692 – valutazione delle, durante il colloquio Nichel-titanio, arco, 349-351
Moorrees, reticolo di, 190-191 iniziale, 159-160 – attacchi in ceramica e, 433, 435-436
Mordenzante, 419, 420 Movimento corporeo – dimensioni utili, 356
Morso; vedi anche Crossbite – chiusura degli spazi estrattivi con anse – livellamento mediante estrusione, 573-
– aperto di chiusura, 597 574
– – associato al succhiamento del dito, – correzione della linea mediana – movimento distale dei molari, 583, 584
140 mediante, 479 – per la finitura
– – chirurgia, 715-720 – dei molari per il recupero dello spazio, – – parallelismo delle radici, 610
– – definito, 10 481, 483 – – torque degli incisivi, 612-613
– – deglutizione (atipica) con – distalizzazione dei primi molari dopo – qualità delle superfici, 366
interposizione della lingua, 142, 143 l’estrazione dei secondi molari, 587 – trattamento di allineamento
– – distinzione dei problemi ortodontici – durante la rotazione mandibolare, 108 nell’adolescente, 557-559
per gravità, 225-226 – forze ottimali per, 323 – – di denti inclusi, 567, 570
– – epidemiologia, 9, 10, 11, 12 Movimento della mandibola; vedi – – nei siti di estrazione dei premolari,
– – funzione alterata nel, 149 Masticazione 559-560
– – nella classificazione delle Movimento dentale, reciproco, 328 Nichel-titanio, molla
malocclusioni, 198-199 Movimento distale dei molari superiori, – arretramento del primo premolare in
– – nelle sindromi di astenia muscolare, 582-587, 588 caso di estrazione del secondo
123 Movimento trasversale dei denti posteriori, premolare, 600
– – nell’ipertrofia emimandibolare, 124 377-378 – forza estrusiva nel trattamento
– – pianificazione del trattamento, Moyers, metodo di previsione di, 175 complementare, 663
229-230, 234-235, 244 Mulligan, arco continuo non Nitinol; vedi Nichel- titanio
– – positioner per la rifinitura e, 624 completamente inserito di, 574-575 Nomogramma, 352-353, 354, 355
764 INDICE ANALITICO

Norvegese, sistema di trattamento, 385 Ossido nitrico (NO), 319 – – dentizione mista iniziale, 234-235
Nutrizione Ossificazione endocondrale – positioner per la rifinitura e, 624
– nella crescita e sviluppo fisico, 75-77 – base cranica, 40-41 – succhiamento del dito e, 469-471
– nella prevalenza delle malocclusioni, – mandibola, 42, 43, 45 – trattamento
15, 112, 138, 139 Ossifosfato di zinco, cemento all’, 416-417 – – contenzione, 633-635
Osso – – durante la rifinitura, 615-616
O – creazione di, per supporto a un – trauma degli incisivi superiori nell’, 17
Obiettivi impianto, 334, 335 Overjet
– del trattamento, visualizzazione degli, – crescita e sviluppo – definizione, 10
260, 261 – – arresto alla nascita, 74 – deglutizione atipica, 142
– problemi non scheletrici nel – – curve di Scammon di, 40-43, 44 – epidemiologia, 10-12
preadolescente, 474-475 – – durante l’adolescenza, 99-101 – gradi dell’Indice della Necessità di
– trattamento complementare, 554 – – fetale, 37-40 Trattamento Ortodontico (IOTN), 18
Occhi – – siti e tipi di crescita, 40-43, 44 – nella malocclusione di II Classe dopo
– distanza notevole fra gli, 73 – – teorie sul controllo della crescita, l’adolescenza, camouflage a confronto
– valutazione dell’ampiezza 44-50 con la chirurgia, 299
proporzionale, 163-164 – effetti del trattamento ortodontico Overjet inverso
Occlusione dentale sull’altezza dell’, 335 – epidemiologia, 12
– assestamento finale dei denti nelle, – innesto – Indice della Necessità di Trattamento
619-620 – – nel futuro sito implantare, 696, Ortodontico (IOTN), 18
– – positioner per, 623-624 698-700
– cambiamenti durante l’adolescenza, – – nella schisi labiale e palatale, 307-308 P
111-114 – legge di Wolff, 264 Palato
– esame clinico, 160-162 – risposta alla normale attività, 314-316 – espansione; vedi Espansione palatale
– – esami diagnostici necessari, 170-171 Osso alveolare – schisi
– fisiologica, 648 – creazione del supporto implantare, – – pianificazione del trattamento e,
– linea di, 2, 3 335-336 305-310
– normale, classificazione della, 3, 4, – effetti del trattamento sul livello, 335- – – sviluppo embrionale, 70-72
193-196 337 – sistemi di ancoraggio per il movimento
– patologica, 648-649 – flessione durante la normale attività dei dentale dei molari, 583-587
– teoria dell’equilibrio e, 133-137 mascellari, 315 – sviluppo fetale, 70-72
Offset dei tubi per i molari, 425 – innesti ossei lungo la schisi, 306-308 – volta; vedi Volta palatale
Oligodonzia, 124 Osteoartrite, 301-303 Palladio nelle leghe in metallo, 348
Open bite anteriore Osteoblasto, 315, 319-320 Papilla split, procedura, 626-627
– associato al succhiamento del pollice, Osteoclasto, 319-321 Paralisi cerebrale, 121
140 Osteoporosi, 326-327 Parodontale, disturbo, 301, 652
– deglutizione atipica, 142, 143 Osteosintesi a filo, 738 – chirurgia, 730-732
– distinzione dei problemi ortodontici Osteotomia – malocclusione, 17
per gravità, 224, 225 – bordo inferiore nella mentoplastica, – trattamento ortodontico negli adulti,
– funzioni alterate nell’, 149 725-726 250-252, 684-701
– nella classificazione delle – ramo nella microsomia emifacciale, 303 – – controllo della malattia, 691-692
malocclusioni, 197 – split sagittale, 709-710 – – gengiva aderente, 689-691
– nelle sindromi di astenia muscolare, – – bilaterale, 713-714 – – igiene, 689
123 Ostruzione nasale, 144-146 – – interazioni tra ortodonzia, protesi e
– pianificazione del trattamento Ovaie, 98 impianti, 692-701
– – dentizione mista precoce, 233-234 Overbite Parodonto
– – tarda dentizione mista e precoce – associato al succhiamento del dito, – chirurgia nella recidiva dei tessuti
permanente, 244 140-141 molli, 624-627
– positioner per la rifinitura, 623-624 – astenia muscolare, nelle sindromi di, 123 – equilibrio dentale e, 136
– trattamento – chirurgia, 714-720 – valutazione, 160-161
– – allo stadio di rifinitura, 615-616 – definizione, 10 Pavlov I., 51
– – contenzione, 633-635 – deglutizione atipica, 141-143 Paziente
Open bite posteriore, 197 – distinzione dei problemi ortodontici – coinvolgimento nel trattamento, 4,
Optical glass, 349 per gravità 224-225 213-216
Ormone tiroideo, carenza dell’, – epidemiologia, 9-13 – collaborazione del, 159-160
– crescita e sviluppo e, 137 – funzione alterata nel, 149 – – in problemi non scheletrici complessi
– riassorbimento radicolare e, 333-334 – nella classificazione delle nei preadolescenti, 74
Ormoni malocclusioni, 198 – cooperazione del, 160
– all’inizio dell’adolescenza, 97 – nell’ipertrofia emimandibolare, 121 – posizionamento nella radiografia
– deficit congenito di, 75, 76 – pianificazione del trattamento cefalometrica, 182-184
– sessuali, 97-99, 101 – – dentizione decidua, 229-230 – storia del, 156, 157, 158, 159-160, 201
Oro nelle leghe in metallo prezioso, 348 – – dentizione mista avanzata e Personalità,
Orofaringe, sviluppo fetale, 66 dentizione permanente iniziale, – sviluppo, 56-60
Osservazione, apprendimento per, 55-56 244-246 – tipi di, 681
INDICE ANALITICO 765

– trattamento complessivo nel paziente – NB nell’analisi cefalometrica di Ponti per denti permanenti mancanti, 491
adulto, 681 Steiner, 184-185 Popolazione afro-Americana
Peso – testa a testa, rapporto di, 94, 229 – affollamento/malallineamento degli
– basso alla nascita, 75, 76 Piano-guida nell’apparecchiatura incisivi, 11
– fetale, terzo trimestre, 73 funzionale, 391 – Indice delle Necessità di Trattamento
– tabelle di crescita, 29, 30 Piano trasversale, problemi del Ortodontico (IOTN), 20
Piaget, teoria dello sviluppo cognitivo di, – chirurgia ortognatica, 715-724 – valori cefalometrici, 185
60-64 – deficit maxillare Popolazione bianca
Pianificazione del trattamento ortodontico, – – pianificazione del trattamento, 271- – affollamento/disallineamento degli
181-183, 205-252 275 incisivi, 11
– anomalie e lesioni e, 303-305 – – trattamento nella dentizione mista, – discrepanze del contatto occlusale, 11,
– distinzione dei problemi ortodontici 536-539 13
per gravità 219-225 – pianificazione del trattamento nella – Indice della Necessità di Trattamento
– estrazione nel trattamento delle tarda dentizione mista e nella ortodontico (IOTN), 20
malocclusioni, 263-271 dentizione permanente iniziale, 241- – valori cefalometrici, 185
– malattie sistemiche e, 301-303 244 Popolazione femminile
– modificazioni della crescita nei Piatto epifisario – accelerazione giovanile della crescita
problemi scheletrici, 271-293 – misure corporeee e, 99 mandibolare, 101
– – deficit maxillare trasverso, 275-280 – sviluppo fetale, 38 – durante la pubertà, 99, 100
– – II Classe, malocclusione, 275-286, Pieghe – ipertrofia emimandiboalre, 122, 123
289-293 – artistiche, 424-425 Popolazione giapponese, valori
– – III Classe, malocclusione, 286-289 – controllo del tipping mesiale dei molari cefalometrici della, 185
– molteplici problemi dentali, 301 nella II Classe nella tecnica di Begg, Popolazione ispanica
– necessità di trattamento e, 217-219 592 – affollamento/malallineamento degli
– negli adulti, 248-252 – di primo ordine, 424 incisivi, 11
– – compenso dentale rispetto alla – di secondo ordine, 424-427 – discrepanze dei contatti occlusali, 11,
chirurgia, 293-300 – di terzo ordine, 424, 427-429 13
– nella dentizione decidua, 227-230 – eliminazione nel sistema a straight- – Indice della Necessità di Trattamento
– nella dentizione mista avanzata e nella wire (a fili diritto), 424-429 ortodontico (IOTN), 18, 20
dentizione permanente iniziale, – in sistemi a due coppie Popolazione israeliana, valori cefalometrici
241-247 – – archi linguali, 378, 379 della, 185
– nella dentizione mista iniziale, 230-241 – – per il movimento trasversale dei Popolazione nera
– – cross bite posteriore, 234 denti posteriori, 377, 378 – affollamento, malallineamento incisale,
– – disallineamento/malposizione degli – – simmetriche e asimmetriche, 11
incisivi, 232-234 374-376 – discrepanze del contatto occlusale, 11,
– – estrazioni seriate, 238-241 – livellamento nella tecnica di begg, 574 13
– – open bite anteriore, 234-235 – proprietà del filo nelle, 352, 353 – Indice della Necessità di Trattamento
– – problemi dentali correlati alla Pierre Robin, sindrome di, 118-119 Ortodontico (IOTN), 18
protrusione incisale, 237-238 Pigmentazione – richiesta di trattamento ortodontico,
– – problemi scheletrici, 236-237 – tetracicline, 36, 669 20-21
– – ritenzione prolungata dei denti – vitale, 35-37 – valori cefalometrici, 185
decidui, 235-237 Pinza, rimozione di bande, 621 Porion, 181
– – spazio, problemi di, 230-232, 238 Pitchfork, analisi di, 29-290 – anatomico, 182-183
– principi, 206-217 Placca, 689 – di registrazione, 182-183
– prove utili alle decisioni cliniche, – attiva, 397-399 Positioner
253-259 – – combinata con apparecchiatura – come retainer, 638-639
– riduzione dell’incertezza nella, 259-263 rimovibile funzionale, 404-405 – per la rifinitura, 623-624
– schisi labiopalatale, 305-310 – a Y, 398 Posizionamenti/Adattamento
– tempi del trattamento, 225-227 – epifisi – arco facciale, 527-533
– trattamento complementare, 649-650 – – dimensioni fisiche e, 100 – bande, 415, 416
Piani-guida, 275-276 – – sviluppo fetale, 38 Postura, malocclusioni causate da
Piano – split, 386, 398-399, 404 cambiamenti nella, 144
– Francoforte, 182-183 Platea immaginaria (definizione), 63-64 Potenziale biolettrico, 318
– – McNamara, nell’analisi di, 188-189 Platino nelle leghe di metalli preziosi, 348 Pratica ortodontica,
– guida, 275 Pogonion, 180-181 – area per il trattamento seprato degli
– mandibolare, – Steiner, nell’analisi di, 185 adulti, 382
– – determinazione durante l’esame Polpa – gestione del comportamento
clinico, 168-170 – effetto della forza ortodontica sulla, – – condizionamento classico, 51-52
– – nelle allergie e nell’adenoidectomia, 331-332 – – condizionamento operante, 52-55
146-147 – maturazione e cambiamenti, 110-111 – – osservazione, apprendimento per,
– – rotazione mandibolare e, 106-107 Polso, radiografia del, nella 55-56
– mandibolare SN, 184 determinazione dell’età scheletrica, 95, – maggiore responsabilità di, 9
– NA nell’analisi cefalometrica di 159 Preadolescente
Steiner, 184-185 Pont, indice di, 271 – crescita e sviluppo, 79-96
766 INDICE ANALITICO

– – eruzione dei denti permanenti, 80-90 – – II Classe, trattamento – – tipi, 170-172


– – rapporti di spazio in, 90-95 nell’adolescente, 291 – questionario/colloquio, 155-160
– – valutazione degli indici di crescita – preangolazione degli attacchi e dei Problemi, lista dei
scheletrica e di sviluppo, 95-96 tubi, 427 – determinazione di un ordine di priorità
– pianificazione del trattamento, 230-247 – prescrizione del torque per per, 207-210
– – crossbite posteriore, 234 l’apparecchiatua straight-wire, 410 – per il trattamento complementare,
– – disallineamento/malposizione degli – riassorbimento radicolare durante 649-650
incisivi, 232-234 trattamento ortodontico, 332, 333 – sviluppo della, 199-203
– – dislocamento traumatico e anchilosi, – rimozione di bande e attacchi incollati, Problemi anteroposteriori
245 621-622 – chirurgia ortognatica, 713-714
– – estrazioni seriate, 238-241 – torque degli attacchi e dei tubi, 428 – distinzione dei problemi ortodontici
– – open bite anteriore, 234-235 Prescrizione, apparecchiatura, 410 per gravità, 221
– – piano trasverso, problemi sul, Pressione, effetti dell’equilibrio; vedi – pianificazione del trattamento, 229,
242-243 Equilibrio, teoria dell’ 243-244
– – piano verticale, problemi sul, 244-247 Primati, spazio tipico dei, 79, 80 – trattamento del deficit della maxilla,
– – problemi dentofacciali correlati alla Primo molare 539-543, 544
protrusione degli incisivi, 237-238 – apparacchiatura straight-wire, Problemi non scheletrici; vedi anche i
– – problemi scheletrici, 236-237 prescrizione del torque nella, 410 singoli disturbi, 441-552
– – problemi sul piano sagittale, 243-244 – cronologia dello sviluppo Problemi ortodontici
– – ritenzione prolungata dei denti – – dentizione decidua, 73 – approccio clinico ai, 154
decidui ad eruzione ectopica, 235-237 – – dentizione permanente, 85-89 – cause specifiche di, 117-129
– – spazio, problemi di, 230-231, 238, – eruzione – – acromegalia e ipertrofia
242-243 – – dentizione decidua, 73, 79 emimandibolare, 121-122, 123, 124
– – tempo, 226 – – dentizione permanente, 87 – – alterazioni dello sviluppo dentale,
– succhiamento del dito, 141 – – ectopica 126, 235-236, 457-458 122-129
– trattamento ortodontico, 441-552 – estrazione – – alterazioni durante lo sviluppo
– – abitudini orali viziate, prevenzione, – – nello spostamento, 587 embrionale, 117, 118
470-472 – – seriate, 240, 486-488 – – compressione del feto e lesioni da
– – affollamento e disallineamento – – spazio guadagnato con, 242 parto, 118-120
442-453 – mantenimento dello spazio per – – disfunzione muscolare, 121, 122, 123
– – asimmetria facciale, 545-550 l’eruzione, 442-443 – – fratture della mandibola nell’età
– – crossbite anteriore, 465-469 – offset dei tubi per i molari, 425 infantile, 121
– – crossbite posteriore, 460-466 – perdita precoce nella dentizione – classificazione, 2-4, 193-199
– – deficit dei denti superiori e decidua, 228 – diagnosi; vedi Diagnosi ortodontica
spaziature, 536-544 – preangolazione degli attacchi e dei – eziologia; vedi Eziologia dei problemi
– – deficit mandibolare, 508-521 tubi, 427 ortodontici
– – denti decidui anchilosati, 455-456 – riassorbimento radicolare durante la – influenze ambientali, 132-147
– – diastema interincisivo superiore, terapia ortodontica, 332 – – deglutizione atipica (interposizione
453-455 – scivolamento mesiale, 126-128 della lingua), 141-143
– – eccesso maxillare, 521-535 – torque degli attacchi e dei tubi, 428 – – masticazione, 137-139, 140
– – eruzione ectopica, 456-460 Primo premolare – – modello di respirazione, 143-147
– – ipersviluppo mandibolare, 544-546 – apparecchiatura straight-wire (a filo – – succhiamento e altre abitudini
– – protrusione dentale maxillare, 469 dritto), prescrizione del torque per, 410 viziate, 139-141
Preadolescente; vedi anche Bambino, – cronologia dello sviluppo, 86, 87, 88 – – teoria dell’equlibrio e, 133-137
analisi dello spazio, 174-176 – estrazione – influenze genetiche, 129-132
Prematurità, 75-76 – – II Classe, trattamento – opinione attuale sull’eziologia,
Premolare inferiore nell’adolescente, 290-291 147-149
– cronologia dello sviluppo, 86, 87, 88 – – seriata, 486, 487, 488 – selezione per gravità, 219-225
– eruzione ectopica, 126 – – spazio guadagnato con, 242 – – nell’adulto, 249
– estrazione – preangolazione degli attacchi e dei – trattamento; vedi Trattamento
– – II Classe, trattamento tubi, 427 ortodontico
nell’adolescente, 592-593 – torque degli attacchi e dei tubi, 428 Problemi sul piano verticale
– – recupero di spazio mediante, 242 Problemi, approccio clinico ai, 145-195 – chirurgia ortognatica, 715, 716, 717
– preangolazione degli attacchi e dei – esame clinico, 160-172 – distinzione dei problemi ortodontici
tubi, 427 – – funzionalità dei mascellari e per gravità, 220
– prescrizione del torque per occlusale, 161-162 – pianificazione del trattamento
l’apparecchiatua straight-wire, 410 – – proporzioni facciali, 162-169 – – dentizione decidua, 229-230
– riassorbimento radicolare durante – – salute orale, 160-161 – – tarda dentizione mista e dentizione
trattamento ortodontico, 332 – esami diagnostici, 170-193 permanente iniziale, 244
– torque degli attacchi e dei tubi, 428 – – analisi cefalometrica, 178-193 – trattamento
Premolare maxillare – – analisi dei modelli, 172-178 – – deficit verticale, 518-521
– cronologia dello sviluppo, 85, 86, 87, 88 – – classificazione ortodontica, 193-199 – – eccesso verticale, 530-535
– estrazione – – sviluppo della lista dei problemi, Procaina, 327
– – recupero di spazio mediante, 242 199-203 Progesterone, 98
INDICE ANALITICO 767

Prognatismo – due punti di contatto e controllo della Respirazione


– apparecchiatura funzionale, 288-289 posizione, 360-364 – evoluzione della funzione, 77-78
– chirurgia, 714, 729 – effetto delle forze ortodontiche su, – modello come causa di malocclusione,
– fattori genetici, 149 332-335 143-147
– ostruzione nasale totale e, 144-145 – forze ottimali per l’uprighting, 322- – necessità di trattamento e, 218
Proporzionalità nella crescita e sviluppo, 323 Retainer
27 – parallelizzazione in prossimità dei siti – a scatto, 637-638, 612-613
Proporzioni facciali di estrazione, 609-611 – attivo, 641-646
– distinzione dei problemi ortodontici Radiografia – che segue l’espansione palatale, 538
per gravità, 219-221 – diagnosi del dente dislocato – da canino a canino, 638, 639, 644-645
– valutazione traumaticamente, 502-503 – fisso, 490, 639-641
– – clinica, 160-169 – impianto, 36-37 – mantenimento della chiusura del
– – esami diagnostici, 172 – – rotazione delle ossa mascellari diastema, 490
– – nella classificazione ortodontica, 194, durante la crescita adolescenziale, – rimovibile, 635-639
195 105-108 – simile a splint, 701
– – usando una teleradiografia – mano e polso per la valutazione degli Retrazione
cefalometrica, 172 indici di crescita scheletrica, 95 – del canino superiore con trazione
Prostaglandine, 319, 326-327 – nella pianificazione del trattamento extraorale con uncino a J, 592
Protesi, 692-701 complementare, 649 – del primo premolare, 266, 267
– parziale come mantenitore di spazio, – nell’esame clinico, 170 – dell’incisivo
444 – stima della grandezza dei denti non – – massimo, 602-606
Protrusione erotti, 174-175 – – minimo, 606-607
– bimascellare dentoalveolare, 167, 168, Radiografia cefalometrica 4, 179-193 – – nello spazio estrattivo dei premolari,
169 – Harvold, analisi di, 187-188 291
– dei denti superiori, 469 – linea di riferimento orizzontale, Retrusione
– distinzione dei problemi ortodontici 182-184 – distinzione dei problemi ortodontici
per gravità, 220-222 – McNamara, analisi di, 188-190 per gravità, 220-222
– pianificazione del trattamento, – per gli studi sulla crescita, 33 – pianificazione del trattamento, 228
– – dentizione decidua, 228 – punti di riferimento, 180-181 Rialzi occlusali, 465, 501
– – tarda dentizione mista e precoce – Sassouni, analisi di, 186-187 Riassorbimento
dentizione permanente, 240-243 – Steiner, analisi di, 184-186 – dall’eruzione ectopica del primo
– trattamento nei preadolescenti, 469, – sviluppo della, 179-182 molare superiore permanente, 457-458
490-491 – template, analisi del, 190-193 – durante la terapia di compenso,
Pseudo-III Classe, malocclusione di, 162 – valutazione delle proporzioni facciali, 299-300
Pubertà 172 – fetale, 40
– dimensione corporea in, 99-100 – Wits, analisi di, 187-188 – frontale, 316, 320
– inizio della, 97-99 Radiografia intraorale panoramica – mandibolare, 43
– periodo della, 99-101 – nella pianificazione del trattamento – maxillare, 42
Punti di riferimento cefalometrici, 180-182 complementare, 649 – – durante l’adolescenza, 102
Punto articolare, 181 – nella valutazione clinica, 170 – nell’eruzione dei denti permanenti
Punto di snervamento, 347 Radiografia periapicale precedente all’emergenza, 80-81
Punto spina nasale posteriore, 180-181 – nell’esame clinico, 170 – radice nel trattamento ortodontico,
– terapia complementare nella 332-335
Q pianificazione del trattamento, 649 – sottominante, 321, 322
Quad elix apparecchio Radioterapia, 222 Ribbon arch, 407
– crossbite posteriore nella dentizione Raggi X, 118 – Begg, apparecchiatura di, come
mista, 462-465 Rame nelle leghe di metallo prezioso, 348 modificazione del, 408-409
– deficit maxillare, 536 Rapporto proporzionale Rickett, analisi cefalometrica di, 187
Quarto molare, 14 – di resistenza, 352 Rickett, arco di utilità di, 574, 575
Questionario nella diagnosi, 155-160 – di rigidità, 352 Ricostruzioni
– proporzione di Holdaway, 185 – definitive, 692
R – tra i raggi d’azione, 352 – in composito per le discrepanze di
Raddrizzamento (uprighting) Recidiva, 619, 624-627 dimensione dei denti, 618-619
– dei denti posteriori nel trattamento – cause principali di, 629 – nel trattamento complessivo
complementare, 652-661 – nell’open bite anteriore, 633 dell’adulto, 691-692
– del secondo molare impattato, 570 – procedure di rifinitura per evitare le, – provvisorie, 691-692
– forze ottimali per, 323 624-627 Rifinitura, 608-627
– per il controllo dell’ancoraggio, 369-370 – II Classe, trattamento di, 630-632 – adulto, 706
Radice – III Classe, trattamento di, 632 – assestamento finale dei denti, 619-620,
– crescita e sviluppo Registrazione del morso nell’impiego 621
– – dentizione decidua, 73 clinico delle apparecchiature funzionali, – correzione del rapporto verticale degli
– – dentizione permanente, 86-88 393-395 incisivi, 615-616
– distorsione di forma; vedi Resina, rimozione della, 404 – correzioni dentali particolari, 611
Dilacerazione Resistenza, centro di, 360, 361, 651, 652 – deviazione dalla linea mediana, 616-618
768 INDICE ANALITICO

– discrepanze di dimensione dei denti, Scudi labiali, 390, 392 Sincondrosi, 41


618-619 – iposviluppo mandibolare, 516 – sfeno-etmoidale, 41
– parallelismo delle radici in prossimità Scudi rinforzati, 390-391 – sfeno-occipitale, 41, 181
dei siti di estrazione, 608-611 Scudo – intersfenoidee, 41
– per evitare recidiva, 624-627 – arco, 391 Sindrome
– positioner, 623-624 – buccale, 390, 393 – alcolica fetale, 66, 67
– rimozione delle bande e degli attacchi – – deficit mandibolare, 516 – astenia muscolare, 121, 123
incollati, 621-623 – labiale, 391-392 – di Crouzon, 72-73
– torque degli incisivi, 611-615 – linguale, 391-392 – di Pierre Robin, 118, 119
Rigidità, rapporto di, 352 – vestibolare, 391 – di privazione materna, 57
Rimodellamento Secondi molari – di Stickler, 118
– fetale, 40 – cronologia dello sviluppo – di Treacher Collins, 68
– mandibolare, 43 – – dentizione decidua, 73 – fetale alcolica, 67
– maxillare, 42 – – dentizione permanente, 86 Sistema 2 × 4
– – durante l’adolescenza, 102 – eruzione – crossbite anteriore, 500, 501
– radice, 332 – – dentizione permanente, 86, 89 – diastema mediano superiore, 489-490
– volta cranica, 40 – – precoce, 89 – per cambiare la posizione degli incisivi,
Rimozione – estrazione 376-37
– bande e bracket, 621-623 – – distalizzazione dei primi molari – trattamento non scheletrico in
– frenulo, 570-573 dopo, 587, 589 dentizione mista, 475
Rinforzo – – II Classe, trattamento negli Sistema 2 × 6, 377
– nello sviluppo comportamentale, 52, adolescenti, 290, 292 Sistema a due coppie, 373-374
53-55 – – spazio fornito da, 242 – ad arco continuo, 381
– dell’ancoraggio, 329 – mantenimento dello spazio, 443 – ad arco segmentato, 380-381
– negativo, 53-54 – offset dei tubi per i molari, 425 – archi linguali come, 378-380
– positivo, 53-54 – perdita precoce in dentizione decidua, – arco di utilità e 2 × 4 per cambiare la
Rinoplastica, 726 228 posizione degli incisivi, 376-377
Risonanza magnetica (RMN), 170 – – recupero dello spazio, 231 – movimento trasversale dei denti
– nel dislocamento del disco, 687 – preangolazione degli attacchi e dei posteriori, 377-378
Ritmo circadiano, 83, 84 tubi, 427 – pieghe simmetriche e asimmetriche,
Robin, monoblocco di, 276 – prescrizione del torque per 374-376
Rosolia, virus della, 118 l’apparecchiatua straight-wire, 410 Sistema a una coppia, 371-373
Rotazione – ritenuti/inclusi, allineamento degli, Sistema a vite centrale, 538
– centro di, 361 569-570, 571 – apertura dell’arcata mediopalatina,
– controllo automatico – torque degli attacchi e dei tubi, 428 274-273, 536, 537, 562-564
nell’apparecchiatura edgewise, 409 Secondi premolari – crossbite posteriore nella dentizione
– forze ottimali per, 322, 323 – cronologia dello sviluppo, 86, 87, 89 mista, 462
Rotazione dei mascellari esterni, – eruzione Sistema ad arco continuo, 381
– durante l’adolescenza, 105-110 – – ectopica, 126, 127 Sistema ad arco segmentato, 380-381
– negli adulti, 114 – – eruzione dei secondi molari prima di, – nel trattamento degli adulti, 702-704
Rotazione della mandibola, 89 – per il livellamento, 576-579
– all’indietro, 105 – estrazione, recupero di spazio – per la chisura degli spazi, 601, 613, 614
– apparente, 105 mediante, 242 Sistema di forze determinato, 370-374
– in avanti, 105 – preangolazione degli attacchi e dei Sistema di forze indeterminato, 370-374
– in senso antiorario, 105 tubi, 427 Sistema edgewise
– in senso orario, 105 – prescrizione del torque per – allineamento dell’affolamento
– interna, l’apparecchiatua straight-wire, 410 simmetrico nell’adolescente, 557-560
– – durante l’adolescenza, 105-110 – riassorbimento radicolare durante – ansa di chiusura per, 598-602
– – durante l’età adulta, 114 trattamento ortodontico, 333, 334 – chiusura degli spazi di estrazione,
– torque degli attacchi e dei tubi, 428 595-602
S Selezioni cliniche, 254-255 – effetti delle dimensioni degli attacchi
Salute orale, 160-161 – degli anni ’90, 278-282 nel, 364-365
Sassouni, analisi cefalometrica di, 186-187 Sella, 181 – evoluzione, 409-412
Scammon, curve di crescita di, 27, 28, 98 Sensibilità nei dati diagnostici, 257-258 – evoluzione da Angle a, 406-407
Scarpetta, mantenitore di spazio con, 444, Senso di colpa, rispetto all’iniziativa, 58 – livellamento mediante intrusione, 574
445 Serramento – rifinitura,
Schisi del labbro e del palato, – disfunzione temporomandibolare e, – – con posotioner, 623-624
– compressione intrauterina e, 118 686, 688 – – parallelismo delle radici, 609-611
– pianificazione del trattamento e, – malocclusione e, 16 – – torque degli incisivi, 611-613
307-310 Sertoli, cellule di, 99 Sistema onplant, 339, 340
– sviluppo embrionale, 69-73 Significatività clinica e statistica nell’analisi Sistema vascolare, 315
Schwartz M., 386 dei dati, 255-257 Siti di crescita, 40-43
Schwartz, placca a Y di, 398 Silicone, impianti di, in mentoplastica, 726 Skinner, teoria di, sul condizionamento
Scivolamento distale, 129 Simmetria, analisi dei modelli, 172 operante, 52-55
INDICE ANALITICO 769

Sliding jig/trasmettitore di forze, 586-587 – pianificazione del trattamento Strumento elettrotermico per la rimozione
Slot degli attacchi – – dentizione mista, 230-231, 238, dei bracket in ceramica, 622-623
– dimensioni di, 364-365, 409, 429, 430 241-242 Succhiamento, 78-79
– livellamento e, 573 – – dentizione permanente, 241-242 – come causa di malocclusione, 139-141
Slot 18, attacco su, 429 – trattamento nei preadolescenti, 448-460 – prevenzione, 469-472
– chiusura degli spazi di estrazione, – – problemi complessi, 477-489 Sunday bite (definizione), 162
595-601, 602-604 Spazio, recupero di Superficie, rimodellamento della
– livellamento mediante estrusione, 573 – mandibolare, 483-484 – mandibolare, 43
– nella rifinitura, – maxillare, 483 – maxillare, 42
– – parallelismo delle radici, 610 – nei preadolescenti, 448-451 – – durante l’adolescenza, 102
– – torque degli incisivi, 613-615 – pianificazione del trattamento, 231 Sutura scheletrica, 40
Slot 21, attacco su, 429 – preadolescente, 448-451 – chiusura prematura della, 72
Slot 22, attacco su Specificità dei dati diagnostici, 257-258 – controllo della crescita, 44-45
– chiusura degli spazi di estrazione, Spee, curva di, 554 Sviluppo,
600-602 – correzione durante la rifinitura – valutazione degli indici di, 95-96
– per il livellamento, 574 dell’open bite anteriore, 616 – – proporzioni facciali, 162-163
Slot 24, attacco su, – livellamento mediante estrusione, 573 Sviluppo cognitivo, 60-64
– per la rifinitura, torque degli incisivi, Spee, curva inversa di, 554 Sviluppo emozionale, 56-60
612-613 – livellamento mediante estrusione, 573 Sviluppo fisico, 26-116
– uprighting dei molari nel trattamento SPEED bracket, 410 – anni della dentizione decidua, 75-79
complementare, 657 Spina nasale anteriore, punta 180, 181 – anni della dentizione mista, 79-96
Slot 25, attacco su, Splint – – eruzione dei denti permanenti, 80-90
– per la rifinitura, parallelismo delle – eccesso verticale, 530-531, 532 – – rapporti di spazio negli, 93-95
radici, 610 – malposizionamento del disco, 683-688 – – valutazione degli indici di crescita
Slot 26, attacco su, massima retrazione – per sintomi temporomandibolari, 706, scheletrica e di sviluppo, 95-96
degli incisivi, 604-606 707 – definizione, 26
Smalto – prechirurgico, 739-740, 741 – fetale, 66-75
– danni in seguito al debonding degli – II Classe, trattamento negli – metodi di studio, 32-37
attacchi, 622 adolescenti, 291 – modelli, variabilità e sequenza
– linea neonatale, 74-75 – stabilizzazione dopo movimento temporale, 26-32
– stripping dentale nel trattamento – natura di, 37-40
– – nella discrepanza della linea mediana, complementare, 661 – negli adolescenti, 97-114
618-619 Spring retainer, 642-643, 644-645 – – allineamento e occlusione, 111-114
– – per ridurre la dimensione Stabilità – – complesso dentofacciale, 101-110
mesiodistale degli incisivi, 642-643 – componenti nelle apparecchiature – – curva (periodo) puberale, 99-101
Spasmo muscolare nella disfunzione funzionali, 393 – – denti e strutture di supporto,
temporomandibolare, 683, 686 – considerazioni nelle estrazioni, 270 110-111
Spazi, chiusura degli 595-607 – dopo il trattamento, 628-630 – – inizio dell’adolescenza, 97-99
– condizioni di ancoraggio medio, – postchirurgica, 742-745 – negli adulti, 111-116
595-602 – prechirurgica, 737-740, 741 – parto e, 73-75
– massima retrazione degli incisivi, – ruolo del legamento parodontale, 316 – siti di crescita, 40-43
602-606 Stadi dello sviluppo cognitivo, 61 – – centri di crescita e, 44-45
– minima retrazione incisale, 606-607 Steiner, analisi cefalometrica di, 184-186 – sociale e comportamentale, 50-64
– preadolescente, 489-496 Step-bend, 374-375, 376 – – apprendimento e, 51-56
– prechirurgico, 737 Steroidi, utilizzo di, 712-713 – – sviluppo cognitivo, 60-64
– sostituzione protesica rispetto a, Stickler, sindrome di, 118 – – sviluppo emozionale, 56-60
693-701 Stockli, attivatore di, 394 – teorie di controllo, 44-50
– trattamento degli adulti, 704 Stop incisali, 391, 394 – valutazione nella diagnosi, 156-159
Spazio, mantenitore di, nella dentizione Stop occlusali, 391, 394 Sviluppo prenatale, 66-75
mista iniziale, 442-446, 447 Strain nel comportamento elastico dei – alterazioni nello, come causa di
– deficit dovuto alla naturale migrazione materiali, 347, 348 malocclusione, 117-118
mesiale dei molari, 477-483 Stress, fattori di – embiologico, 66-73
– pianificazione del trattamento, – crescita e sviluppo, 75, 76 – scheletrico, 37-40
230-231 – disfunzione temporomandibolare, 16 Sviluppo sociale, 50-64
Spazio, problemi di Stress nel comportamento elastico dei – apprendimento e, 51-56
– carenza di, 477-489 materiali, 346, 347, 348 – valutazione nella diagnosi, 159-160
– distinzione dei problemi ortodontici Stripping degli incisivi o dei canini decidui
per gravità 223, 224 per ridurre l’affollamento anteriore, T
– eccesso di spazio, 489-496 447-448, 449, 477 Talidomide
– modelli nell’analisi di, 173-176 Stripping dello smalto – come agente teratogeno nello sviluppo
– nella sostituzione degli incisivi, 90-93 – discrepanze di dimensione dei denti, dentofacciale, 118
– – dentizione decidua, 79 618 – interferenze della cresta neurale
– nella sostituzione dei canini e dei – incisivo per ridurre l’ampiezza indotte da, 67
molari decidui, 93-95 mesiodistale, 642, 643 Tasche parodontali, 688
770 INDICE ANALITICO

Tecnezio, scansioni con, nella microsomia – nei dislocamenti del disco, 687 – – proprietà di base dei materiali
emifacciale, 304-305 Torcicollo, asimmetria facciale, 122 elastici, 346-348
Tecnica di incollaggio (bonding) diretto, Torque – richiesta di, 20-22
420-421 – degli incisivi durante la rifinitura, – storia, 2-4
Tecnica osteotomica di LeFortI, 709, 710, 611-615 – tempi, 225-227
713-715, 716 – introduzione del, nell’attacco, 428 Trattamento complementare, 248-252,
Template, analisi cefalometrica, 190-193 – (inclinazione) effettiva dell’attacco, 429 648-676
Teoria pressione-tensione, 317, 318 Torsione, proprietà di, dei fili, 353-355 – allineamento dentale anteriore,
Terapia canalare Toxoplasma, 118 665-674
– nei denti dislocati traumaticamente, Traslocazione – considerazioni biomeccaniche, 650-651
502-503 – dei molari per recuperare spazio, 480, – considerazioni diagnostiche e
– radicolare; vedi Trattamento 483 pianificazione, 649-650
ortodontico – durante la rotazione dei mascellari, 108 – correzione del crossbite, 674, 676
Terapia con steroidi, 302, 327 – forze ottimali per, 323 – estrusione guidata, 661-666
– assunzione post-chirurgica, 712 Trattamento – fasi, 652
Termoelasticità, 349 – biomeccanica del, 313-345 – obiettivi, 648
Terzo incisivo, scomparsa del, – – ancoraggio e suo controllo, 327-330 – raddrizzamento dei denti posteriori,
nell’evoluzione, 14 – – effetti sul livello osseo alveolare, 652-661
Terzo medio della faccia 335-336 – tempi e sequenze, 652
– deficit – – mobilità e dolore, 330-331 Trattamento della deformità dentofacciale
– – a causa della compressione – – modificazioni della crescita, 336-344 – coinvolgimento del paziente, 4
intrauterina, 118, 119 – – polpa, effetti sulla, 331-332 – evoluzione degli obiettivi, 2-9
– – nella sindrome fetale alcolica, 67 – – risposta ossea e parodontale, 316-327 – necessità di, 15-21
– – nell’acondroplasia, 130 – – struttura radicolare, effetti sulla, – richiesta di, 21-22
– effetti di una forza ortodontica su, 332-335 – storia, 2-4
336-341 – coinvolgimento del paziente nel, 4 Trattamento endodontico, 299, 301, 331,
Terzo molare – come preparazione alla chirurgia, 298 691
– cronologia dello sviluppo, 86, 88, 86 – complessivo; vedi Trattamento Trattamento ortodontico
– incluso/non erotto, chirurgia per, 731 ortodontico complessivo – biomeccanica del, 313-345
– pressione fin dall’adolescenza, 113 – definizione di una priorità dei problemi – – ancoraggio e il suo controllo,
– scomparsa del, nell’evoluzione, 14 patologici, 207, 209 327-330
Tessuti molli – divisione in fasi, 553 – – livello osseo alveolare, effetti sul, 35,
– controllo della recidiva, 624-627 – effetti farmacologici su, 326-327 336
– crescita e sviluppo, 37 – evoluzione degli obiettivi, 2-9 – – mobilità e dolore, 330-331
– – controllo di, 47 – meccanica dei, 313 – – modificazione della crescita, 336-344
– – durante l’età adulta, 114-116 – motivazioni per, – – polpa, effetti sulla, 331-332
– – Scammon, curve di, 27, 28 – – adolescenti, 60 – – risposta ossea e parodontale, 316-327
– danni dovuti ad un posizionamento e – – adulti, 677, 678 – – struttura radicolare, effetti sulla,
ad un improprio adattamento delle – – valutazione durante il colloquio 332-335
apparecchiature funzionali, 512, 514 iniziale, 159-160 – – trattamento complementare, 350-351
– deiscenza dei, 160-161 – necessità di, 15-22, 217-219 – coinvolgimento del paziente, 4
– rimodellamento dopo il trattamento – obiettivi di, 554-555 – come preparazione alla chirurgia,
ortodontico, 629-630 – pianificazione; vedi Pianificazione del 298-299
Tessuto duro, crescita e sviluppo del, 37 trattamento – complessivo; vedi Trattamento
Testa – principi meccanici, 346-382 ortodontico complessivo
– posizionamento nella radiografia – – applicazione dei sistemi di forze – diviso in fasi, 554
cefalometrica, 183 complessi, 374-381 – effetti farmacologici sul, 326-327
– proporzioni nella crescita e nello – – confronto fra gli archi attuali, – evoluzione degli obiettivi del, 2-9
sviluppo, 27, 28 352-353, 354, 355 – motivazione per
Testa a testa, rapporto di, 93, 229 – – confronto tra un sistema di forze – – negli adolescenti, 60
Testosterone, 97 determinato e uno indeterminato, – – negli adulti, 677-681
Tetracicline, 327 370-374 – – valutazione nel colloquio iniziale, 160
Thompson D., 34 – – controllo dell’ancoraggio, 365-370 – necessità di, 15-20, 217-219
Tilenolo; vedi Acetaminofene – – elementi progettuali negli apparecchi – obiettivi del, 554-555
Timidina, 36 ortodontici, 360-365 – “pianificazione; vedi Pianificazione del
Tip-Edge, apparecchiatura, 362, 612, 613 – – gomma e materie plastiche, forze trattamento ortodontico”
Tipping elastiche originate da, 358-359 – principi meccanici, 313, 346-382
– eliminazione o controllo, 361-363 – – influenza della dimensione e della – – applicazione di un sistema di forze
– forze ottimali per, 323 forma sulle proprietà elastiche, complesso, 374-381
– per il controllo dell’ancoraggio, 369-370 353-356 – – confronto tra gli archi attuali,
– scelta dei fili di allineamento nel, 555 – – magneti come fonte di una forza 352-353
Titanio, attacchi, 432, 434 ortodontica, 359, 360 – – confronto tra un sistema di forze
– qualità delle superfici, 366 – – materiali degli archi ortodontici, determinato e uno indeterminato,
Tomografia computerizzata (TC), 170 348-352 370-374
INDICE ANALITICO 771

– – controllo dell’ancoraggio, 365-370 – – parallelismo delle radici in prossimità – per l’ancoraggio negli archi continui
– – elementi progettuali degli apparecchi dei siti estrattivi, 609-611 non completamente inseriti, 574
ortodontici, 360-365 – – per evitare le recidive, 624-627 Trazione extraorale cervicale nel deficit
– – forze elastiche originate da gomma e – – positioner, 623-624 verticale, 518, 521
materie plastiche, 358-359 – – rimozione delle bande e dei bracket, Trazione extraorale inversa, 286-287
– – influenza della dimensione e della 621-623 Treacher Collins, sindrome di, 68
forma sulle proprietà elastiche, – – torque degli incisivi, 611-615 Treatment Priority Index (TPI) di
353-358 Trauma Grainger, 18
– – magnete come sorgente di una forza – da parto, 118 Tubo ausiliario, 424-429
ortodontica, 359-360 – dislocamento dei denti, 129 – chiusura degli spazi con un arco
– – materiali degli archi ortodontici, – – distinzione dei problemi ortodontici segmentato, 601, 602
348-352 per gravità 225 – eccesso verticale, 533, 535
– – proprietà di base dei materiali – – pianificazione del trattamento, 245, – nell’apparecchio di Herbst, 391
elastici, 346-348 247 – nella moderna apparecchiature
– problemi patologici da controllare – – trattamento nella dentizione mista, edgewise, 424-429
prima del, 206 502-503 – raddrizzamento (uprighting) del molare
– pubertà e, 20 – prevenzione di, necessità di nel trattamento complementare, 655
– richiesta di, 20-22 trattamento ortodontico, 18, 218 – retrazione afrizionale dei canini, 603
– storia, 2-4 – trattamento, 303 Tubo neurale, formazione del, 66
– tempi, 225-227 Trazione Tubo per la trazione extraorale, 430, 431
Trattamento ortodontico complessivo, – canini non erotti, 496-498 Tumore dell’ipofisi anteriore, 121-122, 123
553-646 – chiusura dei siti di estrazione, 602, 604 Tweed C., 265
– allineamento, 555-573 – contenzione dei canini, 692, 603, 605 Tweed, tecnica di, 426, 603
– chiusura degli spazi di estrazione, – controllo della recidiva nell’open bite, Twin block, apparecchiatura, 388-389
595-607 633 – deficit mandibolare, 517-518
– contenzione, 628-646 – deficit verticale, 518, 519
– – apparecchiature rimovibili come – dente dislocato traumaticamente, U
retainer, 635-639 502-503 Uncino a J, trazione extraorale con, 592
– – modificazioni occlusali correlate alla – distalizzazione dei primi molari dopo Università del North Carolina, 278-282
crescita, 630-635 l’estrazione dei secondi molari, 587
– – retainer attivi, 641-646 – eccesso maxillare, 521-530 V
– – retainer fissi, 639-641 – eccesso verticale V-bend, 374, 375
– – riorganizzazione del tessuto – – con bite block, 532-535 – ansa di chiusura come, 597
parodontale della gengiva, 628-630 – – su uno splint maxillare, 530-531 Vermilion del labbro inferiore, 166
– correzione della classe molare, – – sui molari, 530 Vitamina D
580-595 – per cambiare i rapporti di spazio tra i – come teratogeno che agisce con lo
– – con elastici interarcata, 593-595 molari nella dentizione mista, 479-481 sviluppo dentofacciale, 118
– – crescita differenziale degli – per rinforzo dell’ancoraggio, 369 – effetti sulla forza ortodontica, 326
adolescenti e, 580-582 – – in un sistema ad archi continui non Vite, espansione, 391, 396
– – spostamenti differenziali dei denti in completamente inseriti, 575 Voce, controllo del tono di, nella gestione
senso anteroposteriore, utilizzando – II Classe, malocclusione di, 275, 276, del comportamento, 54
gli spazi di estrazione, 587-593 278-282, 512, 513 Volta cranica
– livellamento, 573-579 – – con altezza facciale normale, 282 – crescita e sviluppo
– paziente adulto, 677-708 – – dopo contenzione, 630-631 – – crescita del cervello e, 47
– – aspetti parodontali, 688-701 – – nell’adolescenza, 289-291, 580 – – siti e tipi, 40
– – chiusura degli spazi, 704 – – prescrizione dell’entità della forza, Volta palatale
– – disfunzioni temporomandibolari, 338-339 – nelle classificazioni delle malocclusioni,
706-707 Trazione a quattro uncini, 605 196
– – motivazioni, 677-688 Trazione asimmetrica (extraorale), 479-481 – rimodellamento, 42
– – rifinitura e contenzione, 705-706 Trazione cervicale
– – tecniche di intrusione con arco – assestamento, 529 W
segmentato, 702-704 – eccesso maxillare e, 524, 525 W-arch, apparecchiatura
– rifinitura, 608-627 Trazione extraorale alta, 282-285 – cross bite posteriore nella dentizione
– – assestamento finale dei denti, 619-621 – controllo della recidiva nell’open bite, mista, 462
– – correzione dei rapporti verticali degli 633 – deficit maxillare, 536
incisivi, 615-616 – distalizzazione dei primi molari dopo Wits, analisi cefalometrica di, 187
– – correzioni di alcune posizioni dentali l’estrazione dei secondi molari, 587 Wolff, legge ossea di, 264
particolari, 611 – eccesso maxillare, 523, 525, 5226, 527 Woodside, attivatore di, 387
– – deviazione delle linee mediane, – eccesso verticale Wraparound retainer (o clip-on), 637-638
616-618 – – con bite block, 532-535
– – discrepanze di dimensione dei denti, – – su uno splint maxillare, 530-531 Z
618-619 – – sui molari, 530 Zirconia policristallina, attacco in, 433-434
Finito di stampare nel mese di settembre 2001
da Alfaprint – Busto Arsizio (VA)
Sezione I

IL PROBLEMA
ORTODONTICO
C A P I T O L O
1
Malocclusioni e anomalie dentofacciali
nella società contemporanea

Solo verso la fine dell’800, quando si pose il problema di


Trattamento ortodontico: evoluzione degli obiettivi
eseguire adeguate ricostruzioni protesiche, si rese necessa-
Ortodonzia (ortopedia dentofacciale) rio sviluppare il concetto di occlusione corretta. La possibi-
Problemi ortodontici comuni: epidemiologia delle malocclusioni lità di ottenere delle protesi basandosi sui principi di un’oc-
Perché la malocclusione è così frequente? clusione corretta favorì l’estensione di questi concetti an-
Necessità e richiesta di trattamento ortodontico che alla dentatura naturale. Edward H. Angle (Fig. 1.2), la
Necessità di trattamento ortodontico cui influenza si fece sentire verso il 1890, contribuì in ma-
niera sostanziale allo sviluppo del concetto di occlusione in
Richiesta di trattamento ortodontico
una dentatura naturale. Originariamente il suo lavoro era
prevalentemente rivolto alla protesi e questa era la materia
che insegnava presso le facoltà di odontoiatria in Pennsyl-
vania e in Minnesota, intorno al 1880. Il suo crescente inte-
TRATTAMENTO ORTODONTICO: resse per l’occlusione e gli interventi terapeutici volti a ot-
EVOLUZIONE DEGLI OBIETTIVI tenere un’occlusione corretta lo portarono ad approfondire
le sue conoscenze in campo ortodontico, tanto che oggi
Denti affollati, irregolari e protrusi hanno rappresentato Angle è considerato il “padre della moderna ortodonzia”.
un problema fin dall’antichità, tanto che i primi tentativi La pubblicazione della classificazione di Angle nel
di terapia risalgono al 1000 a.C. Apparecchiature orto- 18903 segnò un momento importante nello sviluppo del-
dontiche primitive e sorprendentemente ben disegnate l’ortodonzia, non solo perché identificava i principali tipi di
sono state portate alla luce in ritrovamenti archeologici malocclusione, ma perché introduceva la prima chiara e
greci ed etruschi.1 Nel periodo di maggior sviluppo del- semplice definizione di occlusione normale in una dentatu-
l’odontoiatria, tra il XVIII e il XIX secolo, furono descrit- ra naturale. Angle postulò che il primo molare superiore è la
te da vari Autori numerose apparecchiature per la “rego- chiave dell’occlusione e che la cuspide mesiovestibolare del
lazione dei denti” che venivano usate sporadicamente dai primo molare superiore deve occludere nel solco vestibola-
dentisti dell’epoca. re del primo molare inferiore. A suo parere, se esisteva que-
Dopo il 1850 furono pubblicati i primi veri testi di or- sta relazione molare e i denti erano disposti secondo una
todonzia, tra cui occorre ricordare quello di Norman curva armonica, l’occlusione che ne risultava poteva defi-
Kingsley, intitolato Deformità orali.2 Kingsley (Fig. 1.1), nirsi normale (Fig. 1.3). Questo postulato, che in 100 anni
che influenzò notevolmente l’odontoiatria americana nel- di esperienza clinica si è dimostrato valido ad eccezione dei
la seconda metà del 1800, fu probabilmente il primo a uti- casi di anomalie di dimensione dentale, definiva in modo
lizzare forze extraorali per correggere la protrusione den- brillante e semplice il concetto di occlusione normale.
tale. Fu anche un pioniere nel trattamento delle schisi pa- Angle identificò tre classi di malocclusione in base alle
latali e dei problemi ad esse connessi. tre possibili relazioni occlusali dei primi molari:
Nonostante l’importante contributo di Kingsley e dei I Classe: relazione dei molari normale, ma linee di
suoi contemporanei, l’obiettivo ortodontico rimaneva li- occlusione scorrette per malposizioni den-
mitato all’allineamento dentale e alla correzione delle pro- tarie, rotazione o altre cause.
porzioni facciali. Era pertanto riservata poca attenzione al- II Classe: molare inferiore posizionato distalmente
l’occlusione; le avulsioni rimanevano una pratica comune rispetto al molare superiore, linee di occlu-
per la correzione di molti problemi dentali e tra questi an- sione non specificate.
che quelli di affollamento e disallineamento. In un periodo III Classe: molare inferiore posizionato mesialmente
in cui una dentatura intatta era una rarità, i dettagli nei rap- al molare superiore, linee di occlusione non
porti occlusali erano considerati poco importanti. specificate.
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 3

FIGURA 1.1 Autoritratto di Norman Kingsley. Kingsley, oltre che FIGURA 1.2 Edward H. Angle all’età di 40 anni, periodo in cui si af-
dentista di notevole fama, fu scultore e pittore. Egli ricoprì la carica di fermò come specialista. Dal 1905 al 1928 Angle fu direttore di Scuole
Preside di facoltà alla Scuola di Odontoiatria dell’Università di New di ortodonzia private a St. Louis, New London, Connecticut e Pasade-
York. na, California, da cui uscirono coloro che sono considerati i pionieri
dell’ortodonzia.

Si noti che la classificazione di Angle definisce quattro


classi: occlusione normale, malocclusione di I Classe, ma-
locclusione di II Classe, malocclusione di III Classe (Fig.
1.4). L’occlusione normale e la malocclusione di I Classe
hanno la stessa relazione molare, ma differiscono nella
posizione dei denti relativamente alla linea occlusale.
Quest’ultima a sua volta può risultare corretta o alterata
Mascellare
nelle malocclusioni di II e III Classe.
In seguito alla definizione di occlusione normale e di
uno schema delle malocclusioni che comprendeva anche
la linea occlusale, agli inizi del ’900 l’obiettivo dell’orto-
donzia non fu più solamente l’allineamento dei denti mal-
posizionati, ma diventò il trattamento della malocclusio-
ne, intesa come ogni deviazione dallo schema occlusale
ideale descritto da Angle. Dal momento che rapporti oc-
clusali corretti richiedevano la presenza di tutti i denti in Mandibolare
entrambe le arcate, il mantenimento di una dentizione in-
tatta divenne un obiettivo fondamentale del trattamento
ortodontico. Pertanto Angle e i suoi seguaci si opposero
fortemente alle estrazioni eseguite per scopi ortodontici.
Enfatizzando il concetto di occlusione dentale, le propor-
zioni facciali e l’estetica passarono in secondo piano. An-
gle abbandonò l’impiego di forze extraorali perché ritene- Linea occlusale
va che non fossero necessarie per raggiungere una corret-
ta occlusione. FIGURA 1.3 La linea di occlusione è rappresentabile con una curva
Col passare del tempo, divenne evidente che anche (curva catenaria) che passa in corrispondenza delle fosse dei molari
un’eccellente occlusione era insoddisfacente se raggiunta superiori e a livello del cingolo dei canini e degli incisivi superiori. La
stessa linea decorre lungo le cuspidi vestibolari e i margini incisali dei
a spese delle proporzioni facciali. Oltre a queste implica- denti inferiori, cosicché, una volta stabilita la posizione dei molari, so-
zioni di carattere estetico, spesso la scelta di non ricorre- no definiti anche i rapporti occlusali e interarcata.
4 SEZIONE I Il problema ortodontico

Occlusione normale Malocclusione di I Classe

Malocclusione di II Classe Malocclusione di III Classe

FIGURA 1.4 Occlusione normale e classi di malocclusione secondo Angle. All’inizio del
’900 questa classificazione fu presto ampiamente adottata e tuttora viene riportata nei te-
sti tra gli schemi di classificazione delle malocclusioni.

re alle estrazioni evidenziò problemi nel mantenere stabi- piano di trattamento: infatti possono scegliere tra le varie
le una relazione occlusale ottenuta con l’uso di elastici opzioni terapeutiche che le immagini computerizzate
pesanti applicati per molto tempo, come suggerivano esemplificano chiaramente; non viene più accettata la fi-
Angle e i suoi seguaci. Le estrazioni furono infatti rein- gura paternalistica del medico che riferisce esclusivamen-
trodotte in ortodonzia nel 1930, per ottenere una miglio- te il trattamento al quale il paziente dovrà sottoporsi. Il
re estetica facciale e per raggiungere una maggiore stabi- testo di Sarver 4 uscito recentemente descrive molto bene
lità occlusale. questa evoluzione; (3) oggigiorno l’ortodonzia è sempre
L’introduzione della cefalometria si diffuse dopo la se- più rivolta a pazienti adulti come parte integrante di un
conda guerra mondiale e diede agli ortodontisti la possi- trattamento multidisciplinare che coinvolge altre specia-
bilità di misurare gli spostamenti dei denti e delle basi os- lità mediche e odontoiatriche. L’obiettivo non è necessa-
see prodotti dalla crescita e dal trattamento. Questi studi riamente ottenere un’occlusione dentale ed un’estetica
radiografici evidenziarono come molte malocclusioni di facciale ideali, bensì raggiungere le migliori condizioni
II e III Classe non fossero dovute solo a malposizioni den- possibili per il mantenimento ottimale a lungo termine
tali, ma anche ad alterate relazioni tra i mascellari. L’im- della dentatura. La necessità attuale di coordinare l’intero
piego dell’esame cefalometrico sottolineò che il tratta- piano di trattamento con altri dentisti riporta l’ortodonzia
mento ortodontico poteva influenzare anche la crescita nell’odontoiatria generale da cui era stata in passato sepa-
delle basi ossee. In Europa ebbe un grande sviluppo “l’or- rata da Angle in poi. Questi tre recenti sviluppi sono presi
topedia funzionale”, che aveva lo scopo di influenzare la in considerazione negli ultimi capitoli di questo volume.
crescita ossea, mentre, nello stesso periodo, negli Stati Gli obiettivi dell’ortodonzia moderna possono essere
Uniti si utilizzavano per questo fine le forze extraorali. riassunti come segue: creare le migliori relazioni occlusali
Attualmente, per controllare e modificare la crescita os- possibili, ottenere una buona estetica facciale con stabilità
sea, in tutto il mondo vengono impiegate sia le apparec- del risultato occlusale raggiunto e mantenimento a lungo
chiature funzionali che le forze extraorali. termine, riarmonizzazione della dentatura. I due casi pre-
Agli inizi del XXI secolo l’ortodonzia subisce delle sentati nelle figure da 1.5 a 1.10 dimostrano gli eccellenti
modifiche rispetto ai decenni precedenti e questi cambia- risultati che si possono ottenere con l’ortodonzia. La defi-
menti possono esemplificarsi nei seguenti tre diversi mo- nizione corrente di questa disciplina include tali scopi.
di: (1) si comincia a dare sempre più importanza all’esteti-
ca facciale e dentale, mentre ne viene data sempre meno ai Ortodonzia (ortopedia dentofacciale)
dettagli dell’occlusione dentale. Questa tendenza risulta
dall’introduzione della chirurgia ortognatica, che ha reso Attualmente l’ortodonzia viene definita dall’Associazione
possibile la correzione di sproporzioni facciali non tratta- Americana dei Dentisti come il settore dell’odontoiatria
bili precedentemente, mentre lo sviluppo di tecniche di volto alla supervisione, al controllo e alla correzione delle
immagine computerizzata permette all’ortodontista di strutture dentofacciali in fase di crescita e di maturità
spiegare meglio al paziente le implicazioni estetiche del (comprendendo le condizioni che richiedono spostamenti
trattamento; (2) i pazienti sono sempre più coinvolti nel dentali o la risoluzione di malposizioni) attraverso la cor-
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 5

A B

C D

E F

FIGURA 1.5 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-F) di un bambino di
12 anni con una malocclusione di II Classe, divisione 1. Il paziente lamentava la protrusione degli inci-
sivi, che creava problemi sia estetici che funzionali. L’esame del profilo facciale mostra che il suo pro-
blema principale è l’iposviluppo della mandibola, come spesso accade nei casi di II Classe. Si può no-
tare anche il deep bite anteriore, causato dall’eruzione degli incisivi inferiori contro il palato.
6 SEZIONE I Il problema ortodontico

A B

C D

FIGURA 1.6 Cambiamento dell’aspetto facciale a 14 anni (A, B) e visione intraorale (C, D) dopo il trat-
tamento ortodontico dello stesso paziente della Fig. 1.5. Il ragazzo ha portato una trazione extraorale
sui molari superiori e un’apparecchiatura fissa per 26 mesi di trattamento attivo. Si noti il miglioramen-
to dell’aspetto facciale e la risoluzione sia dell’overjet che dell’overbite.

FIGURA 1.7 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici prima e dopo il trattamento per il paziente del-
la Fig. 1.5. Si rilevano la crescita favorevole in basso e avanti della mandibola ed una ridotta crescita in
avanti della maxilla, oltre alla retrazione degli incisivi maxillari, al movimento in avanti dei denti inferiori
e alla eruzione differenziale dei denti posteriori inferiori. Il miglioramento verificatosi durante il tratta-
mento è stato ottenuto grazie alla modificazione della crescita avvenuta insieme al movimento dentale.
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 7

A B

C D E

F G

FIGURA 1.8 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-G) di un adulto di 42 anni che presenta una grave malocclusione
di II Classe e la perdita di elementi dentari causata dalla carie, dai problemi parodontali e dal trauma sulla mucosa palatale generato dall’approfon-
dimento del morso. La richiesta principale del paziente era quella di riavere gli incisivi centrali superiori e prevenire la perdita di tutti gli altri denti;
inoltre sperava anche di migliorare la funzione e l’estetica facciale. Era disponibile ad intraprendere qualsiasi tipo di trattamento parodontale, orto-
dontico, chirurgico e protesico.
8 SEZIONE I Il problema ortodontico

A B

C D

E F G

H I

FIGURA 1.9 Aspetto facciale dopo il trattamento (A, B) dello stesso paziente della Fig. 1.8 all’età di 44 anni; rapporti occlusali appena prima (C) e
subito dopo (D) la chirurgia ortognatica che ha permesso l’avanzamento mandibolare; aspetto intraorale delle relazioni dentali raggiunte dopo l’or-
todonzia, la protesi fissa superiore e la protesi parzialmente rimovibile inferiore (E-I).
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 9

FIGURA 1.11 Il disallineamento degli incisivi è in genere evidenziato


dall’indice di irregolarità, inteso come la somma delle distanze in milli-
metri tra i denti a livello dei loro punti di contatto ideali.

derarsi entro i limiti della norma. Tra il 1930 e il 1965 gli


studi sull’incidenza delle malocclusioni nella popolazione
statunitense diedero risultati variabili dal 35 al 95%. Que-
sta grande variabilità di risultati derivava in gran parte dal
FIGURA 1.10 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici che eviden-
diverso concetto di normalità che ciascun ricercatore ave-
ziano il cambiamento della posizione mandibolare prodotto dalla chi- va applicato nello studio del campione. La discordanza di
rurgia per il paziente delle Figg. 1.8 e 1.9. Si rileva che la mandibola tali risultati era giustificata anche dal fatto che la classifi-
ha ruotato in avanti e in basso migliorando sia la posizione anteropo-
steriore (a-p) che verticale del mento e fornendo uno spazio verticale
cazione di Angle non forniva una descrizione ben detta-
adeguato per la riabilitazione protesica. gliata dei rapporti occlusali, tale da permettere di effet-
tuare studi epidemiologici.
Negli anni ’70 furono condotti diversi studi epidemio-
logici, da parte di gruppi universitari e altri gruppi patro-
cinati dall’amministrazione pubblica; questi fornirono un
rezione dei rapporti dentodentali e dentoscheletrici con quadro più preciso e attendibile della prevalenza dei vari
l’applicazione di forze e/o la stimolazione e il ridireziona- tipi di malocclusione in tutto il mondo. Negli Stati Uniti
mento di forze funzionali nell’ambito del complesso cra- la Division of Health Statistics of U.S. Public Health Ser-
niofacciale. Le maggiori responsabilità in ortodonzia ri- vice (USPHS) fece due indagini su larga scala, riguardanti
guardano la diagnosi, la prevenzione, l’intercettamento e bambini tra i 6 e gli 11 anni nel periodo dal 1963 al 1965 e
il trattamento delle malocclusioni dentali e scheletriche, giovani tra i 12 e i 17 anni nel periodo dal 1969 al 1970.6, 7
la scelta, l’applicazione e il controllo delle apparecchiatu- Nell’ambito di un’indagine nazionale su larga scala ri-
re funzionali, il raggiungimento e il mantenimento di cor- guardo ai problemi di salute nella popolazione statuniten-
rette relazioni occlusali e di un’armonia estetica del com- se dal 1989 al 1994, la National Health and Nutrition
plesso craniofacciale.5 Estimates Survey III (NHANES III) fornisce una nuova
stima delle malocclusioni. Questo studio, condotto su
14.000 individui, è stato effettuato statisticamente per for-
PROBLEMI ORTODONTICI COMUNI: nire una stima valida per circa 150 milioni di persone su un
campione razziale/etnico e di età. I dati ottenuti fornisco-
EPIDEMIOLOGIA DELLE MALOCCLUSIONI no informazioni recenti per i bambini e i giovani statuni-
tensi e la prima raccolta di dati utili per gli adulti, con va-
Quella che Angle definì un’occlusione normale do- lutazioni distinte per i maggiori gruppi razziali/etnici.8, 9
vrebbe essere più propriamente definita ideale, special- Le malocclusioni valutate dal NHANES III compren-
mente quando le regole di Angle sono applicate rigida- dono: l’indice di disallineamento, che è una misura del
mente. Infatti è raro riscontrare in natura denti perfetta- grado di allineamento degli incisivi (Fig. 1.11); la preva-
mente intercuspidati lungo una linea occlusale regolare. lenza del diastema mediano > 2 mm (Fig. 1.12) e la pre-
Per molti anni gli studi epidemiologici sulle malocclusio- valenza dei crossbite posteriori (Fig. 1.13); inoltre vengo-
ni rimasero in disaccordo sul grado di variabilità da consi- no misurati l’overjet (Fig. 1.14) e l’overbite/openbite
10 SEZIONE I Il problema ortodontico

Overbite

FIGURA 1.12 Uno spazio tra denti adiacenti è definito diastema. Il


diastema mediano maxillare è piuttosto frequente, specialmente nel Open bite
periodo della dentizione mista; qualora sia maggiore di 2 mm difficil-
mente si chiude spontaneamente con la crescita successiva.

FIGURA 1.15 L’overbite è definito come una sovrapposizione degli


incisivi in senso verticale. Normalmente il margine incisale inferiore
contatta la superficie linguale dell’incisivo superiore in corrispondenza
o sopra il cingulum (normalmente sussiste un overbite di 1-2 mm).
Nell’open bite non c’è sovrapposizione in senso verticale e la separa-
zione in tale senso è misurabile.

(Fig. 1.15). L’overjet, che riflette la relazione molare di II


e III Classe di Angle, può essere misurato in modo più
preciso in uno studio epidemiologico della relazione mo-
lare, che per questo non viene evidenziata direttamente.
I dati recenti per queste malocclusioni nei bambini
FIGURA 1.13 Il crossbite posteriore si verifica quando i denti poste- (età da 8 a 11 anni), nei giovani (età da 12 a 17 anni) e negli
ro-superiori sono disposti lingualmente rispetto ai corrispondenti infe- adulti (età da 18 a 50 anni) della popolazione statunitense,
riori, come nel bambino di questa figura. Questa condizione di cross- rilevati dal NHANES III, sono mostrati nelle Tabelle 1.1
bite posteriore riflette un’arcata dentale maxillare rastremata, ma può
verificarsi anche per altri motivi. e 1.2 e vengono schematizzati graficamente nelle Figure
da 1.16 a 1.19.
Si può notare che poco più della metà dei bambini di
età compresa tra 8 e 11 anni ha gli incisivi ben allineati. La
parte restante presenta invece vari gradi di disallineamen-
to e affollamento. La percentuale di individui che presen-
tano un allineamento dentale ottimale decresce nella fa-
scia di età tra 12 e 17 anni, periodo in cui erompono gli ul-
timi denti permanenti; poi rimane pressoché stabile nel-
l’arcata superiore, mentre peggiora in quella inferiore
Overjet
nella categoria degli adulti; solo il 34% di questi ultimi
possiede incisivi inferiori ben allineati.
Quasi il 15% degli adolescenti e degli adulti ha incisivi
molto disallineati, perciò per allinearli sarebbe necessaria
una maggior espansione d’arcata o l’estrazione di alcuni
FIGURA 1.14 L’overjet è definito come una sovrapposizione degli in-
cisivi in senso orizzontale. Normalmente gli incisivi sono a contatto, elementi dentari. Nei bambini è spesso presente un ampio
con i superiori davanti a quelli inferiori di una quantità pari allo spes- spazio tra gli incisivi centrali superiori (definito diastema
sore dei margini incisali (un rapporto incisale corretto prevede un della linea mediana); precisamente nel 26% si ha un dia-
overjet di 2-3 mm). Se gli incisivi inferiori si trovano davanti a quelli su-
periori, questa condizione si chiama overjet negativo, overjet inverso stema maggiore di 2 mm. Sebbene questo spazio tenda
o crossbite anteriore. successivamente a chiudersi, più del 6% dei giovani e de-
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 11

TABELLA 1.1 Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con affollamento/malallineamento degli incisivi.
Popolazione totale raggruppata per età
Età 8-11 Età 12-17 Età 18-50
Indice di irregolarità
Max Mand Max Mand Max Mand
0-1 [ideale] 52,7 54,5 42,3 43,7 43,2 33,7
2-3 [lieve affollamento] 25,3 25,0 26,8 25,2 26,5 27,3
4-6 [medio] 13,3 15,9 18,4 18,5 19,7 23,3
7-10 [grave] 6,2 3,5 9,4 8,9 8,0 11,4
> 10 [estremo] 2,5 1,2 3,2 3,6 2,7 4,3
Diastema mediano > 2 mm 26,4 6,6 6,4
Gruppi etnici/razziali in rapporto all’età
Bianchi Neri Ispanico Totale
Indice di irregolarità
Max Mand Max Mand Max Mand Max Mand
0-1 [ideale] 43,8 35,6 48,1 45,6 35,9 38,8 44,0 37,1
2-3 [lieve affollamento] 26,3 26,9 27,0 27,2 26,5 23,0 26,4 26,8
4-6 [medio] 19,1 22,6 15,7 17,1 22,5 23,8 18,8 21,9
7-10 [grave] 8,0 10,8 6,7 7,2 12,1 9,6 8,0 10,3
> 10 [estremo] 2,8 4,6 2,5 3,0 3,0 4,8 2,8 3,9
Diastema mediano > 2 mm 7,0 18,9 6.7 8,5
Dati da NHANES III

TABELLA 1.2 Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con discrepanze del contatto occlusale.

8-11* 12-17* 18-50* Bianco** Nero** Ispanico** Totale

Crossbite posteriore 7,1 8,8 9,5 9,1 9,6 7,3 9,1


Overjet (mm)
Classe II
> 10 [estremo] 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3
7-10 [severo] 3,4 3,5 3,9 3,8 4,3 2,2 3,8
5-6 [moderato] 18,9 11,9 9,1 10,1 11,8 6,5 10,6
3-4 [lieve] 45,2 39,5 37,7 38,0 39,8 49,0 38,8
Ideale
1-2 29,6 39,3 43,0 42,4 35,6 33,6 41,1
Classe III
0 [lieve] 2,2 4,6 4,8 4,1 6,1 6,7 4,5
–1a–2 [moderato] 0,7 0,5 0,7 0,5 1,5 0,9 0,6
–3a–4 [severo] 0,0 0,6 0,2 0,2 0,4 0,4 0,3
>–4 [estremo] 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,3 0,2
Overbite (mm)
Open bite
>–4 [estremo] 0,3 0,2 0,1 0,1 0,7 0,0 0,1
–3a–4 [severo] 0,6 0,5 0,5 0,4 1,3 0,0 0,5
0a–2 [moderato] 2,7 2,8 2,7 2,4 4,6 2,1 2,7
Ideale
0-2 40,2 45,0 49,0 45,5 56,4 56,5 47,5
Deep bite
3-4 [moderato] 36,2 34,7 32,5 34,0 28,5 32,6 33,1
5-7 [severo] 18,8 15,5 13,4 15,7 7,5 8,7 14,2
>7 [estremo] 1,2 1,3 1,8 1,9 0,9 0,0 1,7

Dati da NHANES III


* Tutti i gruppi etnici/razziali.
** Tutte le età.
12 SEZIONE I Il problema ortodontico

50 II Classe Ideale III Classe


Mascellare

Percentuale della popolazione


Percentuale della popolazione

40
40 Mandibolare

30
30

20
20

10 10

0 0
0a1 2a3 4a6 7 a 10 >10 mm >10 7 a 10 5 a 6 3a4 1a2 0 21 a22 23 a24 >24 mm
Ideale Lieve Medio Grave Estremo Estremo Grave Medio Lieve Lieve Medio Grave Estremo

Irregolarità degli incisivi (mm) Overjet (mm)


FIGURA 1.16 Irregolarità incisale nella popolazione statunitense, FIGURA 1.17 Overjet (II Classe) e overjet negativo (III Classe) nella
1989-1994. Un terzo della popolazione presenta incisivi moderata- popolazione statunitense, 1989-1994. Solo un terzo della popolazione
mente disallineati o affollati e circa il 15% ha un affollamento grave ed presenta un rapporto incisale ideale in senso anteroposteriore, mentre
estremo. un altro terzo della popolazione ha un overjet solo moderatamente au-
mentato. L’aumento dell’overjet che si accompagna ad una malocclu-
sione di II Classe è molto più frequente dell’overjet negativo, tipico di
una malocclusione di III Classe.

60

Allineamento ideale
Percentuale della popolazione

50
Open bite Ideale Deep bite
50
Percentuale della popolazione

40
Arcata mandibolare
40

30
30 Affollamento grave

20 20 Overjet eccessivo

10 10 Open bite

0
>24 24 a23 22 a 0 0a2 3a4 5a7 > 7 mm 0
Estremo Grave Medio Medio Grave Estremo 8-11 12-17 18-50
Sovramorso incisivi (mm) Gruppi di età
FIGURA 1.18 Relazione di open bite/deep bite nella popolazione FIGURA 1.19 Variazioni nella prevalenza del tipo di malocclusioni
statunitense, 1989-1994. La metà della popolazione presenta un rap- evidenziate dall’infanzia all’età adulta, negli Stati Uniti, 1989-1994. Si
porto verticale ideale degli incisivi. Il deep-bite è molto più frequente può chiaramente notare come la percentuale del disallineamento inci-
dell’open bite ed i rapporti occlusali in senso verticale variano molto sale sia aumentata, mentre quella di overjet gravi sia diminuita; en-
tra i diversi gruppi razziali (v. Tab. 1.2). trambi gli andamenti sono legati alla crescita mandibolare.

gli adulti manterrà un diastema evidente. I neri hanno una riori sono piuttosto rari a qualsiasi età. L’overjet di 5 mm o
probabilità più che doppia di presentare un diastema me- più, che viene considerato come una malocclusione di II
diano rispetto ai bianchi o agli ispanici (p > 0,001). Classe di Angle, si manifesta nel 23% dei bambini, nel
I crossbite posteriori riflettono alterazioni di spazio 15% dei giovani e nel 13% degli adulti. L’overjet negati-
sul piano trasversale rispetto all’occlusione ideale; gli vo, indicativo di una III Classe, è molto meno frequente,
overjet, anche quelli negativi, indicano alterazioni in sen- infatti si verifica solo nell’1% dei bambini statunitensi e
so anteroposteriore definite come II Classe/III Classe; aumenta lievemente nei giovani e negli adulti. Gravi ma-
l’overbite/open bite indica deviazioni dalla norma in sen- locclusioni di II e III Classe al limite della possibilità di
so verticale. Come mostra la Tabella 1.2, i crossbite poste- correzione con la sola ortodonzia, colpiscono circa il 4%
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 13

della popolazione, in cui le II Classi sono le più frequenti. dati disponibili non siano così estesi come per le popola-
Entrambe le II e III Classi hanno una maggior prevalenza zioni americane, appare chiaro che le malocclusioni di II
negli ispanici che nei bianchi e nei neri (p > 0,03). Classe sono prevalenti nei bianchi, soprattutto in quelli di
Alterazioni verticali rispetto all’overbite ideale, che è origine nord-europea (per esempio, in Danimarca il 25%
0-2 mm, sono meno frequenti negli adulti rispetto ai bam- dei bambini presenta un rapporto di II Classe), mentre le
bini, ma si verificano comunque in metà della popolazione III Classi prevalgono nelle popolazioni orientali (3-5% in
adulta, di cui una grande maggioranza ha overbite davvero Giappone, circa il 2% in Cina, con un 2-3% di pseudo-III
eccessivi. Gravi deep bite (overbite ≥ 5 mm) si trovano in Classi, dette anche crossbite anteriore da scivolamento
quasi il 20% dei bambini e nel 13% degli adulti, mentre per le interferenze sugli incisivi10). Le popolazioni africa-
open bite (overbite negativi > – 2 mm) si verificano in me- ne non sono certo omogenee ma, date le differenze tra
no dell’1%. Ci sono notevoli differenze tra i gruppi razzia- bianchi e neri negli Stati Uniti, sembra probabile che le
li/etnici nelle relazioni dentali in senso verticale. Un grave III Classi e gli open bite siano più frequenti tra gli Africa-
deep bite ha un’incidenza doppia nei bianchi rispetto ai ni rispetto agli Europei, mentre i deep bite sono più rari.
neri o agli ispanici (p < 0,001), mentre l’open bite > 2 mm è
5 volte più frequente nei neri rispetto ai bianchi o agli
ispanici (p < 0,001). Quanto sopra descritto riflette sicura-
PERCHÉ LA MALOCCLUSIONE
mente le diverse proporzioni craniofacciali dei gruppi del-
la popolazione nera (v. Cap. 5 per una spiegazione più det-
È COSÌ FREQUENTE?
tagliata). I neri, oltre ad avere una più alta incidenza di
problemi sagittali, hanno una maggior prevalenza di alte- Sebbene la malocclusione si manifesti nella maggior parte
razioni verticali, insieme ai bianchi, rispetto agli ispanici. della popolazione, ciò non significa che sia una condizio-
Dai dati rilevati è interessante calcolare come il campione ne normale. I resti scheletrici dei ritrovamenti archeolo-
utilizzato si distribuisce in percentuale nelle quattro classi gici dimostrano che l’attuale frequenza della malocclusio-
descritte da Angle. Secondo questa classificazione, il 30% ne è molto superiore a quella di 1000 anni fa. L’affolla-
presenta un’occlusione normale; le malocclusioni di I mento e il disallineamento dentale erano abbastanza rari
Classe (50-55%) rappresentano il gruppo più numeroso in fino a epoche relativamente recenti,11 anche se non sco-
ordine di frequenza, seguono le malocclusioni di II Classe nosciuti (Fig. 1.20). Visto che la mandibola tende a sepa-
(15-20%), mentre quelle di III Classe sono presenti in pic- rarsi dal resto del cranio quando i resti scheletrici riman-
cola percentuale (meno dell’1%). gono seppelliti per molto tempo, risulta più agevole esa-
È logico aspettarsi che l’incidenza e la distribuzione minare il grado di allineamento dentale, piuttosto che i
dei vari tipi di malocclusione varino in funzione di fattori rapporti occlusali. I reperti scheletrici attualmente a di-
razziali, nazionali ed etnici. La differenza di proporzioni sposizione dimostrano che l’occlusione dei membri di uno
verticali tra bianchi e neri è già stata riportata. Sebbene i stesso gruppo tende al rapporto di III Classe, meno fre-

A B

FIGURA 1.20 Arcate dentali inferiori di esemplari di Neanderthal, provenienti dalla caverna di Krapina in
Yugoslavia e risalenti circa a 100.000 anni fa. (A) Si noti il buon allineamento in questo esemplare. (B) Si os-
servi l’affollamento e il disallineamento in questo esemplare, il quale aveva i denti più larghi tra tutti quelli ri-
scontrati tra i resti scheletrici di circa 80 individui. (Da Wolpoff W.H.: Paleoanthropology. New York, 1980,
Alfred A. Knopf.)
14 SEZIONE I Il problema ortodontico

DIMENSIONI DEI DENTI NEL PASSATO E NEL PRESENTE

mm2

Qafzeh
Neanderthal
Inglesi

Categorie di denti
FIGURA 1.21 La diminuzione generalizzata della dimensione dei denti umani si può
ben evidenziare dal confronto tra le dimensioni dentali rilevate dai siti antropologici a
Qafzeh, datati 100.000 anni fa, con i denti di esemplari di Neanderthal risalenti a
10.000 anni fa e con i denti della popolazione moderna. (Ridisegnata da Kelly M.A.,
Larsen C.S. (eds.): Advances in dental anthropology, New York, 1991, Wiley-Liss.)

quentemente a quello di II Classe. Scoperte simili sono ti- È facile comprendere come la progressiva diminuzio-
piche delle popolazioni interessate solo marginalmente ne delle dimensioni delle mascelle, se non è accompagna-
dallo sviluppo proprio delle società moderne: l’affolla- ta da una corrispondente riduzione del numero e della
mento e il disallineamento non sono frequenti, mentre la forma dei denti, può essere causa di affollamento e disalli-
maggior parte degli individui presenta discrepanze in sen- neamento. È meno facile capire perché questo disallinea-
so anteroposteriore o trasverso; per esempio si è riscon- mento è aumentato così improvvisamente in tempi recen-
trata una tendenza alla III Classe negli abitanti delle isole ti, ma sembra legato al passaggio dalla società primitiva
del Pacifico del Sud12 o al crossbite vestibolare negli abo- prevalentemente agricola a quella moderna urbana.
rigeni australiani (occlusione X).13 Le malattie cardiovascolari e le patologie connesse au-
Sebbene 1000 anni siano un tempo lungo per una sin- mentano rapidamente nella popolazione sana che lascia la
gola vita umana, tuttavia è un tempo molto breve in una vita contadina per vivere in città, assumendo tutti gli aspet-
prospettiva evoluzionistica. Nel corso dell’evoluzione, ti della civilizzazione che seguono. L’ipertensione, le ma-
documentata dai fossili, durata migliaia di anni, si sono lattie cardiache, il diabete e molte altre patologie sono più
verificate una diminuzione del numero e delle dimensio- frequenti nei paesi sviluppati rispetto a quelli sottosvilup-
ni dei denti e una riduzione della grandezza delle mascel- pati, tanto da essere definite “malattie della civilizzazione”.
le. Per esempio, è stata rilevata una costante diminuzione Esistono prove dell’aumento della malocclusione al-
della dimensione dei denti anteriori e posteriori negli ul- l’interno di popolazioni che si sono trasferite dai villaggi
timi 100.000 anni (Fig. 1.21). Il numero dei denti presen- rurali alla città. Corrucini, per esempio, ha riscontrato una
ti nei primati si è ridotto rispetto al modello caratteristi- maggior frequenza di affollamento dentale, crossbite po-
co dei mammiferi (Fig. 1.22). Il terzo incisivo e il terzo steriori e discrepanze di segmenti buccali in giovani che vi-
premolare sono scomparsi, così come il quarto molare. vono nelle città rispetto a quelli delle aree rurali del Punja-
Attualmente si verificano con una certa incidenza le age- bi, nel Nord dell’India.14 Si può dedurre che la maloc-
nesie del terzo molare, del secondo premolare e dell’inci- clusione è un’altra caratteristica soggetta a peggiorare con
sivo laterale e ciò sta a indicare una loro tendenza a scom- il cambiamento delle abitudini alimentari nella vita moder-
parire. Rispetto alle popolazioni primitive, l’uomo mo- na che, a seguito della diffusione di cibi sempre più morbi-
derno presenta mascelle molto meno sviluppate. di, richiede un minor utilizzo dell’apparato masticatorio.
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 15

Mammiferi
primitivi

Proscimmie
Scimmie
antropomorfe
Uomo

FIGURA 1.22 Nell’evoluzione dei primati si è verificata una riduzione del numero e delle dimensioni dei denti.
Attualmente nella razza umana i terzi molari sono spesso mancanti e ciò rappresenta un’ulteriore riduzione in atto; la
relativa frequenza delle agenesie degli incisivi laterali e dei secondi premolari sta a indicare una nuova tendenza evo-
lutiva.

Nelle popolazioni primitive un’ottima funzionalità


mandibolare e dentale erano indispensabili per sopravvi-
vere e riprodursi. Infatti un apparato masticatorio effi-
ciente era essenziale per mangiare cibi crudi, parzialmen-
te cotti o di origine vegetale. Per esempio, osservando un
aborigeno australiano che usa ogni muscolo della parte
superiore del corpo per strappare un pezzo di carne di
canguro quasi cruda, si evidenzia in maniera eclatante co-
me sia diminuita la richiesta di efficienza dell’apparato
masticatorio nelle popolazioni civilizzate (Fig. 1.23).
L’affermazione che il cambiamento della funzione arti-
colare possa aver causato un incremento dell’incidenza del-
le malocclusioni è messa in dubbio dal fatto che anche la ca-
rie dentale e le parodontopatie, molto rare con la dieta pri-
mitiva, sono aumentate da quando si sono modificate le
abitudini alimentari. Le patologie dentali che ne derivano
rendono difficile stabilire quale sarebbe stata l’occlusione
senza una perdita precoce di elementi dentali, gengiviti e
problemi parodontali. L’aumento delle malocclusioni nei
tempi recenti è sicuramente correlato allo sviluppo della ci-
vilizzazione moderna, ma è arduo dimostrare che una ridu-
zione della dimensione mandibolare sia dovuta ad una
atrofia da ridotta funzione della stessa o, con probabilità
ancora minori, a disturbi legati allo stress. Nonostante sia
difficile individuare la causa precisa di ogni specifica ma-
locclusione, sono note, in generale, le diverse possibilità
eziologiche (discusse in dettaglio nel Cap. 5).
Che differenza fa avere o no una malocclusione? Con-
sideriamo ora quando è necessaria la terapia ortodontica.
FIGURA 1.23 Fotogrammi del filmato di un aborigeno australiano
mentre mangia carne di canguro cucinata nel modo tipico. Si noti l’at-
tivazione muscolare non solo della faccia, ma anche della regione del
NECESSITÀ E RICHIESTA collo e del cingolo scapolare. (Per gentile concessione di M.J. Barrett.)
DI TRATTAMENTO ORTODONTICO

Necessità di trattamento ortodontico


(dolore o incoordinazione muscolare), disturbi delle arti-
Denti protrusi, irregolari o in occlusione scorretta posso- colazioni temporomandibolari, problemi di masticazione,
no causare al paziente tre tipi di problemi: (1) problemi deglutizione o fonazione; (3) maggiore suscettibilità ai
psicosociali correlati all’estetica dentofacciale; (2) proble- traumi, ai problemi parodontali, deterioramento dentale
mi funzionali, inclusa la difficoltà nei movimenti maxillari correlato alla malocclusione.
16 SEZIONE I Il problema ortodontico

Problemi psicosociali. Negli ultimi anni numerosi studi soggetti adulti con gravi problemi occlusali spesso affer-
hanno confermato che le gravi malocclusioni talvolta pos- mano di avere grandi difficoltà masticatorie che in gran
sono costituire un handicap sociale. La tipica caricatura di parte scompaiono al termine del trattamento ortodonti-
un individuo considerato poco brillante include, tra l’altro, co.21 È ovvio che denti malposizionati possono rappre-
denti molto protrusi. Un buon allineamento dentale e un sentare un handicap funzionale, ma non ci sono prove at-
sorriso piacevole creano reazioni positive nelle relazioni so- tendibili per valutare la capacità masticatoria né metodi
ciali a ogni livello, mentre denti protrusi o irregolari spesso obiettivi per misurare lo svantaggio funzionale seconda-
generano reazioni negative.15,16 L’aspetto estetico, per rio alla malocclusione in grado di fornire una base più
esempio, può creare differenze nelle aspettative degli inse- scientifica alla necessità del trattamento ortodontico.
gnanti e quindi nei progressi scolastici degli studenti, nelle Tuttavia una nuova possibilità in tal senso, adesso, sembra
offerte di impiego e nella competizione per trovare un part- essere data dalla valutazione dell’efficienza masticatoria
ner. I test di reazione psicologica individuale, ottenuti mo- attraverso filmati di compiti masticatori standard.22
strando fotografie di diverse bocche, dimostrano che non La malocclusione può comportare alterazioni della de-
esistono grosse differenze di tipo culturale. Un sorriso pia- glutizione, che si adatta alle limitazioni presenti. Inoltre,
cevole per gli americani viene giudicato tale anche in Au- può essere difficile o impossibile produrre certi suoni in
stralia e nella ex Germania dell’Est, mentre una condizione presenza di gravi malocclusioni (v. Cap. 6) e la logopedia
dentale che negli Stati Uniti viene associata a un certo han- spesso necessita di una terapia ortodontica preliminare
dicap sociale ha la stessa valenza in altri contesti culturali.17 per essere efficace. Anche malocclusioni meno gravi pos-
Gli incisivi protrusi sono considerati responsabili di sono rendere difficile la masticazione, la deglutizione e la
un aspetto poco attraente anche all’interno di gruppi di fonesi, non a tal punto da renderne impossibile la funzio-
popolazione dove la maggior parte degli individui presen- ne, ma da richiedere comunque una compensazione fisio-
ta denti protrusi ma di minore entità.18 logica all’irregolarità anatomica. Per esempio, ogni indi-
Non esistono dubbi su come l’aspetto del sorriso possa viduo si serve di una serie di colpi masticatori per rendere
influenzare in modo anche rilevante l’adattamento sociale il cibo adatto ad essere ingerito; così, gli individui la cui
di un individuo. Ciò indirizza il concetto di “malocclusio- masticazione è meno efficiente a causa di una malocclu-
ne handicappante” in un ambito più ampio e importante. sione necessitano di uno sforzo maggiore per ottenere co-
Se il modo di interagire di un soggetto con altri individui munque cibi meno triturati prima di essere inghiottiti. Si-
è condizionato costantemente dall’aspetto dei suoi denti, milmente, quasi tutti possono articolare le proprie basi
l’handicap che ne deriva è tutt’altro che trascurabile. ossee in modo da ottenere una adeguata relazione labiale
È interessante notare come l’angoscia psicologica, per parlare, perciò si riscontrano raramente distorsioni
causata da condizioni di deturpamento dentale o facciale, del linguaggio, nonostante, a volte, siano compiuti sforzi
non sia direttamente proporzionale alla gravità anatomica eccessivi per parlare correttamente. Dato che sono stati
del problema. Un individuo severamente penalizzato sviluppati nuovi metodi per valutare quantitativamente
esteticamente già si aspetta, in un certo senso, una costan- questo tipo di adattamento funzionale, è probabile che
te risposta negativa al proprio difetto. Un soggetto con un l’effetto prodotto dalle malocclusioni sulla funzione verrà
problema apparentemente meno grave (per esempio un apprezzato sempre di più rispetto a quanto non sia stato
mento accentuato o incisivi disallineati) a volte è trattato fatto in passato.
in modo diverso per questo suo difetto e altre volte no. Il rapporto tra la malocclusione e l’adattamento fun-
Sembra che sia più facile accettare un proprio difetto se le zionale tipico delle disfunzioni temporomandibolari, che
risposte da questo provocate negli altri sono costanti anzi- si accompagnano generalmente a dolore intra e periarti-
ché variabili. Reazioni impreviste provocano ansia e pos- colare, è stato meglio chiarito ultimamente rispetto a po-
sono avere effetti deleteri.19 L’impatto di un difetto fisico chi anni fa.23 Nelle disfunzioni temporomandibolari, tal-
su un individuo, inoltre, può essere fortemente influenza- volta, il dolore può essere imputato a modificazioni pato-
to dal grado di autostima (cioè da quanto una persona si logiche delle articolazioni, anche se più spesso è correla-
consideri positivamente o negativamente). Ne consegue bile a una condizione di fatica o di spasmo muscolare. Il
che un difetto anatomico di un certo grado può anche non dolore muscolare è quasi sempre determinato da una co-
avere gravi conseguenze in un individuo, mentre può co- stante postura anteriore o laterale della mandibola o da
stituire un grave problema per un altro.20 abitudini viziate, quali il serramento e il digrignamento
Appare evidente che il motivo principale che induce le dei denti (bruxismo), che si generano in risposta a situa-
persone a ricercare un trattamento ortodontico è quello di zioni di stress. L’eccessiva attivazione muscolare determi-
ridurre le limitazioni psicosociali legate al proprio aspetto nata dal bruxismo o dal serramento può comparire sia di
facciale e dentale: di conseguenza, non si tratta esclusiva- giorno che durante il sonno.
mente di un problema “cosmetico”. Alcuni dentisti hanno suggerito che anche piccole im-
perfezioni occlusali possono favorire queste abitudini. Se
Funzione orale. Una malocclusione severa può com- ciò fosse vero, sarebbe necessario perfezionare l’occlusio-
promettere tutti gli aspetti della funzione orale. Alcuni ne di ogni individuo per prevenire lo sviluppo di dolore
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 17

(v. Cap. 8). Un overbite eccessivo, tale da portare gli in-


cisivi inferiori a contatto della mucosa palatale, può cau-
sare un danno significativo a livello tissutale con possibi-
le perdita degli incisivi superiori. Inoltre un grave over-
bite può determinare un deterioramento rilevante degli
incisivi.
Appare ovvio che la malocclusione, rendendo più diffi-
coltosa l’igiene e aumentando la predisposizione ai traumi
occlusali, può contribuire a creare problemi di deteriora-
mento dentale o parodontale. Tuttavia i dati più recenti
indicano che la malocclusione ha pochissima influenza
FIGURA 1.24 Incisivo centrale superiore fratturato in una ragazza di sulle malattie dentali e delle strutture di supporto. La mo-
10 anni. Quando gli incisivi sono protrusi esiste una probabilità su tre tivazione e la volontà individuale influenzano la qualità
di subire danni da trauma su tali denti; la maggior parte di questi inci-
denti si verifica durante le normali attività quotidiane, non durante atti-
dell’igiene molto più dell’allineamento dentale e la pre-
vità sportive. senza o l’assenza di placca sono le principali responsabili
della salute dei tessuti duri e molli della bocca. Negli indi-
vidui con maggior predisposizione alla carie e con una
malocclusione, una buona igiene orale può annullare lo
muscolare facciale. Dato che le persone affette da una lie-
svantaggio legato alla tendenza a sviluppare la carie stes-
ve malocclusione (50-75% della popolazione) sono molto
sa.26 Infine il trauma occlusale, in passato considerato im-
più numerose di quelle con disfunzioni temporomandibo-
portante nello sviluppo della malattia parodontale, è at-
lari (5-30% a seconda dei sintomi esaminati), sembra al-
tualmente riconosciuto come un fattore eziologico secon-
quanto improbabile che imperfezioni occlusali isolate
dario e non primario.27
possano causare un’iperattivazione della muscolatura ora-
Due studi condotti alla fine degli anni ’70, in cui venne-
le.24 In genere tale alterazione è legata a una particolare
ro esaminati numerosi soggetti a distanza di 10-20 anni da
reazione allo stress. Alcuni individui con occlusione ina-
un trattamento ortodontico, misero in luce i rapporti tra
deguata non presentano dolore muscolare sotto stress, ma
malocclusione e salute orale.28, 29 In entrambi gli studi fu-
sviluppano sintomi a carico di altri organi. Per esempio, è
rono messi a confronto soggetti trattati ortodonticamente
assai rara l’associazione di colite ulcerosa (malattia indotta
con soggetti della medesima età non trattati: i due gruppi
da stress) e disfunzioni temporomandibolari. Esistono tipi
mostravano una condizione parodontale simile, nonostan-
di malocclusione (specialmente crossbite posteriori con
te fossero migliori le caratteristiche occlusali del primo
deviazione in chiusura) che, a differenza di altri, sono cor-
gruppo. Esisteva una leggera correlazione tra malocclusio-
relabili a problemi articolari,23 ma gli indici di correlazio-
ne non trattata e comparsa di una grave patologia parodon-
ne non superano mai lo 0,3-0,4. Questo significa che nella
tale in età più avanzata. Pertanto non fu possibile dimostra-
maggior parte dei pazienti non c’è connessione tra maloc-
re un effetto benefico da parte del trattamento ortodontico
clusione e disturbi temporomandibolari (TMD).
sulla salute parodontale futura, come invece ci si poteva
D’altra parte, se un paziente risponde alle situazioni di
aspettare se la malocclusione fosse stata considerata una
stress con un’aumentata attività della muscolatura orale,
causa principale della comparsa di problemi parodontali.
un’occlusione scorretta può rendere il problema più grave
Pazienti sottoposti a trattamento ortodontico sembra-
e difficile da controllare. Pertanto, se una malocclusione
no necessitare, in seguito, di maggiori cure parodontali ri-
si associa a dolore e spasmo dei muscoli masticatori, può
spetto a soggetti non trattati. Per questo è stato ipotizzato
necessitare di un trattamento ortodontico in aggiunta ad
che un trattamento ortodontico possa predisporre a una
altre terapie volte a risolvere il dolore muscolare. Quando
successiva malattia parodontale. In realtà questi studi a
invece l’articolazione temporomandibolare è interessata
lungo termine non hanno evidenziato alcuna associazione
da un processo patologico, la terapia ortodontica non
tra occlusione e malattia parodontale: pertanto non è sta-
sempre può favorire l’adattamento del paziente con una
to dimostrato che il trattamento ortodontico possa causa-
funzione articolare ormai alterata (v. Cap. 20).
re in seguito problemi parodontali. L’associazione tra
Rapporti con traumi e malattie dentali. La malocclu- trattamento ortodontico e malattia parodontale sembra
sione, in particolare se caratterizzata da incisivi superiori essere più il risultato del fatto che una parte della popola-
protrusi, può aumentare la probabilità di un trauma den- zione si sottopone alle cure odontoiatriche, mentre una
tale (Fig. 1.24). Esiste circa una possibilità su tre che un parte le evita pur avendone necessità. Chi si è sottoposto a
bimbo con una malocclusione di II Classe non trattata su- un trattamento di successo come l’ortodonzia da bambi-
bisca un trauma agli incisivi superiori, con esiti di frattu- no, è maggiormente disposto a sottoporsi ad altri tipi di
ra accompagnati o meno da devitalizzazione pulpare.25 terapie, come le cure parodontali, da adulto.
Il trattamento precoce delle malocclusioni di II Clas- Riassumendo, gli handicap funzionali e psicosociali
se riduce quindi la possibilità di traumi di questo genere giustificano la necessità di trattamento ortodontico. Me-
18 SEZIONE I Il problema ortodontico

Box 1.1 GRADI DI TRATTAMENTO SECONDO IOTN.

Grado 5 (necessità di trattamento estrema) Grado 3 (necessità di trattamento limite/moderata)


5.i Ritardo nell’eruzione dentale (eccetto i terzi molari) dovuto ad 3.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con
affollamento, trasposizioni, presenza di denti soprannumerari, labbra incompetenti.
denti decidui ritenuti e qualsiasi altra causa patologica. 3.b Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore o uguale a 3,5
5.h Ipodonzia estesa con implicazioni conservative (più di un den- mm.
te per quadrante) che richiedono l’ortodonzia preprotesica. 3.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza maggiore a 1
5.a Overjet maggiore di 9 mm. mm ma minore o uguale a 2 mm tra la posizione retrusa di
5.m Overjet inverso maggiore di 3,5 mm che comporta difficoltà contatto e la massima intercuspidazione.
masticatorie o di linguaggio. 3.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 2 mm ma minori o ugua-
5.p Schisi labiali e palatali e altre anomalie craniofacciali. li a 4 mm.
5.s Denti decidui sottomucosi. 3.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 2 mm ma minori o
uguali a 4 mm.
3.f Overbite completo con morso profondo sul tessuto palatale o
Grado 4 (necessità di trattamento grave) gengivale ma senza trauma.
4.h Ipodonzia meno estesa che richiede ortodonzia preprotesica o
Grado 2 (necessità di trattamento scarsa/lieve)
chiusura degli spazi ortodontici (un dente per quadrante).
4.a Overjet maggiore di 6 mm ma minore o uguale a 9 mm. 2.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con
4.b Overjet inverso maggiore di 3,5 ma senza difficoltà masticato- labbra competenti.
rie o di linguaggio. 2.b Overjet inverso maggiore di 0 mm ma minore o uguale a 1 mm.
4.m Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore di 3,5 mm con 2.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza minore o
difficoltà masticatorie e di linguaggio obiettive. uguale a 1 mm tra la posizione retrusa di contatto e la massi-
4.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanze maggiori di 2 ma intercuspidazione.
mm tra la posizione retrusa di contatto e la massima intercu- 2.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 1 mm ma minori o ugua-
spidazione. li a 2 mm.
4.l Crossbite linguale posteriore con nessun contatto occlusale 2.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 1 mm ma minori o
funzionale in uno o entrambi i segmenti vestibolari. uguali a 2 mm.
4.d Punti di contatto dislocanti gravi maggiori di 4 mm. 2.f Overbite aumentato maggiore o uguale a 3,5 mm senza con-
4.e Open bite anteriori e laterali estremi maggiori di 4 mm. tatto gengivale.
4.f Overbite aumentato e completo con trauma palatale o gengi- 2.g Occlusioni pre-normale o post-normale senza altre alterazioni.
vale.
4.t Denti parzialmente erotti, tippati e impattati contro i denti adia- Grado 1 (nessuna necessità di trattamento)
centi. 1. Malocclusioni estremamente minime che includono punti di
4.x Presenza di denti sovrannumerari. contatto dislocanti minori di 1 mm.

no certo è il fatto che il trattamento ortodontico riduca lo ni definito Indice della Necessità di Trattamento Orto-
sviluppo futuro di malattie dentali. dontico (IOTN, Index Of Treatment Need), che suddivi-
de i pazienti in 5 gradi di gravità: da “nessuna necessità di
Stime epidemiologiche sulla necessità di un tratta- trattamento ortodontico” a “necessità estrema di tratta-
mento ortodontico. Giocano un ruolo importante nel mento ortodontico”. L’indice ha una componente di salute
definire la necessità di un trattamento ortodontico non so- dentale che deriva dall’occlusione e dall’allineamento
lo il modo in cui i denti ingranano tra loro ma anche consi- (Box 1.1) e una caratteristica estetica che deriva dal con-
derazioni psicosociali e facciali. Perciò è arduo distingue- fronto tra l’aspetto dentale del paziente e le fotografie
re, semplicemente dall’esame dei modelli in gesso e dalle standard (Fig. 1.25). IOTN di solito si calcola dall’esame
radiografie, coloro che necessitano di un trattamento or- clinico eseguito direttamente sul paziente, anche se la
todontico da coloro che non ne hanno bisogno. Sembra componente della salute dentale può essere valutata dai
logico correlare la gravità di una malocclusione con la ne- modelli in gesso. Uno schema apposito (Fig. 1.26) riassu-
cessità di un trattamento ortodontico, ma questo assunto è me le informazioni necessarie per la salute dentale. Dopo
valido quando l’importanza della terapia viene valutata per una necessaria calibrazione dei dati da parte degli esami-
gruppi di popolazione. natori è possibile ottenere parametri riproducibili. Il valo-
Nel 1970 vennero proposti molteplici indici per valutare re delle diverse discrepanze occlusali è stato stabilito da
quanto i denti deviano dalla norma. Di questi l’Indice di una giuria di ortodontisti e i gradi IOTN sembrano riflet-
priorità nel trattamento secondo Grainger (TPI, Treatment tere le valutazioni cliniche meglio di qualsiasi altro meto-
Priority Index) è il più importante, dato che venne usato nel do precedente. Sorprendentemente esiste un’alta correla-
1965-70 sulla popolazione statunitense presa in esame. Co- zione tra la necessità di un trattamento ortodontico valu-
munque nessun altro indice precedente era stato accettato tato sulla base della salute dentale e delle componenti este-
all’unanimità per lo screening dei potenziali pazienti. tiche dello IOTN (per esempio i bambini selezionati in
Recentemente Shaw e coll. nel Regno Unito hanno base alla necessità di un trattamento ortodontico secondo
formulato un sistema per la valutazione delle malocclusio- una scala, lo erano anche seguendo un’altra gradazione).
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 19

FIGURA 1.25 Esempi di test con fotografie per l’indice estetico dello IOTN. Il punteggio deriva dalla risposta del
paziente alla «serie di fotografie rappresentanti diversi quadri di occlusioni dentali dalle più armoniche (numero
1), a quelle più alterate rispetto alla norma (numero 10). Dove classificheresti i tuoi denti secondo questa grada-
zione?». I gradi dall’8 al 10 sono quelli che hanno una effettiva necessità di trattamento, quelli dal 5 al 7 sono al
limite, con un bisogno moderato di trattamento, i gradi dall’1 al 4 sono i casi con minore o addirittura nessuna ne-
cessità di trattamento.
20 SEZIONE I Il problema ortodontico

INDICE DELLA NECESSITÀ O MENO DI UN TRATTAMENTO ORTODONTICO (COMPONENTE DELLA SALUTE DENTALE)

3 5 Difetto di CLP 3 OB senza G + P trauma DISLOCAMENTO


0 i 4 5 5 Mancata eruzione dentale 3 Crossbite con discrepanza 1-2 mm OPENBITE
2 5 Ipodonzia estesa 2 O.B. > – V
2 c 4 Ipodonzia meno estesa 2 Dev. dalla piena intercuspidazione
3 4 4 Crossbite con discrepanza > 2 mm 2 Crossbite < 1 mm di discrepanza
4 morso a forbice
4 – ms – 5 4 OB con G + P trauma IOTN Manchester (clinical) 4321

FIGURA 1.26 Scala IOTN, che permette di misurare facilmente le caratteristiche principali che defini-
scono la gradazione della salute dentale.

Grave (IOTN 4,5) rosi di quelli neri ed ispanici (p < 0,001). La terapia corret-
60 tiva produce quasi sempre un miglioramento, ma può non
Moderato (IOTN 3)
Lieve (IOTN 2)
eliminare completamente le caratteristiche della maloc-
50
clusione; quindi, il risultato è che il paziente passa da una
categoria grave ad una lieve dello IOTN. Il riscontro di
Popolazione (%)

40
una percentuale più alta di malocclusioni gravi tra i neri,
30 che sono coloro che meno frequentemente si sottopongo-
no ad un trattamento ortodontico rispetto ai bianchi,
20 sembra proprio essere dovuto al numero maggiore di pro-
cedure terapeutiche riscontrabili nei bianchi piuttosto che
10 ad un’effettiva maggiore gravità delle malocclusioni nella
popolazione nera.
0
Bianchi Neri Ispanici Bianchi Neri Ispanici Come il punteggio IOTN si correla con ciò che i geni-
Necessitano di trattamento Hanno ricevuto un trattamento tori e i dentisti pensano sulla necessità di un trattamento
ortodontico?
FIGURA 1.27 Necessità di trattamento ortodontico legata alla gravità
del problema nei giovani di età compresa tra 12 e 17 anni bianchi, ne- I dati esistenti (piuttosto scarsi) suggeriscono che, negli
ri e americani messicani negli Stati Uniti (1989-94) e le percentuali di Stati Uniti, circa il 35% degli adolescenti è indotto dai ge-
questi gruppi che hanno ricevuto un trattamento ortodontico. Il fatto nitori e dai compagni a sottoporsi ad un trattamento orto-
che un numero maggiore di bianchi abbia ricevuto un trattamento or-
todontico sembra giustificare la minore incidenza di problemi gravi in dontico (v. Fig. 1.27). Si deve notare che questa percentua-
questa stessa popolazione. le è superiore al numero di bambini classificati nei gradi
gravi 4 e 5 dello IOTN, ma minore della somma dei gradi
3, 4 e 5 per problemi moderati e gravi. I dentisti in genere
Con una certa flessibilità a causa degli effetti provocati ritengono che solo circa un terzo dei loro pazienti possieda
dai denti mancanti, dal set di dati NHANES III9 è possi- un’occlusione normale, e raccomandano il trattamento in
bile calcolare come si distribuiscono in percentuale i bam- circa il 55% dei casi (mettendo circa il 10% nella categoria
bini e i giovani statunitensi nei vari gradi IOTN. La Figu- delle malocclusioni con lieve necessità di trattamento).
ra 1.27 presenta una stima del numero di giovani di età Appare evidente che i dentisti includerebbero tutti i
compresa tra i 12-17 anni che hanno un bisogno lie- bambini di grado 3 dello IOTN e alcuni di quelli di grado
ve/moderato/grave di trattamento in base allo IOTN. 2 (Tab. 1.3) nel gruppo di coloro che potrebbero benefi-
Sebbene la prevalenza delle malocclusioni sia simile nei ciare di un trattamento ortodontico. Presumibilmente,
tre gruppi, la popolazione di razza nera presenta una per- quando i genitori valutano la necessità del trattamento o i
centuale più alta di problemi gravi. Nonostante il punteg- dentisti decidono di consigliarlo, vengono presi in esame
gio TPI di 30 anni fa inserisse un numero maggiore di non solo le caratteristiche dentali ma anche l’aspetto fac-
bambini nella categoria delle malocclusioni gravi, rispetto ciale e considerazioni psicosociali.
a quanto avviene nella gradazione recente dello IOTN,
sembra improbabile che si siano verificati dei cambiamen- Richiesta di trattamento ortodontico
ti così evidenti per quel che riguarda la necessità del trat-
tamento. Tale differenza può essere dovuta, oltre che alla La richiesta di trattamento ortodontico viene indicata dal
diversità tra gli indici, anche ad un altro fattore: un nume- numero di pazienti che ricerca un trattamento e fissa effet-
ro sempre maggiore di bambini riceve oggigiorno un trat- tivamente un appuntamento. Non tutti i pazienti con una
tamento ortodontico ed in particolare i bambini bianchi malocclusione, anche quelli con estreme deviazioni anato-
che si sottopongono al trattamento sono molto più nume- miche, richiedono un trattamento. Alcuni non riconosco-
CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 21

TABELLA 1.3 Stima della percentuale nella popolazione statunitense che necessita di Ortodonzia, 1965-1970 rispetto al 1989-1994.
Bianco Nero Ispanico**
Bambino Giovane Bambino Giovane Bambino Giovane

Età 6-11 8-11 12-17 6-11 8-11 12-17 8-11 12-17


Anno 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1969-91 1989-91
Indice TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN IOTN IOTN
Nessuna necessità di trattamento 28,7 36,6 20,0 48,7 39,7 48,0 24,3 53,9 59,7 55,0
(TPI 0-1, IOTN 1)
Necessità minima 33,9 22,1 25,1 21,9 28,4 11,5 27,3 13,7 16,8 5,1
(TPI 2-3, IOTN 2)
Necessità moderata 23,7 41,3 25,7 28,9 15,0 40,3 21,0 31,3 23,5 39,9
(TPI 4-6, IOTN 3)
Necessità definitiva 13,7 10,2 29,2 13,5 16,9 13,1 27,4 21,5 3,8 11,9
(TPI > 6, IOTN 4-5)
Trattamento ricevuto 2,5* 10,5 10,7* 27,4 3,6 6,2 1,4 11,7
Dati rilevati da NHANES I and III
*Bianchi/neri insieme
**Non ci sono dati per gli anni 1965-70

no neppure di avere un problema di occlusione, altri rico- 30


noscono di avere bisogno di un trattamento, ma sanno di
non poterselo permettere o temono di non poterlo ottene-
(Gruppi a seconda del reddito) 25
re. Sia la percezione del problema che la richiesta di risol- Reddito familiare
Trattamento ortodontico

verlo variano molto a seconda delle diverse condizioni so- 20 0-19.999 $


ciali e culturali. I bambini che abitano in aree urbane sono 20-34.999 $
spinti (da genitori o amici) a sottoporsi al trattamento or- 15 35-49.999 $
todontico più frequentemente dei bambini che vivono in > 49.999 $
zone rurali, sebbene l’incidenza di disarmonie occlusali sia 10
la stessa. La richiesta di trattamento ortodontico è correla-
ta al reddito familiare: a parità di condizioni, più alto è il 5
reddito, maggiore è la richiesta di trattamento ortodontico
(Fig. 1.28). Questo significa non solo che le famiglie più 0
abbienti hanno meno difficoltà ad affrontare un tratta- Giovani 12-17 Adulti 18-50
mento ortodontico, ma anche che una buona armonia fac- FIGURA 1.28 La percentuale della popolazione statunitense (1989-
ciale e l’assenza di condizioni dentali antiestetiche sono ri- 94) che ha ricevuto un trattamento ortodontico è legata al reddito fa-
tenute importanti per ricoprire una certa posizione sociale miliare. Sebbene le gravi malocclusioni siano riconosciute come un
problema importante e tutti gli stati forniscano delle coperture assicu-
e svolgere occupazioni prestigiose. Più sono alte le aspira- rative per i bambini meno abbienti, solo una piccola percentuale della
zioni per un figlio, più facilmente i genitori lo sottopongo- popolazione intraprende un trattamento ortodontico: di questi, circa il
no a terapia ortodontica. 5% appartiene ai ceti sociali meno abbienti e il 10-15% a quelli medi.
Negli ultimi anni è stato rilevato un aumento della disponibilità di sot-
È ormai ampiamente riconosciuto che gravi malocclu- toporsi a terapia ortodontica, quantificato attraverso il numero più alto
sioni possono segnare l’intera esistenza di una persona, di giovani e adulti trattati.
infatti attualmente ogni stato garantisce almeno alcuni
trattamenti ortodontici nei suoi programmi di supporto
medico-sociale, anche se sono solo una piccola frazione
dei problemi ortodontici della popolazione. Da questa to. Qualora un’assicurazione provveda in tutto o in parte al
prospettiva è interessante notare che perfino nei gruppi pagamento, il numero di soggetti che si sottopongono a
con redditi più bassi quasi il 5% dei giovani e oltre il 5% terapia aumenta considerevolmente, ma perfino quando
degli adulti riportano di avere ricevuto un trattamento or- tutti i costi sono coperti, alcuni individui, per i quali il trat-
todontico, con un 10-15% di pazienti trattati che appar- tamento viene raccomandato, non lo accettano (v. Tab.
tengono ai gruppi con reddito intermedio. Ciò probabil- 1.3). Quando è possibile accedere ad assicurazioni o ad al-
mente riflette la fiducia posta nel trattamento ortodontico tre forme di rimborso, la richiesta di trattamento proviene
da parte di molte famiglie, che lo considerano un fattore da un 35% di casi extra che sono riconoscibili come poten-
di progresso sociale e di carriera. ziali pazienti anche dalla gente comune.
L’effetto che le limitazioni finanziarie hanno sulla ri- I dati del NHANES III mostrano che il 35-50% dei
chiesta di trattamento è particolarmente evidente quando bambini e dei giovani nelle aree socioeconomiche più svi-
esistono assicurazioni che coprono il costo del trattamen- luppate dagli Stati Uniti hanno già ricevuto una cura orto-
22 SEZIONE I Il problema ortodontico

dontica. Un sondaggio tra gli ortodontisti rivelava che ol- 74-1612, Washington, DC, 1973, National Center for Health
tre 4 milioni di pazienti erano in trattamento ortodontico Statistics.
negli stati Uniti nel 1996. 7. Kelly J, Harvey C: An assessment of the teeth of youths 12-17
Fino agli anni 60, oltre il 95% di tutti i pazienti orto- years, DHEW Pub No (HRA) 77-1644, Washington, DC,
1977, National Center for Health Statistics.
dontici erano bambini o adolescenti. Dal 1975 agli ultimi
8. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA: Prevalence and distribution of
anni ’80, il maggior incremento dei pazienti ortodontici si
selected occlusal characteristics in the US population, 1988-
è verificato nella categoria degli adulti (sopra i 18 anni). 91. J Dent Res 75:706-713, 1996.
Nel 1990, il 25% di tutti i pazienti ortodontici era costi- 9. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ: Prevalence of malocclu-
tuito da adulti (sopra i 18 anni). È interessante osservare sion and orthodontic treatment need in the United States: esti-
come questo numero di adulti sia restato costante da allo- mates from the NHANES-III survey, Int J Adult Orthod Or-
ra, mentre il numero dei giovani pazienti è aumentato: co- thogn Surg 13:97-106, 1998.
sì, verso la fine degli anni ’90 la percentuale degli adulti 10. El-Mangoury NH, Mostafa YA: Epidemiologic panorama of
tra i pazienti ortodontici si è abbassata al 20%. Molti di malocclusion, Angle Orthod 60:207-214, 1990.
essi si sarebbero sottoposti al trattamento in precedenza, 11. Larsen CS: Bioarchaeology: interpreting behavior from
ma le loro famiglie non potevano permettersi la spesa di the human skeleton, 1997, Cambridge, Mass., Cambridge
un trattamento, per cui avevano aspettato di avere i mezzi University Press.
12. Baume LJ: Uniform methods for the epidemiologic assess-
economici. L’apparecchio ortodontico in età adulta è so-
ment of malocclusion, Am J Orthod 66:251-272, 1974.
cialmente più accettato oggi che non in passato, anche se 13. Brown T, Abbott AA, Burgess VB: Longitudinal study of den-
nessuno sa spiegarne esattamente il motivo. Questo atteg- tal arch relationships in Australian aboriginals with reference
giamento ha reso più facile per gli adulti sottoporsi al trat- to alternate intercuspation, Am J Phys Anthropol 72:49-57,
tamento. Recentemente un numero crescente di soggetti 1987.
oltre i 40 anni richiede un trattamento ortodontico, in ge- 14. Corrucini RS: Anthropological aspects of orofacial and
nere in associazione ad altri trattamenti odontoiatrici, per occlusal variations and anomalies. In Kelly MA, Larsen CS
salvaguardare la dentatura. Dato l’aumento dell’età media (editors), Advances in dental anthropology, New York, 1991,
della popolazione, questi tipi di trattamento saranno in Wiley-Liss.
futuro sempre più comuni. 15. Shaw WC: The influence of children’s dentofacial appearance
L’ortodonzia è diventata negli ultimi anni un ramo on their social attractiveness as judged by peers and lay adults,
Am J Orthod 79:399-415, 1981.
sempre più importante dell’odontoiatria e questa tenden-
16. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR: The influence of
za tuttora continua. Le osservazioni più recenti sugli ef- dentofacial appearance on the social attractiveness of young
fetti a distanza del trattamento ortodontico rivelano che la adults, Am J Orthod 87:21-26, 1985.
maggior parte degli individui che si sono sottoposti a trat- 17. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ et al: Perceptions of occlusal
tamento ortodontico ritiene di averne ottenuto un benefi- conditions in Australia, the German Democratic Republic,
cio ed è soddisfatta del risultato. Non tutti i pazienti subi- and the United States, Int Dent J 33:200-206, 1983.
scono cambiamenti nella dentatura o nell’estetica facciale 18. Farrow AL, Zarinnia K, Khosrow A: Bimaxillary protrusion in
così evidenti come quelli illustrati nelle Figure 1.5-1.10, black Americans an esthetic evaluation and the treatment con-
ma quasi tutti riconoscono un miglioramento delle loro siderations, Am J Orthod Dentofac Orthop 104:240-250,
condizioni di salute dentale e del loro benessere psicolo- 1993.
gico. 19. Macgregor FC: Social and psychological implications
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CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 23

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National Center for Health Statistics. July-Aug. 1997.
Vai alla Sezione II
Sezione II

LO SVILUPPO
DEI PROBLEMI
ORTODONTICI

L
e malocclusioni e le deformità dentofacciali originano da deviazioni dal norma-
le processo di sviluppo e per questo devono essere confrontate con le caratteri-
stiche di una crescita normale. Il trattamento ortodontico spesso implica un in-
tervento sulla crescita scheletrica, pertanto l’ortodontista deve avere una buona cono-
scenza non solo dello sviluppo dentale, ma anche dei concetti più generali di crescita e
di sviluppo fisiologico e psicosociale.
Questa sezione inizia nel Capitolo 2 con una valutazione dei concetti di base della
crescita e dello sviluppo. Quindi viene affrontato brevemente lo sviluppo psicologico,
con particolare attenzione agli aspetti della crescita emozionale e intellettuale e al mo-
do con cui il dentista può utilizzare queste conoscenze per comunicare con pazienti in
età infantile o adolescenziale. Nei Capitoli 3 e 4 vengono affrontati rispettivamente i
problemi di crescita fisica e dentale nei diversi stadi della vita, a partire dal periodo
prenatale per arrivare all’età adulta, dove, seppure con un ritmo di sviluppo più lento,
sono osservabili ancora dei cambiamenti. L’eziologia delle malocclusioni e di partico-
lari problemi di sviluppo nei bambini con deformità dentofacciali viene affrontata più
in dettaglio nel Capitolo 5.
C A P I T O L O
2
Concetti di crescita e di sviluppo

cessione economica, spesso usiamo espressioni come “cre-


Crescita: modelli, variabilità e sequenza temporale
scita economica negativa”. Talvolta alcuni tessuti crescono
Metodi per lo studio della crescita fisica rapidamente e poi si riducono o scompaiono, per cui un
Metodi di misurazione grafico della crescita fisica rispetto al tempo può includere
Metodi sperimentali una fase negativa. D’altra parte, se la crescita si definisce so-
Natura della crescita scheletrica lamente come un processo di cambiamento, il termine di-
Siti e tipi di crescita nel complesso craniofacciale viene poco chiaro. Invece, nell’accezione generale, il termi-
Volta cranica ne sviluppo implica un grado crescente di organizzazione,
Base cranica spesso con conseguenze negative per l’ambiente naturale.
Maxilla (complesso nasomaxillare) In questo capitolo il termine crescita solitamente è
usato per indicare un aumento in misura o in numero. Oc-
Mandibola
casionalmente, comunque, l’aumento non sarà definito né
Teorie del controllo della crescita
in misura né in numero, ma esprimerà la complessità del
Sede del controllo di crescita: siti e centri di crescita sistema. Più spesso il termine sviluppo viene usato con ri-
La cartilagine come determinante della crescita craniofac- ferimento a un aumento della complessità. Lo sviluppo
ciale implica un aumento della specializzazione, cosicché una
Teoria di crescita della matrice funzionale progressione nello sviluppo si accompagna a una diminu-
Sviluppo sociale e comportamentale zione del potenziale di crescita. La crescita è prevalente-
Apprendimento e sviluppo del comportamento mente intesa come un fenomeno anatomico, mentre lo
Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo sviluppo è un fenomeno fisiologico e comportamentale.
Si deve ricordare che, sebbene il lavoro del dentista sia ri-
volto ai denti e al viso, uno dei motivi più importanti di ri-
Tutti i dentisti dovrebbero avere un’adeguata cono- chiesta del trattamento ortodontico consiste negli effetti psi-
scenza della crescita e dello sviluppo craniofacciale. Infatti, cosociali che ne conseguono. Si consideri inoltre che, essen-
per coloro che non si occupano di bambini, può risultare do necessaria la cooperazione del paziente, la capacità di ot-
difficile comprendere alcune condizioni osservabili nell’a- tenerla in bambini di età differente richiede la conoscenza
dulto senza conoscere i processi di sviluppo che possono del loro sviluppo sociale e comportamentale. Sia lo sviluppo
averle determinate. Per quei dentisti che hanno contatti fisiologico che psicosociale sono argomenti importanti in
professionali con i bambini (e tutti i dentisti occasional- questo capitolo. Per convenienza e non per maggiore impor-
mente si possono trovare in tale situazione), è importante tanza, prima sono presentati i concetti fondamentali della
distinguere una variazione dalla normalità dagli effetti di crescita fisica, quindi vengono affrontati i fattori di sviluppo.
processi anomali o patologici. Lo studio dello sviluppo non
solo della dentizione, ma di tutto il complesso dentofaccia-
le, consente a un professionista coscienzioso di intervenire CRESCITA: MODELLI, VARIABILITÀ
in modo favorevole sulla crescita facciale. Ovviamente oc-
corre conoscere in modo approfondito non solo i modelli di
E SEQUENZA TEMPORALE
crescita normali, ma anche i meccanismi che li governano.
I termini crescita e sviluppo possono ingenerare confusio- Negli studi sulla crescita e sullo sviluppo è importante il
ne. Sebbene strettamente correlati, essi non sono sinonimi. concetto di modello. In senso generale, il modello (come
Nel linguaggio corrente il termine crescita è inteso come il modello attraverso cui si ricavano i vestiti) riflette la
aumento di dimensione, ma implica soprattutto un concet- proporzionalità non di una sola relazione, ma solitamente
to di cambiamento. Infatti, riferendoci a un periodo di re- di un sistema complesso di proporzioni. Il modello di cre-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 27

Feto di Feto di Nascita 2 anni 12 anni 25 anni


2 mesi 4 mesi
FIGURA 2.1 Rappresentazione schematica delle variazioni delle proporzioni totali del corpo durante
la crescita e lo sviluppo normali. Dopo il terzo mese di vita fetale, diminuisce il contributo proporziona-
le delle dimensioni della testa sulla totalità della dimensione corporea. (Ridisegnata da Robbins W.J.,
et al.: Growth, New Haven, 1928, Yale University Press.)

scita descrive la proporzionalità in un modo ancora più Un altro aspetto del normale modello di crescita con-
complesso, perché individua non solo un insieme di rela- siste nel fatto che non tutti i sistemi tissutali del corpo cre-
zioni proporzionali in un preciso istante, ma ne definisce scono con il medesimo ritmo (Fig. 2.2). Ovviamente, gli
il loro cambiamento nel tempo. In altri termini, la struttu- elementi muscolari e scheletrici crescono più velocemen-
ra fisica del corpo è in ogni periodo un insieme di parti le te del cervello e del sistema nervoso centrale, come dimo-
cui dimensioni sono descrivibili da un modello di propor- strato dal decremento relativo delle dimensioni della te-
zionalità. Esiste comunque un livello più alto di riferi- sta. Il modello completo riflette la crescita dei vari tessuti
mento che è il modello di crescita, il quale descrive le va- che costituiscono l’organismo. In altre parole, questo gra-
riazioni di queste proporzioni nel tempo. diente di crescita riflette il fatto che i diversi tessuti cre-
La Figura 2.1 mostra le variazioni normali delle pro- scono a velocità differente e sono concentrati in parti di-
porzioni corporee che intervengono durante la crescita e verse del corpo.
lo sviluppo. Nella vita fetale, intorno al terzo mese di svi- Anche nell’ambito della testa e della faccia il gradiente
luppo intrauterino, la testa rappresenta circa il 50% della di crescita cefalocaudale influenza notevolmente le pro-
lunghezza totale del corpo. In questa fase il cranio è rela- porzioni delle varie parti e il loro cambiamento nel tempo
tivamente largo rispetto alla faccia e rappresenta più della (Fig. 2.3). Quando il cranio di un neonato viene parago-
metà della totalità della testa, mentre gli arti superiori so- nato a quello di un adulto, è evidente che il neonato ha un
no appena abbozzati e il tronco è iposviluppato. Alla na- cranio relativamente più largo e una faccia più piccola.
scita il tronco e le braccia sono cresciuti più velocemente Questa variazione di proporzionalità, che si traduce in
della testa e della faccia, tanto che queste ultime rappre- una maggior crescita della faccia rispetto al cranio, costi-
sentano circa il 30% del corpo. Il modello di crescita pre- tuisce un aspetto importante del modello di crescita fac-
vede in seguito una riduzione progressiva della testa in ciale. Osservando il modello di crescita facciale nella pro-
termini percentuali fino a circa il 12% in età adulta. Alla spettiva del gradiente cefalocaudale, non sorprende che la
nascita gli arti inferiori rappresentano circa un terzo del- mandibola, essendo più lontana dal cranio, tenda a cresce-
la lunghezza totale del corpo, mentre negli adulti sono re di più e più tardi rispetto alla maxilla, che è più vicina.
circa la metà. Come illustrato nella Figura 2.1, è evidente Un aspetto importante di ogni modello è la sua preve-
che si ha una crescita maggiore degli arti inferiori rispet- dibilità. I modelli si ripetono, e questo vale sia per il dise-
to a quelli superiori. Tutti questi cambiamenti costitui- gno di un pavimento di piastrelle colorate che per il varia-
scono una parte del normale modello di crescita e riflet- re delle proporzioni dello scheletro nel tempo. Le relazio-
tono il “gradiente cefalocaudale di crescita”. Questo ter- ni proporzionali in un modello possono essere matemati-
mine significa semplicemente che esiste un asse di crescita camente specificate, e la sola differenza tra un modello di
progressivamente maggiore passando dalla testa ai piedi. crescita e uno geometrico è l’aggiunta della dimensione
28 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

tempo. Pensando a un modello in quest’ottica, è possibile


essere più precisi nel definire i cambiamenti che interven-
gono nel modello stesso. Il cambiamento viene in questo
Linfoide senso inteso come un alterazione nel rapporto matemati-
camente stabilito delle proporzioni del modello. Un cam-
Percentuale della dimensione adulta

biamento del modello di crescita indica quindi un’altera-


zione nella sequenza prevedibile di modifiche delle pro-
porzioni attese nell’individuo.
Un secondo concetto importante nello studio della
Neurale
crescita e dello sviluppo è la variabilità. Ovviamente
ognuno di noi è diverso dall’altro, nel modo in cui cresce
come in ogni altro aspetto. È difficile, ma pure clinica-
mente molto importante, decidere se un individuo è sem-
plicemente all’estremo del normale campo di variabilità o
si trova al di fuori di questo.
Piuttosto che catalogare gli individui come normali o
Generale
anormali, è più utile pensare in termini di deviazione dai
modelli abituali ed esprimere quantitativamente la varia-
Genitale bilità; per esempio, si può confrontare un ragazzo rispetto
ai suoi coetanei su un grafico che riporta i valori di cresci-
ta standard (Fig. 2.4). Sebbene i grafici di questo tipo sia-
Nascita 10 anni 20 anni
no usati comunemente solo per l’altezza e il peso, la cre-
FIGURA 2.2 Curve di crescita di Scammon relative allo sviluppo dei scita di qualsiasi parte del corpo può essere rappresentata
quattro principali sistemi tissutali corporei. Come indicato dal grafico,
il tessuto nervoso completa la sua crescita attorno ai 6-7 anni di età. I in questo modo. La “variabilità normale”, individuata da
tessuti più ampiamente diffusi nel corpo, tra cui quelli muscolare, os- studi su larga scala di gruppi di bambini, è rappresentata
seo e viscerale, evidenziano una curva a S, con un rallentamento evi- dalle linee continue sul grafico. Un soggetto che si colloca
dente della crescita durante l’infanzia e una ripresa durante la pu-
bertà. I tessuti linfatici proliferano nella tarda infanzia molto più che esattamente a metà della normale distribuzione cadrà sul-
nell’età adulta e successivamente subiscono un’involuzione durante la linea del grafico corrispondente al 50%. Un altro che
lo sviluppo rapido dei tessuti genitali. (Ridisegnata da Scammon R.E.: supera il 90% della media normale sarà posto sopra la li-
The measurement of the body in childhood. In Harris J.A., editor: The
measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota nea del 90%; un altro più piccolo, infine, sarà posto, per
Press.) esempio, sotto la linea del 10%.

FIGURA 2.3 Variazioni delle proporzioni della testa e della faccia durante la crescita. Alla nascita la fac-
cia e i mascellari sono poco sviluppati a confronto delle dimensioni che assumono in età adulta. Ne con-
segue che dopo la nascita la crescita a livello delle suture facciali è maggiore di quella a livello delle sutu-
re del cranio. (Ridisegnata da Lowery G.H.: Growth and development of children, ed 6, Chicago, 1973,
Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 29

RAGAZZE: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
SECONDO IL CENTRO NCHS* NOME NUMERO #

77 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
195 77
76 ETÀ (ANNI) 76
75 190 190 75
74 74

laboratori Ross
73 185 185 73

72 72

Fornito dai
71 180 180 71

70 70
69 175 175 69
95
68 68
90
67 170 170 67

66 75
66

65 165 165 65
50 64
64
160 160 63
63
25
62
62
155 S 10 155 61
61
T 5 cm in
60 A
150 T
59

58
U
145 R 95 210
57
A
56
200
140 90
55

54 190
135 85
53

52 95 180
130 80
51

*Modificato da: Hamil PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore

CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
170
50

WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J


125 75
49
160
48 90

120 70
47
150
46
115 65
45 140
75
44
110 60
43 130

42 50
105 55 120
41

40
25
100 50 110
39

38 10
95 5 45 100
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
37
36
90 90
35 P 40

34
E
80
85 S 35
33
O
32 70
 1980 ROSS LABORATORIES

80 30
31
60
30
75 25
29
50
in cm
20
40 40

15 15
30 30

lb kg
ETÀ (ANNI) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

FIGURA 2.4 Crescita normale di una ragazza tracciata sul grafico della crescita. Si osservi che la ragaz-
za è rimasta circa al 75 percentile di accrescimento per tutto il periodo di osservazione. (Dati ricavati da
Hamill et al., National Center for Health Statistics. 1979; grafico stampato da Ross Laboratories, 1980.)
30 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

RAGAZZI: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
SECONDO IL CENTRO NCHS* NOME NUMERO #
77 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
195 77
76
ETÀ (ANNI) 76
75
190 190 75
74
95 74

laboratori Ross
73 185 185 73
90
72 72

Fornito dai
71 180 75 180 71
70 70
50
69 175 175 69

68 68
25
67 170 170 67

66 10 66

65 165 5 165 65

64
64
160 160 63
63
62
62
155 S 155 61
61
T cm in
60 A
150 T
59

58
U
145 R 95 210
57
A 95
56
200
140 90
55

54 190
135 90 85
53

52 180
130 80
51

*Modificato da: Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore

CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
170
50

WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J


125 75 75
49
160
48
120 70
47
150
50
46
115 65
45 140
44 25
110 60
43 130

42 10
105 55 120
41

40 5

100 50 110
39

38
95 45 100 Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
37

36
90 90
35 P 40

34
E
80
85 S 35
33
O
32 70
 1980 ROSS LABORATORIES

80 30
31

30 60
75 25
29
50
in cm
20
40 40

15 15
30
30

lb kg
ETÀ (ANNI) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

FIGURA 2.5 Crescita di un ragazzo, tracciata sul grafico per i maschi. Si noti la variazione del modello di
crescita nell’età compresa tra 10 e 11 anni, dovuta all’effetto sulla crescita di una grave malattia verifica-
tasi in quel periodo, seguita da un parziale recupero dopo i 13 anni, ma accompagnata da un effetto sulla
crescita successiva.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 31

Questi grafici possono essere usati in due modi per de- Figlio di De Montebeillard
terminare se la crescita è normale o anomala. Primo, si 1759-1777
può stabilire la collocazione di un individuo rispetto al
gruppo. Come regola generale, un bambino che si colloca
oltre il 97% della popolazione deve essere studiato atten-

Aumento dell’altezza, cm/anno


tamente prima di essere accettato come un estremo della
popolazione normale. Secondo, e forse più importante, i

Altezza, cm
grafici di crescita possono essere usati per seguire i bam-
bini nel tempo, al fine di valutare se c’è un inatteso cam-
biamento nei modelli di crescita (Fig. 2.5). La presenza di
un modello implica la prevedibilità della grandezza che
descrive. Per i grafici di crescita, ciò significa che lo svi-
luppo di un bambino deve collocarsi lungo la stessa linea
percentile a tutte le età. Se la posizione percentile di un
individuo rispetto ai suoi coetanei cambia, e in particolare
se si verifica un cambiamento marcato, il clinico deve so-
spettare la possibilità di un’anomalia nella crescita e inve-
Età, anni
stigare ulteriormente. Inevitabilmente, vi è un’area inde-
terminata agli estremi dei normali valori di variazione in FIGURA 2.6 L’andamento della crescita può essere tracciato sia in re-
cui è difficile stabilire se la crescita è normale. lazione all’altezza o al peso a ogni età (linea nera) che in relazione alle
variazioni calcolate a determinati intervalli (linea rossa, corrispondente
Infine, un concetto importante nella crescita fisica e ai dati riportati dalla linea nera). Una curva come quella nera qui traccia-
nello sviluppo è quello del tempo. La variabilità nella cre- ta è definita “curva delle distanze”, mentre quella rossa è chiamata “cur-
scita può dipendere da molte cause: normali variazioni, va delle velocità”. Tracciare le velocità piuttosto che le distanze rende
più facile evidenziare quando si verificano le accelerazioni e le decele-
eventi accidentali (per esempio patologie importanti), va- razioni della crescita. Questi dati sono relativi al figlio di un aristocratico
riazioni della sequenza temporale. Le variazioni della se- francese della fine del XVIII secolo, la cui crescita ha seguito l’anda-
quenza temporale implicano che lo stesso evento può ve- mento tipico. Si osservi l’accelerazione della crescita nel periodo del-
l’adolescenza, che per questo individuo si è verificata a 14 anni. (Ridi-
rificarsi in tempi differenti nei vari individui; in altre pa- segnata da Tanner J.M.: Growth at adolescence, ed 2, Oxford, 1962,
role, si potrebbe dire che l’orologio biologico di ogni in- Blackwell Scientific Publications.)
dividuo è regolato in modo diverso.
Le variazioni temporali nella crescita e nello sviluppo
sono particolarmente evidenti nell’adolescenza. Alcuni
bambini crescono rapidamente e maturano presto, com-
pletando la crescita velocemente; perciò essi si collocano
sul versante alto del grafico dello sviluppo, fino a quando
la loro crescita non rallenta e non vengono raggiunti dai
coetanei. Altri bambini crescono e si sviluppano lenta-
mente e, pur sembrando in ritardo nella crescita, col tem-
Aumento dell’altezza, cm/anno

po possono raggiungere e addirittura superare chi prima


si trovava più avanti di loro nel grafico della crescita.
Tutti i ragazzi presentano un picco di crescita adolescen-
ziale, che può essere evidenziato schematizzando grafica-
mente la variazione di peso o di altezza (Fig. 2.6), ma tale
picco si manifesta in età differenti nei vari individui.
Le variazioni della sequenza temporale nella crescita
sono particolarmente evidenti nelle ragazze, in cui l’inizio Menarca 10-12
delle mestruazioni (menarca) costituisce un eccellente in- Menarca 12-13
dice di raggiungimento della maturità sessuale. Questa si Menarca 13-151/2
accompagna in genere a un picco di crescita. Quando si
confrontano le curve di velocità di crescita di ragazze che
maturano precocemente con quelle di ragazze che matu- Età, anni
rano nell’età media o tardivamente (Fig. 2.7), diventano
FIGURA 2.7 Curve di velocità di crescita per ragazze con maturazio-
evidenti le differenze di dimensioni che queste ragazze ne precoce, normale, lenta. È interessante notare che quanto più pre-
presentano durante la crescita. A 11 anni le ragazze preco- coce è la crescita adolescenziale, tanto più intensa essa sembra es-
ci hanno già superato il picco di crescita adolescenziale, sere. È ovvio che all’età di 11-12 anni una ragazza che matura preco-
cemente sarà considerevolmente più sviluppata di un’altra che matu-
mentre quelle in ritardo non hanno ancora evidenziato la ra più tardi. In ogni caso, la comparsa del menarca (M1, M2, M3) si
crescita rapida tipica di questa fase. manifesta dopo il picco di velocità di accrescimento.
32 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Curve individuali
Curva media METODI
e sequenzaPER LO STUDIO
temporale
DELLA CRESCITA FISICA

Prima di iniziare ad esaminare i dati relativi alla crescita, è


importante conoscere in modo adeguato come general-
Statura, velocità di incremento

Ragazze con
maturazione precoce
mente questi vengono ottenuti. Esistono due metodi fon-
damentali per studiare la crescita fisica. Il primo misura gli
animali in vita (inclusi gli umani) e implica che il rilievo
Ragazze con stesso non sia invasivo e sia ripetibile sullo stesso individuo
maturazione tardiva in tempi successivi. Il secondo approccio prevede esperi-
menti in cui la crescita viene manipolata in qualche modo.
Ciò implica che il soggetto dell’esperimento possa venire
utilizzato per studiare alcuni particolari del suo corpo e che
a tale scopo possa venire sacrificato. Per questa ragione, al-
cuni studi sperimentali sono ristretti a specie non umane.

Metodi di misurazione
– 6 – 5 – 4 – 3– 2– 1 Vel. 1 2 3 4 5 6
massima
Il primo metodo di misurazione utilizzato dall’antropolo-
Anni prima e dopo il periodo di massima velocità gia fisica per studiare la crescita è la craniometria, basata
FIGURA 2.8 Curve di velocità di crescita di quattro ragazze con tem-
su misurazioni di crani rinvenuti tra resti umani (Fig. 2.9).
pi molto differenti di comparsa del menarca, ritracciate considerando La craniometria fu usata originariamente per studiare
come punto 0 del tempo il periodo di comparsa della prima mestrua- soggetti di Neanderthal e di Cro-Magnon, i cui crani fu-
zione. È evidente che il modello di crescita di tutte e tre è del tutto si-
mile: l’unica differenza è praticamente una differenza di sequenza.
rono trovati in Europa all’interno di caverne nel XVIII e
nel XIX secolo. Da questi resti scheletrici è stato possibile
ricavare diverse nozioni sulle popolazioni estinte e studia-
re i loro modelli di crescita confrontando i loro crani. La
Questo tipo di variabilità temporale, che ha molte al-
craniometria consente di effettuare su crani secchi misu-
tre possibili manifestazioni, contribuisce in modo deter-
razioni piuttosto precise; uno svantaggio non trascurabile
minante alla variabilità complessiva.
consiste nel fatto che gli studi sulla crescita si devono ba-
Alla luce di quanto detto in merito alla variabilità tem-
sare necessariamente su dati trasversali. Trasversale signi-
porale, è ovvio che l’età cronologica spesso non costitui-
sce un buon indice dello stato di crescita individuale. Seb-
bene l’età sia misurata solitamente come tempo trascorso
dalla nascita o dal concepimento, è anche possibile misu-
rare l’età secondo un concetto biologico, cioè in termini
di progressione verso vari stadi o caratteristiche di svilup-
po. La variabilità temporale può essere ridotta conside-
rando l’età di sviluppo, anziché quella cronologica, come
espressione del grado di crescita individuale. Per esempio,
se i dati relativi all’incremento in altezza per le ragazze
fossero riportati sul grafico usando il periodo di comparsa
del menarca come punto comune di riferimento tempora-
le (Fig. 2.8), potremmo osservare che le ragazze che matu-
rano precocemente, in età media o tardivamente, in realtà
presentano un modello di crescita molto simile tra loro.
Nel grafico, sostituendo il fattore tempo con un certo sta-
dio di sviluppo sessuale, è possibile definire una scala tem-
porale biologica; in questo modo, i modelli possono appa-
rire diversi da un punto di vista cronologico, ma molto si-
mili da un punto di vista fisiologico. L’adozione dell’età
biologica o di sviluppo, come parametro di riferimento,
riduce la variabilità temporale e rende questo approccio
FIGURA 2.9 Gli studi craniometrici si basano su misurazioni tra punti
particolarmente adatto a valutare lo stato di crescita di un di repere individuati su crani secchi, in genere quelli trovati nei reperti
bambino. scheletrici di popolazioni primitive.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 33

FIGURA 2.10 La radiografia cefalometrica prende il nome dal dispositivo di posizionamento utilizzato per il cor-
retto orientamento della testa. Ciò implica che è possibile fare confronti attendibili tra le dimensioni scheletriche e
dei tessuti molli di membri dello stesso gruppo di popolazione, oppure dello stesso individuo in tempi diversi, poi-
ché la posizione è riproducibile. Questa radiografia è stata effettuata in posizione verticale naturale (NHP, natural
head position) (v. Cap. 6).

fica che, sebbene siano presenti nella popolazione sogget- retta delle dimensioni scheletriche, dal momento che la ra-
ti di età diverse, tuttavia lo stesso individuo può essere mi- diografia consente di distinguere le strutture ossee dai tes-
surato nel tempo solo una volta. suti molli che le rivestono (Fig. 2.10) e permette inoltre di
È anche possibile misurare le dimensioni scheletriche studiare lo stesso soggetto nel tempo. Lo svantaggio della
in soggetti viventi. Con questa tecnica, chiamata antropo- radiologia cefalometrica è che produce una rappresenta-
metria, diversi elementi di riferimento, ricavati dagli studi zione bidimensionale di una struttura tridimensionale, co-
su crani secchi, vengono misurati su individui viventi a sì che anche con un posizionamento preciso della testa non
partire da punti sui tessuti molli che sovrastano i punti di è possibile effettuare tutti i rilievi necessari. In qualche ca-
repere ossei. Per esempio, è possibile misurare la lun- so, questo inconveniente può essere superato facendo più
ghezza del cranio da un punto a livello del dorso del naso di una radiografia con differenti orientamenti e usando il
fino alla zona più convessa della parte posteriore del cra- sistema di triangolazione per calcolare le distanze oblique.
nio. Questa misura può essere rilevata sia sul cranio secco Il modello generale della crescita craniofacciale era stato
che su un essere vivente, ma il risultato è differente per via ricavato mediante gli studi craniometrici e antropometrici
dello spessore dei tessuti molli che rivestono i punti di re- prima che la radiologia cefalometrica fosse inventata, ma
pere ossei. Nonostante la variabile rappresentata dai tes- molti degli attuali modelli di crescita craniofacciale sono
suti molli, l’antropometria rende comunque possibile se- basati su studi cefalometrici. Sia i dati antropometrici che
guire la crescita di un soggetto direttamente, ripetendo le quelli cefalometrici possono essere espressi trasversal-
stesse misurazioni in tempi successivi. Ciò consente di mente o longitudinalmente. Ovviamente, è molto più faci-
avere dati longitudinali, cioè misure ripetute sullo stesso le e veloce effettuare uno studio trasversale, raccogliendo i
soggetto. Di recente Farkas con i suoi studi antropometri- dati di ciascun individuo nell’ambito di un campione di in-
ci ha introdotto nuovi dati relativi alle proporzioni faccia- dividui di età differente, piuttosto che condurre per molti
li umane e al loro cambiamento nel tempo.1 anni uno studio in cui sono previste misurazioni ripetute
Una terza tecnica di misurazione, la radiologia cefalo- dello stesso individuo. Per questa ragione molti studi sono
metrica, è molto importante non solo nello studio della trasversali. Quando si sceglie questo approccio, comun-
crescita, ma anche nella valutazione clinica del paziente que, la variabilità del campione può nascondere dettagli
ortodontico. La tecnica si basa sull’orientamento standar- del modello di crescita, specialmente quando non si inseri-
dizzato della testa prima di eseguire la radiografia con un sce alcuna correzione per le variazioni temporali (Fig.
preciso controllo della magnificazione dell’immagine. 2.11). Le fluttuazioni nella curva di crescita potrebbero es-
Questa procedura presenta i vantaggi della craniometria e sere correttamente evidenziate in uno studio trasversale
dell’antropometria. Permette infatti una misurazione di- solamente se si verificassero nello stesso momento in tutti
34 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Curve individuali
Curve medie

A B
Statura, velocità di incremento

C D

FIGURA 2.13 Nei primi anni del ’900, D’Arcy Thompson dimostrò che
una trasformazione matematica di una griglia poteva descrivere le va-
riazioni di forma della faccia passando da quella di un uomo (A) a
quella di uno scimpanzé (B), una scimmia (C), un cane (D) o un altro
animale. L’applicazione di questo metodo ha rivelato similitudini fino
ad allora insospettate tra le varie specie. (Ridisegnata da Thompson
J.T.: On growth and form, Cambridge University Press, 1971.)

Età, anni

FIGURA 2.11 Se i dati relativi alla velocità di crescita di un gruppo di in- gli individui, il che è improbabile. Gli studi longitudinali
dividui con differente sequenza di picco di crescita puberale vengono ri-
portati su un grafico in funzione del tempo, si scopre che la curva media
sono più efficienti nel senso che una gran quantità di infor-
non è sufficientemente rappresentativa del modello di crescita di nessu- mazioni può essere ottenuta da un numero relativamente
no degli individui considerati. Questo arrotondamento della variazione ristretto di soggetti, molti di meno di quelli necessari per
di crescita di un individuo è una caratteristica dei dati trasversali e rap-
presenta la principale limitazione degli studi condotti con tale metodo.
uno studio trasversale. Inoltre, i dati longitudinali sono in
Solo seguendo gli individui nel tempo, attraverso studi longitudinali, è grado di evidenziare variazioni individuali, in particolare
possibile osservare i dettagli reali del modello di crescita. quelle relative alle sequenze temporali.
I dati possono essere rappresentati graficamente in mo-
do diverso e spesso è possibile evidenziare alcuni cambia-
menti nella crescita modificando il metodo di rappresenta-
1,0 zione. Per esempio, abbiamo già visto che i dati di crescita
Crescita degli embrioni
si possono rappresentare schematizzando la misura rag-
0,5
giunta in funzione dell’età, in una curva detta “delle distan-
3,0 0
ze”, oppure riportando, anziché la lunghezza totale, l’in-
cremento registrato ogni anno su una curva detta “delle ve-
Logaritmi dei pesi

2,5 – 0,5 locità” (v. Fig. 2.6). Le variazioni della quantità di accresci-
mento sono molto più facilmente evidenziabili sulle curve
Peso in grammi

2,0 – 1,0 delle velocità che non sulle curve delle distanze. Per meglio
comprendere i dati sull’accrescimento si possono applicare
1,5 – 1,5 altri tipi di relazioni matematiche. Per esempio, la crescita
1,0 – 2,0
ponderale di qualsiasi embrione in uno stadio iniziale segue
una curva esponenziale o logaritmica, perché la crescita de-
0,5 riva dalla divisione mitotica delle cellule; quante più cellule
sono presenti, tanto maggiore è il numero delle divisioni.
Se gli stessi dati sono schematizzati usando il logaritmo del
peso, si ottiene una linea retta (Fig. 2.12). Questo dimostra
Età, giorni che la velocità di moltiplicazione cellulare nell’embrione
rimane approssimativamente costante.
FIGURA 2.12 Dati relativi all’aumento del peso di embrioni in fase inizia- Trasformazioni matematiche più complesse furono
le, con i dati riportati in nero e gli stessi dati riportati in rosso dopo conver-
sione logaritmica. In questa fase il peso degli embrioni aumenta vertigi- usate molti anni fa da D’Arcy Thompson;2 esse permisero
nosamente ma, come dimostrato dalla linea retta dopo trasformazione di scoprire similitudini nelle proporzioni e nelle variazioni
logaritmica, la velocità di moltiplicazione delle singole cellule rimane co- della crescita che fino ad allora non erano state sospettate
stante. Quando sono presenti più cellule, si verificano più divisioni cellu-
lari e quindi il peso aumenta più velocemente. (Ridisegnata da Lowery (Fig. 2.13). Per interpretare correttamente i dati dopo la
G.H.: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.) trasformazione matematica, è ovvio che si deve essere in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 35

grado di capire come tali dati siano stati trasformati; è in- tuttora usato per gli studi di colorazione vitale (Fig. 2.14).
dubbio comunque che questo approccio rappresenta un L’alizarina reagisce tenacemente con il calcio nei siti dove
metodo estremamente efficace per chiarire i concetti di avviene l’ossificazione. Questi sono siti attivi di crescita
crescita. scheletrica e il colorante li localizza nel momento in cui
viene captato, previa iniezione nel torrente circolatorio.
Metodi sperimentali L’osso si rimodella rapidamente e le aree dalle quali esso
viene rimosso possono essere identificate, poiché anche lo
Molte sono state le acquisizioni sulla crescita scheletrica stesso colorante vitale viene rimosso. Oggi sono disponibi-
ottenute grazie alla tecnica chiamata di colorazione vitale, li studi estremamente dettagliati sul rimodellamento osseo
in cui marker in grado di colorare i tessuti mineralizzati nello sviluppo craniofacciale in animali da esperimento. 3
(od occasionalmente i tessuti molli) vengono iniettati nel- Sebbene gli studi che usano colorazioni vitali non siano
l’animale. Questi coloranti si fissano alle ossa e ai denti e possibili nell’uomo, talvolta queste colorazioni possono av-
possono essere rilevati successivamente dopo il sacrificio venire accidentalmente. Molti bambini nati alla fine degli
dell’animale. Questo metodo fu introdotto nel XVIII se- anni ’50 e nei primi anni ’60 furono trattati con tetracicline
colo dal grande anatomista John Hunter, il quale osservò per infezioni ricorrenti. Purtroppo si scoprì successiva-
che le ossa dei maiali che occasionalmente erano stati nu- mente che le tetracicline sono un eccellente colorante vita-
triti con scarti di fibre tessili erano spesso colorate in modo le, che si lega al calcio nei siti di crescita allo stesso modo
interessante. Egli scoprì che il principio attivo responsabi- dell’alizarina. La discromia degli incisivi che si verificò
le della colorazione era un colorante chiamato alizarina, somministrando tetracicline nel periodo in cui i denti si sta-

Processo coronoide

Processo
condilare
Osso di nuova formazione
dopo l’ultima iniezione
Linee di colorazione
con alizarina

Arco zigomatico

FIGURA 2.14 (A) Mandibola di un ratto che ha ri- ESTERNO


cevuto 3 iniezioni di alizarina a intervalli di 3 setti-
mane e che poi è stato sacrificato 2 settimane dopo Osso di nuova
l’ultima iniezione. Il rimodellamento osseo durante formazione
la crescita offusca le linee corrispondenti alla fissa- INTERNO
zione dell’alizarina, ma le linee di crescita del pro-
Area di riassorbimento
cesso condilare sono comunque ben evidenti. (B)
Sezione a livello dell’arco zigomatico dello stesso
animale in (A). L’arco zigomatico cresce verso l’e-
sterno per apposizione di tessuto osseo sulla su-
perficie esterna e riassorbimento su quella interna.
L’interruzione delle linee del marker sulla superficie
interna evidenzia chiaramente le aree di riassorbi-
mento osseo. L’area che rappresenta la superficie
esterna dell’arco zigomatico diventa dopo un po’ di
tempo quella interna e poi viene riassorbita. B
36 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

giose nella diagnosi di problemi locali di crescita (v. Cap.


21) piuttosto che negli studi sui modelli della crescita stes-
sa. In molti studi su animali da esperimento sono utilizzati
materiali radioattivi con una tecnica detta di autoradiogra-
fia, in cui l’emulsione di una pellicola viene posizionata su
una sottile sezione di tessuto contenente l’isotopo e quindi
esposta al buio alla radiazione. Dopo aver sviluppato la la-
stra, la localizzazione della radiazione indica dove è avve-
nuta la crescita, che può essere pertanto rilevata osservan-
do la sezione di tessuto attraverso la pellicola (Fig. 2.16).
FIGURA 2.15 Discromia dentale in un ragazzo che ha assunto dosi
massicce di tetraciclina a causa di ripetute infezioni respiratorie du- I recenti sviluppi nella genetica molecolare hanno for-
rante la prima infanzia. Dalla localizzazione delle macchie è evidente nito nuove informazioni sulla crescita ed il suo controllo.
che l’antibiotico non è stato somministrato durante i primi mesi di vita, Per esempio, attualmente è noto che tutti i geni beta, fatto-
ma in dosi massicce a cominciare dal periodo in cui le corone degli in-
cisivi centrali erano formate per metà, a circa 30 mesi di età. ri di crescita di trasformazione, sono importanti nella re-
golazione della crescita cellulare e nello sviluppo degli or-
gani. Le proteine morfogenetiche ossee che interessano
direttamente lo sviluppo scheletrico e permettono la gua-
vano mineralizzando rappresentò un vero disastro estetico rigione clinica in seguito a fratture sono state identificate a
in alcuni individui (Fig. 2.15); per questo motivo le tetraci- metà degli anni ’904 e ultimamente è stato rilevato anche
cline sono oggi usate raramente nelle infezioni pediatriche. un gene che controlla la dimensione muscolare.5 A causa
Con la scoperta e l’uso dei marker radioattivi, è attual- dei rimodellamenti ossei in risposta alle forze applicate, le
mente possibile usare quasi ogni metabolita (marcato ra- anomalie genetiche che interessano i muscoli potrebbero
dioattivamente) che venga incorporato nei tessuti allo interessare anche la struttura scheletrica. Gli esperimenti
stesso modo di un colorante vitale; la localizzazione del si- che esemplificano come viene controllata la crescita a li-
to in cui il materiale è stato incorporato viene individuata vello cellulare offrono interessanti prospettive per un mi-
dalla lieve emissione di radioattività da parte del marker. gliore controllo della crescita nel futuro.
L’emissione gamma dell’isotopo 99mTc può essere usata, Un altro metodo sperimentale applicabile all’uomo è
per esempio, per rilevare aree di rapida crescita ossea nel- la radiografia con impianti. Con questa tecnica punte me-
l’uomo, ma questa tecnica trova applicazioni più vantag- talliche inerti vengono poste nelle ossa dello scheletro, in-

Area di
maturazione
della cartilagine Spicole ossee

Nuclei
marcati con
H3
Matrice marcata
con C14

A B
FIGURA 2.16 Autoradiografie di osso di feto di ratto in coltura d’organo ottenuta incorporando
14C-prolina e 3H-timidina nel mezzo di coltura. La timidina viene incorporata nel DNA che si repli-

ca quando la cellula si divide, pertanto i nuclei marcati sono quelli risultanti dalla mitosi in coltura.
Poiché la prolina è la principale costituente del collagene, il citoplasma marcato indica le aree in
cui la prolina è stata incorporata, principalmente nel collagene secreto in sede extracellulare. (A)
Crescita normale nel mezzo colturale, con numerose cellule e notevoli quantità di prolina incor-
porata. (B) Crescita diminuita del tessuto osseo in una coltura cui è stata aggiunta una piccola
quantità di endotossine batteriche.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 37

cremento del numero delle cellule denominato iperplasia.


Il terzo tipo di crescita deriva dall’azione di cellule che se-
cernono materiale extracellulare, determinando un incre-
mento indipendentemente dal numero o dalle dimensioni
delle cellule stesse.
Tutti e tre questi processi si verificano durante la cre-
scita scheletrica. L’iperplasia è la caratteristica principale
di tutte le forme di crescita. L’ipertrofia avviene in un nu-
mero limitato di casi, ma è spesso un meccanismo meno
importante dell’iperplasia. Sebbene in tutti i tessuti del
corpo avvenga una secrezione di materiale extracellulare,
questo fenomeno è particolarmente importante nella cre-
scita del sistema scheletrico, dove il materiale extracellu-
lare successivamente va incontro a mineralizzazione.
Il fatto che il materiale extracellulare dello scheletro si
mineralizzi porta a un’importante distinzione tra la cre-
scita dei tessuti molli o non mineralizzati e quella dei tes-
suti duri o calcificati. I tessuti duri sono rappresentati da
ossa, denti e alcune cartilagini. I tessuti molli costituisco-
FIGURA 2.17 Radiografia in proiezione laterolaterale ottenuta dagli no tutta la restante parte. In molti casi la cartilagine, par-
archivi degli studi sugli impianti di Bjork, che mostra un individuo con
sei impianti nel mascellare superiore e cinque nella mandibola. (Per ticolarmente quella coinvolta significativamente nella
gentile concessione del Professor Beni Slow, Dipartimento di Orto- crescita, si comporta come un tessuto molle e tale si do-
donzia, Università di Copenhagen). vrebbe considerare.
La crescita dei tessuti molli avviene attraverso una
clusi la faccia e i mascellari. Questi impianti sono ben tol- combinazione di iperplasia e ipertrofia. Questi processi si
lerati dallo scheletro e vengono incorporati permanente- verificano ovunque all’interno del tessuto, inducendo una
mente nell’osso senza causare alcun problema (Fig. 2.17). crescita interstiziale, cioè una crescita che avviene in ogni
Utilizzando gli impianti nella mandibola o nel mascellare parte del tessuto. La secrezione di materiale extracellulare
come punti di repere, si può ottenere un notevole aumen- può accompagnare la crescita interstiziale, ma l’iperplasia
to della precisione nell’analisi cefalometrica longitudinale in primo luogo e l’ipertrofia secondariamente rappresen-
del modello di crescita. Questo metodo di studio, larga- tano i meccanismi principali. La crescita interstiziale è ti-
mente usato da Bjork et al. al Royal Dental College di Co- pica di tutti i tessuti molli e delle cartilagini non calcifica-
penhagen, Danimarca (v. Cap. 4), ha fornito nuove im- te nell’ambito del sistema scheletrico.
portanti informazioni circa i modelli di crescita dei ma- Al contrario, quando la mineralizzazione induce la for-
scellari.6 Gli impianti rimangono stabili nell’osso in cui mazione di tessuto duro, la crescita interstiziale diventa
sono stati collocati in assenza di infiammazione o di infe- impossibile. L’iperplasia, l’ipertrofia e la secrezione di
zione, le quali raramente rappresentano un problema. So- materiale extracellulare sono ancora possibili nei tessuti
vrapponendo radiografie cefalometriche in corrisponden- mineralizzati, ma questi processi possono attuarsi solo in
za degli impianti si possono effettuare precise osservazio- superficie, non all’interno della massa mineralizzata.
ni sia sul cambiamento della posizione di un osso rispetto L’apposizione diretta e superficiale di nuovo osso avviene
a un altro, sia sul rimodellamento esterno delle singole os- grazie all’attività delle cellule periostali. Nel periostio –
sa. Prima di questi studi, il cambiamento del contorno dei membrana di tessuto molle che ricopre le ossa – si osserva
mascellari era sottovalutato e il modello di rotazione della la formazione di nuove cellule e la secrezione di materiale
crescita mandibolare descritto nel Capitolo 4 non era sta- extracellulare che va incontro a mineralizzazione e a tra-
to ancora evidenziato. Attualmente, le migliori valutazio- sformazione in nuovo osso. Questo processo è noto come
ni della crescita dentofacciale nell’uomo sono ricavate apposizione diretta o superficiale di osso.
dalla radiografia con impianti.7 La crescita interstiziale assume un rilievo notevole
nella crescita scheletrica, poiché la maggior parte del si-
stema scheletrico, compresi la base del cranio, il tronco e
gli arti, deriva dalle cartilagini. La Figura 2.18 mostra la
NATURA DELLA CRESCITA
sono ricavate dalla radiografia con impianti.6 cartilagine, o condrocranio, a 8 e a 12 settimane di svilup-
SCHELETRICA po intrauterino. Il massimo sviluppo dello scheletro carti-
lagineo avviene nel terzo mese di vita intrauterina. Un
A livello cellulare sono possibili solamente tre tipi di piano continuo di cartilagine si estende dalla capsula nasa-
crescita. Il primo è un incremento della grandezza delle le posteriormente fino al forame magno alla base del cra-
cellule stesse, denominato ipertrofia. Il secondo è un in- nio. Si ricordi che la cartilagine è un tessuto avascolare le
38 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

FIGURA 2.18 Sviluppo e maturazione del condrocranio (cartilagine: rosa; osso: rosso punteggiato). (A) Rappresentazione schematica a circa 8 set-
timane. Si noti essenzialmente la presenza di una striscia continua cartilaginea che si estende dalla capsula nasale anteriormente, verso l’area occipi-
tale posteriormente. (B) Sviluppo scheletrico a 12 settimane. Sono comparsi centri di ossificazione nelle strutture mediane cartilaginee e inoltre è ini-
ziata la formazione di osso intramembranoso a livello dei mascellari e della scatola cranica. Da questo momento in poi il tessuto osseo sostituisce ra-
pidamente la cartilagine del condrocranio originario, finché non rimangono solo le sincondrosi cartilaginee che connettono le ossa della base cranica.

cui cellule interne sono nutrite per diffusione attraverso Cartilagine di


gli strati esterni. Ciò implica, naturalmente, che la cartila- proliferazione
gine deve essere sottile. Nei primi stadi di sviluppo, le di-
mensioni estremamente limitate dell’embrione consento-
no la possibilità di un condroscheletro, ma, con l’ulteriore
crescita, una tale struttura non è mantenibile senza lo svi-
luppo di una vascolarizzazione interna.
Durante il quarto mese di vita intrauterina, si verifica
appunto la penetrazione di elementi vascoloematici in vari Cartilagine in fase
punti del condrocranio (e in altre parti dello scheletro car- di maturazione
tilagineo). Queste aree divengono centri di ossificazione,
nei quali la cartilagine viene trasformata in osso; in tal mo-
do isole di tessuto osseo appaiono nel mare di cartilagine
(Fig. 2.18B). La cartilagine continua a crescere rapida- Cartilagine in
mente, ma è sostituita da osso con uguale rapidità. Ne ri- degenerazione
sulta che la quantità relativa di osso aumenta rapidamente,
mentre la quantità relativa (ma non assoluta) di cartilagine Spicole ossee
decresce. A un certo punto il condrocranio originario è FIGURA 2.19 Ossificazione endocondrale in un piatto epifisario. La
rappresentato solo da piccole aree di cartilagine interposte crescita si verifica per la proliferazione della cartilagine, estendendosi
tra ampie zone d’osso, che assumono la caratteristica for- da questa sede fino in alto. Le cellule cartilaginee in fase di matura-
zione si spostano dall’area di proliferazione, vanno incontro a ipertro-
ma di etmoide, sfenoide e osso basioccipitale. La crescita a fia, degenerano e sono sostituite da spicole ossee, come si può nota-
livello di queste connessioni cartilaginee tra le ossa dello re alla base della figura.
scheletro è simile a quella osservabile a livello delle ossa
degli arti.
Nelle ossa lunghe degli arti si osservano aree di ossifi- riostio riveste un ruolo importante nell’aumentarne lo
cazione al centro dell’osso e alle estremità; si crea così spessore e nel rimodellarne il contorno esterno.
una porzione allungata centrale chiamata diafisi e teste Vicino alle estremità di ciascun piatto epifisario si trova
ossee a ciascuna estremità chiamate epifisi. Tra epifisi e una zona di cellule cartilaginee in attiva riproduzione. Al-
diafisi residua un’area non calcificata cartilaginea chiama- cune di queste, spinte verso la diafisi dall’attività prolifera-
ta piatto epifisario (Fig. 2.19). Quest’ultimo rappresenta il tiva, vanno incontro a ipertrofia, producono una matrice
maggior centro di crescita delle ossa lunghe; infatti, que- extracellulare e infine degenerano man mano che la matri-
sta cartilagine di accrescimento è responsabile di quasi ce, mineralizzando, viene rapidamente sostituita dall’osso
tutta la crescita in lunghezza di queste ossa, mentre il pe- (Fig. 2.19). La crescita continua fin tanto che la velocità di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 39

proliferazione delle cartilagini di accrescimento risulta


uguale o maggiore della velocità con cui queste vanno in-
contro a maturazione. Verso la fine del normale periodo di
crescita, la quantità di maturazione eccede la quantità di
proliferazione, la cartilagine viene sostituita da osso e il
piatto epifisario scompare. A questo punto la crescita delle
ossa è completa, eccetto che per i cambiamenti di spessore
e i rimodellamenti superficiali prodotti dal periostio.
Non tutte le ossa dello scheletro adulto sono presenti
nel condroscheletro embrionale; infatti è possibile osser-
vare una secrezione diretta di matrice ossea all’interno di
tessuti connettivali senza alcuna formazione intermedia di
cartilagine. Questa ossificazione è detta intramembranosa e
si realizza a livello della volta cranica e dei due mascellari
(Fig. 2.20).
La mandibola degli animali più evoluti si sviluppa preco-
cemente durante la vita embrionale nella stessa area della
cartilagine del primo arco faringeo (cartilagine di Meckel).
Sembra che la mandibola si formi per sostituzione ossea di
questa cartilagine, allo stesso modo in cui l’osso sfenoide al FIGURA 2.20 Ossa del cranio di un feto di 12 settimane, disegnato
di sotto del cervello si sostituisce alla cartilagine di quell’a- evidenziando le aree di un campione marcato con alizarina. (Ridi-
rea. Infatti, lo sviluppo mandibolare inizia grazie alla con- segnata da Langman J.: Medical embryology, 4 ed., Baltimore, 1984,
Williams & Wilkins.)
densazione di mesenchima all’esterno della cartilagine di
Meckel e procede poi interamente con un meccanismo di
formazione ossea intramembranosa (Fig. 2.21). La cartilagi-
ne di Meckel si disintegra e scompare in gran parte man ma-
no che la mandibola si sviluppa. Resti di questa cartilagine Cartilagine di Meckel
sono trasformati in due piccoli ossicini della catena di con-
duzione dell’orecchio medio, ma non si ritrovano in alcuna Nervo alveolare
parte significativa della mandibola. Il pericondrio persiste a inferiore
livello del legamento sfenomandibolare. La cartilagine con-
dilare si sviluppa inizialmente come una cartilagine secon-
Sito iniziale
daria indipendente, situata a considerevole distanza dal cor- di osteogenesi
po mandibolare (Fig. 2.22). Si fonde col ramo mandibolare Nervo mentoniero
in via di sviluppo in uno stadio precoce della vita fetale.
FIGURA 2.21 Rappresentazione schematica del rapporto esistente
La maxilla si forma inizialmente da un centro di con- tra la formazione di osso nella mandibola, la cartilagine di Meckel e il
densazione mesenchimale a livello dei processi mascellari. nervo alveolare inferiore. La formazione di tessuto osseo inizia late-
Quest’area è localizzata sulla superficie laterale della ca- ralmente alla cartilagine di Meckel e si diffonde posteriormente lungo
quest’ultima senza che avvenga una sostituzione diretta della cartila-
psula nasale, la parte più anteriore del condrocranio, ma, gine da parte del nuovo osso mandibolare. (Ridisegnata da Ten Cate
nonostante la cartilagine di accrescimento contribuisca A.R.: Oral histology, St Louis, 1985, Mosby.)

A B C

FIGURA 2.22 La cartilagine condilare (in rosa) si sviluppa inizialmente come un’area di
condensazione separata dal corpo della mandibola e solo più tardi viene incorporata in es-
so. (A) Aree separate di condensazione mesenchimale, a 8 settimane. (B) Fusione della
cartilagine con il corpo mandibolare, a 4 mesi. (C) Situazione alla nascita (in scala ridotta).
40 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

all’allungamento della testa e allo spostamento in avanti mandibola. I fattori di controllo o determinanti, secondo
della maxilla, non contribuisce direttamente alla forma- le correnti teorie sul controllo della crescita, sono discussi
zione dell’osso maxillare. Una cartilagine accessoria, nella sezione successiva.
quella malare o zigomatica, che si forma a livello del pro-
cesso malare in via di sviluppo, scompare ed è totalmente
Volta cranica
sostituita da osso prima della nascita, a differenza della
cartilagine condilare, che invece persiste. La volta cranica è costituita da un numero di ossa piatte
La crescita interstiziale in una massa mineralizzata è che si formano direttamente dall’osso con meccanismo di
impossibile, per cui l’osso deve essere formato interamen- tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal
te per apposizione di nuovo osso in corrispondenza di su- momento in cui inizia l’ossificazione in un certo numero
perfici libere. La forma dell’osso inoltre può variare attra- di centri deputati a definire l’abbozzo dell’unità anatomi-
verso un meccanismo di riassorbimento e apposizione (v. ca, il processo di crescita è interamente dovuto all’attività
Fig. 2.13). In tal modo nuovo osso viene apposto in alcune periostale superficiale delle ossa. Il rimodellamento e la
aree, mentre osso vecchio viene rimosso in altre, con un crescita avvengono primariamente a livello delle suture
meccanismo che risulta essenziale nel processo di crescita. scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le os-
Questo rimodellamento si osserva sulla superficie di ossa sa craniche adiacenti, ma l’attività periostale interviene
che presentano una crescita encondrale, così come in ossa modificando sia l’interno che l’esterno delle superfici di
che presentano una formazione diretta intramembranosa. queste ossa piatte.
Alla nascita le ossa piatte del cranio sono ampiamente
separate da tessuto connettivo piuttosto lasso (Fig. 2.23).
Crescita: modelli, variabilità Questi spazi aperti, le fontanelle, permettono una consi-
SITI E TIPI DI CRESCITA
e sequenza temporale derevole deformazione del cranio. Questo fenomeno è
NEL COMPLESSO CRANIOFACCIALE importante per consentire alla testa, con le sue grandi di-
mensioni, di passare attraverso il canale del parto (v. Cap. 3
Per capire la crescita delle varie parti del corpo è necessa- per maggiori dettagli). Dopo il parto, l’apposizione di osso
rio conoscere: (1) i siti o le localizzazioni di crescita; (2) il in corrispondenza dei margini delle fontanelle elimina
tipo di crescita che avviene in ogni localizzazione; (3) i fat- piuttosto velocemente questi spazi aperti; tuttavia le ossa
tori che determinano o controllano quella crescita. rimangono separate per molti anni da sottili suture rivesti-
Per motivi di praticità, il complesso craniofacciale può te da periostio, che vanno incontro a fusione in età adulta.
essere suddiviso in quattro aree che si sviluppano in modo Nonostante le loro piccole dimensioni, l’apposizione
piuttosto differente: (1) la volta cranica, cioè le ossa che di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il
coprono la superficie esterna e superiore del cervello; (2) meccanismo principale per la crescita della volta cranica.
la base cranica, cioè il pavimento osseo che si trova sotto il Quindi, la crescita della volta cranica avviene primaria-
cervello e che rappresenta anche la linea divisoria tra il mente a livello suturale, ma contemporaneamente si veri-
cranio e la faccia; (3) il complesso nasomaxillare, costitui- fica un meccanismo di rimozione e apposizione ossea, ri-
to da naso, maxilla e dalle piccole ossa associate; (4) la spettivamente sulla superficie interna ed esterna della vol-

Fontanella anteriore

Fontanella Fontanella
Fontanella posteriore sfenoidea mastoidea

FIGURA 2.23 Fontanelle di un cranio di neonato (in rosa).


CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 41

ta cranica stessa. Questo rimodellamento delle superfici


interne ed esterne consente modifiche morfologiche du-
rante la crescita. Etmoide Osso frontale
Presfenoide

Base cranica Sfeno-


etmoidale
Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base crani- Base dello
ca sono formate inizialmente da cartilagine e sono più tar- sfenoide
Intersfenoidale
di trasformate in osso da un meccanismo di ossificazione
Sfeno-occipitale
encondrale. Ciò si verifica soprattutto nelle strutture me- Base
diane. Procedendo verso le strutture più laterali, diventa- dell’occipitale
no più importanti i meccanismi di crescita suturale e di ri-
SINCONDROSI
modellamento superficiale, ma la base cranica è prevalen- DELLA BASE CRANICA
temente una struttura mediana. La situazione è tuttavia
più complicata di quella descritta in un osso lungo con i FIGURA 2.24 Rappresentazione schematica delle sincondrosi della
base cranica, che evidenzia la localizzazione di questi importanti siti di
suoi piatti epifisari. crescita.
Come detto prima, i centri di ossificazione appaiono
precocemente nel condrocranio durante la vita embriona-
le, indicando la localizzazione dell’occipitale, dello sfe-
noide e dell’etmoide che formano la base cranica. Con la
progressione dell’ossificazione, bande di cartilagine dette
sincondrosi rimangono interposte tra i centri di ossifica-
zione (Fig. 2.24). Questi siti importanti di crescita sono
rappresentati dalla sincondrosi sfeno-occipitale tra l’occipita-
le e lo sfenoide, dalle sincondrosi intersfenoidee tra le due
parti dello sfenoide stesso e dalla sincondrosi sfenoetmoida-
le tra sfenoide ed etmoide. Da un punto di vista istologi-
co, una sincondrosi è simile a un piatto epifisario doppio
(Fig. 2.25). L’area tra le due ossa è occupata da cartilagine
in accrescimento. La sincondrosi presenta un’area centra-
le d’iperplasia cellulare da cui si estendono in entrambe le FIGURA 2.25 Rappresentazione schematica della crescita a livello
direzioni bande di cartilagine in fase di maturazione, le della sincondrosi intrasfenoidale. Una striscia di cellule cartilaginee di
proliferazione immature è situata al centro della sincondrosi, mentre
quali in seguito vengono sostituite da osso. una striscia di cellule cartilaginee in fase di maturazione si estende in
Una differenza significativa rispetto alle ossa delle ciascuna delle due direzioni partendo dal centro e determinando l’os-
estremità consiste nel fatto che le articolazioni inamovibili sificazione di entrambi i margini. La crescita a livello della sincondrosi
allunga questa zona della base cranica. Anche nell’ambito della base
sviluppatesi tra le ossa della base cranica sono nettamente cranica è importante il rimodellamento della superficie ossea: per
diverse dalle articolazioni mobili delle estremità. La base esempio, esso rappresenta il meccanismo con cui si accrescono i se-
cranica può essere immaginata come un singolo osso lungo, ni sfenoidali.
provvisto di numerosi piatti epifisari rappresentati dalle
sincondrosi. Articolazioni fisse sono presenti anche a livel-
lo di tutte le altre ossa craniche e facciali, con l’unica ecce- Il modello di crescita della faccia prevede che essa cre-
zione della mandibola. Le suture rivestite da periostio delle sca verso l’esterno al di sotto del cranio, il che significa che
ossa craniche e facciali, non contenendo cartilagine, sono la maxilla durante la crescita deve portarsi in avanti e in
quindi abbastanza differenti dalle sincondrosi cartilaginee. basso, percorrendo una notevole distanza rispetto al cra-
nio e alla base cranica. Come illustrato nella Figura 2.26, le
Maxilla (complesso nasomaxillare) suture posteriori e superiori della maxilla sono disposte in
modo ideale per consentire questo tipo di riposizionamen-
La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per os- to. Durante questo spostamento in basso e in avanti, lo
sificazione intramembranosa. La crescita non avviene per spazio che si viene a creare a livello suturale è riempito da
sostituzione cartilaginea, ma attraverso due principali un’attiva proliferazione ossea. Le suture rimangono per-
meccanismi: (1) per apposizione di osso a livello delle su- ciò della medesima ampiezza, mentre i vari processi maxil-
ture che connettono la maxilla alla base cranica e al cra- lari si allungano. L’apposizione d’osso, infatti, avviene su
nio; (2) per rimodellamento superficiale. Al contrario del- entrambi i lati della sutura, così che le ossa con cui la
la volta cranica, nella maxilla i cambiamenti di forma in- maxilla si rapporta diventano a loro volta più ampie. Parte
dotti dall’attività periostale superficiale non sono meno del bordo posteriore della maxilla è rappresentata da una
importanti di quelli indotti dall’attività suturale. superficie libera a livello della tuberosità. In questa zona si
42 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.28 Il rimodellamento superficiale di un osso nella direzio-


ne opposta rispetto a quella in cui l’osso viene spostato dalla crescita
delle strutture adiacenti crea una situazione simile a quella rappre-
sentata da questo disegno, dove il muro viene ricostruito posterior-
mente mentre allo stesso tempo la piattaforma di appoggio viene spo-
FIGURA 2.26 Mentre la crescita dei tessuti molli trascina la maxilla in stata in avanti. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of
basso e in avanti, aprendo gli spazi suturali superiore e posteriore, si facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
appone nuovo tessuto osseo su entrambi i lati delle suture. (Ridise-
gnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Phi-
ladelphia, 1996, W.B. Saunders.)
Per capire questo paradosso è necessario spiegare come
questi due processi diversi si possono verificare simulta-
neamente. La crescita complessiva rappresenta il risultato
sia di un processo di traslazione della maxilla in basso e in
avanti che di un rimodellamento superficiale. L’intero
complesso osseo nasomaxillare esegue una traslazione nel-
lo spazio in basso e in avanti rispetto al cranio. Enlow,8 i cui
studi sullo scheletro facciale costituiscono la base delle no-
stre attuali conoscenze, ha illustrato questo meccanismo in
un disegno (Fig. 2.28). La maxilla è assimilabile a una piat-
taforma su ruote che viene tirata in avanti, mentre contem-
poraneamente la sua superficie, rappresentata dal muro,
viene distrutta nella sua parte anteriore e ricostruita poste-
riormente, con un rimodellamento che si esplica in dire-
zione opposta alla crescita dell’intero complesso.
Non è sempre vero che il rimodellamento si oppone
FIGURA 2.27 Mentre la maxilla è trascinata in basso e in avanti, la alla direzione della traslazione. Ciò dipende dalla localiz-
sua superficie anteriore tende a riassorbirsi. Le aree di riassorbimen-
to sono qui evidenziate in rosa. Fa eccezione solo una piccola area at- zazione specifica; in alcune sedi, infatti, traslazione e ri-
torno alla spina nasale anteriore. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans modellamento si esplicano nella stessa direzione con ef-
M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.) fetto additivo. Questo avviene, per esempio, sulla volta
del palato. Quest’area si sposta in basso e in avanti con il
resto della maxilla, ma allo stesso tempo si osserva un rias-
osserva un apposizione superficiale di osso che crea lo spa- sorbimento osseo a livello del pavimento nasale e un’ap-
zio addizionale necessario per accogliere dapprima i mola- posizione sul versante orale, creando così un effetto addi-
ri da latte e successivamente quelli permanenti. zionale di spostamento in basso e in avanti del palato (Fig.
È importante notare che, mentre la maxilla cresce in 2.29). Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte ante-
basso e in avanti, la sua superficie frontale subisce un ri- riore del processo alveolare costituisce un’area di riassor-
modellamento in cui il tessuto osseo viene in gran parte bimento, per cui la rimozione di osso a questo livello ten-
rimosso dalla sua superficie anteriore. Nella Figura 2.27 è de ad annullare parte dello spostamento in avanti della
evidenziato come l’intera superficie anteriore della maxil- maxilla dovuto alla sua traslazione complessiva.
la rappresenti un’area di riassorbimento osseo e non di
apposizione. Sembrerebbe logico pensare che, se la su- Mandibola
perficie anteriore della maxilla si sposta in basso e in
avanti, in tale zona si dovrebbe avere un’apposizione os- A differenza della maxilla, la crescita mandibolare avviene
sea e non un riassorbimento. In realtà, invece, l’osso è attraverso un’attività sia encondrale che periostale. La car-
riassorbito dalla superficie anteriore della maxilla anche tilagine copre la superficie del condilo mandibolare a livel-
se questa cresce in avanti. lo dell’articolazione temporomandibolare. Sebbene questa
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 43

presentazione corretta della traslazione è quella della Fi-


gura 2.30B.
Il mento rappresenta un sito di crescita pressoché inat-
tivo. Esso si sposta in avanti e in basso come conseguenza
della crescita che si esplica a livello condilare e del versante
posteriore del ramo. Il corpo della mandibola si allunga con
un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua
parte posteriore, mentre il ramo diventa più alto con un
meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello con-
dilare e di rimodellamento superficiale. Concettualmente
possiamo immaginare che la mandibola si sposti in basso e
in avanti mentre cresce la sua dimensione in alto e indietro.
La traslazione della mandibola in avanti si accompagna allo
spostamento dei tessuti molli che l’avvolgono.
Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a
fenomeni di riassorbimento è offerto dalla crescita in dire-
FIGURA 2.29 Il rimodellamento della volta palatale (che è allo stesso
zione posteriore del ramo della mandibola. La mandibola
tempo il pavimento nasale) muove quest’ultima nella stessa direzione cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie
del suo spostamento; l’osso viene rimosso dal pavimento del naso e posteriore del ramo. Allo stesso tempo, grandi quantità di
apposto a livello del palato. Sulla superficie anteriore, tuttavia, l’osso
viene riassorbito, cancellando parzialmente la traslazione in avanti.
osso sono rimosse dalla superficie anteriore del ramo (Fig.
Mentre la volta palatale si abbassa, lo stesso processo di rimodella- 2.31). In sostanza, il corpo mandibolare si allunga man
mento osseo ne produce anche l’ampliamento. (Ridisegnata da Enlow mano che il ramo cresce in direzione opposta al mento; ciò
D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.
Saunders.)
avviene per rimozione di osso dalla superficie anteriore del
ramo e deposizione di osso sulla sua superficie posteriore.
Sembrerebbe logico pensare a un centro di crescita scono-
cartilagine non sia simile a quella di un piatto epifisario o di sciuto al di sotto dei denti, la cui attività consenta al mento
una sincondrosi, tuttavia si osservano a questo livello iper- di crescere in avanti lontano dal ramo. Questo non è possi-
plasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le bile, poiché manca la cartilagine che potrebbe permettere
altre aree della mandibola sono formate e crescono diretta- una crescita ossea interstiziale. Infatti è il ramo che in
mente per apposizione e rimodellamento superficiale. realtà si rimodella. Quella che un tempo era la superficie
Il modello di crescita della mandibola può essere rap- posteriore del ramo diviene, mediante il rimodellamento,
presentato in due modi, come mostra la Figura 2.30. A se- il suo centro e più tardi la sua superficie anteriore. Nell’in-
conda della struttura scheletrica di riferimento, ambedue fanzia il ramo è localizzato circa nel punto dove erompe il
sono corretti. Se la zona di riferimento è il cranio, il men- primo molare deciduo. Il progressivo rimaneggiamento
to si muove in basso e in avanti. D’altra parte, mediante le posteriore crea spazio per i secondi molari decidui e suc-
colorazioni vitali è possibile osservare che i principali siti cessivamente per i molari permanenti.
di crescita della mandibola sono rappresentati dalla super- Spesso, però, questa crescita termina prima che sia sta-
ficie posteriore del ramo e dai processi coronoide e condi- to creato abbastanza spazio per consentire l’eruzione del
lare. Lungo la parte anteriore della mandibola si rilevano terzo molare permanente, che di conseguenza rimane in-
piccoli cambiamenti. Secondo questa prospettiva, la rap- cluso nel ramo.

A B

FIGURA 2.30 (A) Crescita della mandibola, vista dalla prospettiva di una base cranica immobile: il mento si sposta in basso e in avanti. (B) Crescita
mandibolare, alla luce degli studi condotti con colorazioni vitali, che rivelano cambiamenti minimi nel corpo mandibolare e nel mento, mentre evi-
denziano una crescita e un rimodellamento notevoli del ramo, con spostamento dello stesso posteriormente. L’attuale descrizione della crescita
mandibolare prevede che la mandibola si sposti in basso e in avanti e cresca nel contempo in alto e all’indietro in risposta a tale movimento, mentre
mantiene il contatto con il cranio.
44 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

passivamente; infine, (3) la matrice dei tessuti molli, in cui


gli elementi scheletrici sono avvolti, rappresenta il primo
fattore determinante della crescita, mentre sia l’osso che
la cartilagine sono elementi consequenziali.
La principale differenza tra queste teorie è la sede di
espressione del controllo genetico. La prima teoria vuole
che il controllo genetico sia espresso direttamente a livel-
lo dell’osso e perciò il suo centro è il periostio. La seconda
teoria suggerisce che il controllo è a livello cartilagineo,
mentre l’osso viene passivamente spostato; questo con-
trollo genetico indiretto è detto epigenetico. La terza teoria
prevede che il controllo sia mediato in larga misura fuori
dal sistema scheletrico e che la crescita sia dell’osso che
della cartilagine sia controllata epigeneticamente, come
risposta a segnali provenienti da altri tessuti. Attualmente,
si ritiene più probabile una sintesi della seconda e della
terza teoria, mentre la prima, che era quella predominan-
te fino al 1960, è stata largamente abbandonata.

Sede del controllo di crescita:


siti e centri di crescita
Per meglio comprendere le diverse teorie sul meccanismo
FIGURA 2.31 Mentre la mandibola cresce in lunghezza, il ramo subi-
sce un notevole rimodellamento, tanto che l’osso che si trova all’e- di controllo della crescita è necessario distinguere tra cen-
stremità del processo condilare in età giovanile si può ritrovare qual- tri e siti di crescita. Un sito di crescita è soltanto una sede
che anno dopo a livello della superficie anteriore del ramo. Dato il no- dove avviene la crescita, mentre un centro è una sede
tevole grado di rimodellamento della superficie ossea, è naturale con-
siderare erroneamente la formazione di osso encondrale a livello del (controllata geneticamente) in cui la crescita avviene indi-
condilo come il principale meccanismo di crescita mandibolare. pendentemente. Tutti i centri di crescita sono anche siti,
(Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, mentre non è vero il contrario. La teoria secondo cui il
Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
tessuto che forma osso presenta un proprio stimolo in-
trinseco viene dall’osservazione che tutti i modelli di cre-
scita craniofacciale sono significativamente costanti. La
costanza dei modelli di crescita è stata interpretata come
conseguenza del fatto che i siti di crescita sono in gran
TEORIE DEL CONTROLLO
parte anche centri. In particolare, le suture tra le ossa
DELLA CRESCITA membranose del cranio e i mascellari sono state conside-
rate centri di crescita, insieme alle zone di ossificazione
La crescita è fortemente influenzata da fattori genetici, ma encondrale della base cranica e del condilo mandibolare.
anche dalle condizioni ambientali, cioè dallo stato nutri- La crescita, in questa prospettiva, rappresenta il risultato
zionale, dal grado di attività fisica, dalle malattie o dalla dell’espressione genetica di tutti i centri di crescita. La
buona salute e da un gran numero di altri fattori simili. traslazione della maxilla, quindi, rappresenterebbe il ri-
Dato che la maggior parte degli interventi ortodontici è ri- sultato della pressione determinata dalla crescita a livello
chiesta per una crescita sproporzionata dei mascellari, è suturale, che tenderebbe a spostare le ossa stesse.
necessario conoscere i fattori che influenzano e controlla- Se questa teoria fosse corretta, la crescita suturale av-
no la crescita scheletrica per capire i processi eziologici verrebbe in gran parte indipendentemente dall’influenza
delle malocclusioni e delle deformità dentofacciali. Gran- ambientale e pertanto a livello suturale sarebbe possibile
di passi avanti sono stati fatti negli ultimi anni nella com- intervenire molto poco sull’espressione della crescita.
prensione del controllo della crescita. Che cosa determini Nel periodo di massima diffusione di questa teoria gli
esattamente la crescita dei mascellari, comunque, rimane ortodontisti hanno fatto pochi tentativi per modificare la
ignoto e continua a essere oggetto di ricerche intense. crescita facciale, poiché erano convinti dell’inefficacia di
Negli ultimi anni sono state formulate tre teorie prin- questo approccio.
cipali per identificare i fattori determinanti della crescita Sembra chiaro ora che le suture, e più in generale i tes-
craniofacciale: (1) l’osso, come altri tessuti, rappresenta il suti periostali, non rappresentano i determinanti princi-
primo fattore determinante della sua stessa crescita; (2) la pali della crescita craniofacciale. Due considerazioni por-
cartilagine rappresenta il fattore principale della crescita tano a questa conclusione. La prima è che quando un
scheletrica, mentre l’osso risponde secondariamente e frammento di sutura tra due ossa facciali è trapiantato in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 45

un’altra sede (in una sacca addominale, per esempio), esso Risulta più difficile, ma non impossibile, spiegare la
non cresce. Ciò farebbe propendere per la teoria di una crescita della maxilla sulla base di una teoria cartilaginea.
mancanza di crescita intrinseca nelle suture. Sebbene non vi sia cartilagine nella maxilla stessa, essa è
In secondo luogo, sembra che la crescita suturale ri- presente nel setto nasale e il complesso nasomaxillare cre-
sponda a influenze esterne in varie circostanze. Se le ossa sce come un’unità. I fautori della teoria cartilaginea ipo-
craniche o facciali vengono sottoposte a una trazione tizzano che il setto nasale cartilagineo serva da determi-
meccanica a livello suturale, si osserva una neoformazione nante di vari aspetti della crescita maxillare.9 Si osservi
d’osso a questo livello (v. Fig. 2.26). Al contrario, se una nella Figura 2.34 come la cartilagine sia localizzata in mo-
sutura è compressa, la crescita in quel punto viene inibita. do che la sua crescita possa indurre verosimilmente una
Così le suture devono essere considerate aree di reazione traslazione della maxilla in basso e in avanti.
e non determinanti primari. Le suture della maxilla, quin-
di, sono siti di crescita e non centri.
SUPERFICIE
CONDILARE
La cartilagine come determinante
della crescita craniofacciale Fibrocartilagine

La seconda teoria è quella che considera la cartilagine come Cartilagine


il determinante della crescita craniofacciale. Il fatto che, in proliferativa
particolare a livello dei mascellari, la cartilagine cresce
mentre il tessuto osseo semplicemente la sostituisce, rende Cartilagine
in maturazione
questa teoria plausibile. Se la crescita cartilaginea costituis-
se il fattore primario, la cartilagine del condilo mandibolare
dovrebbe essere considerata l’elemento determinante per
la crescita di questo osso, mentre il rimodellamento del ra-
mo e delle altre superfici dovrebbe essere considerato come
secondario alla primaria crescita cartilaginea.
Osso
In altre parole, la mandibola potrebbe essere conside-
rata come la diafisi di un osso lungo, piegata a ferro di ca-
vallo e con le epifisi rimosse, mentre le cartilagini condila-
ri potrebbero essere considerate ciascuna come un piatto
epifisario diviso a metà (Fig. 2.32). In questo caso la carti-
lagine condilare dovrebbe agire come un centro di cresci-
ta, comportandosi sostanzialmente come una cartilagine
di accrescimento epifisaria (Fig. 2.33). FIGURA 2.33 Ossificazione endocondrale a livello della testa del
condilo mandibolare. Subito al di sotto della fibrocartilagine della su-
perficie articolare si trova una zona di proliferazione cartilaginea, al di
sotto della quale si verifica l’ossificazione. Si confronti questo modello
di attività cellulare con quella di un piatto epifisario (v. Fig. 2.18).

FIGURA 2.32 La mandibola in passato era concepita come l’analogo


di un osso lungo modificato risultante (1) dalla rimozione delle epifisi,
con esposizione dei piatti epifisari, e (2) dal suo ripiegamento a forma di
ferro di cavallo. Se questa analogia fosse corretta, naturalmente, le car- FIGURA 2.34 Rappresentazione schematica del condrocranio in una
tilagini alle estremità distali dell’osso si comporterebbero come vere e fase precoce dello sviluppo, che evidenzia, nella regione anteriore, la
proprie cartilagini di accrescimento. In realtà, gli studi più recenti hanno grande quantità di cartilagine che successivamente diventa la cartila-
dimostrato che, sebbene tale teoria sia suggestiva, non è corretta. gine del setto nasale.
46 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.36 Profilo di un uomo la cui cartilagine nasale è stata


asportata all’età di 8 anni in seguito a lesione traumatica. È evidente
che dopo l’asportazione del setto si è creato un deficit di sviluppo del
terzo medio della faccia.
B

piantare la cartilagine della base cranica, particolarmente


in età precoce, quando essa evidenzia la sua normale cre-
scita; questo probabilmente spiega perché la cartilagine di
quest’area non cresce in vitro così bene quanto quella dei
FIGURA 2.35 Effetto della rimozione della cartilagine nasale sulla cre- piatti epifisari. Nei primi esperimenti, il trapianto di carti-
scita in avanti del muso del coniglio. (A) Animale di controllo. (B) Ani-
male della stessa figliata in cui la cartilagine nasale è stata rimossa
lagine del setto nasale ha fornito risultati contraddittori: a
precocemente dopo la nascita. È evidente la crescita in avanti deficita- volte cresceva, a volte no. In esperimenti più accurati e re-
ria del complesso nasomaxillare dopo questa asportazione. (Da Sar- centi, tuttavia, tale cartilagine ha dimostrato una capacità
nat BG, in McNamara J.A. Jr (editor): Factors affecting the growth of
the midface. Ann Arbor, 1976, University of Michigan Center for Human
di crescita in coltura quasi paragonabile a quella epifisa-
Growth and Development.) ria.11 Trapiantando il condilo mandibolare, questo ha mo-
strato una crescita modesta o addirittura insignificante;12
ed è stato verificato che la cartilagine condilare mostra una
crescita in coltura significativamente inferiore a quella di
Se, come pare, le suture della maxilla sono aree reatti- altre cartilagini.13 Da questi esperimenti si evince che al-
ve, esse rispondono a questa traslazione formando nuovo cune cartilagini sembrano capaci di agire come centri di
osso quando avvertono la forza di trazione della cartilagi- crescita, ma non la cartilagine condilare.
ne in crescita. La cartilagine settale subisce una riduzione È utile inoltre esaminare i risultati di esperimenti che
quantitativa durante il corso degli anni, ma persiste per provano gli effetti della rimozione di alcune cartilagini.
tutta la vita e quindi potrebbe certamente svolgere questo L’ipotesi è che, se rimuovendo un’area cartilaginea la cre-
ruolo di determinante della crescita maxillare. scita in quella zona si arresta o diminuisce, probabilmente
Due tipi di esperimenti sono stati condotti per confer- quest’area rappresenta un importante centro di crescita.
mare l’ipotesi che la cartilagine possa essere un vero cen- L’effetto dell’asportazione di un segmento della cartilagi-
tro di crescita. Sono stati eseguiti trapianti di cartilagine e ne del setto nasale in un coniglio in crescita è mostrato
una valutazione degli effetti sulla crescita causati dalla ri- nella Figura 2.35. Ovviamente, l’asportazione del setto a
mozione di cartilagine in età precoce. un giovane coniglio causa un deficit considerevole nello
Esperimenti di trapianto dimostrano che non tutte le sviluppo del terzo medio facciale. Ciò non significa che
cartilagini scheletriche si comportano in realtà nel mede- l’intero effetto sulla crescita sia attribuibile alla perdita di
simo modo.10 Se un frammento di piatto epifisario di un tale cartilagine. Si può infatti pensare che la stessa chirur-
osso lungo viene trapiantato, esso continua a crescere sia gia e le interferenze al supporto ematico di quell’area pos-
in una nuova sede sia in coltura, e ciò dimostra che tale car- sano aver ostacolato la crescita. Sono riportati alcuni casi
tilagine ha un potenziale intrinseco di crescita. Le cartila- di perdita precoce della cartilagine del setto nasale nel-
gini delle sincondrosi sfeno-occipitali della base cranica l’uomo. Un individuo, in cui il setto intero è stato rimosso
sembrano avere lo stesso potenziale di crescita se vengono a 8 anni in conseguenza di un trauma, è mostrato nella Fi-
trapiantate al momento giusto. Tuttavia, è difficile tra- gura 2.36. È evidente il deficit di sviluppo che si è verifica-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 47

che nei bambini dopo una frattura condilare, ma è assai


probabile che ciò accada.
Nel 15-20% dei bambini scandinavi che hanno subito
fratture condilari, si sono osservate riduzioni della cresci-
ta dopo il trauma. Risultati analoghi sono riportati in let-
teratura.16 Questa riduzione della crescita sembra essere
correlata al grado di lesione dei tessuti molli e alla cica-
trizzazione risultante in quell’area. Il meccanismo attra-
verso cui ciò avviene è discusso nel paragrafo seguente.
Per riassumere, possiamo affermare che la cartilagine
epifisaria e (probabilmente) le sincondrosi della base crani-
ca agiscono come centri di crescita indipendenti, così come
la cartilagine settale (forse in modo minore). Né esperi-
menti di trapianto, né esperimenti di rimozione del condilo
mandibolare confermano l’ipotesi che la cartilagine di que-
Impatto
st’ultimo rappresenti un importante centro di crescita.17 La
crescita dei condili mandibolari, infatti, sembra essere più
FIGURA 2.37 Un trauma su un lato della mandibola può fratturare il simile alla crescita interamente reattiva delle suture della
processo condilare del lato opposto. Quando ciò accade, la trazione maxilla che alla crescita delle cartilagini epifisarie.
del muscolo pterigoideo laterale distrae il frammento condilare (carti-
lagine compresa) che in seguito va incontro a riassorbimento.
Teoria di crescita della matrice funzionale
Ammettendo che né l’osso né la cartilagine siano determi-
to nella faccia media, ma non possiamo attribuirlo con nanti per la crescita dello scheletro craniofacciale, sem-
certezza alla perdita di tale cartilagine. Ciò nondimeno, il brerebbe che il controllo debba essere attribuito ai tessuti
deficit di crescita in animali da esperimento, quando viene molli adiacenti. Quest’ipotesi è stata formulata nel 1960
rimossa questa cartilagine, è abbastanza consistente da in- da Moss, tramite la sua teoria della “matrice funzionale
durre molti Autori a concludere che la cartilagine settale della crescita”.18 Pur riconoscendo l’innato potenziale di
presenti qualche potenziale di crescita e la sua perdita in- crescita della cartilagine delle ossa lunghe, questa teoria
fluisca negativamente sullo sviluppo della maxilla. sostiene che né la cartilagine condilare né quella del setto
Il collo del condilo mandibolare è un’area relativamen- nasale rappresentano fattori determinanti per la crescita
te fragile. Quando la mandibola viene sottoposta a trauma dei mascellari. Invece l’Autore ha teorizzato che la cresci-
violento, spesso si osserva la frattura del condilo opposto al ta facciale avvenga in risposta a necessità funzionali e che
lato colpito. In questi casi, il frammento condilare viene risulti mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono
dislocato dalla sua sede originaria per la trazione esercitata contenuti. In quest’ottica, sono i tessuti molli a crescere,
dal muscolo pterigoideo laterale (Fig. 2.37). Il condilo di- mentre sia l’osso che la cartilagine reagiscono.
slocato viene riassorbito dopo un certo periodo di tempo. La crescita del cranio illustra molto bene questa diffe-
Le fratture condilari sono frequenti nei bambini. Se il con- rente ipotesi. La crescita della volta cranica rappresenta
dilo costituisse un importante centro di crescita, ci si po- una risposta diretta alla crescita cerebrale encefalica. La
trebbe aspettare un grave deficit di sviluppo, soprattutto se pressione esercitata dalla massa encefalica crescente separa
tale evento si è verificato in età precoce. Nei testi più diffu- le ossa craniche a livello suturale dove viene deposto nuovo
si negli anni ’60 si affermava che le fratture del condilo osso in modo da adattare la scatola cranica al cervello.
mandibolare in età precoce conducevano invariabilmente Questo fenomeno può essere osservato nell’uomo in
a gravi disturbi di crescita. due situazioni naturali (Fig. 2.38). Quando il cervello è
Due importanti studi condotti in Scandinavia negli molto piccolo, il cranio lo è a sua volta e si osserva la cosid-
anni ’60 hanno smentito questa ipotesi. Sia Gilhuus- detta microcefalia. In questo caso, la misura della testa ri-
Moe14 che Lund15 hanno dimostrato che nel bambino la specchia in modo preciso la misura del cervello. La secon-
frattura di un condilo può essere seguita con grande fre- da situazione è quella nota come idrocefalia. In questo ca-
quenza da una sua rigenerazione quasi completa e talora so, vi è un ostacolo al riassorbimento del liquido cerebro-
persino da un suo eccesso di crescita dopo il trauma. In spinale, per cui questo si accumula e la pressione endocra-
animali da esperimento, dopo una frattura condilare, sia nica aumenta. Questo fenomeno impedisce lo sviluppo
la cartilagine che l’osso originale si riassorbono e un nuo- encefalico, fino a determinare nel paziente la presenza di
vo condilo si rigenera direttamente dal periostio a livello un cervello piccolo e un ritardo mentale; questa condizio-
del sito di frattura. Inoltre si forma un nuovo strato di ne determina soprattutto un’enorme crescita della volta
cartilagine sulla superficie condilare. Non esiste una di- cranica. In un’idrocefalia incontrollata il cranio può di-
retta evidenza che tale strato cartilagineo si rigeneri an- ventare due o tre volte più grande del normale, con ossa
48 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.38 (A) Scatola cranica di un bambino affetto da anencefalia nato a termine (a sinistra), a confronto con
quella di un neonato con normale sviluppo facciale e nato morto. Si noti il mancato sviluppo della calotta cranica
di copertura del cervello in assenza di sviluppo di quest’ultimo. Se il cervello fosse stato molto piccolo, anche la
scatola cranica sarebbe stata molto piccola. (B) Cranio di un bambino piccolo affetto da idrocefalia. Si osservi l’e-
norme sviluppo della scatola cranica verificatosi in risposta all’aumento della pressione endocranica. (C)
Prospettiva superiore e (D) frontale di un individuo affetto da scafocefalia, in cui la sutura mediosagittale si è fusa
prematuramente. Si osservi l’assenza della sutura in questione e l’estremo deficit di ampiezza del cranio. In ri-
sposta all’impossibilità di crescere in senso laterale, il cervello e la scatola cranica sono cresciuti in misura ab-
norme in senso posteriore. (C da Proffit W.R., White R.P.: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 49

FIGURA 2.39 Profilo di una ragazza in cui una grave infezione delle
cellule mastoidee ha coinvolto le articolazioni temporomandibolari,
provocando l’anchilosi della mandibola. Il deficit di sviluppo mandibo-
lare che ne è risultato è ben evidente.
FIGURA 2.40 Rappresentazione schematica della distrazione osteo-
genetica in un osso lungo. Il disegno rappresenta la situazione dopo l’e-
secuzione di tagli chirurgici sull’osso attraverso la corticale, il processo
iniziale di guarigione, e alcune settimane dopo la distrazione. Al centro
frontali, parietali e occipitali enormemente allargate. si osserva una zona intermedia radiotrasparente fibrosa costituita da
bande di collagene orientate longitudinalmente dove si verifica l’allun-
Questo è forse il più chiaro esempio di una “matrice fun- gamento osseo. Sempre in quest’area si evidenzia la proliferazione di
zionale” in attività. Un altro esempio eccellente consiste fibroblasti e di cellule mesenchimali indifferenziate. Gli osteoblasti si lo-
nella relazione tra la misura degli occhi e quella delle orbi- calizzano alla periferia di questa zona, mentre un ampio apporto vasco-
lare è presente nell’area di mineralizzazione, da entrambi i lati della zo-
te. Un occhio largo o piccolo si accompagna a una cavità na di riferimento, sotto la quale esiste un’area di rimodellamento. Que-
orbitaria di pari proporzioni. In tal caso, l’occhio rappre- sta successione di eventi biologici – formazione della matrice di colla-
senta la matrice funzionale. gene sottoposto a tensione, mineralizzazione e rimodellamento – è tipi-
ca del processo di distrazione osteogenetica. (Ridisegnata da Sam-
Moss ha teorizzato che la crescita della maxilla e della chukov et al., in McNamara J., Trotman C. (eds.): Distraction osteoge-
mandibola sia determinata principalmente dall’allarga- nesis and tissue engineering, Ann Arbor, Mich., 1998, University of Mi-
mento delle cavità nasali e orale, che crescono in risposta chigan Center for Human Growth and Development).
alle necessità funzionali. La teoria non chiarisce come le
necessità funzionali siano trasmesse ai tessuti circostanti la
bocca e il naso, ma afferma che le cartilagini condilari e
settale non rappresentano i principali determinanti della cesso di fusione dei capi articolari che impedisce o limita
crescita e che la loro perdita avrebbe scarsi effetti sulla cre- notevolmente la mobilità articolare. L’anchilosi mandibo-
scita se fosse possibile mantenere inalterata la funzione. lare si determina in molti modi. Per esempio, una possibi-
Inoltre l’assenza delle normali funzioni avrebbe effetti ad le causa è una severa infezione dell’articolazione tempo-
ampio raggio. Abbiamo già sottolineato che nel 75-80% romandibolare (ATM), che distrugge i tessuti e infine
dei bambini che subiscono fratture condilari la perdita del produce una cicatrizzazione. Un’altra causa, naturalmen-
condilo che ne risulta non impedisce la crescita mandibo- te, è un trauma, che esita in un deficit di crescita, qualora
lare. Il condilo si rigenera molto bene. Che cosa dire inve- sia tale da produrre un danno ai tessuti molli tanto grande
ce del restante 20-25% dei bambini che hanno deficit di da indurre gravi processi di cicatrizzazione. Sembra che la
sviluppo dopo fratture condilari? 19 Può accadere in tali limitazione meccanica causata dal tessuto cicatriziale in
casi che qualche interferenza con la funzione produca il vicinanza dell’ATM impedisca la traslazione della mandi-
deficit? La risposta sembra essere decisamente affermati- bola, man mano che i tessuti molli adiacenti crescono, e
va. È noto che la crescita mandibolare è seriamente dan- che questa sia la ragione del deficit di crescita in alcuni ca-
neggiata dall’anchilosi (Fig. 2.39), vale a dire da un pro- si di frattura condilare.
50 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

È interessante e clinicamente significativo in prospettiva menti vengono separati con un rapporto di 0,5-1,5 mm al
che in alcune circostanze l’osso possa essere indotto a cre- giorno (v. Fig. 2.40).20 È sorprendente notare come si crei
scere in siti creati chirurgicamente attraverso una procedu- una notevole quantità di osso neoformato nel sito chirurgi-
ra detta distrazione osteogenetica (Fig. 2.40). Nel 1950 Aliza- co, in grado di determinare, specie in alcuni casi, un vero e
rov, un chirurgo russo, scoprì che, eseguendo tagli chirurgi- proprio allungamento di parecchi centimetri sia delle brac-
ci attraverso la corticale di una delle ossa lunghe degli arti, cia che delle gambe. Attualmente la distrazione osteogene-
braccia e gambe potevano essere allungate dalla tensione tica è molto utilizzata per correggere le deformazioni degli
creata dalla separazione dei segmenti ossei. Recenti ricer- arti, specialmente dopo un trauma o anche in pazienti con
che mostrano che i risultati migliori si ottengono se questo problemi congeniti. L’osso della mandibola è abbastanza si-
tipo di distrazione si verifica dopo alcuni giorni dal processo mile come costituzione interna alle ossa degli arti,21 nono-
iniziale di guarigione e formazione del callo osseo e se i seg- stante il suo processo di sviluppo sia piuttosto diverso. Ov-
viamente è possibile allungare la mandibola attraverso la di-
strazione osteogenetica (Fig. 2.41), ma esiste ancora un cer-
to numero di problemi pratici che devono essere risolti, pri-
ma che questa metodica possa essere utilizzata corretta-
mente nelle ipomandibolie. Le ossa del mascellare superio-
re e delle altre strutture facciali sono molto meno simili alle
ossa degli arti di quanto lo sia la mandibola, perciò appare
meno evidente che la tecnica della distrazione osteogeneti-
ca possa essere applicata anche a tali strutture. In tal senso,
l’induzione della crescita mediante la separazione delle ossa
del cranio e della faccia a livello delle loro strutture, è co-
munque una procedura di distrazione. Infatti per molti an-
ni, la maggior parte del trattamento ortodontico si è rivolta
verso il controllo della crescita maxillare agendo a livello
delle suture. In questo momento, devono ancora essere ben
chiarite le diverse reazioni delle ossa facciali e di quelle degli
arti alla distrazione osteogenetica, ma recenti sviluppi sia
nelle conoscenze biologiche che nei meccanismi di distra-
zione rilevano che la distrazione osteogenetica sarà clinica-
mente utile in ortodonzia, almeno per allungare la mandi-
bola, nel prossimo futuro.22 La situazione attuale della di-
strazione come procedura per correggere le riduzioni di
crescita della faccia e delle basi ossee viene rivista più speci-
ficamente nel Capitolo 22.
Riassumendo, sembra che la crescita cranica sia dovuta
quasi interamente alla crescita encefalica. La crescita della
base cranica è il risultato principale della crescita encon-
drale e dell’apposizione ossea a livello delle sincondrosi;
questo potenziale di crescita è indipendente, ma forse ri-
sulta influenzato anche dalla crescita del cervello. La cre-
scita della maxilla e delle strutture associate avviene per
una combinazione di crescita suturale e per rimodellamen-
to diretto delle superfici ossee. La maxilla trasla in basso e
in avanti man mano che la faccia cresce e nuovo osso viene
formato a livello delle suture. Il motivo per cui la crescita
della cartilagine del setto nasale determina la traslazione
della maxilla rimane sconosciuto, ma sia i tessuti molli cir-
costanti che la cartilagine probabilmente contribuiscono
al riposizionamento in avanti della maxilla. La crescita del-
la mandibola avviene per proliferazione encondrale a livel-
lo condilare e per apposizione e riassorbimento superficia-
le di osso. Sembra chiaro che la mandibola venga traslata
nello spazio dalla crescita dei muscoli e degli altri tessuti
FIGURA 2.41 Fissazioni esterne per l’allungamento della mandibola
attraverso la procedura di distrazione osteogenetica in una bambina molli adiacenti e che l’aggiunta di nuovo osso a livello con-
affetta da microsomia emifacciale. dilare avvenga in risposta alla variazione dei tessuti molli.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 51

stadi distinti; una descrizione secondo un modello a flusso


SVILUPPO SOCIALE continuo sembra pertanto più adeguata. È importante ri-
E COMPORTAMENTALE cordare che questa discussione verte sul modello di svilup-
po del comportamento, non sull’acquisizione della cono-
F.T. McIver e W.R. Proffit
scenza o di capacità intellettuali in senso accademico.
Attualmente gli psicologi considerano generalmente
La crescita fisica può essere considerata il prodotto di
tre meccanismi distinti attraverso cui vengono apprese le
un’interazione tra la proliferazione cellulare genetica-
risposte comportamentali: (1) condizionamento classico,
mente controllata e le influenze ambientali che modifica-
(2) condizionamento operante, (3) apprendimento per os-
no il programma genetico. Allo stesso modo, il comporta-
servazione.
mento può essere visto come risultato di un’interazione tra
i modelli comportamentali istintivi e innati e quelli appre-
Condizionamento classico. Esso fu descritto per la
si dopo la nascita. Negli animali sembra che la maggior
prima volta dallo psicologo russo Ivan Pavlov, che nel
parte dei comportamenti sia istintiva, sebbene anche gli
XIX secolo, attraverso i suoi studi sui riflessi, scoprì che
animali meno evoluti siano capaci di un certo grado di ap-
stimoli apparentemente non associati producevano com-
prendimento e adattamento comportamentale. Nell’uo-
portamenti riflessi. Gli esperimenti classici di Pavlov si
mo, d’altra parte, è generalmente accettato che la maggior
basavano sulla presentazione a un animale affamato di ci-
parte dei comportamenti sia appresa; pertanto negli uomi-
bo insieme ad altri stimoli, per esempio il suono di un
ni è più difficile definire stadi di sviluppo comportamenta-
campanello. La vista e il sapore del cibo normalmente
le che stadi di sviluppo fisico. Questa notevole quantità di
provocano la salivazione per meccanismo riflesso. Se un
comportamenti appresi fa sì che i condizionamenti am-
campanello suona ogni volta che il cibo viene presentato,
bientali possano modificare in modo significativo il com-
lo stimolo sonoro viene ben presto associato allo stimolo
portamento stesso. D’altra parte, vi sono comportamenti
della presentazione del cibo e in breve tempo il suono del
istintivi (per esempio le pulsioni sessuali) o estrinsecazioni
campanello stesso provocherà la salivazione. Il condizio-
di comportamenti di base che vengono modificati dall’ap-
namento classico, pertanto, opera grazie a un semplice
prendimento. Per questo motivo, col passare degli anni, il
processo di associazione tra due stimoli. Per questo moti-
modello comportamentale individuale si evolve e le sovra-
vo, tale modalità di apprendimento è talvolta riferita co-
strutture apprese divengono sempre più importanti. Un
me apprendimento per associazione.27
altro fattore che emerge è l’influenza del temperamento
Il condizionamento classico avviene rapidamente nei
(carattere, indole) sul comportamento. Già i bambini nella
bimbi piccoli e ha un importante impatto sul loro com-
prima infanzia sembrano mostrare un temperamento che
portamento alla prima visita in uno studio dentistico. Al
influenza il loro comportamento. L’influenza del carattere
momento della prima visita, anche se in età precoce, è
sul comportamento e sulla salute è oggetto di molti studi
molto probabile che la bambina o il bambino abbiano avu-
recenti. Per questo motivo, più cresce l’individuo più
to esperienze precedenti con pediatri e personale medico.
complesso sarà il suo modello comportamentale e più rile-
Quando il bambino prova dolore, la sua reazione riflessa
vante sarà il suo apprendimento vissuto.
consiste nel pianto e nel rifiuto. In termini pavloviani, il
In questo paragrafo viene presentata una breve descri-
dolore rappresenta uno stimolo incondizionato, ma un
zione dello sviluppo sociale, cognitivo e comportamenta-
certo numero di elementi presenti nella situazione in cui
le, semplificando notevolmente un argomento tanto com-
si è verificato il dolore può essere associato a questo sti-
plesso ed esaminando in particolare il modo di valutare e
molo incondizionato. Per esempio, è insolito per un bim-
di trattare i bambini che si apprestano ad affrontare un
bo incontrare gente che è vestita interamente in uniforme
trattamento odontoiatrico e ortodontico. In primo luogo,
bianca o con lunghi abiti bianchi. Se lo stimolo incondi-
viene descritto il processo attraverso il quale il comporta-
zionato rappresentato dall’esperienza dolorosa viene as-
mento può essere appreso. In secondo luogo, occorre va-
sociato allo stimolo condizionato rappresentato dal cami-
lutare il substrato strutturale del comportamento. Tale
ce bianco (Fig. 2.42), un bimbo può piangere e ritrarsi im-
substrato appare connesso all’organizzazione del sistema
mediatamente alla prima vista del camice bianco del den-
nervoso a vari livelli e alla componente emotiva che sotto-
tista o dell’assistente. In questo caso, il bimbo ha imparato
linea l’espressione del comportamento.23-26 Sarà partico-
ad associare lo stimolo incondizionato di dolore a quello
larmente accentuata l’importanza di queste nozioni di ba-
condizionato del camice bianco e la semplice vista del ca-
se in rapporto al trattamento quotidiano del paziente.
mice è sufficiente a produrre il comportamento riflesso
inizialmente associato al dolore. Associazioni di questo ti-
Apprendimento e sviluppo del comportamento
po tendono a essere generalizzate. Il dolore o esperienze
Il meccanismo basilare dell’apprendimento sembra esse- spiacevoli connesse a trattamenti medici possono asso-
re essenzialmente il medesimo a tutte le età. Col procedere ciarsi genericamente all’atmosfera dello studio medico,
dell’apprendimento si evidenziano comportamenti e tec- così che l’intera atmosfera della sala d’attesa, della recep-
niche più complesse, ma è difficile definire il processo in tion o di altri bimbi che aspettano può generare pianti e
52 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

CONDIZIONAMENTO CLASSICO
Prima visita

Camice bianco Dolore da iniezione


(stimolo neutro) (stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione Timore e pianto


(stimolo incondizionato) (risposta)

Seconda visita

Vista del camice bianco Dolore da iniezione


(stimolo condizionato) (stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione Timore e pianto


(stimolo incondizionato) (risposta)

FIGURA 2.42 Il condizionamento classico fa sì che uno stimolo originariamente neutro venga associato
a un altro che provoca una reazione specifica. Se, per esempio, individui in camice bianco sono quelli che
generalmente provocano il dolore di un’iniezione, la sola vista di un camice bianco dopo poco tempo può
scatenare il pianto anche senza iniezione.

reazioni di rifiuto dopo molte esperienze in uno studio condizionato. Quando una risposta condizionata si è sta-
medico, anche in assenza della visione del camice bianco. bilizzata, anche un rinforzo occasionale può mantenerla.
Per questo, da un punto di vista dell’approccio col Se l’associazione condizionata del dolore allo studio me-
bambino, è consigliabile che uno studio dentistico asso- dico è forte, è necessaria una serie di visite senza esperien-
migli il meno possibile a uno studio pediatrico o a una cli- ze spiacevoli e dolorose per estinguere la risposta associa-
nica. In pratica, i dentisti e le infermiere che lavorano su ta di pianto e di rifiuto.
bambini hanno sperimentato che per ridurre l’ansia di tali L’opposto della generalizzazione di uno stimolo condi-
pazienti il loro aspetto non deve essere associabile a quello zionato è la discriminazione. L’associazione condizionata
di un medico. È importante che anche le prime visite sia- tra camice bianco e dolore può essere facilmente generaliz-
no condotte in modo differente. I trattamenti dolorosi de- zata a qualsiasi studio. Se un bimbo arriva in un ambiente
vono essere evitati, se possibile, alla prima visita in studio. diverso da quello dove ha avuto esperienze dolorose, uno
L’associazione di uno stimolo condizionato a uno in- studio dentistico, per esempio, dove non sono necessarie
condizionato viene rafforzata ogni volta che questi si pre- spiacevoli iniezioni, una differenziazione tra i due tipi di
sentano insieme (Fig. 2.43). Ogni volta che un bimbo studio viene presto sviluppata e la risposta generalizzata al-
giunge in ospedale per essere sottoposto a procedure do- lo studio come un posto da temere viene ben presto meno.
lorose, associa il dolore all’atmosfera generale della clini-
ca e diviene più forte in lui il convincimento che in quel Condizionamento operante. Esso viene considerato
posto avvengono cose spiacevoli. D’altra parte, se l’asso- concettualmente come un’estensione del condiziona-
ciazione tra gli stimoli condizionati e incondizionati non mento classico ed è stato brillantemente descritto negli
viene rinforzata, questa diventa più debole nel tempo ed anni recenti dal famoso psicologo comportamentale B.F.
eventualmente la risposta condizionata scompare. Questo Skinner, secondo il quale i comportamenti umani più
fenomeno è definito come estinzione del comportamento complessi possono essere spiegati dal condizionamento

RINFORZO

Stimolo condizionato Stimolo incondizionato

Vista del camice bianco Dolore da iniezione


Vista del camice bianco Dolore da iniezione
Vista del camice bianco Dolore da iniezione
Vista del camice bianco Dolore da iniezione
FIGURA 2.43 Ogni volta che si realizza, l’associazione tra uno stimolo condizionato e uno non condizio-
nato viene rinforzata. Questo processo è detto appunto di rinforzo.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 53

Stimolo Risposta allo stesso modo in situazioni simili future; avviene il con-
trario se le conseguenze sono state spiacevoli.
Skinner ha descritto quattro tipi principali di condi-
zionamento operante, in base alla natura della conseguen-
Conseguenza za (Fig. 2.45). Il primo di questi è il rinforzo positivo. Se la
FIGURA 2.44 Il condizionamento operante differisce dal condiziona- conseguenza della risposta comportamentale è stata pia-
mento classico per il fatto che la conseguenza di un comportamento è cevole, tale risposta viene rinforzata positivamente e tale
considerata uno stimolo a un comportamento futuro. Ciò significa che comportamento ha più probabilità di essere ripetuto in
la conseguenza di una determinata risposta influenzerà la probabilità
che la stessa risposta si verifichi di nuovo in una situazione simile. futuro. Per esempio, se a un bimbo viene dato un giocat-
tolo come regalo per il suo buon comportamento durante
la prima visita dal dentista, egli è stimolato a comportarsi
operante.28, 29 La sua teoria, che minimizza il ruolo della bene anche in seguito; il suo comportamento è stato posi-
determinazione cosciente dell’individuo rispetto all’im- tivamente rinforzato.
portanza del suo comportamento inconscio, ha incontra- Un secondo tipo di condizionamento operante è il
to molta ostilità, ma spiega in modo efficiente molti rinforzo negativo, che comporta l’allontanamento da un
aspetti del comportamento sociale che sarebbe troppo determinato stimolo spiacevole dopo una risposta com-
complicato descrivere e interpretare attraverso il concet- portamentale. Il rinforzo negativo, così come quello posi-
to di condizionamento classico. tivo, condiziona la probabilità di una determinata risposta
Dal momento che la teoria del condizionamento ope- in situazioni simili future.
rante spiega, o tenta di spiegare, il comportamento com- In questo contesto, la parola “negativo” è talvolta male
plesso, non sorprende che la stessa teoria sia più comples- interpretata. Tale condizionamento prevede semplice-
sa. Sebbene non sia possibile qui analizzare in dettaglio il mente che la risposta che viene rinforzata è quella che
condizionamento operante, è opportuno affrontare bre- conduce alla rimozione dello stimolo spiacevole. Si noti
vemente l’argomento per meglio comprendere il compor- che rinforzo negativo non è sinonimo del termine punizio-
tamento acquisito dei bimbi più grandi in uno studio den- ne, discusso in seguito.
tistico od ortodontico. Per esempio, un bimbo che ritiene spiacevole una visita
Il principio di base del condizionamento operante è in clinica può manifestare contrarietà o ira al pensiero di
che la conseguenza di un comportamento è a sua volta doverci andare. Se questo comportamento (risposta) con-
uno stimolo che può condizionare un comportamento fu- sente al bimbo di evitare la visita in clinica, esso subisce un
turo (Fig. 2.44). In altre parole, la conseguenza successiva rinforzo negativo ed è molto più facile che tale comporta-
a una certa risposta comportamentale influisce sulla pro- mento si ripeta la volta successiva quando viene riproposta
babilità che quella stessa risposta possa ripetersi in situa- una visita in clinica. Lo stesso vale, naturalmente, per lo
zioni simili. Nel condizionamento classico uno stimolo studio dentistico. Se il comportamento di rifiuto alla colla-
conduce a una risposta; nel condizionamento operante borazione permette al bimbo di evitare il trattamento, tale
una risposta diviene a sua volta un ulteriore stimolo. La comportamento viene rinforzato negativamente e si ripe-
regola fondamentale di questo condizionamento è che, se terà la volta successiva. Nella pratica odontoiatrica, è im-
le conseguenze della risposta comportamentale sono state portante rinforzare solo i comportamenti desiderabili ed
piacevoli o desiderabili, l’individuo tenderà a rispondere evitare di rinforzare quelli indesiderabili.30

AUMENTO DI PROBABILITÀ DIMINUZIONE


CHE LA RISPOSTA DI PROBABILITÀ CHE
SI VERIFICHI LA RISPOSTA SI VERIFICHI

Stimolo
piacevole Presentazione di S1 Allontanamento di S1
(S1)
Rinforzo positivo Omissione
o premio (time-out)

Stimolo
spiacevole Allontanamento di S2 Presentazione di S2
(S2)
FIGURA 2.45 I quattro tipi Rinforzo negativo
principali di condizionamen- Punizione
o perdita
to operante.
54 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

primerne altri con la punizione o l’omissione. Domandare


al bambino di comportarsi nel modo desiderabile costitui-
sce una forma di rinforzo positivo e altri comportamenti si
possono ottenere presentando qualche premio tangibile.
I bambini più grandi sono suscettibili al rinforzo posi-
tivo quanto i bimbi più piccoli. Gli adolescenti in età di
trattamento ortodontico, per esempio, possono avere un
rinforzo positivo da una semplice spilla con la scritta “Pa-
ziente ortodontico più bravo del mondo” o qualcosa di si-
mile. Un sistema a premio, per esempio dare T-shirt con
qualche slogan quale premio per tre appuntamenti conse-
cutivi con buona igiene, è un altro semplice esempio di
rinforzo positivo (Fig. 2.46). Il rinforzo negativo, che pure
accentua la probabilità di un dato comportamento, è tutta-
via più difficile da utilizzare nella gestione dello studio
dentistico, ma può essere usato efficacemente se le circo-
stanze lo permettono. Se un bimbo è preoccupato per la
lunghezza di una data procedura di trattamento, ma si
comporta bene e capisce che il trattamento è stato più bre-
FIGURA 2.46 Questo bambino di 8 anni ha subito un rinforzo positivo
ricevendo un distintivo di “paziente formidabile” dopo la visita odon- ve grazie alla sua buona condotta, il comportamento desi-
toiatrica. derato è stato rinforzato negativamente. Nel trattamento
ortodontico, appuntamenti lunghi per procedure di bon-
ding e bandaggio possono essere affrontati più efficace-
Gli altri due tipi di condizionamento operante dimi- mente se il bambino capisce che il suo aiuto può contribui-
nuiscono la probabilità di una data risposta. Il terzo di re ad accorciare i tempi e a ridurre le possibilità che la pro-
questi, l’omissione (detta anche time-out), riguarda la situa- cedura debba essere ripetuta. Gli altri due tipi di condizio-
zione in cui stimoli piacevoli vengono rimossi dopo una namento operante, omissione e punizione, dovrebbero es-
particolare risposta. Per esempio, se a un bimbo che ha un sere usati moderatamente e con cautela nello studio odon-
impeto d’ira viene tolto per un breve periodo il suo gioco toiatrico. Poiché con l’omissione viene anche negato uno
favorito come conseguenza di questo comportamento, di- stimolo positivo, il bimbo può reagire con rabbia o frustra-
minuiscono le probabilità che tali cattivi comportamenti zione. Quando si usa la punizione, si osservano spesso pau-
possano riproporsi in futuro. Dato che i bimbi cercano di ra e rabbia. Infatti la punizione porta a una classica risposta
attirare l’attenzione degli altri come uno stimolo molto condizionata di paura. Ovviamente, è buona norma per il
piacevole, negare loro l’attenzione in seguito a un cattivo dentista e il suo staff non creare paura e rabbia in un pa-
comportamento rappresenta un esempio di omissione che ziente sia piccolo che grande, per cui questi due tipi di con-
tende a scoraggiare un comportamento non voluto. dizionamento operante vanno usati con cautela.
Il quarto tipo di condizionamento operante, la punizio- Una forma moderata di punizione che può essere usata
ne, interviene quando uno stimolo spiacevole viene pro- con i bimbi è detta “controllo del tono di voce”, che consi-
posto in seguito a una determinata risposta comporta- ste nel parlare al bimbo con voce ferma per ottenere la sua
mentale. Ciò riduce le probabilità che il comportamento attenzione, facendogli notare che il suo comportamento è
che provoca la punizione si presenti in futuro. La punizio- inaccettabile e indirizzandolo sul modo corretto di com-
ne, come altre forme di condizionamento operante, ha ef- portarsi. Questa tecnica dovrebbe essere usata con cautela
fetto a tutte le età, non solo con i bambini. Per esempio, se e il bimbo dovrebbe essere immediatamente premiato qua-
il dentista con la sua nuova auto sportiva riceve una multa lora mostri lo sforzo di migliorare il proprio comporta-
per eccesso di velocità, è probabile che egli guidi più len- mento. Tale sistema è più efficace quando si è stabilita una
tamente in quella stessa zona in futuro, specie se pensa che buona relazione di collaborazione tra il team odontoiatrico
lo strumento per il rilevamento della velocità sia ancora in e il paziente 31. Non ci sono dubbi che il condizionamento
funzione. La punizione, naturalmente, è stata tradizional- operante possa essere usato per modificare l’atteggiamento
mente usata come metodo di modifica del comportamen- di soggetti di qualsiasi età, e che formi la base per molti mo-
to nei bambini, in particolare in alcune società. delli di comportamento di vita. Gli psicologi comporta-
In genere, i rinforzi positivi e negativi sono i tipi di con- mentali credono che il condizionamento operante costitui-
dizionamento operante più comuni in campo odontoiatri- sca il modello essenziale di tutti i comportamenti, non solo
co, specie per ottenere la cooperazione del paziente orto- di quelli superficiali. A prescindere da questo convinci-
dontico, che deve collaborare più a casa che in studio. En- mento, il condizionamento operante è uno strumento mol-
trambi i rinforzi aumentano la probabilità di attuazione di to efficace per comprendere il comportamento ed esercita
particolari comportamenti, piuttosto che tentare di sop- un’influenza importante nel corso di tutta la vita.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 55

Il concetto di rinforzo come contrario al concetto di


estinzione, e di generalizzazione come opposto a quello di
discriminazione, si applica sia al condizionamento ope-
rante che a quello classico. Nel condizionamento operan-
te, naturalmente, il concetto è applicato alle situazioni in
cui una risposta porta a una particolare conseguenza, non
allo stimolo condizionato che controlla direttamente la ri-
sposta condizionata. Il rinforzo positivo o negativo divie-
ne sempre più efficace se ripetuto, sebbene non sia neces-
sario elargire dei premi in occasione di ogni visita in stu-
dio per ottenere un rinforzo positivo. Ugualmente, il con-
dizionamento ottenuto attraverso il rinforzo positivo può
essere estinto se il comportamento desiderato è invece se-
guito da omissione, da punizione o semplicemente da una
mancanza di rinforzo positivo futuro.
Il condizionamento operante che si verifica in una par-
ticolare situazione può essere anche generalizzato a situa-
zioni similari. Per esempio, un bimbo che è stato positiva-
mente rinforzato per un buon atteggiamento nello studio
pediatrico è facilmente ben disposto alla prima visita in uno
studio dentistico perché, osservando la similitudine della
situazione, egli si attende un premio anche dal dentista. Un
bimbo che continua a essere premiato per il suo buon com-
portamento nello studio del pediatra ma non riceve un pre-
mio simile nello studio odontoiatrico, comunque, impara a
discriminare tra le due situazioni e può eventualmente
comportarsi meglio dal pediatra che dal dentista.

Apprendimento per osservazione (imitazione). FIGURA 2.47 Apprendimento per osservazione: un bambino acquisi-
sce un comportamento dapprima osservandolo e poi ripetendolo.
Un’altra importante modalità di acquisizione comporta- Perciò, permettere a un bambino più piccolo di osservare il fratello
mentale è quella che prevede l’imitazione del comporta- maggiore che riceve tranquillamente un trattamento ortodontico au-
mento osservato in un contesto sociale. Questo tipo di menta molto le probabilità che quando toccherà a lui si comporterà
nello stesso modo.
apprendimento sembra essere distinto da quello ottenuto
attraverso il condizionamento classico od operante.
L’acquisizione di un comportamento per imitazione, na- vengono in massima parte acquisiti anche se non saranno
turalmente, è del tutto compatibile sia con il condiziona- espressi immediatamente, o addirittura mai in futuro.
mento classico che con quello operante. Alcuni Autori32 Il fatto che il bambino esprima un determinato compor-
enfatizzano l’importanza dell’apprendimento per imita- tamento acquisito dipende da numerosi fattori. Tra questi
zione nell’ambito di un contesto sociale, mentre altri, riveste particolare importanza il ruolo del modello. Se il
specialmente Skinner e i suoi seguaci,30 ribadiscono la modello piace o è rispettato, il bimbo tende a imitarlo più
maggiore importanza del condizionamento pur ricono- facilmente. Per questo un genitore e un fratello più grande
scendo la concomitanza dell’apprendimento per imita- sono spesso oggetto di imitazione da parte del bimbo. Per i
zione. Sembra che molti atteggiamenti dei bambini nello bambini in età scolare elementare o media, i loro coetanei,
studio dentistico possano essere appresi osservando i fra- o i ragazzini un poco più grandi, rivestono il ruolo più im-
telli, altri bimbi o persino i genitori. portante come modelli, mentre l’influenza in tal senso dei
Ci sono due stadi distinti nell’apprendimento per os- genitori o dei fratelli maggiori decresce. Per gli adolescen-
servazione: l’acquisizione del comportamento per osserva- ti, i coetanei rappresentano il modello di riferimento.
zione e l’espressione vera e propria di quel comportamento L’espressione di un determinato comportamento è
(Fig. 2.47). Un bimbo può osservare molti comportamen- inoltre notevolmente influenzata dalla conseguenza pre-
ti e perciò acquisire il potenziale per esprimerli senza di- vista per quel comportamento. Se un bimbo osserva un
mostrarlo immediatamente, o esprimere a breve termine fratello maggiore che disobbedisce al padre e poi vede la
quei comportamenti. I bambini sono capaci di acquisire punizione che segue al rifiuto, egli sarà meno incline a sfi-
quasi ogni comportamento che essi abbiano osservato at- dare il padre in futuro, ma probabilmente ha comunque
tentamente, purché non sia troppo complesso da esprime- acquisito questo comportamento, e se assumerà atteggia-
re secondo il loro livello di sviluppo fisico. Un bimbo è menti provocatori lo farà probabilmente per imitazione
esposto a un gran numero di comportamenti diversi, che della situazione osservata.
56 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

L’apprendimento per osservazione può rappresentare è quanto deve succedere in uno studio ben organizzato.
un elemento importante nell’organizzazione di un tratta- Molti studi hanno dimostrato che questi elementi, volti a
mento dentale. Se un bambino osserva il fratello maggio- incoraggiare un comportamento di collaborazione, risul-
re sottoporsi al trattamento senza atteggiamenti capric- tano vantaggiosi per la gestione dello studio e che è consi-
ciosi o non cooperanti, è assai probabile che egli sarà in- gliabile che il dentista diventi convincente ed esperto nel
cline ad assumere il medesimo comportamento. Se il fra- guidare il comportamento del bimbo.35-39
tello maggiore osservato viene premiato, il fratello mino-
re sviluppa a sua volta l’aspettativa di un premio per il suo Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo
buon comportamento. Poiché i genitori sono un modello
molto importante per un bambino piccolo, l’attitudine Sviluppo emozionale. Al contrario dell’apprendimento,
della madre verso il trattamento di cura dentale crea un che avviene in modo continuo per condizionamento o per
modello che influenza l’approccio del bimbo. osservazione, sia lo sviluppo emozionale o della persona-
Diverse ricerche hanno dimostrato che uno dei miglio- lità che lo sviluppo cognitivo o intellettuale sembrano
ri elementi predittivi dello stato d’ansia del bambino dal passare attraverso stadi relativamente definiti. La descri-
dentista è rappresentato dallo stato d’ansia della madre. zione attuale dello sviluppo emozionale è basata sulla teo-
Una madre calma e rilassata nei confronti del trattamento ria psicoanalitica dello sviluppo della personalità di
dentale insegnerà al bimbo, che la osserva, che questo è il Sigmund Freud, ma è stata notevolmente ampliata da
comportamento appropriato durante il trattamento, men- Erik Erikson,40 il cui studio, sebbene legato a quello di
tre quella ansiosa e allarmata tende a suscitare lo stesso tipo Freud, rappresenta una grande evoluzione degli stadi psi-
di risposta nel proprio figlio (Fig. 2.47).33, 34 cosessuali proposti da quest’ultimo.
La possibilità di apprendimento per osservazione può Le “otto età dell’uomo” illustrano la progressione del-
essere utilizzata per migliorare l’organizzazione degli am- l’individuo attraverso una serie di stadi di sviluppo della
bienti nello studio dentistico. Una volta era comune ritro- personalità. Secondo Erikson, lo “sviluppo psicosociale”
vare nello studio dentistico piccole stanze private nelle procede attraverso momenti critici, ove “critico” sta a in-
quali il dentista trattava indifferentemente tutti i pazienti, dicare la caratteristica di punti di svolta, di momenti di
bambini e adulti. La tendenza attuale, specie per bimbi e scelta tra progressione e regressione, integrazione e ral-
adolescenti e in qualche caso per gli adulti, è di condurre i lentamento. In quest’ottica, ogni stadio evolutivo rappre-
trattamenti su poltrone operative situate in spazi aperti. Il senta una “crisi psicosociale”, in cui gli individui sono in-
fatto di sedere in poltrona guardando il dentista mentre la- fluenzati dal loro ambiente sociale a sviluppare in misura
vora su altri pazienti offre una notevole opportunità di ap- maggiore o minore le qualità della personalità contrappo-
prendimento per osservazione circa l’esperienza che se- ste e caratteristiche di quel particolare stadio evolutivo.
guirà. La comunicazione diretta tra pazienti, che spiegano Sebbene l’età cronologica sia associata agli stadi di svi-
che cosa accade, può offrire l’occasione per un ulteriore ap- luppo di Erikson, tuttavia, come nello sviluppo fisico, l’età
prendimento. Sembra che sia i bambini che gli adolescenti cronologica di raggiungimento dei vari stadi varia tra gli
si comportino meglio se trattati in spazi aperti piuttosto individui, ma la sequenza degli stadi di sviluppo è costan-
che in stanze private, proprio grazie all’apprendimento per te. A differenza dello sviluppo fisico, è possibile e molto
osservazione. Il dentista spera, naturalmente, che il pazien- probabile che alcune caratteristiche associate agli stadi
te che attende il suo intervento osservi un comportamen- più precoci possano evidenziarsi in stadi successivi a causa
to collaborante da parte del paziente che sta curando ed di un’incompleta risoluzione degli stadi precedenti.

“LE OTTO ETÀ DELL’UOMO” SECONDO ERIKSON

Integrità/sconforto
Senso di responsabilità/immobilismo
Intimità con altre persone/isolamento
Identità/confusione del proprio ruolo
Industriosità/senso di inferiorità
Iniziativa/senso di colpa
Autonomia/vergogna e insicurezza
Fiducia di base/sfiducia di base

FIGURA 2.48 Stadi di Erikson dello sviluppo emotivo: l’età in cui si verificano questi stadi non è ben de-
finita, mentre lo è la loro sequenza. Alcuni adulti non raggiungono mai gli ultimi stadi emotivi di questa
scala.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 57

sere comunque estrema per produrre un deficit di crescita


fisica. Un supporto materno instabile, pur non producendo
un effetto fisico apparente, può tuttavia causare una man-
canza di senso di fiducia di base. Ciò può capitare nei bimbi
con genitori separati o che hanno vissuto in orfanotrofi.
Lo stretto legame tra genitori e bambino in questo pri-
mo stadio dello sviluppo emotivo trova conferma nel-
l’“ansia da separazione” del bimbo quando è separato dal
genitore. Se è necessario effettuare una cura dentale in te-
nera età, di solito è preferibile farlo col genitore presente
e, se possibile, mentre il bimbo è tenuto da un genitore. In
età successive, un bimbo che non ha mai sviluppato un
senso di fiducia di base presenta difficoltà ad affrontare si-
tuazioni che richiedono fiducia in un’altra persona. Un
paziente di questo tipo facilmente mostra paura e non col-
labora, per cui necessita di sforzi speciali per stabilire un
rapporto di fiducia col dentista e il suo staff.

2. Sviluppo dell’autonomia (da 18 mesi a 3 anni). I bimbi


di circa due anni attraversano un periodo difficile, dal mo-
mento che mostrano un comportamento poco cooperante
e spesso impertinente. In questo stadio di sviluppo emoti-
vo, il bimbo si allontana dalla madre e sviluppa un senso di
identità e autonomia individuale. È tipico che in questo
periodo il bimbo cerchi di imporre in modo conflittuale le
sue scelte nella sua vita quotidiana. Il bimbo, in questa fa-
se, oscilla tra un comportamento di autonomia e opposi-
FIGURA 2.49 Entrambe queste bimbe hanno 7 anni. Quella a sinistra è zione a ogni desiderio dei genitori e un altro di sottomis-
normale, mentre quella a destra è stata gravemente trascurata da un
punto di vista affettivo poiché la madre l’ha rifiutata. L’effetto sulla crescita sione e dipendenza da essi. I genitori e gli altri adulti con
fisica in questa “sindrome da privazione materna” è evidente; per fortuna cui il bimbo interagisce in questa fase devono proteggerlo
questi casi sono rari. La risposta emotiva probabilmente influisce sulla dalle conseguenze di comportamenti pericolosi e inaccet-
crescita fisica alterando la normale produzione di ormoni, ma il meccani-
smo non è ben chiaro. (Per gentile concessione del Dr. F. Debusk.) tabili, lasciando tuttavia al bambino l’opportunità di svi-
luppare un comportamento individuale. In questa fase il
costante rispetto dei limiti di comportamento consente al
bambino di sviluppare successivamente la fiducia in un
Gli stadi dello sviluppo di Erikson sono i seguenti (Fig.
ambiente prevedibile (Fig. 2.50).
2.48).
Il mancato sviluppo di un proprio senso d’autonomia
1. Sviluppo della fiducia di base (dalla nascita a 18 mesi). In favorisce la comparsa di dubbi nella mente del bambino
questo stadio iniziale di sviluppo emozionale si forma una sulla sua capacità di rimanere solo e ciò, a sua volta, pro-
fiducia di base o, all’opposto, una mancanza di fiducia nel- duce anche un senso di insicurezza nel rapporto con gli al-
l’ambiente in cui si vive. Lo sviluppo della fiducia dipende tri. Erikson definisce questo stato come un senso di ver-
dalla presenza di una madre affettuosa e premurosa o di un gogna, come se tutti i propri difetti e limiti fossero evi-
sostituto materno che soddisfi i bisogni sia fisiologici che denti a tutti. L’autonomia nel controllo delle funzioni cor-
emotivi del neonato. Esistono teorie molto ben definite, poree costituisce una parte importante di questo stadio, in
ma non risposte chiare su che cosa caratterizzi una cura pa- cui generalmente il bimbo viene istruito progressivamen-
rentale adeguata; è tuttavia importante che si sviluppi un te a fare a meno del pannolino. In questo stadio (e soprat-
forte legame tra il genitore e il figlio. Questo legame deve tutto più tardi!), farsi la pipì addosso provoca un senso di
essere mantenuto per permettere al bimbo di sviluppare la vergogna. Questo stadio è considerato decisivo per lo svi-
fiducia di base nel mondo. Infatti, la crescita fisica può es- luppo nell’ambito della personalità delle caratteristiche
sere significativamente ritardata se le necessità emozionali opposte di amore e odio, cooperazione ed egoismo, li-
del bimbo non incontrano una cura materna appropriata. bertà di espressione e timidezza. Per citare Erikson, «ac-
La sindrome di “privazione materna” che si evidenzia in quisendo un senso di autocontrollo senza perdita di auto-
un bimbo che riceve un supporto materno inadeguato è stima si ottiene un senso durevole di buona volontà e fie-
ben nota e fortunatamente rara. Tali bimbi non aumentano rezza; acquisendo invece un senso di perdita dell’autocon-
di peso normalmente e sono in ritardo nella crescita sia fisi- trollo e di oppressione esterna, si ottiene una durevole
ca che emotiva (Fig. 2.49). La privazione materna deve es- propensione per il dubbio e la vergogna». 40
58 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

zando le cose in modo che il bimbo sia capace di avere suc-


cesso, evitandogli iniziative che non è in grado di portare
a termine. In questo stadio, il bambino è molto portato ad
apprendere. Uno stimolo importante è rappresentato dal-
la tendenza a copiare pedissequamente il comportamento
di coloro che egli rispetta.
L’opposto dell’iniziativa è il senso di colpa per risultati
previsti ma disattesi, per azioni iniziate ma non portate a
termine, o per errori o atti biasimati da persone che il bim-
bo rispetta. Secondo Erikson, l’abilità fondamentale del
bimbo di sviluppare nuove idee o nuove iniziative dipende
dalla sua capacità in questo stadio di esprimere nuovi pen-
sieri e di perseguire nuovi scopi, senza che gli venga fatto
sentire un senso di colpa per aver espresso una cattiva idea
o per aver fallito nel raggiungere un dato risultato.
Per la maggior parte dei bambini, la prima visita del
dentista avviene durante questo stadio di iniziativa. Anda-
re dal dentista deve essere proposto come una nuova e im-
pegnativa avventura in cui il bimbo deve sperimentare il
successo. Il successo nel vincere il senso di ansietà prodot-
to dalla visita del dentista può aiutare a sviluppare un’indi-
pendenza più grande e a produrre un senso di realizzazio-
ne. Una visita dentistica male organizzata, naturalmente,
può contribuire a far insorgere nel bambino un senso di
colpa per il fallimento. Un bimbo in questo stadio è molto
FIGURA 2.50 Durante il periodo in cui i bambini sviluppano la propria
autonomia, i conflitti con i fratelli, i compagni e i genitori sono innume- curioso circa lo studio dentistico e ansioso di conoscerlo.
revoli. In questa fase sono necessarie limitazioni costantemente Una visita esplorativa con la madre presente e il fatto di
rinforzate del comportamento, affinché il bambino acquisisca sicurez- effettuare solo piccole cure aiutano ad avere un buon ap-
za in un ambiente prevedibile.
proccio. Dopo questa prima esperienza, il bimbo in que-
sto stadio può solitamente tollerare la separazione dalla
madre per le cure e si comporta adeguatamente; in questo
Il modo per ottenere nel trattamento la cooperazione
modo viene inoltre rinforzato il suo senso di indipendenza
di un bimbo in questo stadio consiste nel convincerlo a ri-
piuttosto che di dipendenza.
tenere che quello che il dentista vuole è in realtà frutto di
una sua scelta, non qualcosa imposto da altre persone. Un
4. Acquisizione di capacità tecniche (da 7 a 11 anni). In
bimbo di due anni che richiede autonomia apre la bocca se
questo stadio, il bimbo si sforza di acquisire le tecniche ac-
lo vuole, ma è quasi fisiologicamente inaccettabile farlo se
cademiche e sociali che lo porteranno a competere in un
glielo dice un’altra persona. Si può aggirare l’ostacolo of-
ambiente dove viene data grande importanza a coloro che
frendo al bimbo la possibilità di scegliere, per esempio, tra
producono. Allo stesso tempo, il bambino sta apprenden-
un bavaglino verde o giallo.
do le regole secondo cui quel mondo è organizzato. Secon-
In questo stadio, se il bambino avverte la situazione
do Erikson, il bimbo in questa fase acquista industriosità e
come minacciosa, è facile che si rifugi verso la mamma e
inizia la sua preparazione per entrare in un mondo compe-
che sia restio a separarsi da lei. Permettere ai genitori di
titivo e produttivo. La competizione con altri, in un siste-
essere presenti durante le cure può essere richiesto anche
ma che premia, diviene una realtà; al tempo stesso, diviene
per le procedure più semplici. Trattamenti dentali com-
chiaro che alcuni obiettivi possono essere raggiunti sola-
plessi di bimbi a questa età possono essere molto impe-
mente cooperando con altri. L’influenza dei genitori come
gnativi e possono richiedere forme straordinarie di tera-
modello diminuisce e l’influenza dei coetanei aumenta.
pia come la sedazione o l’anestesia generale.
Il lato negativo nello sviluppo dell’emotività e della
3. Sviluppo dell’iniziativa (da 3 a 6 anni). In questo sta- personalità in questo stadio può essere l’acquisizione di
dio, il bimbo continua a sviluppare un senso di autonomia un senso d’inferiorità. Un bimbo che inizi a competere ac-
sempre maggiore, ma aggiunge ora la programmazione e cademicamente, socialmente e fisicamente troverà certa-
la vigorosa ricerca di attività diverse. Il senso di iniziativa mente qualcuno che fa alcune cose meglio e altri che non
è evidente dall’attività fisica e motoria, dall’estrema curio- fanno quasi nulla meglio di lui. Qualcuno viene messo in
sità e dalle domande, dall’aggressività nel parlare. Un sezioni avanzate, è selezionato come capogruppo o è scel-
grande impegno per genitori e insegnanti in questo stadio to per giocare in una squadra. Il fallire ripetutamente nel
è finalizzare l’attività verso compiti controllabili, organiz- misurarsi con i coetanei predispone verso lo sviluppo di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 59

un senso di inadeguatezza, inferiorità e inutilità. È quindi sono essere motivati da concetti astratti quali: «Se ti met-
molto importante che gli adulti si sforzino di organizzare ti questo apparecchio la tua occlusione sarà migliore!».
per i bambini di questa età un ambiente che offra sfide sti- Essi possono essere motivati, tuttavia, dalla maggiore ac-
molanti, ma in grado di essere ragionevolmente assolte, e cettazione da parte dei coetanei. Questo significa che dal
non sfide destinate a un sicuro insuccesso. punto di vista della motivazione è più efficace enfatizzare
In questo stadio, il bambino dovrebbe essere stato già la bellezza dei denti che non la precisione dell’occlusione,
sottoposto alla prima visita odontoiatrica, anche se talora visto che questa non è apprezzabile dai coetanei.
questo non accade. Il trattamento ortodontico spesso ini-
5. Sviluppo dell’identità personale (da 12 a 17 anni). L’a-
zia durante questo stadio di sviluppo. I bambini a questa
dolescenza, oltre che un periodo di intenso sviluppo fisi-
età cercano di imparare le tecniche e le regole che defini-
co, è anche lo stadio di sviluppo psicosociale in cui si ac-
scono il successo in ogni situazione e questo vale anche
quista una propria identità personale. Questo senso
per lo studio dentistico. Un modo per guidare adeguata-
d’identità include sia un sentimento di appartenenza a un
mente il comportamento è proporre obiettivi intermedi
gruppo più grande, sia la percezione che un individuo può
raggiungibili, evidenziando chiaramente come raggiun-
esistere al di fuori della famiglia. È uno stadio estrema-
gerli e rinforzando positivamente ogni successo. Sfruttan-
mente complesso, in cui si creano numerose opportunità
do il senso di industriosità e di disponibilità del bambino
all’individuo. La sessualità emergente complica le relazio-
in questa fase, è possibile ottenere una buona cooperazio-
ni con gli altri. Contemporaneamente, le variazioni del-
ne durante il trattamento.
l’abilità fisica, l’aumento delle responsabilità scolastiche e
La cura ortodontica in questa età può facilmente in-
le possibilità di carriera iniziano a definirsi.41
durre il timore di portare un’apparecchiatura mobile
Definire la propria personalità richiede un parziale al-
(Fig. 2.51). Il comportamento del bambino a tale riguar-
lontanamento dalla famiglia; per questo motivo il gruppo
do è in gran parte caratterizzato dalla scelta dei compor-
dei coetanei acquisisce un’importanza ancora maggiore,
tamenti che soddisfano i genitori o il dentista, ed è in-
poiché offre un senso di continuità della propria esistenza
fluenzato dal tipo di atteggiamento assunto dai coetanei e
nonostante i drastici cambiamenti che stanno intervenen-
dall’adeguato rinforzo da parte del dentista del compor-
do (Fig. 2.52). Persone che fanno parte del gruppo degli
tamento desiderato. I bambini in questo stadio non pos-
amici assumono un importante ruolo come modelli, men-
tre è probabile che i valori e i gusti dei genitori o di altre
figure autoritarie vengano rifiutati. Allo stesso tempo, è
necessario che si crei una certa separazione anche dai pro-

FIGURA 2.52 L’adolescenza è una fase estremamente complessa,


FIGURA 2.51 L’istruzione da dare a un bambino che deve portare per le nuove opportunità che si aprono all’adolescente e per le nuove
un’apparecchiatura rimovibile deve essere esplicita e concreta. I bam- problematiche che egli deve affrontare. La sessualità emergente, le
bini a questa età non possono essere motivati con concetti astratti, ma pressioni della scuola, la necessità di soldi, la maggiore possibilità di
sono influenzati da una migliore accettazione da parte del gruppo dei spostarsi, le aspirazioni relative alla carriera e gli interessi ricreativi nel
loro coetanei. loro insieme producono al contempo stress e gratificazione.
60 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

pri coetanei per poter affermare la propria unicità e il pro- I fattori che ostacolano lo sviluppo di una relazione in-
prio valore. Col progredire dell’adolescenza, l’incapacità tima comprendono tutte le componenti dell’individuo
di separarsi dal gruppo indica un deficit nello sviluppo (l’aspetto, la personalità, le qualità emotive, intellettive,
dell’identità. Ciò può comportare una perdita di prospet- ecc.). Una variazione significativa di qualcuno di questi
tiva nel futuro, confusione riguardo alla propria identità aspetti può essere percepita dal partner come qualcosa che
sociale e scarsa autostima. altera la relazione. Per questi potenziali problemi, il pos-
La maggior parte delle cure ortodontiche viene effet- sibile impatto psicologico della cura ortodontica in un pa-
tuata durante l’adolescenza e il comportamento degli ado- ziente giovane adulto deve essere spiegato ed esplorato
lescenti può essere estremamente provocatorio. Poiché prima dell’inizio della terapia.
l’autorità dei genitori è rifiutata, è facile che si crei una si-
7. Guida della generazione successiva (adulto). Una delle
tuazione psicologica difficile se il trattamento ortodonti-
maggiori responsabilità dell’adulto maturo è la stabilità e
co è eseguito solo per compiacere i genitori. In questo sta-
la guida della generazione successiva. Diventare un geni-
dio, la cura ortodontica dovrebbe essere prestata solo se i
tore di successo e di sostegno è ovviamente parte di ciò,
pazienti sono convinti della sua necessità.
ma un altro aspetto della stessa responsabilità è servire il
La motivazione al trattamento può essere definita co-
gruppo, la comunità, la nazione. La generazione successi-
me interna o esterna. La motivazione esterna è indotta dal-
va è guidata, in breve, non solo maturando e influenzando
la pressione di altri, come nei trattamenti intrapresi “per
i propri figli, ma anche aiutando il sistema dei servizi so-
fare contenta la mamma”. La motivazione interna è data
ciali necessari ad assicurare successo alla generazione fu-
dal desiderio individuale di correggere un difetto che viene
tura. La caratteristica opposta nella personalità di un
percepito personalmente e non da figure autoritarie i cui
adulto maturo è l’immobilismo, caratterizzato da autoin-
valori sono comunque rifiutati. L’approvazione dei coeta-
dulgenza ed egoismo.
nei è importantissima. In passato, il fatto di essere l’unico
in un gruppo di amici ad avere l’apparecchio poteva essere 8. Raggiungimento dell’integrità (adulto maturo). Lo sta-
vissuto come un fatto spiacevole. In alcune aree degli Stati dio finale nello sviluppo psicosociale è il raggiungimento
Uniti, attualmente, le cure ortodontiche sono così comuni dell’integrità. In questo stadio l’individuo si è adattato alla
che essere uno dei pochi a non avere l’apparecchio può successione di gratificazioni e delusioni che ogni adulto
causare una perdita di “status” e talvolta il trattamento vie- sperimenta. La sensazione di integrità deriva dalla con-
ne richiesto per sentirsi ancora “parte del gruppo”. vinzione di avere fatto del proprio meglio nella vita e dalla
È molto importante che l’adolescente desideri il trat- sensazione di pace con se stessi. La caratteristica opposta è
tamento percependolo come fatto a suo vantaggio e non lo sconforto. Questo in genere si esprime come disgusto e
suo malgrado. In questo stadio, concetti astratti possono infelicità, frequentemente accompagnati dalla paura che
essere compresi prontamente, ma il fare qualcosa per la la morte sopravvenga prima che sopraggiunga un cambia-
propria salute non sembra costituire un grosso fattore mento di vita che possa condurre all’integrità.
motivazionale. L’adolescente tipico non percepisce i pro-
blemi di salute come propri e questo atteggiamento ri- Sviluppo cognitivo. Anche lo sviluppo delle capacità
guarda ogni cosa, dalla morte accidentale nella guida spe- intellettive avviene secondo una serie di stadi relativa-
ricolata allo sviluppo di decalcificazioni o abrasioni denta- mente distinti. Come per altre teorie psicologiche, anche
li per una scarsa igiene. questa è fortemente associata a una figura dominante,
quella dello psicologo svizzero Jean Piaget. Secondo
6. Sviluppo dell’intimità (giovane adulto). Gli stadi di svi- Piaget e seguaci, lo sviluppo dell’intelligenza è un’espres-
luppo dell’adulto iniziano con l’instaurarsi di relazioni in- sione dell’ampio fenomeno dell’adattamento biologico.
time con qualcuno. Il successo dell’intimità con un’altra Ogni individuo è nato con la capacità di adattarsi all’am-
persona dipende dalla disponibilità a raggiungere dei biente fisico e socioculturale in cui deve vivere. Secondo
compromessi e persino a sacrificarsi per mantenere la re- Piaget, l’adattamento si manifesta attraverso due processi
lazione. Il successo porta a stabilire una relazione inter- complementari, assimilazione e adeguamento.42 Fin dall’i-
personale o di gruppo, con un partner o con altri dello nizio, il bambino assimila gli eventi che accadono nel-
stesso sesso nel perseguimento di obiettivi di carriera. Il l’ambiente disponendoli in categorie mentali dette strut-
fallimento porta all’isolamento dagli altri e spesso si ac- ture cognitive. Queste sono considerate una classificazio-
compagna allo sviluppo di forti pregiudizi e attitudini che ne delle sensazioni e delle percezioni.
servono a tenere gli altri lontano piuttosto che ad avvici- Per esempio, un bimbo che ha appena appreso la paro-
narli. Un numero crescente di giovani adulti sta avvici- la “uccello” tende ad associare tutti gli oggetti volanti alla
nandosi alle cure ortodontiche. Spesso essi cercano di sua idea di uccello. Vedendo un’ape, probabilmente dirà:
correggere la propria dentatura giudicandola antiestetica; «Guarda, un uccello!». Tuttavia, per sviluppare l’intelli-
sentono che cambiare aspetto potrebbe facilitare le rela- genza, il bambino presenta un processo complementare di
zioni interpersonali, ma allo stesso tempo interferire con adattamento. L’adattamento si verifica quando il bimbo
le relazioni stabilite prima. modifica la sua struttura cognitiva o categoria mentale per
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 61

Periodo di il fondamento del linguaggio sviluppato dal bambino in


operatività questo periodo, ma la comunicazione tra il bimbo e un
Periodo di formale
operatività adulto è estremamente limitata data la semplicità dei con-
Periodo concreta cetti del bimbo e la sua mancanza di capacità di linguag-
preoperativo gio. In questo stadio, il bimbo ha poche capacità di inter-
Periodo
sensomotorio pretare dati sensoriali e un’abilità limitata di proiezione
Nascita-2 anni 2-7 anni 7-11 anni 11 anni-adulto
temporale.
FIGURA 2.53 Lo sviluppo cognitivo è diviso in quattro periodi princi-
pali, come rappresentato in questo schema. 2. Periodo preoperativo. Dato che i bambini a circa due
anni iniziano a parlare in modo simile agli adulti, sembra
che i loro processi di pensiero siano più simili a quelli di un
meglio rappresentare l’ambiente. Nell’esempio prece-
adulto di quanto non lo siano in realtà. Nel periodo preo-
dente, il bimbo sarà corretto da un adulto o da un bimbo
perativo, si sviluppa la capacità di formare simboli mentali
più grande e presto imparerà a distinguere tra l’uccello e
che rappresentano cose e fatti non presenti, e i bimbi im-
l’ape. In altre parole, il bimbo classifica l’evento di vedere
parano a usare parole che simboleggiano questi oggetti as-
un’ape in una categoria separata di oggetti volanti che in-
senti. I bambini in questa fase usano parole per simboleg-
clude le api.
giare le apparenze esterne o le caratteristiche di oggetti,
Lo sviluppo dell’intelligenza è un interscambio tra assi-
ma spesso sbagliano a comprendere aspetti importanti co-
milazione e adattamento. Ogni volta che il bimbo del no-
me la funzione, così che interpretano alcune parole diffe-
stro esempio vedrà un oggetto volante, cercherà di inte-
rentemente dagli adulti. Per un adulto, la parola “abito” si
grarlo in una categoria cognitiva esistente. Se queste cate-
riferisce a un intero gruppo di indumenti esterni lunghi o
gorie sono inadeguate, egli cercherà con l’adattamento di
corti, pesanti o leggeri e così via. Per un bimbo in fase
crearne di nuove. Tuttavia la capacità di adattamento del
preoperativa la parola “abito” è inizialmente associata solo
bambino è limitata dal suo livello di sviluppo. Il principio
a quello che egli indossa, mentre i vestiti che indossa il
che l’abilità del bimbo di adattarsi è correlata alla sua età è
papà richiederebbero altri termini. Una caratteristica evi-
un concetto basilare nella teoria dello sviluppo di Piaget.
dente dei processi di pensiero di un bimbo a questa età è la
Secondo questa teoria, lo sviluppo cognitivo può esse-
loro natura concreta e di conseguenza la natura concreta e
re diviso in quattro stadi principali (Fig. 2.53): il periodo
letterale del linguaggio. In questo contesto, concreto è
sensomotorio, che va dalla nascita ai due anni di età, il perio-
l’opposto di astratto. I bambini nel periodo preoperativo
do preoperativo, dai due ai sette anni, il periodo di operati-
capiscono il mondo nel modo in cui esso passa attraverso i
vità concreta, dai sette anni alla pubertà, e il periodo di ope-
loro cinque sensi. Concetti che non possono essere visti,
ratività formale, che va dall’adolescenza all’età adulta. Co-
sentiti, gustati, toccati, provati o annusati (per esempio
me per altre fasi di sviluppo, è importante riconoscere che
tempo e salute) sono molto difficili da afferrare per un
la durata di questi stadi, soprattutto degli ultimi, è variabi-
bimbo in questa fase. A questa età, il bimbo usa e capisce il
le. Alcuni adulti non raggiungono mai l’ultimo stadio. La
linguaggio in senso letterale e usa le parole così come le ha
sequenza di tali stadi è comunque costante per tutti.
apprese. Egli non è in grado di andare oltre il significato
Sembra che il modo di pensare e vedere il mondo pro-
letterale delle parole e l’ironia e il sarcasmo vengono male
prio del bimbo sia abbastanza diverso nei diversi stadi. Un
interpretati. Una caratteristica generale dei processi di
bimbo semplicemente non pensa come un adulto fino a
linguaggio e pensiero di questa età è l’egocentrismo, nel sen-
quando il periodo operativo formale non è stato raggiun-
so che il bimbo è incapace di assumere il punto di vista di
to. Dato che i processi di elaborazione del pensiero del
un’altra persona. In questo stadio, egli può gestire solo la
bimbo sono diversi, non ci si può aspettare che egli elabo-
sua prospettiva personale, mentre assumere una differente
ri e utilizzi le informazioni allo stesso modo di un adulto.
prospettiva va oltre le sue capacità mentali.
Per comunicare con successo con un bimbo, è necessario
Un’altra caratteristica dei processi di pensiero in que-
capire il suo livello intellettuale e il modo in cui il suo pen-
sto stadio è l’animismo, cioè l’attribuire una vita a oggetti
siero viene elaborato ai vari stadi.
inanimati. Essenzialmente ogni cosa è vista dal bambino
Consideriamo gli stadi di sviluppo cognitivo in mag-
come vivente, e così storie che attribuiscono una vita agli
gior dettaglio.
oggetti più impensati sono accettate come vere dai bimbi
1. Periodo sensomotorio. Durante i primi due anni di vita di questa età. L’animismo può essere usato a proprio van-
il bimbo evolve, da neonato quasi totalmente dipendente taggio dal dentista; egli può cercare di far apparire vivi gli
da attività riflesse, a un individuo che può sviluppare nuo- strumenti dentali dando loro nomi e qualità. Per esempio,
vi comportamenti per adattarsi a nuove situazioni. Du- la turbina può essere chiamata “Willie Fischietto”, che è
rante questo stadio, il bimbo sviluppa concetti rudimenta- felice mentre lavora per pulire i denti del bimbo. In que-
li di oggetti, assimilando l’idea che gli oggetti nell’am- sto stadio, le capacità di ragionamento logico sono limita-
biente sono permanenti; questi non scompaiono quando il te e i processi di pensiero del bimbo sono occupati dalle
bimbo non li guarda. Semplici modi di pensare diventano immediate impressioni del sensorio. Tale fenomeno può
62 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

essere illustrato chiedendo al bimbo di risolvere un pro- stessa indipendentemente dalla misura del bicchiere. Se a
blema di conservazione dei liquidi: mostrate al bimbo due un bimbo in questo stadio è dato un problema simile, basa-
bicchieri contenenti la stessa quantità d’acqua; egli con- to solamente su elementi verbali, senza oggetti concreti
corda che questi contengono la medesima quantità d’ac- che lo illustrano, egli può non essere in grado di risolverlo.
qua; poi il contenuto di uno viene versato in un bicchiere Il suo modo di pensare è ancora fortemente legato a situa-
più alto e più stretto mentre il bimbo guarda. Chiedendo a zioni concrete, mentre la sua capacità di astrazione è limi-
questo punto quale bicchiere contiene più acqua, il bimbo tata. In questo stadio, la capacità di valutare un diverso
di solito risponde che è quello più alto e stretto. Le sue punto di vista aumenta, mentre l’animismo declina. I bam-
impressioni sono focalizzate sulla maggiore altezza del- bini sono quindi più vicini all’adulto nel modo di vedere il
l’acqua nel bicchiere alto. mondo, ma sono ancora cognitivamente differenti. Il ri-
Per questo il personale odontoiatrico in questo stadio corso a concetti astratti anziché all’illustrazione con og-
dovrebbe usare sensazioni immediate piuttosto che ragio- getti concreti può creare un ostacolo alla comunicazione.
namenti astratti nel discutere concetti come la prevenzio- Le situazioni devono essere illustrate in modo concreto.
ne di problemi dentali. Un’igiene orale eccellente è molto «Ora porta il tuo retainer ogni notte e assicurati di mante-
importante quando si applica un apparecchio ortodontico nerlo pulito» è un modo di comunicare troppo astratto.
(per esempio un arco linguale che previene lo spostamen- Un modo più concreto può essere: «Questo è il tuo retai-
to dentale). Un bimbo in fase preoperativa ha problemi a ner. Mettilo in bocca in questo modo e toglilo in quest’al-
comprendere ragioni come: «È necessario spazzolare e tro. Mettilo ogni notte dopo cena prima di andare a letto e
usare il filo per rimuovere i residui alimentari che permet- toglilo prima di colazione ogni mattina. Spazzolalo così
tono ai batteri di formare acidi che causano la carie dei con un vecchio spazzolino per tenerlo pulito».
denti». I bimbi sono più inclini a capire che «spazzolare fa
sentire i denti puliti e lisci» e che «il dentifricio lascia un 4. Periodo di operatività formale. La maggior parte dei
buon sapore in bocca», visto che queste considerazioni bambini sviluppa la capacità di servirsi di concetti e di ra-
sono direttamente verificabili dal bambino. gionamenti astratti intorno agli 11 anni. In questo stadio,
Conoscere questi modi di ragionare permette ovvia- i processi di pensiero del bimbo divengono simili a quelli
mente di aumentare la comunicazione col bimbo in questa dell’adulto ed egli è capace di capire concetti come salute,
età. Un ulteriore esempio è dato dalla necessità di inter- malattia e prevenzione. In questo stadio, intellettivamen-
rompere il succhiamento del pollice in un bambino di quat- te il bimbo può e deve essere trattato come un adulto. Sa-
tro anni. Il dentista può facilmente far accettare al bambino rebbe un grande errore parlare a un bimbo che ha già svi-
l’idea che il “Signor Pollice” rappresenta un problema e luppato la capacità di servirsi di concetti astratti, con un
che il dentista e il bimbo devono formare una squadra per linguaggio semplice e concreto più adatto a un bambino
controllare il Signor Pollice che cerca di entrare nella sua di otto anni. Una comunicazione efficace, in altri termini,
bocca. L’animismo, in altri termini, si può applicare anche richiede una sensibilità per lo stadio di sviluppo intellet-
ad alcune parti del corpo del bambino ed è possibile lasciar- tuale del bambino.43
gli credere che abbiano una vita indipendente. Oltre alla capacità di utilizzare astrazioni, gli adole-
D’altro canto, non sarebbe di alcuna utilità far notare scenti sviluppano cognitivamente la capacità di immagi-
al bimbo quanto orgoglioso sarebbe il papà se lui smettes- nare. Essi sono ora consapevoli che gli altri pensano, ma
se di succhiare il pollice, dato che il bimbo pensa che an- di solito, in una nuova espressione di egocentrismo, pre-
che il papà faceva la stessa cosa (egocentrismo). Dal mo- sumono che loro e gli altri stiano pensando alle medesime
mento che la visione del tempo del bimbo è incentrata sul cose. Dato che gli adolescenti stanno sperimentando no-
presente ed è dominata da come le cose appaiono, si toc- tevoli variazioni biologiche nella crescita e nello sviluppo
cano, si gustano, si sentono e suonano ora, non ha senso psicologico, sono preoccupati per questi eventi. Quando
spiegare a un bambino di quattro anni che i suoi denti sa- un adolescente considera che gli altri stanno pensando,
ranno più belli in futuro se smette di succhiare il pollice. È egli crede che questi stiano pensando alle medesime cose,
probabilmente più efficace spiegargli che i suoi denti non e cioè a lui. L’adolescente crede che gli altri pensino tutti
sono belli ora o che il pollice ha un gusto cattivo. al suo corpo, alle sue azioni e ai suoi sentimenti. Egli si
sente costantemente “sul palcoscenico”, osservato e criti-
3. Periodo di operatività concreta. Questo stadio si defini- cato da chi lo circonda. Questo fenomeno è stato chiama-
sce in genere nei primi anni di scuola elementare ed è pos- to della “platea immaginaria” da Elkind.44
sibile notare un miglioramento nella capacità di ragiona- Tutto ciò ha una notevole influenza sull’adolescente e
mento. Il bambino utilizza un numero limitato di processi lo rende piuttosto permaloso e particolarmente suscetti-
logici, specialmente quelli coinvolgenti oggetti che posso- bile all’influenza dei coetanei. Egli è molto preoccupato
no essere maneggiati e manipolati (oggetti concreti). Così da cosa possano pensare gli amici o i compagni a proposi-
un bimbo di otto anni può guardare l’acqua versata da un to delle sue azioni, del suo aspetto, non realizzando che gli
bicchiere all’altro, può immaginare il contrario di questo altri sono a loro volta troppo occupati a prestare attenzio-
processo e concludere che la quantità d’acqua rimane la ne a se stessi.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 63

La reazione della platea immaginaria alla presenza del- to non rispondono negativamente al fatto che egli porta
l’apparecchiatura ortodontica è naturalmente di grande l’apparecchio e che è in grado di sostenere il giudizio dei
importanza per il paziente adolescente. Da quando il trat- suoi compagni. Un altro esempio di questo tipo è rappre-
tamento ortodontico è diventato più comune, è diminuito sentato dall’uso in pubblico di elastici interarcata. Inco-
il timore dei ragazzi di venire isolati per il fatto di portare raggiare un paziente riluttante a farlo, sfidando il giudi-
l’apparecchio; tuttavia essi tengono in grande considera- zio dei suoi amici, è molto più produttivo che non dirgli
zione i suggerimenti estetici degli amici sulle caratteristi- semplicemente di portarli perché tutti gli altri lo fanno
che dei bracket. In alcune situazioni ciò ha favorito la scel- (Fig. 2.54).
ta di attacchi in ceramica o in plastica trasparente (meno Talvolta i pazienti adolescenti hanno sperimentato il
visibili); in altri casi l’uso di legature vistose ed elastici co- rapporto con la platea immaginaria in merito a un parti-
lorati è divenuto molto popolare (poiché tutti li avevano). colare apparecchio, ma hanno giudicato in modo sbaglia-
La sensazione che «gli altri sono interessati al mio to la risposta degli altri, per cui possono avere bisogno di
aspetto e ai miei sentimenti almeno quanto lo sono io» una guida che li aiuti a capire meglio. È significativa a tale
porta l’adolescente a ritenere di essere un individuo unico riguardo l’esperienza di Beth, una ragazzina di tredici an-
e speciale. «Se così non fosse, perché gli altri sono così in- ni. A seguito di un incidente stradale, Beth aveva perso un
teressati a me?». Come risultato di tale pensiero emerge
un secondo fenomeno, che Elkind ha chiamato il “mito
personale”. Tale concetto prevede che «dato che io sono
unico, non sono soggetto alle conseguenze che altri speri-
mentano!». Il mito personale è una potente motivazione
che ci permette di adattarci a un mondo pericoloso. Ci
permette di fare cose come viaggiare in aereo pur sapendo
che «gli aerei talvolta cadono, ma quello su cui sono io ar-
riverà di certo senza problemi».
La platea immaginaria e il mito personale sono ele-
menti utili per sviluppare una coscienza sociale e per con-
sentire l’adattamento a un ambiente pericoloso, tuttavia
portano anche a comportamenti non equilibrati e all’as-
sunzione di rischi sciocchi. L’adolescente può facilmente
pensare: «Sono diverso dagli altri, sono molto abile a gui-
dare. Altri guidatori meno dotati possono avere incidenti,
ma non io». Questi fenomeni hanno molta influenza sul
trattamento ortodontico. La platea immaginaria, a secon-
da di ciò che l’adolescente crede, lo influenza nell’accetta-
re o rifiutare il trattamento e a portare o meno l’apparec-
chio. Il mito personale può far sì che il paziente ignori i
problemi di salute, per esempio le decalcificazioni dei
denti in conseguenza di una scarsa igiene orale durante la
terapia ortodontica. Il pensiero, naturalmente, è: «Questo
è un problema di altri, non mio».
Il dentista deve sforzarsi di non imporre all’adolescen-
te modifiche del suo modo di percepire la realtà, ma piut-
tosto di aiutarlo a vedere più chiaramente la realtà che lo
circonda. Un adolescente può rifiutarsi di portare un ap-
parecchio perché gli altri possono pensare che questo lo
rende ridicolo. In questa situazione, dire al paziente che
non deve preoccuparsi perché molti suoi coetanei portano
lo stesso apparecchio non sarà di grande aiuto. Un ap-
proccio più utile consiste nel non negare il punto di vista
del paziente su quanto gli altri possono pensare, ma di
chiedergli comunque un certo sforzo per provare a porta-
FIGURA 2.54 Portare gli elastici intraorali durante la finale del cam-
re l’apparecchio per un po’ di tempo. Se i suoi amici ri- pionato di basket della propria scuola, come fa questo ragazzo, è ac-
sponderanno come previsto dall’adolescente, potrà essere cettato dai compagni, ma è più probabile che un ortodontista riesca a
presa in considerazione una tecnica di trattamento diffe- convincere un adolescente a portare tali elastici incoraggiandolo a far-
lo per osservare la reazione dei compagni, piuttosto che dicendogli
rente, seppur meno efficace. Questo test nella maggior semplicemente di portarli perché tutti lo fanno. (Per gentile concessio-
parte dei casi dimostra all’adolescente che gli altri di soli- ne dei TP Laboratories.)
64 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

incisivo centrale e fu previsto l’uso di una protesi rimovi- 8. Enlow DH, Hans MG: Essentials of Facial Growth,
bile. A lei e ai suoi genitori fu ripetuto molte volte che Philadelphia, 1996, Saunders.
questa soluzione provvisoria rimovibile sarebbe stata ne- 9. Latham RA: The septo-premaxillary ligament and maxillary
cessaria fino alla guarigione dei tessuti e al termine della development, J Anat 104:584-586, 1969.
10. Peltomaki T, Kylamarkula S, Vinkka-Puhakka H et al: Tis-
crescita, per poi passare a un ponte fisso. A una visita di
sue separating capacity of growth cartilages, Eur J Orthod
controllo Beth chiese se il ponte poteva essere fatto subi-
19:473-481, 1997.
to. Intuendo il suo problema, il dentista commentò: 11. Copray JC: Growth of the nasal septal cartilage of the rat in
«Beth, dimmi che problema hai con questa protesi mobi- vitro, J Anat 144:99-111, 1986.
le». Beth replicò: «È imbarazzante». Il dentista chiese an- 12. Meikle MC: In vivo transplantation of the mandibular joint
cora: «Quando è imbarazzante?», e Beth rispose: «Quan- of the rat: an autoradiographic investigation into cellular
do vado a dormire a casa delle mie amiche e devo toglierlo changes at the condyle, Arch Oral Biol 18:1011-1020, 1973.
per pulirlo». «Bene, cosa dicono le altre ragazze quando ti 13. Jansen HW, Duterloo HS: Growth and growth pressure of
vedono togliere l’apparecchio?» Beth replicò: «Pensano mandibular condylar and some primary cartilages of the rat
che è ben fatto, che il dente non sembra finto». Il dentista in vitro, Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986.
non aggiunse altro e la conversazione passò sulle vacanze 14. Gilhuus-Moe O: Fractures of the Mandibular Condyle in
the Growth Period, Stockholm, 1969, Scandinavian Univer-
che la famiglia di Beth stava organizzando.
sity Books, Universitatsforlaget.
Ciò sta a dimostrare che è possibile guidare il paziente
15. Lund K: Mandibular growth and remodelling process after
adolescente a valutare con maggior equilibrio le reazioni mandibular fractures, Acta Odontol Scand 32 (suppl 64),
dei propri simili, aiutandolo a risolvere i suoi problemi di 1974.
rapporto con gli altri. In questo modo il dentista non in- 16. Sahm G, Witt E: Long-term results after childhood condy-
terferisce con la realtà dell’adolescente né la accetta in- lar fracture: a CT study, Eur J Orthod 11:154-160, 1990.
condizionatamente. Un corretto atteggiamento profes- 17. Copray JC, Dibbets JM, Kantomaa T: The role of condylar
sionale da parte del dentista prevede di aiutare l’adole- cartilage in the development of the temporomandibular
scente ad acquisire una coscienza più critica della realtà joint, Angle Orthod 58:369-380, 1988.
che lo circonda. 18. Moss ML: The functional matrix hypothesis revisited, Am J
Perché il messaggio del dentista venga ricevuto, deve Orthod Dentofac Orthop 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410-
essere presentato in termini che corrispondano allo stadio 417, 1997.
19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the
cognitivo e psicosociale dello sviluppo che il paziente ha
mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
raggiunto. Il dentista ha pertanto il compito di valutare at-
growth disturbances, Am J Orthod 78:1-24, 1980.
tentamente lo sviluppo del bimbo e di adattare il proprio 20. Yen SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofa-
linguaggio alle capacità di comprensione del paziente. cial orthopedics, Seminars Orthod 3:275-283, 1997.
In gergo sportivo, il comune detto “colpi diversi per 21. Roberts WE: Bone physiology, metabolism, and biomechan-
persone diverse” si applica bene ai bambini, le cui varia- ics in orthodontic practice. In Graber TM, Vanarsdall RL,
zioni dello sviluppo intellettivo e psicosociale, così come editors: Orthodontics: current principles and techniques, ed
quelle dello sviluppo fisico, si riflettono sul modo in cui 2, St. Louis, Mosby, 1994.
accolgono la cura ortodontica. 22. Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis
for correction of transverse mandibular deficiency: a prelim-
inary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.
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CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo 65

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38. Prins P, Veerkamp J, ter Horst G et al: Behavior of dentists 44. Elkind D: The teenager’s reality, Pediatr Dent 9:337-341, 1987.
Vai a Capitolo 3
C A P I T O L O
3
Stadi iniziali della crescita

Influenze prenatali sulla morfogenesi facciale la migrazione delle cellule crestali, la crescita facciale è in
seguito guidata da centri di crescita regionali, mentre i
Sviluppo embrionale
tessuti si differenziano progressivamente formando gli
Fase finale dello sviluppo fetale e nascita organi.
Età neonatale e prima infanzia: gli anni della dentizione decidua Si possono distinguere cinque fasi principali nello svi-
Sviluppo fisico in età prescolare luppo craniofacciale (Tab. 3.1): (1) costituzione dello stra-
Evoluzione della funzione orale to di cellule germinali e organizzazione iniziale delle
Eruzione dei denti decidui strutture craniofacciali; (2) sviluppo del tubo neurale e ab-
bozzo iniziale dell’orofaringe; (3) origine, migrazione e
Infanzia avanzata: gli anni della dentizione mista
interazione delle popolazioni cellulari, specialmente delle
Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
cellule della cresta neurale e degli elementi da esse deriva-
Eruzione dei denti permanenti ti; (4) abbozzo dei sistemi principali, in particolare defini-
Rapporti di spazio nella sostituzione degli incisivi zione degli archi faringei e del palato primario e seconda-
Rapporti di spazio nella sostituzione dei canini e dei mola- rio; (5) differenziazione finale dei tessuti (elementi schele-
ri decidui trici, muscolari e nervosi).2 Alcune particolari anomalie
Valutazione degli indici di crescita scheletrica e degli altri della forma facciale e del rapporto reciproco delle basi os-
indici di sviluppo

TABELLA 3.1 Stadi dello sviluppo embrionale craniofacciale.

Stadio Tempo (specie umana) Sindromi


(dopo il concepimento) correlate
INFLUENZE PRENATALI Genesi dello strato cel- Giorni 17 Sindrome alcolica fe-
SULLA MORFOGENESI FACCIALE lulare germinale e tale
organizzazione ini-
ziale delle strutture
In questo capitolo si prenderanno in esame le fasi di svi- Formazione del tubo Giorni 18-23 Anencefalia
luppo della faccia da un punto di vista embriologico. In neurale
particolare si discuterà di quegli eventi che, verificandosi Origine, migrazione e Giorni 19-28 Microsomia emifac-
durante lo sviluppo prenatale, sono correlati a problemi interazioni delle po- ciale
polazioni cellulari Disostosi mandibolo-
ortodontici che si manifestano nelle fasi successive della facciale (sindrome
vita. di Treacher-Collins)
Anomalie degli arti
Formazione degli or-
Sviluppo embrionale gani
– Palato primario o Giorni 28-38 Schisi del labbro e/o
In linea generale, quasi tutti i tessuti della faccia e del col- anteriore del palato, altre
lo originano dall’ectoderma, compresi gli elementi sche- schisi facciali
– Palato secondario o Giorni 42-55 Palatoschisi
letrici e muscolari che nelle altre parti dell’organismo de- posteriore
rivano invece dal mesoderma. La maggior parte dei tessu-
Differenziazione fina- Dal 50° giorno Acondroplasia
ti della faccia e del collo si sviluppa dalle cellule della cre- le dei tessuti alla nascita Sindromi sinostosi-
sta neurale che migrano in basso, ai lati del tubo neurale, e che (di Crouzon, di
lateralmente, sotto la superficie ectodermica.1 Terminata Apert, ecc.)
Influenze prenatali sulla morfogenesi facciale la migrazione delle cellule crestali, la crescita facciale è in
seguito guidata da centri di crescita regionali, mentre i
Sviluppo embrionale
tessuti si differenziano progressivamente formando gli
Fase finale dello sviluppo fetale e nascita organi.
Età neonatale e prima infanzia: gli anni della dentizione decidua Si possono distinguere cinque fasi principali nello svi-
Sviluppo fisico in età prescolare luppo craniofacciale (Tab. 3.1): (1) costituzione dello stra-
Evoluzione della funzione orale to di cellule germinali e organizzazione iniziale delle
Eruzione dei denti decidui strutture craniofacciali; (2) sviluppo del tubo neurale e ab-
bozzo iniziale dell’orofaringe; (3) origine, migrazione e
Infanzia avanzata: gli anni della dentizione mista
interazione delle popolazioni cellulari, specialmente delle
Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
cellule della cresta neurale e degli elementi da esse deriva-
Eruzione dei denti permanenti ti; (4) abbozzo dei sistemi principali, in particolare defini-
Rapporti di spazio nella sostituzione degli incisivi zione degli archi faringei e del palato primario e seconda-
Rapporti di spazio nella sostituzione dei canini e dei mola- rio; (5) differenziazione finale dei tessuti (elementi schele-
ri decidui trici, muscolari e nervosi).2 Alcune particolari anomalie
Valutazione degli indici di crescita scheletrica e degli altri della forma facciale e del rapporto reciproco delle basi os-
indici di sviluppo

TABELLA 3.1 Stadi dello sviluppo embrionale craniofacciale.

Stadio Tempo (specie umana) Sindromi


(dopo il concepimento) correlate
INFLUENZE PRENATALI Genesi dello strato cel- Giorni 17 Sindrome alcolica fe-
SULLA MORFOGENESI FACCIALE lulare germinale e tale
organizzazione ini-
ziale delle strutture
In questo capitolo si prenderanno in esame le fasi di svi- Formazione del tubo Giorni 18-23 Anencefalia
luppo della faccia da un punto di vista embriologico. In neurale
particolare si discuterà di quegli eventi che, verificandosi Origine, migrazione e Giorni 19-28 Microsomia emifac-
durante lo sviluppo prenatale, sono correlati a problemi interazioni delle po- ciale
polazioni cellulari Disostosi mandibolo-
ortodontici che si manifestano nelle fasi successive della facciale (sindrome
vita. di Treacher-Collins)
Anomalie degli arti
Formazione degli or-
Sviluppo embrionale gani
– Palato primario o Giorni 28-38 Schisi del labbro e/o
In linea generale, quasi tutti i tessuti della faccia e del col- anteriore del palato, altre
lo originano dall’ectoderma, compresi gli elementi sche- schisi facciali
– Palato secondario o Giorni 42-55 Palatoschisi
letrici e muscolari che nelle altre parti dell’organismo de- posteriore
rivano invece dal mesoderma. La maggior parte dei tessu-
Differenziazione fina- Dal 50° giorno Acondroplasia
ti della faccia e del collo si sviluppa dalle cellule della cre- le dei tessuti alla nascita Sindromi sinostosi-
sta neurale che migrano in basso, ai lati del tubo neurale, e che (di Crouzon, di
lateralmente, sotto la superficie ectodermica.1 Terminata Apert, ecc.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 67

CARATTERI FACCIALI TIPICI DELLA SINDROME ALCOLICA

Caratteristiche Caratteristiche
discriminanti associate

Ponte nasale basso


Piega dell’epicanto
Fessure palpebrali corte
Terzo medio del viso appiattito Anomalie auricolari
minori
Naso corto
Filtro indefinito
Labbro superiore sottile
Micrognazia

FIGURA 3.1 Aspetto caratteristico della faccia nella sindrome alcolico-fetale (FAS) causata dall’esposizione a livelli ematici di alcool molto elevati.

Doccia
neuralneurale
groove
neural
Tubo tube
neurale neural crestcresta
cells neurale
Cellule della

A B

notochord
Notocorda
endoderm
Entoderma

FIGURA 3.2 Sezioni laterali schematiche di un embrione a 20 e a 24 giorni, che illustrano la formazione dei solchi neurali, della doccia neurale e
della cresta neurale. (A) A 20 giorni le cellule della cresta neurale possono essere identificate ai margini della doccia neurale che si sta approfon-
dendo, nella fase che precede la formazione del sistema nervoso centrale. (B) A 24 giorni le cellule della cresta neurale (in rosa) si separano dal tu-
bo neurale e iniziano la loro ampia migrazione sotto la superficie ectodermica. La migrazione è così vasta e il ruolo di queste cellule così importan-
te nella genesi delle strutture della testa e della faccia che esse possono essere quasi considerate un quarto strato cellulare germinativo.

see possono derivare da deviazioni dello sviluppo durante neurale (Fig. 3.2), è facile comprendere come interferen-
i primi due stadi. Per esempio, il caratteristico aspetto fac- ze in questo processo producano deformità facciali. Al
ciale della sindrome alcolica fetale (Fig. 3.1) è dovuto a termine di tale migrazione, alla quarta settimana di vita
una carenza di sviluppo dei tessuti mediani della doccia embrionale umana, le cellule della cresta neurale costitui-
neurale che si verifica nel primissimo stadio di sviluppo, in scono in pratica tutto il tessuto mesenchimale della regio-
seguito a esposizione a livelli molto alti di etanolo. Sebbe- ne facciale, nello spazio situato tra la superficie ectoder-
ne tali livelli sierici di etanolo si raggiungano solo in caso mica, la sottostante massa encefalica anteriore e l’occhio.
di intossicazione acuta o nell’alcolismo cronico, la defor- La maggior parte delle cellule della cresta neurale nell’a-
mità facciale caratterizzata da deficit maxillare e del terzo rea facciale si differenzierà più tardi in tessuti connettivali
medio della faccia è imputabile con una certa frequenza a e scheletrici, compresi le ossa mascellari e i denti.
esposizione alcolica nelle primissime fasi dello sviluppo L’importanza della migrazione della cresta neurale e le
embriologico.3 possibilità di interferenze da parte dei farmaci in questo
La maggior parte delle anomalie craniofacciali compa- processo sono state evidenziate in anni recenti. Negli anni
re durante il terzo stadio dello sviluppo, vale a dire duran- ’70 l’esposizione alla talidomide causò gravi difetti conge-
te l’origine e la migrazione delle cellule della cresta neura- niti, provocando anomalie facciali in migliaia di bambini.
le. Poiché la maggior parte delle strutture facciali deriva Negli anni ’80 vennero riportate gravi malformazioni fac-
in definitiva dalla migrazione delle cellule della cresta ciali correlate al farmaco antiacne isotretinoina (Accuta-
68 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.3 Nella sindrome di Treacher-Collins (definita anche disostosi mandibolofacciale) la principale causa della caratteristica deformità fac-
ciale è una mancanza generalizzata del tessuto mesenchimale nella regione laterale della faccia. Si noti il caratteristico iposviluppo dell’area latera-
le dell’orbita e dello zigomo. Anche le orecchie possono essere interessate da tale anomalia.

ne). L’analogia dei difetti sembra confermare che entram-


bi questi farmaci alterano la formazione e/o la migrazione
delle cellule della cresta neurale. Fortunatamente, non ci
sono state esperienze simili negli anni ’90.
Un difetto di migrazione della cresta neurale è stato ri-
conosciuto con sicurezza quale fattore eziologico della di-
sostosi mandibolofacciale (sindrome di Treacher-Collins).
In questa sindrome congenita sia la mandibola che la
maxilla sono iposviluppate a seguito di un deficit generale
di tessuto mesenchimale (Fig. 3.3). Gli studi più recenti
mettono in relazione tale anomalia con un eccesso di ne-
crosi cellulari (la cui causa è sconosciuta) nel ganglio trige-
minale, cui fa seguito un deficit degli elementi cellulari
che derivano dalla cresta neurale.4
La microsomia emifacciale, come suggerisce il nome
stesso, è un disturbo prevalentemente unilaterale e per-
tanto si accompagna sempre a un’asimmetria. Questa ano-
FIGURA 3.4 Nella microsomia emifacciale sia l’orecchio esterno che
malia è caratterizzata da un deficit tissutale nel lato colpito il ramo mandibolare sono deficitari o assenti nel lato colpito.
della faccia (Fig. 3.4); nella sua forma tipica si osserva
deformazione dell’orecchio esterno e deficienza del ramo
mandibolare e dei tessuti molli (muscoli e fascia); questi
ultimi talvolta possono essere addirittura assenti (Fig. 3.4). aree più basse e laterali della faccia) sono le più colpite,
Fino a qualche tempo fa si pensava che il difetto fosse mentre quelle dirette verso l’area centrale riescono ge-
dovuto a un’emorragia dall’arteria stapediale nel momen- neralmente a completare il loro movimento migratorio.
to in cui, circa sei settimane dopo il concepimento, l’arte- Questo spiega perché difetti mediani, come le schisi, si
ria maxillare inizia a irrorare l’area affetta. Studi più re- manifestino raramente in tale sindrome. Qualche grado di
centi suggeriscono che, nonostante un episodio emorra- asimmetria può essere presente, ma in genere vengono
gico possa verificarsi nel momento critico descritto, la mi- colpiti entrambi i lati. Le cellule della cresta neurale che
crosomia emifacciale si determina primariamente in se- migrano nelle aree inferiori sono importanti nella forma-
guito alla perdita precoce di cellule della cresta neurale.2 zione dei grossi vasi (aorta, arteria polmonare, arco aorti-
Le cellule della cresta neurale che presentano il tragit- co), e sono le più frequentemente interessate. Perciò ano-
to di migrazione più lungo (il percorso tortuoso verso le malie dei grossi vasi (come nella tetralogia di Fallot) sono
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 69

Processo
frontonasale Processo nasale
laterale o esterno
Processo Fossa nasale
maxillare
Processo nasale
Stomodeo interno
Processo maxillare
Processo
mandibolare Stomodeo
Processo mandibolare
Arco ioideo Arco ioideo

A B

Processo nasale
laterale o esterno
Processo nasale
interno C
Processo maxillare
Processo mandibolare

FIGURA 3.5 Fotografia con microscopio a scansione elettronica della bocca di embrioni di topo (che sono molto simili a quelli umani in questo sta-
dio di sviluppo) che illustra gli stadi dello sviluppo facciale. (A) Fase precoce di formazione della faccia corrispondente a circa 24 giorni dopo il con-
cepimento nella specie umana. (B) A uno stadio corrispondente a circa 31 giorni nell’uomo si possono riconoscere i processi nasale interno e nasa-
le esterno di fianco alla fossa nasale. (C) La fusione dei processi nasale esterno e nasale interno e maxillari forma il labbro superiore, mentre la fu-
sione dei processi mandibolare e maxillare stabilisce l’ampiezza della bocca. Questo stadio è raggiunto a circa 36 giorni nella specie umana. (Per
gentile concessione del Dr. K Sulik.)

comuni nei bambini con microsomia emifacciale. Tra le sono verificate alcune interferenze nello sviluppo em-
deformità indotte dalla talidomide e dall’isotretinoina, si brionale.
riconoscono condizioni simili sia alla disostosi mandibo- La schisi del labbro si genera in seguito alla mancata
lofacciale che alla microsomia emifacciale. fusione dei processi nasali mediano e laterale, che nella
Tra i difetti congeniti più comuni che coinvolgono la specie umana avviene durante la sesta settimana di svilup-
faccia e i mascellari, secondi per frequenza solamente al- po. Almeno teoricamente, la schisi mediana del labbro
le deformità congenite del piede, vi sono le schisi del lab- superiore potrebbe verificarsi per una scissione interna al
bro, del palato o, meno comunemente, di altre strutture processo nasale mediano, ma di fatto questo non avviene
facciali. La schisi si determina durante il quarto stadio di quasi mai. Invece la labioschisi si manifesta lateralmente
sviluppo. La sede esatta della schisi dipende dalla sede in alla linea mediana su uno o entrambi i lati (Fig. 3.7). Dal
cui non si realizza la fusione dei processi facciali (Figg. momento che la fusione del processo nasale mediano du-
3.5 e 3.6); ciò a sua volta dipende dal momento in cui si rante la formazione del palato primario non dà origine
70 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Processo nasale interno

Processo nasale esterno

Processo maxillare
Epitelio odontogenetico

Processo mandibolare

Arco ioideo

A B C
FIGURA 3.6 Rappresentazione schematica della fusione dei processi facciali. (A) Schematizzazione delle strutture a 31 giorni, quando la fusione
è appena iniziata. (B) Strutture a 35 giorni, quando la fusione dei processi è ben avanzata. (C) Schematizzazione del contributo dei processi em-
brionali facciali alle strutture facciali dell’adulto. Il processo nasale interno contribuisce alla formazione della parte centrale del naso e del filtro del
labbro. Il processo nasale esterno forma le parti esterne del naso e il processo maxillare forma la massa del labbro superiore e le guance. (B, ridi-
segnata da TenCate AR: Oral histology, ed 3, St Louis, 1989, Mosby. C, ridisegnata da Sulik KK, Johnston MC: Scan Elect Microsc, 1: 309-322,
1982.)

Setto
Nasalnasale
Septum

A Lamina
oPalatal
crestaShelf
palatale

Lingua
Tongue

FIGURA 3.7 Labioschisi unilaterale in un neonato. Si può notare che


la schisi non si presenta lungo la linea mediana, ma lateralmente ad
essa.

solamente al labbro ma anche all’area della cresta alveola-


re contenente gli incisivi centrali e laterali, è probabile
che un’incisura nel processo alveolare si possa accompa-
gnare a labioschisi, anche in assenza di una scissione del Setto
Nasalnasale
Septum
palato secondario (o posteriore). B
La chiusura del palato secondario (o posteriore) per Lamina
elevazione delle lamine palatali (Figg. 3.8 e 3.9) segue oPalatal
crestaShelf
palatale
quella del palato primario (o anteriore) di circa due setti-
mane, il che significa che la persistenza di un’interferenza Tongue
Lingua
nella chiusura del labbro può compromettere anche la
formazione del palato. Circa il 60% degli individui con la-
bioschisi presenta anche palatoschisi (Fig. 3.10). L’even-
tuale schisi isolata del palato secondario (o posteriore) è il FIGURA 3.8 Fotografia con microscopio a scansione elettronica del-
risultato di un evento che si verifica dopo il completamen- la bocca di un embrione di topo sezionata frontalmente. (A) Prima del-
l’elevazione delle creste o lamine palatine. (B) Immediatamente dopo
to della chiusura del labbro. La fusione incompleta del pa- l’abbassamento della lingua e l’elevazione delle lamine. (Per gentile
lato secondario, che produce un’incisura nella sua parte concessione del Dr. K Sulik.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 71

Processo
Laternal Nasal
nasaleProcess
esterno
Processo
Medial nasale
Nasal
interno
Process
Processo
Maxillary
maxillare A
Process
Area delArea of
palato
secondario
Secondary
o posteriore
Palate

Palato primario
Palato
Primary Primary Palate
o anteriore
primario o
Palate
anteriore

Lamine o creste
Palatal
palatali Shelves
dopo
Lamine
Palatal After Elevation
l’elevazione
o creste
Shelves
palatali

B C

Forame
Incisive
incisivo
Foramen

Pointdel
Punto of Odontogenic
Epitelio
forame
Incisive Epithelium
odontogenetico
incisivo
Foramen

Line
Lineaofdi
PuntoPoint of
iniziale Fusion
fusione
della Fusion
Initial fusione

D E
FIGURA 3.9 Fotografia con microscopio a scansione elettronica degli stadi di chiusura del palato
(sezione di embrione di topo dopo asportazione della mandibola), analoghi agli stessi stadi nel-
l’embrione umano. (A) Al termine della formazione del palato primario o anteriore. (B) Prima dell’e-
levazione delle lamine palatali (stadio equivalente a quello della Fig. 3.8A). (C) Lamine durante l’e-
levazione. (D) Inizio della fusione delle creste in corrispondenza di un punto che si trova a un terzo
(calcolato in senso anteroposteriore) della loro lunghezza. (E) Palato secondario o posteriore im-
mediatamente dopo la fusione. (Per gentile concessione del Dr. K Sulik.)
72 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

FIGURA 3.10 (A) Schisi bilaterale del labbro e del palato in un neonato. La separazione della premaxilla dal resto del-
la maxilla è ben evidente. (B) Una schisi non trattata del palato secondario in un dodicenne. Una schisi isolata del pala-
to può colpire tutto il palato secondario, come in questo soggetto, o solo la parte posteriore di esso.

posteriore, (a volte solo l’ugula bifida) indica un’interfe- l’inizio della vita fetale il normale sviluppo del cranio e
renza molto tardiva nel processo di fusione. della faccia prevede adattamenti della crescita a livello su-
L’ampiezza della bocca è determinata dalla fusione dei turale in risposta all’espansione cerebrale e allo sviluppo
processi mandibolari e maxillari in corrispondenza delle dei tessuti molli. La chiusura precoce di una sutura, detta
loro propaggini laterali, per cui un difetto di fusione in sinostosi, conduce a caratteristiche deformazioni che sono
queste zone può portare a una bocca eccezionalmente am- correlate con la localizzazione di tale fenomeno.
pia (macrostomia). Difetti di fusione tra i processi maxil- In questo gruppo di anomalie la sindrome di Crouzon
lari e laterali causano una schisi della faccia diretta obli- è la più frequente. Essa è caratterizzata da iposviluppo del
quamente. Sono possibili altri tipi di schisi facciale in rela- terzo medio della faccia e da notevole sporgenza degli
zione alle interferenze che si possono verificare nei vari occhi dalle orbite (Fig. 3.11). La sindrome di Crouzon
passaggi della fusione.5 Fortunatamente queste condizio- si origina in seguito a una fusione prematura delle sutu-
ni sono rare. re superiori e posteriori della maxilla attorno alle pare-
Il quarto stadio dello sviluppo facciale è caratterizzato ti delle orbite. Le fusioni premature spesso si estendo-
prevalentemente dall’attività morfogenetica dei tessuti. no posteriormente nel cranio, producendo facilmente
L’approfondimento di questi fenomeni ha reso possibile deformità della volta cranica. Se la fusione nell’area or-
chiarire l’eziopatogenesi della labio e della palatoschisi. bitale precede la traslazione della maxilla verso il basso
Per esempio, è noto che il fumo di sigaretta da parte della e in avanti, il risultato può essere un grave iposviluppo
madre è il fattore eziologico principale della labio e della del terzo medio della faccia. La caratteristica protrusio-
palatoschisi.6 La prima fase importante nella formazione ne degli occhi è sostanzialmente apparente; gli occhi
del palato primario è il movimento in avanti del processo sembrano sporgenti perché l’area sottostante è iposvilup-
nasale laterale, fino a quando quest’ultimo non entra in pata. Tuttavia esiste probabilmente anche una compo-
contatto con il processo nasale mediano. L’ipossia associa- nente di vera estrusione degli occhi, dato che a seguito
ta all’abitudine al fumo ostacola questo processo7. di tale sinostosi si osserva un aumento della pressione
Un altro importante gruppo di malformazioni cranio- endocranica.
facciali si manifesta considerevolmente più tardi rispetto a La deformità che ne deriva è riscontrabile alla nascita,
quelle discusse finora, cioè durante lo stadio finale dello ma la situazione tende comunque a peggiorare, in quanto
sviluppo facciale, vale a dire nel corso dello sviluppo fetale la fusione precoce delle suture compromette anche le fasi
e non più embriologico della vita prenatale; si tratta delle successive dello sviluppo craniofacciale. In questi casi,
sindromi sinostosiche, che originano dalla chiusura pre- pertanto, si ricorre a un intervento chirurgico di riapertu-
coce delle suture tra le ossa craniche e quelle facciali.8 Al- ra delle suture in età precoce.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 73

FIGURA 3.11 Tipico aspetto facciale in una sindrome di Crouzon di media gravità. Si noti il deficit delle strutture del
terzo medio della faccia, che solitamente si accompagna a una notevole distanza interoculare (ipertelorismo), come
in questo soggetto.

Fase finale dello sviluppo fetale e nascita del neonato attraverso il canale del parto. Se la testa di-
venta più lunga e più stretta, ovviamente il parto ne risul-
All’inizio del terzo trimestre di vita intrauterina il feto ta facilitato e questo è in realtà quanto avviene durante la
umano pesa approssimativamente 1000 g e, sebbene non nascita (Fig. 3.12). Questa deformazione del cranio alla
sia ancora pronto per la vita extrauterina, può spesso so- nascita è resa possibile dalla persistenza di fontanelle non
pravvivere in seguito a una nascita prematura. Durante gli calcificate relativamente ampie poste tra le ossa piatte
ultimi tre mesi di vita intrauterina il feto continua a cre- della scatola cranica. Quando la testa si impegna nel ca-
scere rapidamente, triplicando il peso corporeo e raggiun- nale del parto, la scatola cranica può allungarsi e stringer-
gendo quindi un peso di circa 3000 g. Lo sviluppo dentale, si, assumendo una forma tubulare che facilita il passaggio
che inizia al terzo mese, procede poi rapidamente (Tab. attraverso il canale del parto.
3.2). Lo sviluppo di tutta la dentatura decidua e dei primi L’assenza relativa di crescita della mandibola nella fase
molari permanenti inizia molto prima della nascita. prenatale rende il parto più facile; infatti, un mento promi-
Dal quarto mese di vita intrauterina l’accrescimento nente potrebbe costituire un problema considerevole nel
della testa rallenta, pertanto la massa cranica diminuisce passaggio attraverso il canale del parto. Molti giovani
in rapporto a quella complessiva; tuttavia, alla nascita es- odontoiatri, conoscendo i problemi ortodontici connessi a
sa costituisce ancora quasi la metà della massa corporea un deficit scheletrico della mandibola, spesso sono pre-
totale e rappresenta il maggior impedimento al passaggio occupati dalle scarse dimensioni mandibolari del loro neo-

TABELLA 3.2 Cronologia dello sviluppo dentale, dentizione decidua.

Completamento della corona Completamento della radice Inizio della calcificazione Eruzione della radice
Dente Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola
Centrale 14 sett. in utero 14 sett. in utero 11/2 mesi 21/2 mesi 10 mesi 8 mesi 11/2 anni 11/2 anni
Laterale 16 sett. in utero 16 sett. in utero 21/2 mesi 3 mesi 11 mesi 13 mesi 2 anni 11/2 anni
Canino 17 settimane 17 sett. in utero 9 mesi 9 mesi 19 mesi 20 mesi 31/4 anni 31/4 anni
Primo molare 15 sett. in utero 15 sett. in utero 6 mesi 51/2 mesi 16 mesi 16 mesi 21/2 anni 21/4 anni
Secondo molare 19 sett. in utero 18 sett. in utero 11 mesi 10 mesi 29 mesi 27 mesi 3 anni 3 anni
74 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

nato e talvolta è necessario tranquillizzarli informandoli


che ciò è perfettamente normale e anzi desiderabile. Dopo
la nascita la mandibola cresce più delle altre strutture fac-
ciali e gradualmente raggiunge le proporzioni corrette
nell’età adulta.
Il parto, nonostante gli adattamenti fisici che lo faci-
litano, è sempre un evento traumatico. Nelle circostanze mi-
gliori passare alla vita extrauterina richiede una serie vera-
mente drammatica di adattamenti fisiologici. Per un breve
periodo la crescita si ferma e si verifica un piccolo calo pon-
derale durante i primi 7-10 giorni di vita. Questo fenomeno
influenza i tessuti scheletrici in via di formazione, poiché la
sequenza ordinata di calcificazioni viene disturbata. L’inter-
ruzione della crescita che si verifica in questa fase dà origine a
una linea visibile a livello delle ossa e dei denti che si stanno
formando in quel momento. Tuttavia le ossa subiscono un ta-
le rimodellamento che gli esiti dell’interruzione della cresci-
ta alla nascita non sono in alcun modo evidenti.
Al contrario i denti sono abbastanza visibili e lo smalto
non subisce rimodellamento; pertanto qualsiasi disturbo
correlato alla nascita può lasciare una traccia. Quasi ogni
FIGURA 3.12 La fotografia di questo neonato mostra chiaramente bimbo presenta infatti una “linea neonatale” trasversale
la deformazione della testa che si verifica alla nascita per il passag- sulla superficie dei denti decidui, la cui localizzazione
gio attraverso il canale del parto. Si noti che la testa è stata schiac- cambia da dente a dente, in relazione allo stadio di svilup-
ciata in modo da assumere una forma tubolare o più ellittica; tale de-
formazione è resa possibile dalla presenza di fontanelle relalativa- po che questi presentavano alla nascita (Fig. 3.13). In cir-
mente larghe. (Per gentile concessione della Mead Johnson Co.) costanze normali la linea è così sottile che può essere vista

3 anni e 1/2
3 anni

2 anni e 1/2
2 anni
1 anno e 1/2

1 anno Linea infantile


(10 mesi)
6 mesi

Nascita Linea neonatale


(neonato)
4 mesi
in utero
Incisivo centrale Incisivo laterale Canino Primo molare Secondo molare
4 mesi
in utero Periodo prenatale
Nascita
Periodo infantile
6 mesi (dalla nascita
a 10 mesi)
1 anno

1 anno e 1/2

2 anni
Periodo dell’infanzia
2 anni e 1/2
3 anni
3 anni e 1/2

FIGURA 3.13 In questo schema i denti decidui sono sovrapposti a una scala di sviluppo che indica la localizzazione prevista della linea neonata-
le. Da questo diagramma, localizzando le linee di irregolarità dello smalto sui denti, si può risalire al periodo di un’eventuale patologia o di eventi trau-
matici che possono aver determinato alterazioni nella formazione dello smalto.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 75

solo con una lente di ingrandimento. Se il periodo neona- 1. Nascita prematura (basso peso alla nascita). Neo-
tale risulta invece travagliato, si può creare una vasta area nati di peso inferiore ai 2500 g alla nascita presentano un
di smalto poco calcificato, displasico o pigmentato.9 rischio maggiore di incontrare problemi nell’immediato
La nascita non è la sola circostanza che può produrre un periodo postnatale. Poiché un basso peso alla nascita è in-
simile effetto. Come regola generale, possiamo aspettarci dicativo di una nascita prematura, è ragionevole stabilire la
che disturbi della crescita che perdurino 1-2 settimane o più, prognosi in base a tale peso piuttosto che all’età gestazio-
nel periodo neonatale o più tardi in seguito a stati febbrili, nale. Fino a qualche anno fa i neonati sotto i 1500 g di peso
possano lasciare un segno visibile nello smalto dei denti che spesso non sopravvivevano. Per i casi estremi (neonati di
si stanno formando in quel momento. Come i decidui, an- peso inferiore a 1000 g) ancora oggi, pur disponendo di
che i denti permanenti possono essere interessati da malattie centri specializzati, le possibilità di sopravvivenza non so-
sistemiche durante la prima e la seconda infanzia. no buone, anche se talvolta alcuni di essi sopravvivono.
Tuttavia, se un neonato prematuro supera il periodo
neonatale, in seguito la crescita prosegue secondo i ritmi
normali e il bambino supera gradualmente l’handicap ini-
ETÀ NEONATALE E PRIMA INFANZIA: ziale (Fig. 3.15). I prematuri possono restare più piccoli
GLI ANNI DELLA DENTIZIONE DECIDUA durante i primi due anni di vita. Dal terzo anno di vita, in
genere, i nati a termine e i prematuri non presentano dif-
Sviluppo fisico in età prescolare ferenze apprezzabili nel raggiungimento delle tappe prin-
cipali dello sviluppo.10
Lo sviluppo fisico dopo la nascita ha un andamento nel 2. Malattie croniche. La crescita scheletrica può av-
complesso simile a quello osservato nel tardo periodo feta- venire solamente quando sono state assolte le esigenze es-
le: la crescita continua rapidamente, con un incremento in senziali dell’individuo. Una certa quantità di energia è ne-
peso e altezza relativamente costante, anche se comunque cessaria per il mantenimento delle funzioni vitali. Un’al-
la velocità di crescita diminuisce progressivamente (Fig. tra parte è richiesta per l’attività fisica e infine una quota
3.14). Tre situazioni meritano un’attenzione particolare. ulteriore è necessaria per la crescita. In un bambino nor-
male, circa il 90% dell’energia disponibile copre il fabbi-
sogno per la sopravvivenza e l’attività, il restante 10% vie-
ne destinato alla crescita.
Le malattie croniche alterano questo equilibrio, dimi-
Maschi: dalla nascita a 36 mesi
nuendo l’energia disponibile per la crescita. I bambini ma-
lati cronicamente crescono meno rispetto ai loro coetanei
e, se la malattia cronica persiste, i deficit di crescita vengo-
Lunghezza no cumulati. Una malattia acuta, invece, determina un ar-
resto temporaneo della crescita e se tale interruzione è re-
lativamente breve non si riscontrano effetti a lungo termi-
ne. Quanto più la malattia assume un carattere cronico,
tanto maggiore è l’effetto cumulativo delle sue conse-
guenze. È ovvio che l’impatto della malattia sulla crescita
è, in ogni età, proporzionale alla sua gravità. A questo ri-
guardo, i bambini con deficit ormonali congeniti costitui-
scono un esempio eccellente. In questi bambini, quando
l’ormone deficitario viene somministrato, si nota spesso
Peso
un sensazionale aumento della crescita e un ritorno verso
valori di peso e altezza normali (Fig. 3.16). Effetti analoghi
sulla crescita si osservano dopo la correzione di difetti car-
diaci congeniti.11 Stress emotivi e psicologici in casi estre-
mi possono condizionare la crescita fisica allo stesso modo
di una malattia cronica (Fig. 3.17).
3. Stato nutrizionale. Per la crescita occorre un apporto
Età (mesi) nutrizionale che superi il fabbisogno necessario alla so-
FIGURA 3.14 Curva di crescita dell’altezza e del peso durante l’in- pravvivenza. Pertanto, una nutrizione cronicamente ina-
fanzia nei maschi (le curve per le femmine sono quasi identiche a que- deguata ha un effetto simile a quello di una malattia croni-
sta età). Si notino l’estrema rapidità di crescita nella prima infanzia e il ca. D’altra parte, quando si raggiunge un livello nutrizio-
progressivo rallentamento dopo i primi 6 mesi. (Basata sui dati del
National Center for Health Statistics: riprodotta da Lowrey GH: Growth nale adeguato, l’eccesso di nutrimento non costituisce
and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.) uno stimolo per una crescita più rapida. Un’alimentazio-
76 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

– –
Gemello X = 00 Gemello X = 00
00 100
Gemelli SGA

Valori standard trasformati


– 0,50

Valori standard
90

Gemelli di < 1750 g


– 1,00 Altezza SGA
Peso SGA
Altezza per < 1750 g
Peso per < 1750 g
– 1,50
75
3 6 9 12 18 24 mesi 3 4 5 6 anni
Età
FIGURA 3.15 Curve di crescita per due gruppi di neonati a rischio: gemelli piccoli ri-
spetto all’età gestazionale (SGA) e gemelli nati prematuramente aventi meno di 1750 g
di peso alla nascita. In questo grafico, 100 corrisponde all’altezza e al peso attesi per i
bambini nati a termine. Si noti il recupero dei nati con basso peso alla nascita, col pas-
sare del tempo. (Ridisegnata da Lowrey GH: Growth and development of children, ed 8,
Chicago, 1986, Mosby.)

cm
190
cm
190 Maschi Altezza
Maschi Altezza

150
150

100
100

Ormone Scuola
umano della
crescita

50 50
1 5 10 15 19 1 5 10 15 19
Età (anni) Età (anni)

FIGURA 3.16 Curva di incremento dell’altezza in un ragazzo con de- FIGURA 3.17 Effetto di un cambiamento dell’ambiente sociale sulla
ficit specifico dell’ormone della crescita. Non fu possibile alcun tratta- crescita di due bambini che avevano una vita familiare disturbata, ma
mento fino a 6,2 anni di età. A quel punto, l’ormone della crescita uma- non cause organiche identificabili come problemi per la crescita.
no divenne disponibile e fu somministrato regolarmente fino ai 19 an- Quando i due bambini furono mandati in un collegio speciale dove
ni, a eccezione dei 6 mesi intercorsi tra i 12,5 e i 13 anni. L’inizio e la presumibilmente i loro stress psicosociali scomparvero, ambedue ri-
fine della somministrazione di ormone della crescita sono indicati dal- sposero con una crescita sopra la media, sebbene il bambino più sof-
le frecce. Il cerchio vuoto rappresenta l’altezza tracciata rispetto all’età ferente fosse ancora al di sotto dalla norma quattro anni più tardi. Si
ossea, cosicché il ritardo di sviluppo osseo è rappresentato dalla lun- pensa che il meccanismo con cui gli stress psicosociali possono di-
ghezza di ciascuna linea tratteggiata orizzontale. Tale ritardo è di 3,5 sturbare la crescita così marcatamente sia l’induzione di un deficit re-
anni all’inizio del trattamento e di 0,8 tra gli 11 e i 12 anni, quando i due versibile di ormone della crescita, accompagnato a disturbi del vicino
valori sono pressoché sovrapponibili. Si osservi l’elevata velocità di centro dell’appetito. (Ridisegnata da Tanner JM, Whitehouse RH:
crescita immediatamente dopo l’inizio del trattamento, che è pari alla Atlas of children’s growth, London, 1982, Academic Press.)
media di un bambino di 1 anno d’età. (Ridisegnata da Tanner JM,
Whitehouse RH: Atlas of children’s growth, London, 1982, Academic
Press.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 77

Russia sere migliorato significativamente, la nutrizione non può


Svezia essere l’unica spiegazione. L’esposizione a sostanze chimi-
17,0 Norvegia che che hanno effetti estrogenici (come per esempio alcu-
Finlandia
16,5
ni pesticidi), può contribuire allo sviluppo sessuale preco-
Danimarca ce. D’altra parte, è pur vero che è sufficiente la mancanza
Regno Unito di uno o due fattori nutrizionali essenziali per rallentare la
16,0 Stati Uniti d’America velocità di crescita, anche se la dieta è per il resto adeguata.
15,5
La crescita fisica richiede la formazione continua di nuove
proteine e probabilmente la scarsità della componente
Età del menarca

15,0 proteica nella dieta ha rappresentato la principale limita-


zione nutrizionale di molte popolazioni nel passato. An-
14,5 che la carenza di alcuni oligoelementi nella dieta, come
minerali, vitamine o altri fattori essenziali, può aver li-
14,0 mitato la velocità di crescita nel passato, per cui un loro
corretto apporto, per quanto piccolo, può aver contribuito
13,5 in alcuni casi al considerevole aumento della crescita.

13,0 Evoluzione della funzione orale


12,5 Le funzioni principali svolte dal cavo orale sono la respira-
zione, la masticazione, la deglutizione e la fonazione. An-
12,0 che se sembra strano enumerare tra le funzioni orali la re-
1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 spirazione, dato che questa viene generalmente attribuita
Epoca storica
al naso, tuttavia l’attività respiratoria influenza in modo
FIGURA 3.18 Durante la prima metà del XX secolo l’età di comparsa determinante la postura della lingua e della mandibola.
del menarca si è abbassata sia negli Stati Uniti che nel Nord Europa. In Per la sopravvivenza del neonato è essenziale che entro
media, i bambini di ogni età sono attualmente più grandi rispetto a quel- pochi minuti dalla nascita la respirazione sia avviata e in
li dei primi anni del ’900 e maturano anche più velocemente. Sebbene i
dati siano incompleti, la tendenza di questo secolo sembra si sia stabi- seguito mantenuta. Per aprire le vie aeree la mandibola de-
lizzata di recente. (Ridisegnata da Tanner J.M.: Foetus into man, Cam- ve essere abbassata e la lingua portata in avanti e in basso,
bridge, Mass., 1978 Harvard University Press; dati 1995 degli Stati Uni- lontano dalla parete faringea (Fig. 3.19). Questo movi-
ti da Herman-Giddens et al.: Pediatrics 99:597-598, 1997; dati inglesi
1995 da Cooper C et al.: Brit J Obstet Gyn 103:814-817, 1996; dati rus- mento consente all’aria di attraversare il naso e la faringe e
si da Dubrova YE et al.: Human Biology 67:755-767, 1995.) di raggiungere i polmoni. I neonati sono necessariamente
respiratori nasali e non sopravvivono se la pervietà nasale è
compromessa. In seguito, invece, diventa fisiologicamente
ne adeguata, così come uno stato di salute soddisfacente, possibile respirare con la bocca. In qualsiasi momento del-
costituisce una condizione essenziale per una crescita nor- la vita le necessità respiratorie possono alterare gli atteg-
male, ma non rappresenta uno stimolo per quest’ultima. giamenti posturali su cui si basano le varie funzioni orali.
Un fenomeno interessante, verificatosi nel corso degli
ultimi 300-400 anni ed evidente in particolare dalla prima
metà del XX secolo, è stato un aumento generale in altez-
za della popolazione. Si è verificato al tempo stesso anche
un abbassamento dell’età di maturazione sessuale, tanto
che i bambini attualmente crescono più velocemente e
maturano prima di quanto si verificava in passato. Dal
1900 negli Stati Uniti l’altezza media è aumentata di 10-
15 cm e l’età di comparsa del menarca nelle ragazze è di-
minuita di circa 1 anno (Fig. 3.18). Questa “tendenza del
secolo” verso una crescita più rapida e una maturazione
precoce è continuata fino a pochi anni fa e forse è ancora
in atto, sebbene negli Stati Uniti dati recenti ne evidenzi-
no un rallentamento o in taluni casi un arresto.12
FIGURA 3.19 Radiografia di un neonato subito dopo la nascita, du-
Questo fenomeno è indubbiamente correlato al mi- rante il primo respiro della sua vita. Per respirare, il neonato deve po-
glioramento dell’alimentazione, che consente un aumento sizionare la mandibola verso il basso e la lingua in avanti, al fine di
ponderale più rapido che da solo può stimolare una matu- aprire le vie respiratorie e deve quindi mantenere questa postura. La
freccia indica l’ombra della lingua e le vie respiratorie aperte sono
razione precoce. Poiché tale tendenza è stata osservata an- ben visibili dietro di essa. (Da Bosma JF: Am J Orthod 49:94-104,
che in popolazioni il cui stato nutrizionale non sembra es- 1963.)
78 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Nella vita prenatale vengono abbozzati i primi movi-


menti respiratori, anche se ovviamente i polmoni ancora
non si dilatano. La deglutizione si acquisisce negli ultimi
mesi di vita fetale e sembra che la deglutizione del liquido
amniotico sia uno stimolo importante per l’attivazione del
sistema immunitario del neonato.
Una volta acquisita la respirazione, la priorità fisiolo-
gica immediata del neonato è assumere latte da trasferire
nell’apparato gastrointestinale. Ciò avviene attraverso due
attività: la poppata (non la suzione, con la quale spesso vie-
ne confusa) e la deglutizione.
I dotti galattofori delle ghiandole mammarie sono cir-
condati da una muscolatura liscia che, contraendosi, fa
fuoriuscire il colostro. Per ottenere il latte il neonato non
deve tanto succhiare dal seno materno, dato che non è in
grado di farlo, ma piuttosto stimolare la muscolatura liscia
a contrarsi e far zampillare il latte nella bocca. Ciò che il
neonato fa durante la poppata sono piccoli movimenti
delle labbra come se mordicchiasse, secondo un istinto ri-
flesso. Quando il latte defluisce nella sua bocca il neonato
deve solo piegare la lingua formando un solco, in modo FIGURA 3.20 Caratteristica posizione della lingua contro il labbro in-
che il latte defluisca posteriormente verso la faringe e l’e- feriore in un neonato di pochi mesi d’età. In questo stadio di sviluppo
sofago. La lingua inoltre viene messa a contatto anterior- la lingua è a contatto del labbro per la maggior parte del tempo.
mente col labbro inferiore, cosicché il latte possa scorrere
sulla lingua stessa.
Questa sequenza di eventi contraddistingue la deglu-
tizione infantile; essa è caratterizzata da contrazioni attive sono ancora piuttosto immature. Col passare del tempo
della muscolatura delle labbra mentre la punta della lin- sono richiesti una maggiore attività da parte delle struttu-
gua viene portata a contatto col labbro inferiore e da una re posteriori della lingua e movimenti più complessi delle
modesta attività della muscolatura posteriore della lingua strutture faringee.
e della faringe. Nel neonato la lingua viene spesso messa a Questa gradualità di maturazione in senso anteropo-
contatto col labbro inferiore, tanto che tale atteggiamen- steriore è particolarmente ben dimostrata dall’acquisizio-
to è rilevabile anche a riposo; spesso infatti, spostando de- ne del linguaggio. I primi suoni emessi sono le bilabiali
licatamente il labbro, si nota che la punta della lingua si /m/, /p/ e /b/; questo è il motivo per cui in genere le prime
muove contemporaneamente, come se queste due parti parole di un infante sono “ma-ma” e “pa-pa”. Un po’ più
anatomiche fossero quasi incollate (Fig. 3.20). Il riflesso tardi arrivano le consonanti linguali come la /t/ e la /d/. I
della poppata e la deglutizione infantile scompaiono soli- suoni sibilanti come /s/ e /z/ richiedono che la punta della
tamente durante il primo anno di vita. lingua sia vicina ma non contro il palato e vengono pro-
Quando il bambino matura, la deglutizione richiede un dotti ancora più tardi; infine, gli ultimi suoni emessi, co-
aumento di attività dei muscoli elevatori della mandibola. me la /r/, che richiedono un posizionamento preciso della
Quando vengono introdotti nella dieta cibi semisolidi o parte posteriore della lingua, spesso non sono acquisiti fi-
solidi è necessario che il bambino impari a usare la lingua no ai quattro o cinque anni.
in modo più complesso per formare il bolo, metterlo al Attualmente, quasi tutti i bimbi assumono qualche
centro della lingua e trasportarlo posteriormente. I movi- abitudine di succhiamento non nutritivo: un pollice, le di-
menti masticatori tipici di un bambino richiedono un mo- ta od oggetti di forma similare. In letteratura si riportano
vimento in lateralità della mandibola in apertura, quindi casi di feti che succhiano il pollice già in utero e gran par-
questa ritorna verso la linea mediana e sollevandosi porta i te dei neonati lo fa nel periodo dai sei mesi ai due anni.
denti a contatto col cibo. Questo modello infantile di ma- Questo atteggiamento può essere considerato cultural-
sticazione risulta ben codificato al momento dell’eruzione mente determinato entro certi limiti, dato che i bambini
dei molari decidui. Allo stesso tempo, la parte posteriore di popolazioni primitive, che vengono allattati al seno ma-
della lingua è in grado di eseguire movimenti più comples- terno fin dalla nascita e per un lungo periodo, raramente
si che indicano il superamento della deglutizione infantile. succhiano altri oggetti.13
La funzione orale presenta una gradualità di sviluppo Dopo l’eruzione dei molari decidui, nel secondo anno
in senso anteroposteriore. Alla nascita le labbra sono rela- di vita, il bambino comincia a bere dalla tazza anziché dal
tivamente mature e sono in grado di svolgere una vigorosa biberon o dal seno materno e il numero di bambini che
attività durante la poppata, mentre le strutture posteriori presentano un “succhiamento non nutritivo” diminuisce.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 79

Quando l’attività di succhiamento termina, si verifica una


MOVIMENTI MASTICATORI A LIVELLO DEGLI INCISIVI CENTRALI
fase di transizione nel tipo di deglutizione, fino all’acqui-
sizione del modello di deglutizione adulta, caratterizzata
dall’assenza di attività labiale (labbra rilassate, punta della
lingua posizionata contro i processi alveolari dietro gli in-
cisivi superiori e denti posteriori portati in occlusione du-
rante la deglutizione). Tuttavia, qualora persista l’abitudi-
ne a succhiare, il completamento della transizione alla de-
glutizione adulta viene ostacolato. Alcune indagini su
bambini americani indicano che a otto anni circa il 60% di
essi ha una deglutizione adulta, mentre il restante 40% è
ancora nella fase di transizione appena descritta.14 Dopo
la perdita dell’abitudine al succhiamento, la transizione
completa verso la deglutizione adulta può richiedere qual-
che mese. Tuttavia, un’abitudine viziata di succhiamento
che si è protratta per molto tempo può creare un open bi-
te anteriore, che a sua volta può ritardare ulteriormente il
passaggio a una deglutizione adulta, dal momento che vi è Adulto Bambino
la necessità fisiologica di creare un sigillo dello spazio an-
teriore. Il rapporto esistente tra posizione della lingua e
malocclusione è discusso nel Capitolo 5.
Il modello di masticazione dell’adulto differisce da
quello tipico del bambino: un adulto apre la mandibola
Bolo di formaggio – Bolo di formaggio –
portandola in basso, quindi la sposta lateralmente e infine lato sinistro lato sinistro
porta i denti a contatto, mentre un bambino apre la man- Femmina, età 24 anni Femmina, età 4 anni
dibola muovendola lateralmente (Fig. 3.21). La transizio- FIGURA 3.21 Movimenti masticatori di un adulto confrontati con
ne verso il modello masticatorio tipico degli adulti sembra quelli di un bambino. Il bambino porta la mandibola lateralmente du-
rante l’apertura, a differenza dell’adulto che sposta la mandibola verti-
svilupparsi congiuntamente all’eruzione dei canini per- calmente in basso e poi la muove lateralmente. (Ridisegnata da
manenti, intorno ai dodici anni. È interessante notare che Lundeen H.C., Gibbs C.H.: Advances in occlusion, Boston, 1982,
gli adulti non raggiungono una normale funzione canina John Wright’s PSG, Inc.)
in presenza di un grave open bite anteriore; in tal caso essi
mantengono un tipo di masticazione infantile.15
Nella dentatura decidua è normale la presenza di spa-
Eruzione dei denti decidui ziature nelle arcate, particolarmente in due posizioni dove
si riscontrano gli spazi “tipici dei primati” (la maggior par-
Alla nascita i processi alveolari maxillari e mandibolari non te dei primati subumani mantiene questi spazi per tutta la
sono ben sviluppati. Talora può essere presente un dente, no- vita). Nell’arcata maxillare tali spazi si evidenziano tra gli
nostante il primo deciduo non erompa in genere prima dei incisivi laterali e i canini, mentre nell’arcata mandibolare si
sei mesi di età. Il dente eventualmente presente alla nascita trovano tra i canini e i primi molari (Fig. 3.22). Gli spazi ti-
può essere un sovrannumerario, formatosi da un’aberrazio- pici dei primati sono riscontrabili fin dal momento dell’e-
ne nello sviluppo delle lamine dentali; più spesso si tratta di ruzione dentale. Spazi di sviluppo sono spesso presenti tra
un incisivo centrale normale ma precocissimo. Data la possi- gli incisivi e possono poi allargarsi quando il bambino cre-
bilità che questo sia un dente perfettamente normale, è ne- sce e i processi alveolari si espandono. Nella dentatura de-
cessario prestare la dovuta attenzione prima di estrarlo. cidua la presenza di spaziature diffuse costituisce il requisi-
La sequenza eruttiva dei denti decidui è illustrata nella to per un corretto allineamento degli incisivi permanenti.
Tabella 3.2. Il periodo di eruzione è relativamente variabile;
è considerato normale un anticipo o un ritardo di sei mesi
rispetto ai tempi riportati. La sequenza eruttiva, tuttavia, è
di solito ampiamente rispettata. Dapprima erompono gli
INFANZIA AVANZATA: GLI ANNI
incisivi centrali inferiori, seguiti a breve tempo dagli altri DELLA DENTIZIONE MISTA
incisivi. Dopo 3-4 mesi erompono i primi molari inferiori e
superiori, seguiti dopo 3-4 mesi dai canini superiori e infe- Sviluppo fisico nell’infanzia avanzata
riori, i quali occupano esattamente lo spazio tra gli incisivi
laterali e i primi molari. La dentizione decidua si completa L’infanzia avanzata, dai 5-6 anni fino all’insorgere della
intorno ai 24-30 mesi, quando erompono prima i secondi pubertà, è caratterizzata da importanti cambiamenti nella
molari inferiori e quindi i corrispondenti superiori. vita sociale e nel comportamento (v. Cap. 2), ma si presen-
80 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

iniziato, mentre la crescita complessiva del corpo è ancora


modesta. Durante la prima infanzia la velocità di crescita
generale del corpo diminuisce rispetto alla crescita tumul-
tuosa del periodo neonatale, per poi stabilizzarsi a un livel-
lo ancora più basso durante l’infanzia avanzata. Sia il tipo
di alimentazione che le condizioni di salute generale pos-
sono influenzare il livello di stabilizzazione della crescita.

Eruzione dei denti permanenti


L’eruzione di ogni dente attraversa diversi stadi e ciò vale
anche per la dentatura decidua: i principi fisiologici che
caratterizzano l’eruzione dentale discussi in questo para-
grafo sono validi anche per i denti decidui; questi ultimi
fanno eccezione solo per il verificarsi del riassorbimento
radicolare che ne causa la caduta. La natura dell’eruzione
e il suo controllo prima dell’emergenza del dente nella
bocca sono sostanzialmente differenti rispetto a quelli che
FIGURA 3.22 Le corone degli incisivi permanenti (in rosso) giaccio-
caratterizzano l’eruzione dopo tale uscita; pertanto questi
no lingualmente alle corone degli incisivi decidui (in nero), special- due stadi verranno esaminati separatamente.
mente nei settore dei laterali superiori. Le frecce indicano gli spazi ti-
pici dei primati.
Eruzione precedente all’emergenza. Durante il pe-
riodo in cui la corona del dente si sta formando si verifi-
ca un movimento molto lento in senso vestibolare del
ta comunque come una continuazione del modello di svi- follicolo dentale all’interno dell’osso. Tale movimento
luppo fisico del periodo precedente. Occorre però tenere non è attribuibile in realtà al meccanismo d’eruzione.
ben presente che i vari organi hanno una diversa velocità di Infatti, gli spostamenti del follicolo dentale sono minimi
crescita; ciò è importante poiché proprio nell’infanzia e osservabili solo con colorazioni vitali, tanto che un fol-
avanzata si riscontrano le maggiori disparità di sviluppo (v. licolo può essere usato come un marker naturale in studi
Fig. 2.2). radiografici della crescita. I movimenti eruttivi co-
Intorno ai 7 anni di età il sistema nervoso ha comple- minciano non appena le radici iniziano a formarsi. Que-
tato essenzialmente la sua crescita. Il cervello e la scatola sto avvalora l’ipotesi che l’attività metabolica del lega-
cranica raggiungono a quest’età le loro dimensioni defini- mento parodontale sia alla base del meccanismo princi-
tive, tanto che non è mai necessario comprare al bambino pale dell’eruzione.
berretti più larghi (se non per la presenza di capelli più Questa fase dell’eruzione richiede che si verifichino due
lunghi). Il sistema immunitario raggiunge in tutto il corpo processi: in primo luogo il riassorbimento dell’osso e delle
uno sviluppo superiore a quello dell’adulto e la presenza di radici del dente deciduo sovrastanti il dente che sta erom-
ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi è del tutto norma- pendo; in secondo luogo l’acquisizione della giusta traiet-
le. Al contrario, lo sviluppo degli organi sessuali è appena toria eruttiva da parte del dente emergente (Fig. 3.23). I

FIGURA 3.23 Radiografia panoramica dell’eruzione dentale normale in un ragazzo di 10 anni. Si noti che
i permanenti erompono quando interviene il riassorbimento dell’osso e dei denti decidui sovrastanti. È indi-
spensabile che si verifichi il riassorbimento perché l’eruzione avvenga.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 81

due meccanismi normalmente operano in sincronia, ma in nuato, ma l’eruzione del dente è stata impedita. È stata
talune circostanze questo non avviene. Gli studi sulle cause ben documentata una rara sindrome che colpisce l’uomo,
del difetto di riassorbimento osseo o, in alternativa, del chiamata “insufficienza primaria d’eruzione”, che inte-
meccanismo eruttivo quando il riassorbimento osseo è vi- ressa i denti posteriori, i quali non erompono, presumi-
ceversa normale, hanno fornito molte informazioni sul bilmente a causa di un difetto nel meccanismo di eruzio-
controllo dell’eruzione che precede l’emergenza. ne (v. Cap. 5). In questi individui il riassorbimento osseo
Un riassorbimento deficitario dell’osso si evidenzia in procede in modo apparentemente normale, ma i denti
una specie mutante di topi, appositamente classificati Ia coinvolti semplicemente non seguono il percorso che è
(Incisors absent). In questi animali il riassorbimento defici- stato tracciato.
tario dell’osso rende impossibile l’eruzione degli incisi- Sembra inoltre che il riassorbimento costituisca il fat-
vi, che quindi non emergono nel cavo orale. La mancata tore limitante della velocità di eruzione nello stadio pree-
eruzione dei denti in seguito ad un inadeguato riassorbi- mergente. Normalmente l’osso e il dente deciduo sovra-
mento osseo si verifica anche nell’uomo, per esempio nel- stanti si riassorbono, mentre il meccanismo eruttivo muo-
la sindrome della displasia cleidocranica (Fig. 3.24). Nei ve i denti negli spazi creati dal riassorbimento. Tuttavia, il
bambini affetti da questa sindrome la normale eruzione è segnale per il riassorbimento viene inviato in qualche mo-
ostacolata non solo dal mancato riassorbimento dei denti do dal follicolo del dente in eruzione e perciò un dente
decidui e dell’osso, ma anche dalla presenza di una gen- malposizionato può derivare da un percorso eruttivo mol-
giva molto fibrosa e di denti sovrannumerari multipli, che to anomalo. Non sappiamo ancora se il tipo di segnale sia
provocano un blocco meccanico all’eruzione dei denti pressorio, chimico o di altra natura.
permanenti. Se le interferenze vengono rimosse, i den- Nonostante i molti anni di studio, rimane sconosciu-
ti spesso erompono e possono essere portati in occlu- to il meccanismo preciso attraverso cui si genera la for-
sione.16 za eruttiva. Sostanze che interferiscono con lo sviluppo
È stato dimostrato sperimentalmente negli animali dei legami trasversali tra le fibre collagene in via di for-
che la velocità di riassorbimento osseo e la velocità di eru- mazione ostacolano l’eruzione; da qui è nata l’ipotesi che
zione dentale non sono controllate fisiologicamente dal la forza eruttiva sia fornita dal costituirsi di tali legami a
medesimo meccanismo. Per esempio, se il germe dentale livello delle fibre collagene durante la fase di maturazio-
del premolare di un cane viene legato al bordo inferiore ne del legamento parodontale. Non è una coincidenza
della mandibola, il dente non erompe a causa di questo che il movimento eruttivo inizi quando iniziano a for-
blocco meccanico, anche se il riassorbimento dell’osso so- marsi le radici e comincia lo sviluppo del legamento pa-
vrastante il germe procede normalmente, inducendo la rodontale.
formazione di una larga cavità cistica.17 Oltre ai meccanismi formulati da questa ipotesi, ve ne
In almeno due occasioni il medesimo esperimento è sono altri che possono essere coinvolti nel fenomeno erut-
stato eseguito involontariamente su due bambini, ai qua- tivo: variazioni locali della pressione o del flusso sangui-
li, durante la riduzione di una frattura mandibolare, un gno, forze derivanti dalla contrazione dei fibroblasti, alte-
dente permanente non erotto era stato inavvertitamente razioni delle sostanze nel substrato extracellulare del lega-
legato al bordo inferiore della mandibola (Fig. 3.25). Il ri- mento parodontale, simili a quelle che si verificano nei gel
sultato fu il medesimo: il riassorbimento osseo è conti- tissotropici (v. Marks e Schroeder18 per una revisione). Un

FIGURA 3.24 Radiografia panoramica di un paziente di 8 anni con displasia cleidocranica


che mostra le caratteristiche di questa condizione. Nella displasia cleidocranica i denti suc-
cedanei non erompono a causa di un riassorbimento anomalo e l’eruzione dei denti non suc-
cedanei è ritardata per la presenza di gengive fibrose. Spesso sono presenti anche denti so-
vrannumerari, come in questo paziente, e ciò crea un ulteriore ostacolo meccanico.
82 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.25 Radiografie di un ragazzo la cui mandibola si è fratturata a 10 anni.


(A) Subito dopo la frattura, quando i fili di osteosintesi sono stati posizionati per sta-
bilizzare i segmenti ossei. Un filo per osteosintesi ha inavvertitamente immobilizzato
il canino sinistro mandibolare all’osso, simulando l’esperimento di Cahill negli anima-
li. (B) Un anno dopo. Si noti che in questa situazione il riassorbimento osseo sopra il
canino è avvenuto regolarmente, evidenziando il suo percorso eruttivo, nonostante
non si sia mosso. (Per gentile concessione del Dr. John Lin.)

FIGURA 3.26 In questo ragazzo di 14 anni non si è verificato il normale riassorbi-


mento delle radici del secondo molare deciduo e l’eruzione del primo premolare è sta-
ta ritardata per ostruzione meccanica. Si può osservare l’allungamento della cripta di
questo dente, con riassorbimento dell’area apicale. Probabilmente si sta verificando
anche qualche anomalia nella formazione della radice.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 83

Periodo 1 Periodo 2
rapporto medio rapporto medio
13,3 µ/hr – 4,1 µ/hr
Eruzione (µ)

Tempo (ore)

Soggetto con eruzione non impedita


20

15

10

5
µ)
Posizione dei denti (µ

–5
B
– 10

– 15

– 20

– 25

– 30
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

Tempo (secondi)

FIGURA 3.27 (A) Diagrammi dei movimenti eruttivi dei secondi premolari superiori osservati at-
traverso la sonda a fibre ottiche nel video del microscopio, che permette 1-2 µ di risoluzione, dal-
le ore 8 di sera alle 6 del mattino. Si noti la maggior eruzione nella prima serata, arrivando all’as-
senza di eruzione o addirittura all’intrusione verso mezzanotte, senza successiva eruzione.
Adesso è chiaro che l’eruzione avviene solo durante alcune ore critiche nella prima serata.
(Ridisegnata da Risinger R.K., Proffit W.R.: Arch Oral Biol 41:779-786, 1996.)
(B) Diagrammi dei movimenti eruttivi per i secondi premolari dell’uomo osservati attraverso il fat-
tore di magnificazione Moire, che fornisce 0,2 µ di risoluzione, in un periodo di oltre 30 minuti nel-
le prime ore della serata in cui venivano applicate delle forze contrarie all’eruzione mentre si sta-
va verificando l’eruzione attiva. Si noti che i denti erompevano di circa 10 µ in questo breve fran-
gente. I picchi verticali sono dei movimenti artefatti prodotti dalle forze applicate; si può anche os-
servare un ciclo di breve durata sovrapposto sulla curva di eruzione (di significato ancora scono-
sciuto). L’applicazione di forze, da un lato non ha effetti sull’eruzione, come in questo caso, dal-
l’altro produce una riduzione transitoria dell’eruzione che dura meno di 2 minuti. (Ridisegnata da
Gierie WV, Paterson RL, Proffit WR: Arch Oral Biol 44:423-428, 1999.)
84 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

dente continua a erompere anche dopo l’asportazione del sione contro un premolare in eruzione evidenziano che
suo apice radicolare, cosicché è lecito ipotizzare che la l’eruzione si blocca a seguito dell’applicazione di una for-
proliferazione cellulare che provoca l’allungamento della za anche solo per 1-3 minuti; in questo modo il cibo viene
radice non sia coinvolta nel meccanismo eruttivo. Nor- interposto tra i denti in eruzione permettendo un contat-
malmente, durante l’eruzione, l’area apicale rimane fer- to tra loro perfino quando questi non sono ancora in in-
ma, mentre la corona si muove occlusalmente; tuttavia, se tercuspidazione con gli antagonisti; ovviamente ciò non
l’eruzione viene impedita meccanicamente l’area apicale spiega il ritmo giornaliero.20
proliferante si muove in direzione opposta, inducendo un Il meccanismo eruttivo può essere diverso dopo l’e-
riassorbimento osseo in un’area in cui solitamente non si mergenza – il legame trasversale tra le fibre di collagene
verifica (Fig. 3.26). Questo fenomeno spesso causa una di- nel legamento periodontale risulta più forte dopo che i
storsione della forma radicolare chiamata dilacerazione. denti sono giunti in occlusione funzionale – e il meccani-
smo di controllo certamente è differente (Fig. 3.28). È na-
Eruzione successiva all’emergenza. Quando un den- turale che quando un dente è soggetto a forze masticato-
te emerge nel cavo orale continua a erompere rapi- rie mostri un rallentamento della velocità di eruzione, ed
damente fino a raggiungere il livello occlusale, quindi infatti è ciò che si verifica. Nell’uomo, dopo che il dente
viene sottoposto alle forze masticatorie. A quel punto la ha raggiunto il piano occlusale, l’eruzione diviene quasi
sua eruzione rallenta; quando il dente raggiunge il livello impercettibile sebbene continui nel tempo. Durante l’e-
occlusale ed è in completa funzione, la sua eruzione non quilibrio occlusale giovanile, i denti che sono in funzione
si ferma completamente. Lo stadio di eruzione rela- erompono a una velocità equivalente a quella della cresci-
tivamente rapida, che va dal momento in cui un dente ta verticale del ramo mandibolare (Fig. 3.29). Mano a ma-
perfora la gengiva fino a quando arriva al livello occlu- no che la mandibola cresce si allontana dalla maxilla,
sale, è chiamato picco eruttivo postemergenza ed è seguito creando uno spazio nel quale erompono i denti. Il modo
da una fase di eruzione molto lenta, denominata equilibrio esatto in cui viene regolata l’eruzione così da collegarsi al-
occlusale giovanile. la crescita mandibolare non è ancora noto e, dal momento
Recentemente, con nuove metodiche è stato possibile che molti problemi ortodontici si verificano quando l’eru-
seguire i movimenti dentali durante il picco di eruzione zione dentale non coincide con la crescita, ciò sarà mate-
postemergenza e si è notato che l’eruzione si verifica solo ria di ulteriori studi.
durante un periodo critico: dalle otto di sera alla mezza- L’entità di eruzione necessaria a compensare la cre-
notte o una del mattino. 19 Durante le prime ore del gior- scita mandibolare può essere meglio apprezzata osser-
no il dente smette di erompere e spesso si intrude legger- vando ciò che accade a un dente che si anchilosa (cioè che
mente (Fig. 3.27). Le differenze giorno-notte nell’eruzio- si fonde con l’osso alveolare). Un dente anchilosato sem-
ne sembrano riflettere un ritmo circadiano di base, proba- bra affondare rispetto agli altri nel periodo in cui questi
bilmente legato ad un ciclo simile al rilascio di ormoni continuano ad erompere; in realtà il primo non si muove e
della crescita. Esperimenti effettuati applicando una pres- rimane al medesimo livello verticale (Fig. 3.30). Il tragitto
eruttivo totale di un primo molare permanente è di circa
Forze
2,5 cm. Di tale distanza quasi la metà è percorsa dopo che
eruttive il dente ha raggiunto il livello occlusale e comincia la sua
funzione. Se un primo molare si anchilosa in età precoce,
il che è fortunatamente raro, esso può “affondare” al pun-
to tale da venire ricoperto dalla gengiva, mentre gli altri
denti erompono e il processo alveolare aumenta in altezza
(Fig. 3.31).
Dato che la velocità di eruzione giovanile è correlata
alla velocità della crescita mandibolare, non sorprende
che il picco puberale dell’eruzione dentale si accompagni
a quello della crescita mandibolare. Il fatto che l’eruzione
dei denti avvenga di pari passo con la crescita mandibola-
re avvalora l’ipotesi che la velocità di eruzione sia con-
trollata dalle forze che la ostacolano e non da quelle che
la facilitano. Quando un dente emerge nel cavo orale, le
forze che si oppongono alla sua completa eruzione sono
quelle masticatorie, oltre a quelle della pressione eserci-
Forze
occlusali tata dai tessuti molli delle labbra, delle guance e della lin-
gua. Se l’eruzione si verifica solo durante i periodi di ri-
FIGURA 3.28 Rappresentazione schematica dell’equilibrio tra le for-
ze che promuovono l’eruzione e quelle che la contrastano, dopo che il poso, la pressione dei tessuti molli (per esempio la posi-
dente è emerso nella cavità orale. zione della lingua durante il sonno), risulta probabilmen-
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 85

FIGURA 3.29 Il grado di eruzione dei denti dopo che questi sono arrivati in occlusione eguaglia la crescita verticale del ramo mandibolare in un pa-
ziente che cresce normalmente. La crescita verticale aumenta lo spazio tra i mascellari e i denti superiori e inferiori si dividono equamente questo
spazio. Si noti l’uguale eruzione dei molari superiori e inferiori in questo paziente nel periodo dai 10 anni (in nero) ai 14 anni di età (in rosso). Questo
caso corrisponde a un normale modello di crescita.

FIGURA 3.30 In questo giovane adulto con agenesia dei secondi premolari inferiori i secondi molari decidui inferiori si sono anchilosati molto pri-
ma che l’eruzione degli altri denti fosse completata. La loro subemergenza è reale, perché gli altri denti sono erotti successivamente. Si osservi che
i primi molari permanenti sono inclinati mesialmente sopra i subemergenti molari decidui.

TABELLA 3.3 Cronologia dello sviluppo dentale, dentizione permanente.

Inizio calcificazione Completamento della corona Eruzione Completamento della radice


Dente Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola Maxilla Mandibola
Centrale 3 mesi 3 mesi 41/2 anni 31/2 anni 71/2 anni 6 anni 10 anni 91/2 anni
Primo premolare 20 mesi 22 mesi 7 anni 63/4 anni 101/2 anni 101/2 anni 131/2 anni 131/2 anni
Secondo premolare 27 mesi 28 mesi 73/4 anni 71/2 anni 11 anni 111/4 anni 141/2 anni 15 anni
Primo molare 32 sett. in utero 32 sett. in utero 41/4 anni 33/4 anni 61/4 anni 6 anni 101/2 anni 103/4 anni
Secondo molare 27 mesi 27 mesi 73/4 anni 71/2 anni 121/2 ore 12 anni 153/4 anni 16 anni
Terzo molare 8 anni 9 anni 14 anni 14 anni 20 anni 20 anni 22 anni 22 anni
86 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.31 In questa ragazza di 15 anni il primo molare ha cessato di erompere subito dopo la sua emergenza in bocca a 6-7 anni. A quel tem-
po, quando il dentista effettuò un restauro occlusale, il dente era in apparente o prossima occlusione. Questo esempio illustra drammaticamente l’en-
tità di eruzione che si deve verificare dopo il contatto occlusale iniziale dei primi molari.

te più importante nel controllo dell’eruzione rispetto a di dente erotto; il secondo e il terzo, che sono stretta-
forze pesanti esercitate durante la masticazione. Forze mente correlati, sono costituiti dall’entità del riassorbi-
leggere di lunga durata sono le più importanti nel deter- mento delle radici dei decidui e dal grado di sviluppo dei
minare movimenti dentali ortodontici (v. Cap. 10), perciò denti permanenti.
appare logico che lievi ma prolungate pressioni possano Il primo stadio di eruzione dei denti permanenti è
ostacolare l’eruzione. illustrato dalla Figura 3.32. La sequenza di eruzione
Quando il picco di crescita puberale finisce, si rag- più comune è quella che prevede l’eruzione degli inci-
giunge una fase finale dell’eruzione dentale chiamata sivi centrali inferiori, seguita ben presto dall’eruzione
“equilibrio occlusale adulto”. Durante la vita adulta i den- dei primi molari inferiori e superiori. Questi denti, tut-
ti continuano a erompere con una velocità estremamente tavia, erompono quasi contemporaneamente, per cui è
lenta. Se un dente viene perso, a qualsiasi età, il suo anta- abbastanza frequente che i molari permanenti possano
gonista può nuovamente erompere in modo rapido; ciò comparire poco prima degli incisivi inferiori permanenti
dimostra che il meccanismo eruttivo rimane sempre attivo o viceversa. Generalmente i molari inferiori precedono
ed è in grado di produrre movimenti dentali significativi quelli superiori. L’inizio dell’eruzione di questo gruppo
anche in tarda età. di denti permanenti avviene all’età dentale di sei anni.
L’abrasione del dente può diventare significativa col Nel secondo stadio di eruzione, all’età dentale di circa
passare degli anni; se essa è molto accentuata, l’eruzione sette anni, compaiono gli incisivi centrali superiori e
può non essere in grado di compensare la perdita di tes- quelli laterali inferiori. L’eruzione dell’incisivo centrale
suto dentale, cosicché la dimensione verticale della faccia superiore avviene pertanto a circa un anno di distanza da
diminuisce. In molti soggetti, comunque, ogni abrasione quella del corrispondente inferiore ed è contemporanea a
è compensata da un aumento dell’eruzione, che mantiene quella del laterale inferiore. A questa età dentale la for-
costante l’altezza della faccia o talora addirittura la incre- mazione della radice del laterale superiore è avanzata, ma
menta lentamente nella quarta, quinta e sesta decade di occorre ancora un anno per l’eruzione di questo dente,
vita (v. il paragrafo sulla maturazione e l’invecchiamento mentre i canini e i premolari sono ancora nello stadio di
nel Cap. 4). completamento della corona o in quello di inizio della
formazione della radice.
Tempi e sequenza d’eruzione (Tab. 3.3). La transizio- All’età dentale di 8 anni (Fig. 3.33) erompono gli in-
ne dalla dentizione decidua a quella permanente comin- cisivi laterali superiori e dopo di essi occorre attendere
cia a circa sei anni con l’eruzione dei primi molari perma- ancora due o tre anni prima di veder comparire qualche
nenti, seguita ben presto da quella degli incisivi perma- altro dente permanente.
nenti. I denti permanenti tendono a erompere a gruppi All’età dentale di 9-10 anni, non comparendo nessun
ed è più importante conoscere i tempi in cui gli stadi dente permanente, si verificano un graduale riassorbi-
eruttivi sono previsti piuttosto che le sequenze più comu- mento dei canini e dei premolari decidui e il progressivo
ni di eruzione. Gli stadi di eruzione sono utili per calco- completamento della radice dei corrispondenti perma-
lare l’età dentale e ciò è particolarmente importante du- nenti. All’età dentale di 9 anni sono presenti i canini e i
rante il periodo della dentizione mista. L’età dentale è de- primi e secondi molari decidui. Le radici dei canini e dei
terminata da tre elementi: il primo è in relazione al tipo primi premolari inferiori permanenti hanno raggiunto un
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 87

A B

FIGURA 3.32 Il primo stadio di eruzione dei denti permanenti, a 6 anni, è caratteriz-
zato dalla quasi simultanea eruzione degli incisivi centrali inferiori, dei primi molari in-
feriori e dei primi molari superiori. (A) Disegno del lato destro. (B) Radiografia pano-
ramica.

FIGURA 3.33 L’età dentale di 8 anni è caratterizzata dall’eruzione degli incisivi late-
rali superiori.

FIGURA 3.34 All’età dentale di 9 anni gli incisivi laterali superiori sono già in posi-
zione da un anno e la formazione delle radici degli altri incisivi e dei primi molari è
prossima al completamento. Lo sviluppo radicolare dei canini superiori e di tutti i se-
condi premolari è appena iniziato, mentre circa un terzo delle radici dei canini inferio-
ri e tutte quelle dei primi premolari hanno completato la crescita.
88 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 3.35 L’età dentale di 11 anni è caratterizzata dalla pressoché simultanea


eruzione dei canini inferiori, dei primi premolari inferiori e dei primi premolari supe-
riori.

terzo della loro lunghezza, mentre quella dei secondi pre- dell’eruzione di questi due denti. Nell’arcata superiore,
molari inferiori è appena abbozzata, oppure non ancora invece, il primo premolare compare nettamente prima del
presente (Fig. 3.34). Nell’arcata superiore è già iniziata la canino. All’età dentale di 11 anni generalmente gli unici
formazione della radice dei primi premolari e, qualora sia- denti decidui rimasti sono il canino superiore, il secondo
no già presenti, le radici dei canini e dei secondi premola- molare superiore e il secondo molare inferiore.
ri sono appena abbozzate. All’età dentale di 12 anni (Fig. 3.36) erompono i ri-
All’età dentale di 10 anni si verifica un intenso rias- manenti denti succedanei permanenti. Per succedaneo si
sorbimento radicolare a livello dei canini e dei molari de- intende un dente permanente che prende il posto del suo
cidui, mentre si sviluppano rapidamente le radici dei den- analogo deciduo, cosicché, per esempio, il canino è un
ti permanenti che li sostituiranno. A questa età, infatti, le dente succedaneo, mentre il primo molare non lo è. Inol-
radici dei canini e dei primi premolari permanenti inferio- tre, a questa età sono prossimi a emergere anche i secondi
ri hanno raggiunto metà del loro sviluppo; la radice del molari permanenti di entrambe le arcate. Normalmente,
primo premolare superiore è quasi a metà del suo svilup- in quasi tutti i bambini i denti succedanei completano la
po, mentre quelle dei secondi premolari inferiori, dei ca- loro eruzione prima che compaiano i secondi molari. Al-
nini e dei secondi premolari superiori sono discretamente l’età di 12 anni è spesso possibile vedere gli abbozzi dei ter-
sviluppate. zi molari, sebbene la loro mineralizzazione inizi più tardi.
I denti generalmente emergono quando è completata Durante il periodo di età dentale compreso tra i 13 e i
la loro radice per almeno tre quarti della lunghezza.21 15 anni si completano le radici dei denti permanenti. Al-
Pertanto, quando un dente non è ancora erotto e la sua ra- l’età di 15 anni (Fig. 3.37), se il terzo molare non è assente
dice ha raggiunto tale lunghezza, significa che probabil- congenitamente, la sua formazione dovrebbe essere evi-
mente esiste un impedimento alla sua eruzione. Anche gli dente nelle radiografie, mentre le radici di tutti i denti
incisivi, quando erompono, non hanno radici complete; permanenti dovrebbero essere complete.
dopo l’eruzione e il raggiungimento dell’occlusione, oc- Come per tutti gli altri aspetti dello sviluppo, esiste
corrono circa 2-3 anni perché la radice di questi denti sia una correlazione tra l’età dentale e quella cronologica,
completata. sebbene per l’età dentale questa correlazione non sia mol-
Altri elementi tipici di un’età dentale di 10 anni sono il to stretta. In altre parole, i denti erompono con un discre-
completamento delle radici degli incisivi inferiori e la for- to grado di variabilità rispetto agli standard previsti dal-
mazione quasi completa delle radici degli incisivi laterali l’età cronologica.22 Rimane comunque rispettata la se-
superiori. All’età dentale di 11 anni le radici di tutti gli in- quenza di eruzione secondo gli stadi appena descritti. Un
cisivi e dei primi molari permanenti dovrebbero essere bambino con un rapido sviluppo dentale può avere già a 5
complete. anni gli incisivi centrali inferiori e i primi molari inferiori
All’età dentale di 11 anni (Fig. 3.35) erompe un altro permanenti e può raggiungere la maturità tipica dei 12
gruppo di denti permanenti: il canino inferiore, il primo anni di età dentale già a 10 anni di età cronologica. Un
premolare inferiore e il primo premolare superiore, che bambino con un lento sviluppo dentale può raggiungere
emergono più o meno nel medesimo periodo. Nell’arcata la maturità tipica dei 12 anni di età dentale solo a 14 anni
inferiore il canino erompe poco prima del primo premo- di età cronologica, pur rimanendo entro i normali limiti
lare, tuttavia non è tanto importante la sequenza detta- di variabilità. L’eventuale presenza di un’alterazione nello
gliata dell’eruzione, quanto piuttosto la concomitanza sviluppo dentale può essere evidenziata più da una varia-
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 89

FIGURA 3.36 L’età dentale di 12 anni è caratterizzata dall’eruzione dei rimanenti


succedanei (i canini superiori e i secondi premolari superiori e inferiori) e, tipicamen-
te alcuni mesi più tardi, dei secondi molari superiori e inferiori.

FIGURA 3.37 All’età dentale di 15 anni, le radici di tutti i denti permanenti sono
complete, eccetto quelle del terzo molare, la cui corona è però spesso già completa.

zione nella sequenza di eruzione dentale che da un ritardo dei denti è scarso. L’eruzione del secondo molare, prima
o da una precocità generali. Più un dente si allontana dalla del secondo premolare, tende a diminuire lo spazio a di-
posizione che dovrebbe assumere in tale sequenza, più è sposizione di quest’ultimo, che può trovare difficoltà a
probabile che esistano problemi nel suo normale svilup- posizionarsi nell’arcata rimanendo parzialmente incluso.
po. Per esempio, un ritardo di eruzione del canino supe- In questi casi può essere necessario un intervento che per-
riore all’età di 14 anni è del tutto normale se anche i se- metta al premolare di erompere correttamente, se il se-
condi premolari sono in ritardo, ma se all’età di 12 anni i condo molare è già in arcata. Se un canino superiore
secondi premolari sono erotti e i canini non sono ancora erompe prima del primo premolare superiore (si ricordi
presenti, probabilmente esiste qualche problema. che questa è la normale sequenza nell’arcata inferiore, ma
Alcune variazioni, che pure si considerano ragione- non nell’arcata superiore), il canino probabilmente assu-
volmente normali nella sequenza di eruzione dei denti merà una posizione più vestibolare. Spesso tale evento si
permanenti, assumono un particolare significato clinico e verifica quando esiste una mancanza di spazio in arcata,
sarebbe opportuno riconoscerle in tempo. Esse sono: (1) poiché normalmente il canino superiore è l’ultimo dente
l’eruzione dei secondi molari prima dei premolari nell’ar- che prende posizione; uno scorretto posizionamento del
cata inferiore, (2) l’eruzione dei canini prima dei premola- canino può però essere determinato anche da un’altera-
ri nell’arcata superiore e (3) le asimmetrie di eruzione che zione della sequenza di eruzione.
si verificano tra i lati destro e sinistro. Un’asimmetria della velocità di eruzione tra i denti del
L’eruzione precoce dei secondi molari inferiori può es- lato destro e quelli del lato sinistro è una condizione di va-
sere sfavorevole in un’arcata dove lo spazio a disposizione riabilità che spesso rientra nei limiti della normalità. Una
90 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

chiara dimostrazione delle influenze genetiche sul tempo di


eruzione si rileva dai gemelli identici, che spesso hanno im-
magini speculari di asimmetrie nella dentatura ai vari stadi
di eruzione. Per esempio se i premolari erompono prima a
sinistra in uno dei gemelli, eromperanno prima a destra
nell’altro. La variazione è normale se è solo di pochi mesi.
Come regola generale, se un dente permanente è erotto da
un lato e il suo controlaterale non erompe entro 6 mesi è
opportuno verificarne la causa con una radiografia. Legge-
re asimmetrie di eruzione nei quadranti destro e sinistro so-
no del tutto normali, mentre asimmetrie perduranti e più
evidenti possono indicare la presenza di qualche anomalia.

Rapporti di spazio nella sostituzione FIGURA 3.38 La fotografia di questo cranio sezionato di un bambino
degli incisivi di circa 6 anni mostra il rapporto esistente tra i germi dei denti perma-
nenti e i denti decidui. Si noti che gli incisivi permanenti sono posizio-
Se si esamina un cranio sezionato (in dentizione mista), è nati lingualmente rispetto alla radice degli incisivi decidui, mentre i ca-
nini sono più vestibolarizzati. (Da van der Linden FPGM. Deuterloo
possibile vedere che in entrambe le arcate i germi degli in- HS: Development of the human dentition: an atlas, New York, 1976,
cisivi permanenti giacciono in posizione linguale e apicale Harper & Row.)
rispetto ai corrispondenti decidui (Fig. 3.38). Ne risulta
una tendenza degli incisivi permanenti a emergere in po-
sizione leggermente linguale e un po’ irregolare, anche in sueto), poiché le spaziature sono normalmente presenti in
bambini che hanno arcate normali e spazio sufficiente al fase di dentizione decidua e rappresentano il fattore de-
posizionamento dei denti in eruzione. Nell’arcata supe- terminante per un corretto posizionamento dei denti per-
riore l’incisivo laterale tende a emergere in posizione lin- manenti.
guale e rimane in tale posizione qualora ci sia una condi- Le differenti entità di spazio esistenti nel settore an-
zione di affollamento nell’arcata. I canini permanenti teriore fino ai canini sono illustrate nel grafico della Fi-
giacciono in una posizione che è quasi in linea con i corri- gura 3.40. Si noti l’eccesso di spazio presente in entrambe
spondenti decidui. Se si verificano problemi nell’eruzione le arcate prima che erompano gli incisivi permanenti.
di questi denti, essi si posizionano più vestibolarmente o Nell’arcata superiore lo “spazio tipico dei primati” è in
più lingualmente, ma generalmente se c’è un deficit di posizione mesiale rispetto ai canini, come illustrato nel
spazio in arcata assumono una posizione vestibolare. grafico. Nell’arcata inferiore lo stesso spazio è in posizio-
Gli incisivi permanenti sono considerevolmente più ne distale rispetto ai canini e aggiunge circa 1 mm di spa-
larghi dei corrispondenti decidui. Per esempio, l’incisivo zio in più a quello totalmente disponibile per il posiziona-
centrale inferiore è largo mediamente 5,5 mm, mentre il mento dei permanenti. Le spaziature totali hanno pertan-
suo corrispondente deciduo è largo mediamente 3 mm. to la stessa entità in entrambe le arcate. I molari decidui
Dal momento che gli altri incisivi e i canini sono più gran- solitamente hanno contatti stretti, cosicché generalmente
di di 2 o 3 mm rispetto ai corrispondenti predecessori, le non esiste spazio in eccesso a livello dei settori posteriori.
spaziature tra gli incisivi decidui non solo sono normali, Quando emergono gli incisivi centrali essi solitamente
ma anzi auspicabili (Fig. 3.39), affinché lo spazio in arcata occupano quasi tutto lo spazio presente in eccedenza nella
sia sufficiente per l’eruzione di tutti i permanenti. dentatura decidua. Al momento dell’eruzione degli incisi-
Le spaziature nella regione degli incisivi decidui sono vi laterali, pertanto, lo spazio risulta ridotto in entrambe
generalmente distribuite tra tutti gli incisivi e non sono le arcate. Generalmente nell’arcata superiore c’è spazio
presenti solo a livello dello “spazio tipico dei primati”, co- sufficiente all’eruzione degli incisivi laterali permanenti,
me avviene per la maggior parte dei mammiferi (v. Fig. mentre nell’arcata inferiore mancano mediamente circa
3.22). Questa disposizione diastemata degli incisivi deci- 1,6 mm per un corretto allineamento degli incisivi laterali
dui può non essere piacevole a vedersi, ma è del tutto nor- (Fig. 3.40). La differenza tra lo spazio esistente e lo spazio
male. A tutti i dentisti capita, prima o poi, di incontrare necessario al corretto allineamento incisale è detta “re-
una mamma come quella della mia paziente Janie, che, sponsabilità degli incisivi”. In seguito a tale fattore, gene-
preoccupata per l’affollamento degli incisivi inferiori per- ralmente i bambini attraversano un periodo di affolla-
manenti della figlia, non riusciva a capirne il motivo, dal mento transitorio a livello degli incisivi inferiori all’età di
momento che Janie «...aveva denti così belli quando era 8-9 anni, anche se in arcata esiste spazio sufficiente a un
piccola...». Questo significa in realtà che Janie non aveva corretto allineamento di tutti i denti permanenti (Fig.
le normali spaziature tra i denti decidui. Un adulto con il 3.41). In altre parole, un periodo di leggero affollamento
sorriso tipico della dentatura decidua non ha una situazio- incisale inferiore rappresenta uno stadio normale dello
ne dentale normale (e in effetti questo è un evento incon- sviluppo dentale. Con la crescita scheletrica delle arcate
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 91

FIGURA 3.39 Le spaziature di questa entità tra gli incisivi sono normali nella dentizione decidua e necessarie per un allineamento adeguato dei
denti permanenti al momento della loro eruzione. All’età di 6 anni si dovrebbe vedere un sorriso con spaziature (gap-toothed smile), e non un “sor-
riso da Hollywood” con tutti i denti perfettamente a contatto.

aumenta l’entità di spazio disponibile e al momento del- 2. Disposizione vestibolare degli incisivi permanenti ri-
l’eruzione dei canini lo spazio è nuovamente adeguato. spetto ai corrispondenti decidui. Gli incisivi decidui
Analizziamo ora come si crea lo spazio extra che serve ad tendono a rimanere molto diritti. Quando gli incisivi
allineare gli incisivi inferiori leggermente affollati. La permanenti sostituiscono i decidui si spingono verso
maggior parte della crescita mandibolare avviene nel set- l’esterno, disponendosi su un arco di circonferenza più
tore posteriore e non esistono meccanismi per cui la man- ampio. Sebbene questa variazione di posizione sia po-
dibola possa crescere nella regione anteriore. Pertanto, co rilevante, essa fornisce comunque un aumento di
più che dalla crescita mandibolare in sé, lo spazio extra per spazio medio di 1 o 2 mm in arcata, che contribuisce
allineare gli incisivi inferiori proviene da tre fonti (Fig. anch’esso alla risoluzione dell’affollamento iniziale.
3.42),23 qui di seguito elencate.
3. Riposizionamento dei canini nell’arcata inferiore. Do-
1. Leggero incremento dell’ampiezza dell’arcata in cor- po l’eruzione degli incisivi permanenti, i canini non so-
rispondenza dei canini. Nel corso della crescita i denti lo si spostano più vestibolarmente, ma si posizionano
erompono non solo verso l’alto ma anche verso l’ester- anche più distalmente nello “spazio tipico dei primati”.
no. L’incremento di spazio che ne deriva è modesto, Ciò contribuisce ad un lieve aumento di ampiezza, ve-
mediamente 2 mm, ma certamente contribuisce a ri- rificatosi anche in seguito all’incremento di ampiezza
solvere l’affollamento iniziale degli incisivi. L’aumen- nei settori posteriori, e fornisce inoltre 1 mm di spazio
to di ampiezza è maggiore nell’arcata superiore rispet- extra in arcata. Dal momento che lo “spazio tipico dei
to a quella inferiore ed è più rilevante nel sesso ma- primati” nell’arcata superiore è in posizione mesiale ri-
schile. Questo è uno dei motivi per cui si riscontra una spetto al canino, è abbastanza improbabile che si verifi-
maggior predisposizione delle ragazze ad avere affolla- chi un posizionamento distale del canino superiore, co-
mento incisale, in particolare nell’arcata inferiore. me invece avviene per il canino inferiore.
92 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

SPAZIO DISPONIBILE – SEGMENTO INCISALE

Maxilla Mandibola

Anni Anni
FIGURA 3.40 Rappresentazione grafica dello spazio medio disponibile in arcata nei ragazzi (a sinistra) e nel-
le ragazze (a destra). Il tempo di eruzione del primo molare (M1), dei centrali e dei laterali (I1 e I2), dei canini (C) è
indicato dalle frecce. Si noti che nell’arcata inferiore, in ambo i sessi, l’entità di spazio per gli incisivi è negativa
per circa 2 anni dopo la loro eruzione, il che significa che un leggero grado di affollamento nell’arcata in questo
periodo è normale. (Ridisegnata da Moorrees C.F.A., Chadha J.M.: Angle Orthod 35:12-22, 1965.)

È importante notare che questi tre fenomeni si ma-


nifestano senza che ci sia una crescita frontale significativa
dei mascellari. Il lieve aumento della dimensione delle ar-
cate durante il normale sviluppo scheletrico non è suffi-
ciente a compensare discrepanze di una certa entità, co-
sicché è probabile che un severo affollamento dentale ini-
ziale permanga anche al termine della crescita scheletrica.
In effetti l’affollamento degli incisivi, la più comune delle
malocclusioni di I Classe secondo Angle, è di gran lunga la
forma di malocclusione più frequente.
Gli incisivi centrali inferiori permanenti sono quasi
sempre in contatto interprossimale al momento della loro
FIGURA 3.41 Il lieve disallineamento degli incisivi inferiori, dell’entità
qui illustrata, è normale a 7-8 anni, quando gli incisivi permanenti e i eruzione. Superiormente, invece, tra gli incisivi centrali
primi molari sono erotti ma i canini e i molari decidui sono ancora pre- permanenti può rimanere uno spazio, chiamato diastema,
senti.

FIGURA 3.42 Dimensioni dei denti e delle arcate nel periodo di per-
muta dentale. Lo spazio extra per allineare gli incisivi inferiori, dopo il
periodo di normale lieve affollamento, proviene da tre fattori: (1) un leg-
gero aumento di ampiezza dell’arcata a livello dei canini, (2) un posizio-
namento leggermente vestibolare degli incisivi laterali e centrali e (3)
uno scivolamento distale dei canini permanenti quando i primi molari
decidui vengono perduti. I molari decidui sono significativamente più
larghi dei premolari che li sostituiscono e il leeway space fornisce un’ec-
cellente opportunità per gli aggiustamenti ortodontici o naturali delle re-
lazioni occlusali al termine della permuta dentale. Sia la lunghezza del-
l’arcata (L), la distanza tra una linea perpendicolare alle superfici me- FIGURA 3.43 In alcuni bambini gli incisivi superiori si spostano late-
siali dei primi molari permanenti e gli incisivi centrali, e la circonferenza ralmente e sono ampiamente spaziati quando erompono, condizione
(C) dell’arcata tendono a diminuire durante la permuta dentale (vale a spesso chiamata stadio “del brutto anatroccolo”. Gli incisivi diaste-
dire che una parte del leeway space viene utilizzata dal movimento me- mati tendono a migliorare quando i canini erompono, ma tale condi-
siale dei molari). zione aumenta la possibilità che i canini possano rimanere inclusi.
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 93

dopo che i denti permanenti sono erotti. Un diastema


centrale superiore tende a chiudersi spontaneamente
quando erompono gli incisivi laterali, ma può persistere
anche dopo l’eruzione di questi ultimi, soprattutto se sono
già stati persi i canini decidui o se gli incisivi sono protrusi
vestibolarmente. Questa è una di quelle varianti che rien-
trano nel modello di sviluppo dentale normale e si verifica
con una frequenza tale da considerarsi quasi normale. Dal
momento che gli incisivi così diastemati non sono piace-
voli a vedersi, questa situazione è detta anche stadio di svi-
luppo “del brutto anatroccolo” (Fig. 3.43).
Gli spazi tendono a chiudersi quando erompono i ca-
nini. Maggiore è lo spazio presente inizialmente tra gli in- FIGURA 3.44 Differenza di dimensione tra i molari decidui e i pre-
cisivi centrali, maggiore è la probabilità che il diastema molari permanenti, così come apparirebbe su una radiografia pano-
non si chiuda completamente e spontaneamente. Come ramica.
regola generale, un diastema centrale uguale o inferiore a
2 mm tende spontaneamente a chiudersi, mentre diastemi
superiori a 2 mm hanno più probabilità di non chiudersi osserva quasi mai un rapporto equivalente alla III Classe di
completamente.24 Angle, poiché nel normale modello di crescita craniofac-
ciale la maxilla rimane sempre davanti alla mandibola.
Rapporti di spazio nella sostituzione Nel momento in cui i secondi molari decidui vengono
dei canini e dei molari decidui persi, sia i molari superiori che quelli inferiori tendono a
scivolare mesialmente occupando il leeway space; in que-
Al contrario dei denti anteriori, i premolari permanenti sto movimento il molare inferiore si sposta più mesial-
sono più piccoli dei denti decidui che vanno a sostituire mente rispetto all’antagonista. Questa differenza di movi-
(Fig. 3.44). Il secondo molare deciduo è mediamente 2 mento determina la transizione di un rapporto di testa a
mm più largo del secondo premolare, mentre nell’arcata testa in dentizione mista verso un rapporto di I Classe in
superiore il secondo molare deciduo è mediamente 1,5 dentizione permanente.
mm più largo del secondo premolare. Il primo molare de- La crescita differenziale della mandibola rispetto alla
ciduo è solo leggermente più largo del primo premolare maxilla rappresenta un altro importante fattore nella tran-
permanente, ma contribuisce comunque a fornire 0,5 mm sizione del rapporto molare. Come si è già detto, il model-
extra all’arcata mandibolare. Nell’arcata inferiore il risul- lo di crescita in questa fase è caratterizzato da una mag-
tato complessivo è mediamente la presenza di 2,5 mm di gior crescita della mandibola rispetto alla maxilla, cosic-
spazio disponibile per ogni lato, che costituisce il cosid- ché una mandibola relativamente deficitaria può raggiun-
detto leeway space, mentre nell’arcata superiore è presen- gere gradualmente la maxilla. Teoricamente, si può im-
te mediamente uno spazio di circa 1,5 mm. maginare che i denti superiori e inferiori siano posizionati
Quando vengono persi i secondi molari decidui, i pri- su due piattaforme che si muovono nella medesima dire-
mi molari permanenti si muovono in avanti (mesialmente) zione, con la differenza che quella inferiore si muove un
in modo relativamente rapido, utilizzando il leeway space. po’ più velocemente rispetto a quella superiore. In fase di
Questo evento diminuisce sia la lunghezza sia la circonfe- dentizione mista questo movimento differenziale porta la
renza delle arcate, i cui limiti sono scarsamente definiti. mandibola leggermente più avanti rispetto a quanto av-
Questa diminuzione è ben illustrata nella Figura 3.42. An- viene per la maxilla. Se un bambino raggiunge precoce-
che se è presente un affollamento incisale, normalmente il mente in dentizione mista il rapporto di testa a testa, sarà
leeway space è utilizzato dalla mesializzazione dei primi necessario un movimento di circa 3,5 mm da parte del
molari permanenti. In questa fase esiste l’opportunità, molare inferiore perché questo raggiunga in modo agevo-
con un trattamento ortodontico, di utilizzare il leeway le un rapporto di I Classe in dentizione permanente. Circa
space per risolvere l’affollamento (v. Capp. 13 e 14). metà di questa distanza deve essere fornita dalla crescita
I rapporti occlusali in dentizione mista sono simili a differenziale della mandibola, che porta avanti con sé an-
quelli dell’occlusione in fase di dentizione permanente, ma che il molare, mentre l’altra metà è fornita dal leeway spa-
i termini per descrivere tali relazioni sono un po’ differen- ce, che nella mandibola permette una maggiore mesializ-
ti. Il normale rapporto occlusale tra i primi molari decidui zazione del molare inferiore rispetto a quello superiore.
è il rapporto di testa a testa (flush terminal plane) illustrato Dalla combinazione di questi due fattori, la crescita
nella Figura 3.45. L’equivalente in dentizione decidua del- differenziale della mandibola e la più accentuata me-
la II Classe di Angle è il rapporto di disto-occlusione (distal sializzazione del molare inferiore, si possono produrre so-
step). Il rapporto di mesio-occlusione (mesial step) corri- lo piccoli cambiamenti del rapporto molare. Si tenga pre-
sponde alla I Classe di Angle. In dentizione decidua non si sente comunque che i fenomeni appena descritti sono ca-
94 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

ratteristici di un bambino con un modello normale di cre- Infine, in un bambino che abbia una precoce crescita
scita. Nessuno e niente può garantire che la crescita diffe- mandibolare si può avere in dentizione decidua un rap-
renziale della mandibola si verifichi effettivamente in un porto di mesio-occlusione che produce un rapporto di I
dato paziente o che la chiusura del leeway space avvenga Classe molare in età precoce. È del tutto possibile che
con una mesializzazione del molare inferiore. questa situazione di mesio-occlusione possa cambiare in
Le possibilità di transizione del rapporto molare dalla un rapporto di mezza cuspide in III Classe durante la
dentizione mista a quella permanente sono riassunte nella transizione molare e progredire fino a una piena III Clas-
Figura 3.45. Si noti che la transizione solitamente è deter- se molare qualora la mandibola continui a crescere. Al-
minata da un movimento relativo in avanti di mezza cu- l’opposto, se non si verifica una significativa crescita diffe-
spide (3-4 mm) del molare inferiore, favorito da una com- renziale della mandibola, la relazione di mesio-occlusione
binazione di crescita differenziale e di movimenti dentali. che si verifica in età precoce può transitare semplicemente
In un bambino un rapporto iniziale di disto-occlusione verso un rapporto di I Classe in età adulta.
può cambiare durante la transizione in un rapporto di te- Per un bambino, pertanto, la più probabile delle evo-
sta a testa (mezza cuspide in II Classe) nella dentizione luzioni è quella in cui prevale il normale modello di cre-
permanente, ma è improbabile che si trasformi in un rap- scita, per cui ci sarà una transizione di mezza cuspide nel
porto di I Classe. È anche possibile che durante lo svilup- rapporto molare quando vengono perduti i secondi mola-
po scheletrico la mandibola non si porti molto in avanti, ri decidui. Si tenga presente, comunque, che sebbene que-
cosicché in dentizione permanente il rapporto molare può sto sia il risultato più probabile, non è tuttavia l’unico.
rimanere di piena II Classe. Esiste pur sempre la possibilità che un rapporto di disto-
Analogamente, un rapporto di testa a testa che si evi- occlusione diventi una malocclusione di II Classe o che un
denzia quando erompono i molari permanenti può evol- rapporto di testa a testa rimanga tale in dentizione perma-
vere in un rapporto di I Classe, oppure può rimanere tale nente. La malocclusione di III Classe è molto meno co-
qualora il modello di crescita non sia favorevole. mune di quella di II Classe, anche se in un bambino che

Decidui Permanenti

Disto-
occlusione II Classe

Testa a Testa a
testa in testa in
dentizione dentizione
decidua permanente

Mesio-
I Classe
occlusione

Minima crescita differenziale III Classe

Crescita in avanti della mandibola


Scivolamento dei denti

FIGURA 3.45 Rapporti occlusali dei molari decidui e permanenti. Il rapporto di testa a testa, illustrato al
centro nella parte sinistra, è condizione normale nella dentizione decidua. Quando i primi molari perma-
nenti erompono, il loro rapporto è determinato da quello dei molari decidui. Il rapporto molare tende a mo-
dificarsi nel momento in cui i secondi molari decidui vengono persi e si verifica il picco di crescita adole-
scenziale, come indicato dalle frecce. L’entità della crescita differenziale della mandibola e lo scivola-
mento dei molari nel leeway space determinano il rapporto molare, come viene mostrato dalle frecce
quando si completa la dentizione permanente. In presenza di una crescita apprezzabile e di scivolamen-
to dei molari ci si può attendere un cambiamento come quello indicato dalla linea nera continua.
(Ridisegnata da Moyers R.E.: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.)
CAPITOLO 3 Stadi iniziali della crescita 95

abbia un rapporto di mesio-occlusione in età precoce, col


passare del tempo è più elevato il rischio di evoluzione in
un rapporto di III Classe.

Valutazione degli indici di crescita scheletrica


e degli altri indici di sviluppo
Come detto in precedenza, le fasi di sviluppo dentale sono
correlate all’età cronologica, pur mantenendo una relativa
indipendenza da essa. Tra tutti gli indici di crescita, quello
dell’età dentale è il meno attendibile di tutti. Anche lo sta-
dio di sviluppo fisico per molti bambini può non essere in
sincronia con l’età cronologica, mentre lo è certamente
rispetto all’età scheletrica, che è determinata dai livelli re-
lativi di maturazione del sistema scheletrico. Nella piani-
ficazione di un trattamento ortodontico può essere im-
portante sapere quanta crescita scheletrica residua rimane
a una data età cronologica, cosicché spesso si rende neces-
saria una determinazione dell’età scheletrica.
Una valutazione dell’età scheletrica deve basarsi sul
grado di maturazione di marker che sono presenti nel si-
stema scheletrico. Sebbene teoricamente sarebbe possibi-
le usare a tale scopo diversi indici, in realtà si utilizzano
come standard di riferimento la maturazione e l’ossifi-
cazione delle ossa della mano e del polso (Fig. 3.46). La
radiografia della mano e del polso mostra un totale di cir-
ca 30 piccole ossa, ciascuna delle quali ha una sequenza
nota di ossificazione. Mentre la valutazione di un singolo
osso non è significativa, la valutazione complessiva del li- FIGURA 3.46 La radiografia della mano e del polso può essere utiliz-
vello di maturazione delle ossa della mano, del polso e zata per valutare l’età scheletrica confrontando il grado di ossificazione
delle ossa del polso, della mano e delle dita con le tavole di un atlante
delle dita può fornire una descrizione abbastanza attendi- che riporta gli stadi di sviluppo standard del polso e della mano.
bile del grado di sviluppo di un bambino. Per tale valuta-
zione occorre semplicemente confrontare la radiografia
del polso e della mano del paziente con quelle standard indici di sviluppo, il rapporto tra stadio di sviluppo ed età
raccolte in un atlante.25 L’informazione che si ottiene è cronologica è di circa 0,8. La possibilità di prevedere una
analoga a quella che si ricava valutando il grado di svilup- caratteristica a partire da un’altra nota risulta correlata al
po dentale: per esempio, un’età scheletrica di 10 anni a quadrato del loro coefficiente di correlazione, così la pos-
un’età cronologica di 12 anni. sibilità di prevedere il grado di sviluppo conoscendo l’età
Le fasi dello sviluppo possono essere determinate va- cronologica (e viceversa) è (0,8)2 = 0,64. La correlazione
lutando alcune grandezze significative per l’accresci- tra l’età cronologica e l’età dentale non è altrettanto buona
mento, riportate su scale di valori che permettono di giu- (0,7); ciò significa che le probabilità di poter prevedere
dicare il grado di crescita del bambino. Per esempio, si l’età dentale conoscendo l’età cronologica sono del 50%.
può determinare il grado di sviluppo comportamentale di È interessante notare che gli stadi di sviluppo si corre-
un bambino confrontandolo con alcune manifestazioni lano meglio fra di loro che non con l’età cronologica.26 Al
comportamentali proprie di un bambino di 5 e di 7 anni. contrario della descrizione caricaturale che viene fatta
In effetti, anche il grado di sviluppo comportamentale spesso di un bambino intellettualmente precoce ma so-
può essere importante qualora si decida di intraprendere cialmente e fisicamente ritardato, la realtà dimostra che
un trattamento ortodontico, poiché il successo di que- un bambino precoce per una caratteristica dello sviluppo
st’ultimo è legato al grado di responsabilizzazione e di (per esempio l’età scheletrica) è più probabile che sia più
collaborazione mostrato dal paziente. A questo riguardo, precoce anche per le altre. In altre parole, un aspetto e un
la determinazione del grado di maturità comportamentale comportamento tipico degli 8 anni in un bambino di età
è affrontata in modo più completo nel paragrafo sullo svi- cronologica inferiore si accompagnano con molta proba-
luppo del comportamento e della socialità nel Capitolo 2. bilità a un precoce sviluppo dentale. Ciò che può succede-
La correlazione tra gli stadi di sviluppo di tutti i tipi e re in ogni individuo è in realtà soggetto alle innumerevoli
l’età cronologica, come tutte le correlazioni biologiche, è variazioni tipiche della specie umana, tenendo presente la
abbastanza lineare (Fig. 3.47).22 Per la maggior parte degli grandezza dei coefficienti di correlazione. Sfortunata-
96 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

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bino nella norma. Si noti che questo bambino mostra valori avanzati, 14. Gross AM, Kellum GD, Hale ST et al: Myofunctional and
per la sua età cronologica, di quasi tutti i parametri e che tutti i valori dentofacial relationships in second grade children, Angle
sono abbastanza ben correlati. Per questo soggetto, come per molti
Orthod 60:247-253, 1990.
bambini, l’età dentale è meno ben correlata con gli altri gruppi di indi-
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dentale stesso, per poter correttamente eseguire un piano tion of human premolar eruption, Arch Oral Biol 41:779-
di trattamento spesso è necessario verificare l’età schele- 789, 1996.
20. Trentini CJ, Proffit WR: High resolution observations of
trica, comportamentale o altri indici di sviluppo.
human premolar eruption, Arch Oral Biol 41:63-68, 1996.
21. Gron A: Prediction of tooth emergence, J Dent Res 41:573-
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22. Anderson DL, Thompson GW, Popovich F: Interrelation-
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ment: an overview, Crit Rev Oral Biol Med 6:368-422, 1995. 25. Gruelich WW, Pyle SI: Radiographic atlas of skeletal devel-
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Isotretinoin embryopathy and the cranial neural crest: an in York, 1986, Plenum Publishing.
Vai a Capitolo 4
C A P I T O L O
4
Ultimi stadi dello sviluppo

Adolescenza: gli anni della dentizione permanente iniziale


Inizio dell’adolescenza
Inizio dell’adolescenza I primi eventi che determinano l’inizio della pubertà si ve-
Curva (periodo) puberale rificano nel cervello; sebbene siano stati fatti progressi
Modelli di crescita del complesso dentofacciale considerevoli nella ricerca in questo campo,1 lo stimolo
Variazioni delle dimensioni iniziale all’origine degli eventi tipici di tale periodo rima-
ne sconosciuto. Qualunque sia la ragione primaria, sem-
Rotazione delle ossa mascellari durante la crescita
bra che le cellule cerebrali dell’ipotalamo inizino a secer-
Modificazioni dell’apparato dentale in seguito allo sviluppo e nere sostanze dette fattori di rilascio (releasing factors); tale
all’invecchiamento
fenomeno è indotto dall’attività di una sorta di orologio
Variazioni nei denti e nelle strutture di supporto interno e da stimoli ambientali esterni. Le cellule e il loro
Variazioni nell’allineamento e nell’occlusione modo di agire hanno qualcosa di insolito. Queste cellule
Crescita facciale negli adulti neuroendocrine hanno l’aspetto tipico dei neuroni, ma se-
cernono sostanze nel corpo cellulare che, attraverso un
trasporto citoplasmatico, vengono trasferite lungo l’asso-
ne verso zone riccamente vascolarizzate alla base dell’ipo-
talamo, vicino all’ipofisi (Fig. 4.1). Le sostanze secrete
dalle cellule nervose passano nei capillari di questa regio-
ne vascolare e sono trasportate dal flusso sanguigno per
ADOLESCENZA: GLI ANNI DELLA
un breve tratto verso l’ipofisi. È fisiologicamente inusuale
DENTIZIONE PERMANENTE INIZIALE che il sistema venoso sia deputato a trasportare sostanze
da una regione a un’altra strettamente adiacenti, ma la
L’adolescenza è in primo luogo un fenomeno sessuale; speciale disposizione dei vasi in questa sede sembra strut-
può essere definita come il periodo della vita in cui viene turata proprio per assolvere a questo compito. In virtù di
raggiunta la maturità sessuale. Più in particolare, è il pe- questa speciale disposizione e per analogia (in scala ridot-
riodo di transizione dallo stadio giovanile a quello adulto, ta) al sistema venoso epatico, questo sistema è chiamato
durante il quale si manifestano le caratteristiche sessuali sistema portale ipofisario.
secondarie e il picco di crescita adolescenziale; in tale pe- Nell’ipofisi anteriore i releasing factors ipotalamici sti-
riodo si raggiunge la fertilità e si verificano profondi cam- molano le cellule ipofisarie a produrre molti ormoni diffe-
biamenti fisiologici. renti, ma correlati tra loro, detti gonadotropine ipofisarie.
Tutti questi eventi sono associati alla maturazione de- La loro funzione è quella di stimolare le cellule endocrine
gli organi sessuali e alla concomitante secrezione di or- degli organi sessuali in fase di sviluppo a produrre gli or-
moni sessuali in misura massiva. moni sessuali. In ogni individuo viene prodotto un insie-
Questo periodo è particolarmente importante per gli me di ormoni sessuali maschili e femminili ed è un fatto
interventi di carattere ortodontico e odontoiatrico, per- biologico comprovato da quotidiane osservazioni che esi-
ché i cambiamenti fisici dell’adolescenza coinvolgono si- stano maschi effeminati e femmine mascoline. Presumi-
gnificativamente la faccia e la dentatura. bilmente questo è il risultato dell’equilibrio più o meno
Gli eventi più importanti dello sviluppo dentofacciale bilanciato tra gli ormoni maschili e quelli femminili.
durante l’adolescenza sono il passaggio dalla dentizione Nel maschio differenti tipi di cellule producono nei te-
mista a quella permanente, l’accelerazione della crescita sticoli sia l’ormone sessuale maschile (testosterone) che
facciale complessiva e la crescita differenziale dei mascel- gli ormoni femminili. Ciascuno di questi tipi cellulari vie-
lari. ne stimolato da gonadotropine ipofisarie specifiche. Nella
98 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

IPOTALAMO
releasing
go factors
na
do IPOFISI
tro
pin ANTERIORE
e

ghiandole surrenali

STEROIDI ovaie
testicoli

FIGURA 4.1 Rappresentazione schematica della catena di segnali endocrini che controllano Io sviluppo ses-
suale. I releasing factors sono trasportati dall’ipotalamo all’ipofisi anteriore attraverso la circolazione portale ipofi-
saria, dove stimolano il rilascio delle gonadotropine ipofisarie. Queste, a loro volta, stimolano le cellule dei testi-
coli, delle ovaie e delle ghiandole surrenali a produrre gli ormoni sessuali steroidei.

femmina, le gonadotropine ipofisarie stimolano la secre-


200
zione di estrogeni e successivamente di progesterone da
parte delle ovaie. Nella femmina gli ormoni maschili ven-
gono prodotti nella corteccia surrenalica, stimolati da un
altro diverso ormone ipofisario ed è probabile che alcuni
Linfoide
ormoni femminili siano prodotti nelle cortecce surrenali-
che maschili.
Per effetto dello stimolo delle gonadotropine ipofisa-
Percentuale della dimensione adulta

rie, gli ormoni sessuali vengono rilasciati dai testicoli, dalle


ovaie e dalla corteccia surrenalica nella circolazione san-
guigna, in quantità tali da promuovere lo sviluppo delle ca-
ratteristiche sessuali secondarie e accelerare la crescita dei
Neurale
genitali. L’aumento del livello degli ormoni sessuali provo- 100
ca altri cambiamenti fisiologici, quali l’accelerazione della
crescita generale dell’organismo e la riduzione del tessuto
re
linfoide già descritti dalla curva tipica della crescita illu- xilla
Ma
strata nel Capitolo 2. La crescita neurale non è influenzata lare
nd ibo
dagli eventi dell’adolescenza, dal momento che si è essen- Ma
zialmente completata all’età di 6 anni. I cambiamenti nella eral
e
curva di crescita dei mascellari, dell’organismo in generale Gen

e dei tessuti linfoidi e genitali possono essere considerati il


risultato delle modificazioni dei livelli ematici ormonali
Genitale
che accompagnano la maturazione sessuale (Fig. 4.2).
Il sistema con cui alcuni neuroni ipotalamici controlla-
0
no in ultima analisi il livello degli ormoni sessuali circolan-
Nascita 10 anni 20 anni
ti sembra essere curiosamente complesso. Il principio, co-
munque, è quello utilizzato sia nei sistemi fisiologici di
controllo dell’organismo umano che nella moderna tec- FIGURA 4.2 Curve di crescita per la maxilla e la mandibola confron-
nologia. Ogni passaggio del processo di controllo consiste tate con le curve di Scammon. Si noti che la curva di crescita dei ma-
scellari è intermedia tra quella di crescita neurale e quella di crescita
in un’amplificazione del segnale iniziale, in modo analogo generale del corpo, con la curva mandibolare che segue quella gene-
a ciò che avviene per un debole segnale musicale nel pas- rale del corpo in modo più accentuato rispetto a quella maxillare.
saggio tra la testina del nastro e l’altoparlante di un im- L’accelerazione nella crescita generale del corpo al momento della
pubertà, che coinvolge anche i mascellari, è parallela all’aumento di
pianto stereo. La quantità di gonadotropine ipofisarie sviluppo degli organi sessuali. A quest’epoca si osserva anche un’in-
prodotte è da 100 a 1000 volte maggiore della quantità di voluzione del tessuto linfoide.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 99

releasing factors prodotti nell’ipotalamo e la quantità di or- dio, che si verifica circa all’inizio del picco di crescita fisi-
moni sessuali prodotti è a sua volta 1000 volte maggiore ca, si manifesta con l’apparire degli abbozzi mammari e
della quantità di ormoni ipofisari stessi. Il sistema, pertan- con la prima comparsa della peluria pubica. La massima
to, subisce un’amplificazione in tre stadi. Piuttosto che velocità di crescita si verifica circa un anno dopo l’inizio
una complessa curiosità biologica, è meglio considerare del primo stadio e coincide con il secondo stadio di svilup-
tale meccanismo come un razionale progetto d’ingegne- po delle caratteristiche sessuali (v. Fig. 4.3). In questa fase
ria. Un’amplificazione simile a quella appena descritta è è più evidente lo sviluppo del seno, la peluria pubica è più
utilizzata, naturalmente, in tutti gli altri sistemi fisiologici. scura e molto più estesa, i peli compaiono nel cavo ascella-
re (peluria ascellare).
Il terzo stadio nelle ragazze avviene a distanza di 1-1,5
Curva (periodo) puberale
anni dal secondo stadio ed è contraddistinto dal menarca.
Esiste un’ampia variabilità tra gli individui, ma il picco di A quest’epoca il picco di crescita è quasi completo. Si evi-
crescita puberale e adolescenziale si verifica nelle ragazze denzia una notevole dilatazione delle anche, una distribu-
in media circa due anni prima rispetto ai ragazzi (Fig. zione dell’adipe più tipica dell’adulto e uno sviluppo com-
4.3).2 Perché ciò avvenga non è noto, tuttavia il fenomeno pleto del seno.
ha un’importanza notevole nella scelta del tempo d’inter- Gli stadi di sviluppo sessuale nei ragazzi sono più diffi-
vento del trattamento ortodontico, che deve essere inizia- cili da definire in modo specifico che non nelle ragazze.
to più precocemente nelle ragazze, al fine di sfruttare il La pubertà inizia più tardi e si protrae per un periodo più
picco di crescita adolescenziale. Purtuttavia, date le consi- lungo (circa 5 anni) rispetto alle ragazze (3,5 anni) (v. Fig.
derevoli variazioni individuali, è possibile che un ragazzo 4.3). Nei ragazzi si possono distinguere, durante l’adole-
possa raggiungere la pubertà prima di una ragazza che ab- scenza, quattro stadi di sviluppo nella curva di crescita ge-
bia uno sviluppo lento e si deve ricordare che l’età crono- nerale del corpo.
logica non è molto indicativa per un individuo in via di Il segno iniziale di maturazione sessuale nei ragazzi è
sviluppo. Gli stadi di sviluppo dei caratteri sessuali secon- generalmente il “picco adiposo”. Il ragazzo aumenta di
dari forniscono un calendario fisiologico dell’adolescenza peso e diventa quasi paffuto, con una distribuzione dell’a-
che è correlato con lo stato di crescita fisica dell’indivi- dipe in un certo modo femminile. Ciò probabilmente ac-
duo. Naturalmente non tutti i caratteri sessuali secondari cade perché nei testicoli viene dapprima stimolata la pro-
sono visibili, ma la maggior parte di essi può essere facil- duzione di estrogeni da parte delle cellule di Leydig e in
mente rilevata con un semplice esame del paziente vestito, seguito viene prodotto in modo predominante il testoste-
eseguibile anche in uno studio dentistico. rone dalle numerosissime cellule del Sertoli. In questo
L’adolescenza nelle ragazze può essere divisa in tre sta- stadio i ragazzi possono apparire obesi e qualche volta fisi-
di a seconda del grado di sviluppo sessuale. Il primo sta- camente goffi. In questo periodo, inoltre, lo scroto inizia
ad aumentare di dimensione e può evidenziare aumenti o
cambiamenti della pigmentazione.
10 Nel secondo stadio, a circa un anno dal primo, il picco
di crescita puberale è appena cominciato, si verificano una
ridistribuzione e un relativo decremento del tessuto adi-
Altezza, cm di aumento per anno

8 Ragazze poso sottocutaneo, compare la peluria pubica e inizia la


crescita del pene.
Il terzo stadio inizia circa 8-12 mesi dopo il secondo e
6 Ragazzi
coincide con il picco di aumento dell’altezza. In quest’e-
poca compaiono la peluria ascellare e la peluria facciale
4
solo al di sopra del labbro superiore. Si evidenzia anche un
picco nella crescita muscolare, con un decremento conti-
nuo del tessuto adiposo sottocutaneo e la comparsa di una
2 forma corporea più dura e spigolosa. La peluria pubica si
distribuisce come nell’adulto, ma non si estende ancora
verso l’interno della coscia. Il pene e lo scroto sono vicini
alle dimensioni adulte.
6 8 10 12 14 16 18 Il quarto stadio inizia in un periodo che va da 15 a 24
Età, anni mesi dopo il terzo stadio ed è difficile da distinguere da
FIGURA 4.3 Le curve della velocità di crescita durante l’adolescenza quest’ultimo. In questo periodo termina il picco di cresci-
evidenziano la differenza nei tempi di sviluppo dei ragazzi e delle ra- ta in altezza, la peluria si distribuisce anche sul mento,
gazze. Sulle curve sono indicati anche gli stadi dello sviluppo sessua- mentre la distribuzione e il colore della peluria pubica e
le (v. testo). (Ridisegnata da Marshall W.A., Tanner J.M.: Puberty. In
Falkner F., Tanner J.M. (editors): Human growth, vol 2, ed 2, New ascellare assumono le caratteristiche dell’adulto e aumen-
York, 1986, Plenum Publishing.) ta ulteriormente la forza muscolare.
100 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

L’andamento temporale delle fasi puberali determina


un’importante differenza nelle dimensioni fisiche defini- 180 180
tive, in un modo che può sembrare in un primo momento
170 170
paradossale: più precoce è l’inizio della pubertà, minore è
la dimensione finale dell’adulto e viceversa. La crescita in 160 80
altezza dipende dalla crescita dell’osso encondrale a livel- Altezza
150 70
lo dei piatti epifisari delle ossa lunghe e l’effetto degli or-
moni sessuali sulla crescita dell’osso endocondrale è du- 140
60
plice. In un primo tempo gli ormoni stimolano la cartila- 130
gine a crescere più velocemente e questo determina il pic- 50
co di crescita adolescenziale. Gli ormoni causano d’altra 120
parte anche un aumento della velocità di maturazione 110
40
scheletrica, vale a dire, per le ossa lunghe, della velocità di Peso
100 30
ossificazione delle cartilagini. L’accelerazione impressa
dagli ormoni sessuali alla maturazione ossea è maggiore di
quella provocata sulla crescita, cosicché durante la rapida 20 20
crescita adolescenziale la cartilagine giunge a maturazio- 10 10
ne più rapidamente. Verso la fine dell’adolescenza la carti- 4 8 12 16 20
lagine rimanente viene trasformata in osso e le cartilagini Età (anni)
di accrescimento calcificano completamente. A questo FIGURA 4.4 La crescita può essere influenzata da fattori razziali, etni-
punto, naturalmente, non vi è più possibilità di crescita e ci, nazionali e di altra natura. Come illustra questo grafico, i ragazzi
l’aumento in altezza si arresta. olandesi di 10 anni (linee nere) sono mediamente più alti di circa 5 cm ri-
spetto ai loro coetanei americani (linee rosse). I risultati ricavabili da
Il precoce arresto della crescita che segue una precoce questo tipo di grafico sono molto utili quando si vuole confrontare un in-
maturazione sessuale è particolarmente evidente nelle ra- dividuo rispetto al suo gruppo di appartenenza. A causa dell’effetto livel-
gazze ed è in massima parte responsabile della differenza lante del calcolo delle medie, queste curve non rappresentano i cam-
biamenti di velocità di accrescimento che un individuo può presentare
di dimensione fisica che si manifesta tra uomini e donne in durante il picco di crescita adolescenziale (v. Fig. 2.7).
età adulta. Le ragazze mediamente maturano e terminano
la loro crescita molto prima. I ragazzi non sono più grandi
rispetto alle ragazze fino a che non si verifica il periodo
più lungo di crescita adolescenziale; la differenza insorge in estate piuttosto che in autunno e in inverno; i ragazzi di
perché la crescita per i maschi avviene in modo costante e città tendono a maturare più velocemente di quelli che vi-
lento prima del picco; quando tale picco si manifesta (e vono in campagna, specialmente nei paesi meno sviluppa-
generalmente ciò si verifica più tardi rispetto alle ragazze) ti. Tali effetti presumibilmente sono mediati dall’ipotala-
la maturazione successiva parte da un livello più elevato. I mo e indicano che la velocità di secrezione delle gonado-
piatti epifisari si chiudono più lentamente nei maschi ri- tropine ipotalamiche (releasing factors) può essere influen-
spetto alle femmine e pertanto l’arresto della crescita che zata da stimoli ambientali.
accompagna il raggiungimento della maturità sessuale ri- Gli stadi di sviluppo adolescenziale fin qui descritti sono
sulta più rapido e completo nelle ragazze. stati correlati con la crescita in altezza. Fortunatamente, la
Le fasi evolutive della pubertà sembrano essere in- crescita dei mascellari si correla agli eventi fisiologici della
fluenzate sia da fattori genetici che ambientali. Ci sono fa- pubertà approssimativamente come accade per la crescita
miglie, razze o gruppi etnici in cui la maturità si verifica in altezza (Fig. 4.5). Durante l’adolescenza, nella mandibo-
prima rispetto ad altri. Come mostra la Figura 4.4, i ragaz- la si verificano un picco di crescita in lunghezza, sebbene
zi olandesi a 10 anni sono circa 5 cm più alti dei loro coeta- non così drammatico come quello in altezza del corpo, e un
nei americani ed è probabile che l’ereditarietà e l’ambiente modesto ma apprezzabile aumento della crescita a livello
giochino entrambi un ruolo importante nel determinare delle suture della maxilla. Il gradiente di crescita cefalocau-
queste notevoli differenze. Nelle ragazze sembra che l’ini- dale, che è un indice tipico del modello di crescita, è parti-
zio del ciclo mestruale richieda l’accumulo di una certa colarmente evidente durante la pubertà. La maggior parte
quantità di adipe corporeo. In ragazze di corporatura snel- della crescita avviene negli arti inferiori piuttosto che in
la il menarca può essere ritardato fino al raggiungimento quelli superiori e, nell’ambito della faccia, la crescita mag-
di questo livello di adipe. Infatti atlete molto allenate che giore si manifesta nel mascellare inferiore, piuttosto che in
hanno un livello molto basso di grasso corporeo possono quello superiore. Ciò determina una crescita più veloce
presentare arresti del ciclo mestruale, apparentemente in della mandibola rispetto alla maxilla, che in ultima analisi è
seguito a un basso livello di adipe corporeo. responsabile della crescita differenziale riferita in prece-
Fattori stagionali e culturali possono influire sull’en- denza. Durante la crescita la faccia diventa meno convessa,
tità di crescita fisica. Per esempio, a parità di altre condi- poiché il mento e la mandibola divengono più prominenti
zioni, la crescita tende a essere più veloce in primavera e in seguito alla crescita differenziale della mandibola.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 101

Diagramma temporale Studi recenti hanno evidenziato che in realtà lo svilup-


della crescita nei ragazzi
po sessuale inizia molto prima di quanto si pensava in pas-
sato.4 Gli ormoni sessuali prodotti dalle ghiandole surrena-
10
li producono all’età di 6 anni in entrambi i sessi, inizialmen-
cm/mm per anno

te in forma di un debole androgeno (diidrossiepiandroste-


rone, DHEA). Questa attivazione della componente surre-
Altezza
nalica del sistema viene definita come adrenarca. Il DHEA
5 raggiunge un livello critico all’età di circa 10 anni e si corre-
Condili la con l’inizio dell’attrazione sessuale. È probabile che
un’accelerazione giovanile nella crescita sia legata all’in-
Suture tensità surrenalica e non sorprende che tale accelerazione
0 sia più rilevante nelle ragazze a causa della maggiore com-
8 10 12 14 16 18 20 22 ponente surrenalica del loro sviluppo sessuale precoce.
Età (anni) La tendenza all’accelerazione che la crescita mandibo-
lare presenta prima del picco adolescenziale, specie nelle
FIGURA 4.5 In media, il picco di crescita dei mascellari si verifica cir-
ca nella stessa epoca del picco di crescita in altezza, ma si deve ri- ragazze, rappresenta una delle ragioni principali per ac-
cordare che ci sono variazioni individuali considerevoli. (Ridisegnata certare l’età fisiologica di accrescimento ai fini della piani-
da Woodside D.G.: In Salzmann J.A.: Orthodontics in daily practice, ficazione del trattamento ortodontico. Se il trattamento
Philadelphia, 1974, J.B. Lippincott.)
viene rimandato per troppo tempo, si può perdere l’op-
portunità di sfruttare tale picco di crescita. Nelle ragazze
che maturano precocemente, il picco di crescita adole-
Sebbene la crescita mandibolare segua la curva di ac- scenziale spesso precede la transizione alla dentatura per-
crescimento generale del corpo, la correlazione non è manente, per cui nel periodo in cui compaiono i secondi
perfetta. Studi longitudinali sulla crescita craniofacciale premolari e i secondi molari la crescita fisica è quasi com-
indicano che un numero significativo di soggetti, special- pletata. Nelle ragazze quindi questa “accelerazione infan-
mente tra le ragazze, presenta un’“accelerazione infanti- tile” accentua la tendenza al precoce completamento della
le” nella crescita mandibolare che interviene 1-2 anni pri- crescita mandibolare già in fase di dentizione mista. Nella
ma del picco di crescita adolescenziale (Fig. 4.6).3 Questa maggior parte dei casi, il trattamento ortodontico nelle
accelerazione infantile può eguagliare o persino superare ragazze che stanno crescendo rapidamente dovrebbe ini-
la crescita mandibolare che si accompagna alla maturazio- ziare durante la dentizione mista, prima che siano erotti
ne dei caratteri sessuali secondari. Nei ragazzi, qualora si tutti i denti permanenti.
verifichi tale picco di crescita, questo risulta sempre meno Nei ragazzi che maturano lentamente, all’opposto, il
intenso di quello che si osserva durante la pubertà. trattamento ortodontico dovrebbe iniziare quando la
dentizione permanente è in gran parte completa, poiché
in tale periodo rimane disponibile una considerevole
quantità di crescita residua. Nella scelta del periodo di in-
Increments in Mandibular
Incrementi Length
di lunghezza in Millimeters
della mandibola Per Year
in mm/anno
As Obtainedricavati
From da45°
45 radiografie cefalometriche
Cephalometric Radiographs tervento ortodontico, i clinici tendono a trattare le ragaz-
Curva di Curve
Velocity velocità
of di
Onecrescita
Girl's mandibolare
Mandibular Growth
ze troppo tardi e i ragazzi troppo presto, trascurando la
7 di una ragazza
Female Population Velocity Curve (50th Percentile) considerevole differenza nella velocità di maturazione fi-
Curva di velocità della popolazione femminile
6
(50° percentile) siologica.
5
mm/anno
mm Yr.

4
3 MODELLI DI CRESCITA
2 DEL COMPLESSO DENTOFACCIALE
1
0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Variazioni delle dimensioni
Età cronologica
Ageininanni
Chronological Years Crescita del complesso nasomaxillare. La crescita
FIGURA 4.6 I dati longitudinali di incremento in lunghezza della della zona nasomaxillare è determinata da due meccani-
mandibola in una ragazza, ricavati dallo studio di Burlington in smi: (1) spostamento passivo, creato dalla crescita della
Canada, dimostrano la presenza di un’accelerazione della crescita a
circa 8 anni (accelerazione infantile) di intensità uguale all’accelera- base cranica che spinge il mascellare in avanti; (2) cresci-
zione puberale tra gli 11 e i 14 anni. Le variazioni dei valori di crescita ta attiva delle strutture maxillari e nasali (Fig. 4.7).5
degli individui tendono a livellarsi quando si valutano i valori medi del Lo spostamento passivo della maxilla costituisce un
gruppo di appartenenza oppure si esaminano i dati trasversali. (Ri-
disegnata da Woodside D.G.: In Salzmann J.A.: Orthodontics in daily meccanismo di crescita importante durante il periodo del-
practice, Philadeiphia, 1974, JB Lippincott.) la dentizione decidua; con il completarsi dello sviluppo
102 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

TABELLA 4.1 Variazioni della lunghezza maxillare.


Movimento totale in avanti (mm) Spostamento in avanti (mm)
Aumento distanza basion-SNA Aumento distanza basion-SNP
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
7 1,3 2,1 0,0 0,8
8 1,5 1,8 0,9 1,1
9 1,6 0,4 0,4 0,4
10 1,8 2,0 0,8 0,2
11 1,9 1,0 0,2 0,2
12 2,0 1,3 0,4 1,1
13 2,1 1,2 1,0 – 0,1
14 1,1 1,5 0,3 0,1
15 1,2 1,1 0,4 0,8
Dati tratti da Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, 1974,
University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

La crescita nasale è prodotta in parte da un aumento delle


dimensioni della cartilagine del setto nasale. Inoltre, lo
FIGURA 4.7 Rappresentazione schematica del meccanismo di cre-
scita prevalente nella maxilla: le strutture del complesso nasomaxilla- sviluppo delle cartilagini laterali modifica la forma del na-
re si spostano in avanti man mano che la base cranica si allunga e i lo- so e contribuisce all’aumento delle dimensioni totali. La
bi frontali del cervello aumentano di dimensione. (Ridisegnata da crescita del naso è estremamente variabile, come si può
Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996,
WB Saunders.) notare esaminando anche rapidamente diversi gruppi di
persone. L’incremento medio delle dimensioni nasali nel-
la popolazione bianca americana è illustrato nella Tabella
4.2. Il confronto con la Tabella 4.1 evidenzia che la di-
encefalico, a circa 7 anni di età, la crescita a livello delle mensione nasale aumenta di circa il 25% in più rispetto al-
sincondrosi rallenta notevolmente e tale meccanismo di- la crescita maxillare.
viene progressivamente meno importante. Il movimento
totale in avanti della maxilla e l’entità risultante da tale
spostamento sono illustrati nella Tabella 4.1. Si noti che
durante tutto il periodo che va dai 7 ai 15 anni, circa un
terzo del movimento totale della maxilla è dovuto allo
spostamento passivo. La parte rimanente è il risultato del-
la crescita attiva delle suture maxillari in risposta a stimoli
provenienti dallo sviluppo dei tessuti molli (v. Cap. 2).
Quando si prende in esame la crescita attiva della
maxilla si deve anche considerare l’effetto del rimodella-
mento della sua superficie. L’apposizione o il riassorbi-
mento di osso superficiale comporta infatti variazioni che
si aggiungono o si sottraggono alla crescita in altre aree.
Infatti la maxilla cresce in basso e in avanti man mano che
si appone osso posteriormente a livello delle tuberosità e
delle suture superiori e posteriori, mentre la superficie
anteriore dell’osso subisce al contempo un riassorbimento
(Fig. 4.8). Per questa ragione, la distanza che il corpo
maxillare e i denti superiori percorrono in basso e in avan-
ti durante la crescita è di circa il 25% maggiore della di-
stanza percorsa in avanti dalla superficie anteriore della FIGURA 4.8 Quando la maxilla si sposta in basso e in avanti, si ap-
pone osso posteriormente in corrispondenza delle suture e delle tube-
maxilla stessa. Questo rimodellamento superficiale tende rosità, ma allo stesso tempo il rimodellamento superficiale rimuove os-
a mascherare lo spostamento dei mascellari e tale fenome- so dalla superficie anteriore (eccetto che per una piccola area a livel-
no risulta anche più evidente quando si prende in esame la lo della spina nasale anteriore). Per questo motivo, l’entità del movi-
mento in avanti della superficie anteriore è minore dell’entità dello
rotazione della maxilla durante la crescita (v. oltre). spostamento effettivo. A livello del palato, tuttavia, il rimodellamento
Le strutture nasali subiscono il medesimo spostamen- della superficie comporta un’apposizione ossea, mentre si verifica
to passivo della maxilla, tuttavia la crescita del naso si veri- riassorbimento osseo dal pavimento della cavità nasale. Il movimento
totale in basso della volta palatale, perciò, è maggiore dell’entità dello
fica a una velocità maggiore rispetto a quella del resto del- spostamento effettivo. (Ridisegnata da Enlow DH, Hans MG:
la faccia, specie durante il picco di crescita adolescenziale. Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, WB Saunders.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 103

TABELLA 4.2 Lunghezza e altezza del naso. TABELLA 4.3 Variazioni di lunghezza mandibolare.
Lunghezza del naso Altezza verticale del naso Aumento della lunghezza Aumento in altezza
(dal nasion all’estremità) del corpo (mm) del ramo (mm)
(gonion-pogonion) (punto condilare-gonion)
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
Età Maschio Femmina Maschio Femmina
6 43,3 41,1 36,0 34,2
9 47,7 45,2 40,1 37,0 7 2,8 1,7 0,8 1,2
2 51,7 50,2 43,5 41,1 8 1,7 2,5 1,4 1,4
15 54,9 54,4 46,6 44,3 9 1,9 1,1 1,5 0,3
18 60,2 57,8 49,0 46,1 10 2,0 2,5 1,2 0,7
11 2,2 1,7 1,8 0,9
Dati ricavati da Subtelny JD: Am J Orthod 45:481. 1959. 12 1,3 0,8 1,4 2,2
13 2,0 1,8 2,2 0,5
14 2,5 1,1 2,2 1,7
Crescita mandibolare. La mandibola cresce con un rit- 15 1,6 1,1 1,1 2,3
mo relativamente costante prima della pubertà. In media, 16 2,3 1,0 3,4 1,6
come mostra la Tabella 4.3, l’altezza del ramo mandibola- Dati ricavati da Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor,
re aumenta di 1 o 2 mm per anno e la lunghezza del cor- 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

po mandibolare di 2 o 3 mm per anno. Questi valori me-


di tendono a livellare i picchi di crescita infantile e pube- della prominenza del mento con la maturità deriva dalla
rale, che pur si verificano nella crescita mandibolare (v. combinazione della traslazione in avanti del mento che
discussione precedente). segue la mandibola nel suo accrescimento, e dal riassorbi-
Una caratteristica della crescita mandibolare è rappre- mento nella zona sovrastante il mento, con modifica del
sentata dall’accentuarsi della prominenza del mento. profilo osseo.
In passato si riteneva erroneamente che ciò fosse do- Un importante fattore che influenza l’entità della cre-
vuto principalmente all’apposizione di osso nella regione scita in avanti del mento è rappresentato dal grado di cre-
mentoniera. Sebbene piccole quantità di osso vengano ef- scita che si verifica a livello della fossa glenoidea. Se l’area
fettivamente apposte in questa sede, la variazione del dell’osso temporale con cui la mandibola si articola si
contorno del mento interviene soprattutto perché l’area muove in avanti rispetto alla base cranica durante la cre-
appena sopra il mento, tra quest’ultimo e la base del pro- scita, si avrà un avanzamento della mandibola simile a
cesso alveolare, è un’area di riassorbimento. L’aumento quello che avviene per la maxilla quando la base cranica

A B

FIGURA 4.9 Tracciati cefalometrici di crescita in due pazienti durante la correzione ortodontica di una malocclusio-
ne di II Classe (sovrapposti sulla triade sfenoetmoidea della base cranica). (A) Variazioni da 11 anni e 10 mesi a 14
anni e 11 mesi. In questo paziente, circa 7 mm di crescita mandibolare si sono interamente espressi in un movimen-
to in avanti del mento, mentre l’area dell’articolazione temporomandibolare (ATM) rimane nella stessa posizione an-
teroposteriore rispetto alla base cranica. (B) Variazioni da 11 anni e 8 mesi a 15 anni e 0 mesi. Anche questo pazien-
te ha riportato circa 7 mm di crescita mandibolare, ma l’area dell’ATM si è spostata in basso e indietro rispetto alla ba-
se cranica, cosicché la maggior parte della crescita non si è espressa in un movimento del mento. (Per gentile con-
cessione del Dr. V Kokich.)
104 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

46
46 in lunghezza della mandibola durante il trattamento orto-
28
27 45
45 dontico nel periodo della pubertà. Nel primo paziente,
26 44
44 l’articolazione temporomandibolare (ATM) non si è ripo-
25 43
43 sizionata durante la crescita e il mento si è di conseguenza
24 42
42 trovato 7 mm più avanti. Nell’altro paziente, l’ATM si è
mm

23 41
41 portata posteriormente, determinando solamente una lie-
22 40
40 ve proiezione in avanti del mento, nonostante l’aumento
21 39
39 considerevole della lunghezza mandibolare.
20 38
38
Sequenza temporale della crescita in ampiezza, lun-
19 37
37
ghezza e altezza. Sia nella maxilla che nella mandibola,
2 4 6 8 10 11 12 16 18 esiste una sequenza definita di completamento della cre-
Età scita nei tre piani dello spazio (intendendo che la crescita
FIGURA 4.10 Variazioni medie delle ampiezze intercanina e inter-
è “completa” quando raggiunge i ritmi lenti caratteristici
molare nei due sessi durante la crescita. L’ampiezza intermolare è ri- dell’età adulta). Dapprima la crescita si completa in am-
portata in rosso, quella intercanina in nero. (Da Moyers RE et al.: piezza, poi in lunghezza e infine in altezza. La crescita in
Standards of human occlusal development, Ann Arbor, 1976,
University of Michigan Center for Human Growth and Development.)
ampiezza di entrambi i mascellari, includendo l’ampiezza
delle arcate dentali, tende a completarsi prima del picco di
crescita adolescenziale ed è scarsamente influenzata dalle
variazioni di crescita durante l’adolescenza (Fig. 4.10). La
cresce in avanti. Questo tipo di movimento si verifica co- distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni,7
munque raramente. Più spesso, la zona di articolazione si anche se è opportuno ricordare che esiste un’eccezione
muove direttamente in basso o posteriormente, per cui la parziale a questa regola. I mascellari, crescendo in lun-
proiezione in avanti del mento di solito si riduce, piutto- ghezza posteriormente, allo stesso tempo aumentano in
sto che aumentare.6 In entrambi i pazienti della Figura ampiezza. Per la maxilla questo avviene principalmente a
4.9, per esempio, si sono verificati circa 7 mm d’aumento livello dei secondi molari e, se riescono a erompere, anche

Orizzontale (mm)

5 4 3 2 1
0

10,6 1

10,6

2
Verticale (mm)

12,5

12,5 3

15,6

20,5 Impianto anteriore


4
Impianto posteriore

20,5 15,6

FIGURA 4.11 Tracciati della crescita media degli impianti maxillari anteriori e posteriori rispetto alla base crani-
ca e alla sua perpendicolare, in un gruppo di ragazze danesi. Le due traiettorie sono mostrate con le loro origini
sovrapposte per facilitare il confronto. Notare che l’impianto posteriore si muove maggiormente in basso e avan-
ti rispetto a quello anteriore, con una crescita che continua nella tarda adolescenza in un rapporto lento. (Per gen-
tile concessione del Dr. B Solow.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 105

TABELLA 4.4 Terminologie usate per i diversi tipi di rotazione dei mascellari.
Tipo di rotazione Bjork Shudy

Crescita anteriore > crescita posteriore Rotazione in avanti Rotazione in senso orario
Crescita posteriore > crescita anteriore Rotazione all’indietro Rotazione in senso antiorario

Bjork Solow, Houston Proffit

Rotazione dell’interno della mandibola rispetto Rotazione totale Rotazione vera Rotazione interna
agli impianti sulla base del cranio
Rotazione del piano mandibolare rispetto alla Rotazione della matrice Rotazione apparente Rotazione totale
base cranica
Rotazione del piano mandibolare rispetto Rotazione intramatrice Rimodellamento angolare Rotazione esterna
all’interno della mandibola del bordo inferiore

Proffit: Rotazione totale = rotazione interna – rotazione esterna


Bjork: Rotazione della matrice = rotazione totale – rotazione intramatrice
Solow: Rotazione apparente = rotazione vera – rimodellamento angolare del bordo inferiore

a livello dei terzi molari in corrispondenza delle tubero- tata sul piano palatale e mandibolare, risulta da una com-
sità. Nella mandibola l’ampiezza intermolare e quella in- binazione di rotazione interna ed esterna.
tercondilare presentano solo lievi incrementi durante la La terminologia usata per descrivere questi movimenti
loro crescita in lunghezza. L’ampiezza anteriore della rotazionali non è molto chiara. I termini descrittivi qui
mandibola si stabilizza invece molto prima. usati nei tentativo di semplificare e chiarire una materia
La crescita in lunghezza e altezza dei due mascellari così complessa e difficile non sono quelli usati da Bjork
continua nel periodo della pubertà. Nelle ragazze la nel suo studio originale su questo argomento e neppure
maxilla cresce in basso e avanti fino in media ai 14-15 anni esattamente quelli suggeriti da alcuni studi recenti.9,10 Si
(più precisamente circa 2 o 3 anni dopo il menarca), poi faccia riferimento alla Tabella 4.4 per una comparazione
tende a crescere principalmente in avanti (Fig. 4.11)8. La dei termini.
crescita in altezza (verticale) della faccia prosegue più a È più facile visualizzare la rotazione interna ed esterna
lungo in entrambi i sessi rispetto a quella in lunghezza, e dei mascellari partendo dalla mandibola. Il centro della
termina più tardi, in particolare a livello mandibolare. mandibola si trova a livello dell’osso che circonda il nervo
Aumenti nella dimensione verticale della faccia, ac- alveolare inferiore. La parte restante della mandibola è
compagnati dalla concomitante eruzione dei denti, si pro- costituita dai suoi numerosi processi funzionali (Fig.
traggono per tutta la vita, ma il rallentamento fino al livel- 4.12). Questi sono il processo alveolare (l’osso che sostie-
lo tipico dell’adulto (che per la crescita verticale è sor- ne i denti provvedendo alla funzione masticatoria), i pro-
prendentemente lungo, come descritto nel paragrafo suc- cessi muscolari (l’osso sul quale si inseriscono i muscoli
cessivo) spesso non si verifica fino all’inizio dei vent’anni della masticazione) e i processi condilari, mediante i quali
nei ragazzi, e un po’ prima nelle ragazze. la mandibola si articola con il cranio. Se alcuni impianti
vengono posti in zone di osso stabile lontano dai processi
Rotazione delle ossa mascellari funzionali, si può osservare che nella maggior parte dei
durante la crescita soggetti il centro della mandibola ruota durante la cresci-
ta in modo tale da far diminuire l’angolo del piano mandi-
Studi implantari sulla rotazione dei mascellari. Il bolare (cioè anteriormente verso l’alto e posteriormente
grado di rotazione dei mascellari durante la crescita era verso il basso).
sconosciuto prima del 1960; in tale periodo infatti furono Bjork e Skieller11 hanno distinto due componenti nella
condotti da Bjork et al. a Copenhagen i primi studi longi- rotazione interna (che hanno definito rotazione totale)
tudinali sulla crescita dei mascellari utilizzando impianti della mandibola: (1) rotazione della matrice o rotazione
metallici.9 La difficoltà a comprendere tale fenomeno ri- attorno al condilo; (2) rotazione intramatrice o rotazione
siedeva nel fatto che la rotazione avviene nel centro di centrata all’interno del corpo mandibolare (Fig. 4.13). Per
ciascun mascellare (rotazione interna) e che essa tende a convenzione, la rotazione di ciascun mascellare è conside-
essere mascherata da rimodellamenti delle superfici ossee rata “in avanti” e assume segno negativo se la crescita è di-
e da variazioni di velocità nell’eruzione dentale. I rimo- retta più in senso posteriore che anteriore. La rotazione è
dellamenti superficiali determinano invece la rotazione invece “all’indietro” e assume segno positivo se aumenta-
esterna. Naturalmente, la variazione complessiva dell’o- no le dimensioni anteriori più di quelle posteriori, portan-
rientamento di ciascun mascellare, così come viene valu- do il mento verso il basso e indietro.
106 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Temporale

Processi
Massetere condilari
(articolazione)

Pterigoideo interno
Centro

Miloioideo
FIGURA 4.12 La mandibola può essere suddivisa in un centro costituito dalla zona di osso che circonda il fascio neurovascolare alveolare inferio-
re e in una serie di processi funzionali: il processo alveolare, per la funzione masticatoria; il processo muscolare, per l’inserzione muscolare; il pro-
cesso condilare, per l’articolazione della mandibola con il resto del cranio.

Base cranica Durante il periodo in cui il centro della mandibola


ruota in avanti in media di 15°, l’angolo del piano mandi-
bolare, che rappresenta l’orientamento della mandibola
quando la si osserva dall’esterno, diminuisce mediamente
di soli 2°-4°. La ragione per cui la rotazione interna non
trova una corrispondenza nell’orientamento mandibolare
A
consiste nel fatto che i rimodellamenti ossei superficiali
(rotazione esterna) tendono a compensarla. Questo signi-
fica che la parte posteroinferiore del bordo della mandi-
bola si comporta come un’area di riassorbimento, mentre
la zona anteroinferiore del bordo non cambia o subisce
B
una lieve apposizione. Studi sui rimodellamenti superfi-
ciali della mandibola rivelano che quanto appena descritto
costituisce il normale modello di apposizione e riassorbi-
mento (Fig. 4.14). In media si verifica una rotazione inter-
na in avanti di 15° e una rotazione esterna all’indietro di
11°-12°, che determinano nel complesso una diminuzione
FIGURA 4.13 La rotazione interna della mandibola (cioè la rotazione dell’angolo del piano mandibolare di circa 3°-4°, così co-
del centro della mandibola rispetto alla base cranica) è costituita da
due componenti: (A) rotazione attorno al condilo o rotazione della ma-
me è stato rilevato mediamente negli individui osservati
trice; (B) rotazione centrata internamente al corpo mandibolare o ro- tra l’infanzia e l’adolescenza.
tazione intramatrice. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod Nella maxilla è più difficile distinguere un centro os-
5:1-46, 1983.)
seo da una serie di processi funzionali. Il processo alveola-
re è certamente un processo funzionale in senso classico,
ma non vi sono aree di inserzione muscolare analoghe a
Una delle caratteristiche della rotazione interna della quelle mandibolari. Le componenti ossee che circondano
mandibola è la variabilità che esiste tra gli individui, es- le vie aeree contribuiscono alla funzione respiratoria, ma
sendo compresa tra 10° e 15°. Il modello di sviluppo verti- le relazioni tra la forma e la funzione non sono molto
cale facciale, discusso più dettagliatamente in seguito, è chiare. Tuttavia, se si posizionano impianti al di sopra dei
fortemente correlato alla rotazione di ambedue i mascel- processi alveolari maxillari, è possibile identificare un
lari. Tuttavia si è osservato che, mediamente, per un indi- centro virtuale della maxilla che subisce un certo grado di
viduo con proporzioni verticali facciali normali, dall’età di rotazione variabile, in avanti o indietro (Fig. 4.15).9, 12
4 anni fino all’età adulta si verifica una rotazione interna Questa rotazione interna è analoga alla rotazione intra-
di circa – 15°. Di questo valore, circa il 25% deriva dalla matrice della mandibola (la rotazione della matrice, come
rotazione della matrice e il 75% dalla rotazione intrama- è stata definita per la mandibola, non si può verificare a li-
trice. vello maxillare).
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 107

4 anni Spesso si verificano gradi diversi dei due tipi di rotazione,


10 anni
per cui varia il modo con cui la rotazione interna viene
20 anni
compensata dalla rotazione esterna. Il risultato è una va-
riazione modesta dell’orientamento maxillare, anche in
soggetti con proporzioni facciali normali. Inoltre, i mo-
delli rotazionali di crescita sono differenti a seconda del
tipo di sviluppo verticale della faccia13 (biotipi con faccia
corta e faccia lunga).
I soggetti del tipo short face (faccia corta), che sono ca-
ratterizzati da una scarsa altezza della parte anteroinferio-
re della faccia, presentano una rotazione eccessiva in
avanti della mandibola durante la crescita, derivante sia da
un grado maggiore di rotazione interna che da un grado
minore di compensazione esterna. Ne risultano un piano
palatale quasi orizzontale con una morfologia mandibola-
re di tipo “quadrato”, un angolo del piano mandibolare ri-
FIGURA 4.14 Le sovrapposizioni su impianti di due tracciati in un in-
dividuo con un normale modello di crescita illustrano le variazioni di dotto e un angolo goniaco quadrato (Fig. 4.16). Solita-
superficie della mandibola dall’età di 4 anni fino a 20 anni. Per questo mente questo tipo di rotazione si accompagna a una ma-
paziente si sono verificati – 19° di rotazione interna, ma solo – 3° di va- locclusione con morso profondo e affollamento anteriore
riazione dell’angolo del piano mandibolare. Si noti come il notevole ri-
modellamento (rotazione esterna) compensa e maschera l’entità del- (v. il paragrafo successivo).
la rotazione interna. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod In individui di tipo long face (faccia lunga), che hanno
5:1-46, 1983.) un eccesso di altezza anteroinferiore della faccia, il piano
palatale ruota in basso posteriormente, presentando spes-
so un’inclinazione negativa, anziché positiva, rispetto alla
linea orizzontale vera. La mandibola evidenzia un’oppo-
sta rotazione all’indietro, con aumento dell’angolo del
piano mandibolare (Fig. 4.17). Tale variazione mandibo-
lare deriva principalmente da una mancata rotazione in-
11 anni e 10 mesi
14 anni e 11 mesi
terna in avanti o addirittura da una rotazione interna al-
17 anni e 10 mesi l’indietro. La rotazione interna, a sua volta, è principal-
mente una rotazione della matrice (a livello condilare),
non una rotazione intramatrice. Questo tipo di rotazione
FIGURA 4.15 Le sovrapposizioni su impianti di due tracciati della è associato a una malocclusione di tipo open bite anteriore
maxilla rivelano che questo paziente ha avuto una lieve rotazione in-
terna all’indietro della maxilla (cioè in basso e in avanti). Il modello di
crescita più comune è una lieve rotazione in avanti, anche se la rota-
zione all’indietro avviene con una certa frequenza. (Ridisegnata da
Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Contemporaneamente alla rotazione interna della


maxilla, si verificano anche vari gradi di riassorbimento
osseo sul versante nasale e di apposizione ossea sul lato pa-
latale, nelle zone anteriori e posteriore del palato. Si os-
servano, inoltre, differenze anche nel grado di eruzione
degli incisivi e dei molari. Queste variazioni, naturalmen-
te, producono una rotazione esterna della maxilla. Per la
maggior parte dei pazienti, la rotazione esterna avviene in
direzione opposta e in misura comparabile alla rotazione
interna, così che le due rotazioni si annullano e la varia- 9 anni e 10 mesi
zione netta di orientamento della maxilla (valutata dal pia- 12 anni e 11 mesi
no palatale) è pari a zero (v. Fig. 3.29). Gli studi implanta-
15 anni e 10 mesi
ri hanno consentito di evidenziare i fenomeni di rotazione
durante la normale crescita della maxilla, fino ad allora FIGURA 4.16 Le sovrapposizioni a livello della base cranica mostra-
sconosciuti. no il tipico modello di rotazione in avanti dei mascellari in un soggetto
del tipo short face. La rotazione in avanti appiattisce il piano mandibo-
Le rotazioni interna ed esterna si verificano in tutti gli lare e tende ad aumentare l’overbite anteriormente. (Ridisegnata da
individui, ma con frequenti variazioni rispetto alla media. Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:344, 1972.)
108 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

mente influenza il grado di eruzione dentale. Inoltre, es-


so può influenzare in modo notevole la direzione di eru-
zione e la posizione finale degli incisivi in senso antero-
posteriore.
La direzione d’eruzione dei denti superiori è verso il
basso e leggermente in avanti (v. Fig. 4.11). Durante la
normale crescita la maxilla può ruotare di alcuni gradi in
avanti o leggermente indietro. La rotazione in avanti ten-
de a favorire un’inclinazione vestibolare degli incisivi, au-
mentandone la prominenza; la rotazione indietro inclina
invece i denti anteriori più palatalmente rispetto alla posi-
zione in cui si troverebbero se non ci fosse rotazione, rad-
drizzandoli relativamente e diminuendo la loro promi-
nenza. Il movimento dentale rispetto alla base cranica po-
trebbe derivare dalla combinazione del fenomeno di tra-
slocazione quando il dente si muove insieme alla mandibola
con cui è connesso, e dalla reale eruzione, movimento del
dente all’interno dell’osso. Come mostra la Figura 4.18, la
traslocazione contribuisce per circa la metà del movimen-
to dentale maxillare totale durante la crescita adolescen-
9 anni e 6 mesi ziale.
12 anni e 6 mesi La direzione d’eruzione dei denti inferiori è verso l’al-
30 anni e 6 mesi to e leggermente in avanti. La normale rotazione interna
della mandibola induce un suo spostamento in alto ante-
FIGURA 4.17 Modello di rotazione dei mascellari in un soggetto con riormente. Questa rotazione altera il percorso eruttivo
modello di crescita long face (sovrapposizione a livello della base cra-
nica). Ruotando indietro la mandibola, aumenta l’altezza anteriore del- degli incisivi inferiori, tendendo a dirigerli più lingual-
la faccia, si verifica una tendenza all’open bite anteriore e gli incisivi mente (Fig. 4.19). Poiché la rotazione interna tende a
sono spinti in avanti rispetto alla mandibola. (Ridisegnata da Bjork A, mantenere diritti gli incisivi, i molari per contro migrano
Skieller V: Eur J Orthod 5:29, 1983.)
più mesialmente durante la crescita di quanto non faccia-
no gli incisivi stessi e questa migrazione si riflette nella di-
minuzione della lunghezza dell’arcata solitamente riscon-
e a un deficit mandibolare (perché il mento ruota indietro
trata in questi casi (Fig. 4.20). Dal momento che la rota-
e in basso). Come è facile aspettarsi, le variazioni in altez-
za della faccia si correlano meglio con le variazioni del-
l’angolo del piano mandibolare (che riflettono la rotazio-
ne totale), piuttosto che con le variazioni dell’asse del cor-
po mandibolare (che rispecchiano la rotazione interna). VELOCITÀ MEDIA DELLA CONTINUA ERUZIONE
E TRASLOCAZIONE DEGLI INCISIVI SUPERIORI
Questa osservazione è un’altra conferma del fatto che il mm/anno
risultato finale deriva dall’interazione tra rotazione inter- 3
na ed esterna.
La rotazione in senso posteriore della mandibola av- ± 2 SE
viene anche in pazienti con anomalie o alterazioni patolo- 2 s-is
giche che colpiscono l’articolazione temporomandibola-
re. In questi soggetti la crescita a livello del condilo subi- is tot.
sce delle limitazioni. Il risultato interessante di questo fe- 1
nomeno, documentato in tre casi da Bjork e Skieller,14 è
una rotazione intramatrice centrata nel corpo mandibola-
re, piuttosto che una rotazione all’indietro a livello del 0
condilo, che è invece tipica in individui che presentano un
8 10 12 14 16 18 20 22 24
modello di crescita long face. In entrambe queste situa-
Punti medi degli intervalli di età anno
zioni, tuttavia, l’orientamento della mandibola e il tipo di
malocclusione sono simili. FIGURA 4.18 Velocità media dell’eruzione continua (movimento de-
gli incisivi legato agli impianti nella maxilla) e traslocazione (movimen-
Interazione tra la rotazione dei mascellari e l’eruzio- to che allontana dalla base cranica) degli incisivi superiori nelle ragaz-
ne dentale. Come già discusso in precedenza, la cresci- ze danesi, rilevato da un campione longitudinale misto. (Ridisegnata
da Solow e Haluk. In Davidovitch S, Norton L (eds.): Biological me-
ta dei mascellari crea uno spazio in cui erompono i denti. chanism of tooth movement and craniofacial adaptation, Boston,
Il modello rotazionale della crescita dei mascellari ovvia- 1996, Harvard Society for Advancement of Orthodontics.)
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 109

zione interna in avanti della mandibola è maggiore di


quella maxillare, non sorprende che l’arcata inferiore pre-
senti una diminuzione di lunghezza abitualmente mag-
giore rispetto all’arcata superiore.
Si noti che questa spiegazione della diminuzione di
lunghezza dell’arcata, che normalmente avviene in en-
trambi i mascellari, si scosta dall’interpretazione tradizio-
nale, che aumenta la migrazione in avanti dei molari. L’in-
terpretazione più recente attribuisce un’importanza rela-
tivamente maggiore ai movimenti linguali degli incisivi e
un’importanza relativamente minore ai movimenti di me-
sializzazione dei molari. Infatti gli stessi studi implantari
che hanno rivelato la rotazione interna dei mascellari han-
no anche confermato che la variazione nella posizione an-
teroposteriore degli incisivi presenta una maggiore in-
fluenza sulla lunghezza delle arcate.
11 anni e 10 mesi
La relazione tra la rotazione dei mascellari e la posi-
14 anni e 11 mesi zione degli incisivi spiega perché la posizione verticale e
17 anni e 10 mesi anteroposteriore degli incisivi stessi risulta alterata negli
individui short face e long face.15 Quando c’è una rotazio-
FIGURA 4.19 La sovrapposizione di immagini di impianti mandibola- ne eccessiva, come negli individui che presentano un mo-
ri evidenzia la posizione lingualizzata degli incisivi inferiori rispetto al-
la mandibola, che spesso si accompagna alla rotazione in avanti du- dello di crescita short face, gli incisivi tendono a presenta-
rante la crescita. (Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod re una sovraocclusione, pur erompendo molto poco; da
62:357, 1972.) qui deriva la tendenza degli individui short face a svilup-
pare una malocclusione con morso profondo (Fig. 4.21).
La rotazione inoltre tende anche a lingualizzare progres-
sivamente gli incisivi, creando le condizioni per un affol-
lamento (Fig. 4.22). Nel modello di crescita long face, in-
vece, si sviluppa un morso aperto anteriore man mano che
l’altezza facciale anteriore aumenta, a meno che gli incisi-
vi non erompano in modo eccessivo. Inoltre, la rotazione
dei mascellari porta gli incisivi in avanti favorendo anche
una protrusione dentale.
4,5

6,5

11 anni e 7 mesi
14 anni e 7 mesi
17 anni e 7 mesi

FIGURA 4.21 Sovrapposizioni a livello della base cranica per un pa-


ziente con modello di crescita short face. Man mano che la mandibola
FIGURA 4.20 La sovrapposizione delle immagini della mandibola a ruota verso l’alto e in avanti, la sovrapposizione verticale dei denti au-
10 anni e 3 mesi (in nero) e 21 anni e 3 mesi (in rosso) di questo pa- menta, creando una malocclusione con deep bite. Inoltre, anche se sia
ziente con un grado relativamente piccolo di rotazione interna (– 7,5°) i denti superiori che quelli inferiori si muovono in avanti rispetto alla ba-
mostra che sia i denti posteriori che quelli anteriori si muovono in se cranica, lo spostamento degli incisivi in direzione linguale rispetto
avanti lungo la mandibola, ma i molari avanzano maggiormente. alla maxilla e alla mandibola aumenta la tendenza all’affollamento. (Ri-
(Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:15, 1983.) disegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.)
110 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

11 anni e 7 mesi
MODIFICAZIONI DELL’APPARATO
14 anni e 7 mesi DENTALE IN SEGUITO ALLO SVILUPPO
17 anni e 7 mesi E ALL’INVECCHIAMENTO

Durante la maturazione si verificano cambiamenti nella


FIGURA 4.22 La sovrapposizione delle immagini della maxilla evi-
dentatura, nelle strutture di supporto e nell’occlusione
denzia il raddrizzamento degli incisivi superiori nel modello di crescita dentale stessa.
short face (stesso paziente della Fig. 4.21). Ciò diminuisce la lun-
ghezza dell’arcata e contribuisce a un progressivo affollamento.
(Ridisegnata da Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.) Variazioni nei denti e nelle strutture
di supporto
L’interazione tra eruzione dentale e rotazione dei ma- Al momento dell’eruzione di un dente permanente, la ca-
scellari spiega una serie di aspetti apparentemente scon- mera pulpare è relativamente larga. Col passare del tem-
certanti del posizionamento dei denti in pazienti che han- po, la dentina secondaria si appone lentamente all’interno
no alterazioni delle proporzioni facciali verticali. Questo del dente restringendo gradualmente la camera pulpare,
argomento è discusso dal punto di vista eziologico nel Ca- che diviene pertanto sempre più piccola man mano che
pitolo 5 e rivisto dal punto di vista del piano di trattamen- aumenta l’età dell’individuo (Fig. 4.23). Questo processo
to nel Capitolo 8. continua in modo relativamente rapido fino al termine

FIGURA 4.23 Le dimensioni della camera pulpare dei denti permanenti dimi-
nuiscono durante l’adolescenza, poi continuano a diminuire in modo più lento
durante il resto della vita adulta. (A) Età: 16 anni. (B) Età: 26 anni.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 111

A B

FIGURA 4.24 In passato si pensava che l’aumentata esposizione dei denti permanenti durante l’adolescenza fosse il ri-
sultato di una migrazione in basso dell’attacco gengivale; ora è accertato che è invece prevalentemente il risultato della
crescita verticale. (A) Età: 10 anni. (B) Età: 16 anni.

dell’adolescenza; in tale periodo la camera pulpare di In passato si pensava che l’eruzione avvenisse “passiva-
un dente permanente ha dimensioni circa pari alla me- mente” ed era considerata come una reale migrazione del-
tà di quelle che aveva al momento dell’inizio dell’eru- l’attacco gengivale senza eruzione del dente. Attualmente
zione. si pensa che, se i tessuti gengivali rimangono sani, non si
Data la relativa larghezza della camera pulpare di un den- verifica alcuna migrazione verso il basso dell’attacco dei
te permanente appena erotto, negli adolescenti le proce- tessuti molli. Quella che si credeva fosse un’eruzione pas-
dure conservative più estese producono più facilmente siva durante l’adolescenza è in realtà un’eruzione attiva,
esposizioni meccaniche della polpa. La dentina viene con- che compensa la crescita verticale dei mascellari che sono
tinuamente apposta in piccole quantità all’interno del ancora in fase di sviluppo (Fig. 4.24).
dente per tutta la vita, tanto che in epoca senile la camera Spesso nei popoli primitivi che si alimentavano con ci-
pulpare di alcuni denti permanenti è quasi completamen- bi poco raffinati si evidenziava una notevole usura a livello
te obliterata. sia occlusale che interprossimale. L’eliminazione della
La maturazione provoca anche una maggiore esposi- maggior parte delle particelle grezze dalla dieta attuale ha
zione del dente al di fuori dei tessuti molli che lo circon- largamente eliminato questo tipo di abrasione. Con alcu-
dano. All’epoca d’eruzione di un primo molare perma- ne eccezioni (come l’abitudine a masticare tabacco), le
nente, l’attacco gengivale si presenta molto alto sulla co- faccette d’abrasione sui denti stanno attualmente a indica-
rona. Generalmente l’attacco gengivale è ben al di sopra re un’abitudine di bruxismo e non hanno alcuna relazione
della giunzione smaltocementizia quando il dente perma- col tipo di alimentazione.
nente giunge in completa occlusione e nel giro di qualche
anno la corona si espone progressivamente. Variazioni nell’allineamento e nell’occlusione
Questo movimento relativo in direzione apicale del-
l’attacco gengivale (in circostanze normali) è dovuto in Nelle società primitive gli individui soggetti ad abrasioni
gran parte alla crescita verticale dei mascellari e alla con- dentali perdevano sostanza dentale sia a livello interprossi-
comitante eruzione dei denti piuttosto che a una migra- male che occlusale. Durante una vigorosa masticazione l’os-
zione verso il basso dell’attacco gengivale stesso. so alveolare si flette, permettendo ai denti di muoversi leg-
Come si è detto precedentemente in questo capitolo, germente all’interno dell’alveolo (v. Cap. 9 per maggiori
la crescita verticale dei mascellari e l’aumento in altezza dettagli). Quando i denti si muovono l’uno contro l’altro
della faccia continuano anche dopo che è stata completata durante la masticazione, le particelle abrasive possono pro-
la crescita sul piano trasverso e anteroposteriore. Nel mo- vocare un’usura sia occlusale che interprossimale. Pertanto,
mento in cui i mascellari cessano di crescere verticalmen- in molti popoli primitivi, ne risultava una riduzione della
te, cioè al termine dell’adolescenza, l’attacco gengivale è lunghezza delle arcate di 10 mm o più dopo il completa-
solitamente prossimo alla giunzione smaltocementizia. In mento della dentatura permanente durante l’adolescenza.
assenza di infiammazione, abrasioni meccaniche o altera- Quando si verifica questo tipo di usura interprossima-
zioni patologiche, l’attacco gengivale dovrebbe rimanere le, non si aprono spaziature tra i denti posteriori, mentre
circa allo stesso livello pressoché a tempo indefinito. In possono svilupparsi spazi anteriormente. Solitamente, in-
realtà, la maggior parte degli individui è soggetta a pato- fatti, i molari permanenti migrano mesialmente, mante-
logie delle gengive o del parodonto durante l’invecchia- nendo stretti i contatti tra i denti, anche se i punti di con-
mento e pertanto diventa comune riscontrare qualche ul- tatto sono abrasi e l’ampiezza mesiodistale di ciascun den-
teriore recessione gengivale. te diminuisce.
112 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

C D

FIGURA 4.25 (A, B) Età: 28 anni; (C, D) Età: 38 anni, in una donna che in questo periodo ha presentato una rilevante crescita mandibolare (a cau-
sa dell’iperplasia condilare). Si noti il tipico cambiamento che accompagna la crescita mandibolare tardiva. Quest’ultima, dopo l’arresto della cresci-
ta maxillare in genere nella tarda adolescenza, risulta essere la principale causa di affollamento degli incisivi inferiori.

Nelle popolazioni moderne esiste una forte tendenza perdita di sostanza dentale durante gli stadi finali della
all’affollamento degli incisivi inferiori che si manifesta tra crescita. Raymond Begg,16 uno dei primi ortodontisti au-
i 10 e i 20 anni, indipendentemente dal fatto che i denti straliani, notò nei suoi studi che negli aborigeni australia-
siano o meno ben allineati inizialmente. Se i denti sono ni le malocclusioni erano poco frequenti, ma che si veri-
inizialmente ben allineati si crea un lieve affollamento, ficavano notevoli abrasioni interprossimali e occlusali
mentre un lieve affollamento iniziale tende a peggiorare (Fig. 4.26). Sulla base di questa osservazione egli suggerì
col passare degli anni (Fig. 4.25). Questi cambiamenti si il frequente ricorso all’estrazione dei premolari nelle po-
verificano abbastanza presto in alcuni individui (tra i 17 e i polazioni moderne, per ottenere l’effetto equivalente al-
18 anni) e più tardi in altri (20-25 anni). Sono state avan- l’abrasione che aveva riscontrato negli aborigeni. Sfortu-
zate tre teorie per giustificare la comparsa di questo affol- natamente per questa teoria, quando gli aborigeni austra-
lamento. liani negli ultimi tre decenni passarono a una dieta mo-
derna, le abrasioni occlusali e interprossimali scomparve-
1. Perdita della “normale abrasione” in seguito alla dieta ro quasi del tutto, ma non si è osservata, se non raramen-
moderna. Come già osservato nel Capitolo 1, le popola- te,17 la comparsa di un affollamento tardivo, mentre la
zioni primitive avevano una minore tendenza a sviluppa- malattia parodontale è diventata il problema prevalente.
re delle malocclusioni rispetto alle popolazioni contem- Si è osservato in altri gruppi di popolazioni che l’affolla-
poranee dei paesi civilizzati. Se la progressiva diminuzio- mento tardivo può svilupparsi anche dopo l’estrazione
ne in lunghezza dell’arcata e la migrazione mesiale dei dei premolari e in arcate la cui lunghezza è stata ridotta
molari permanenti sono un fenomeno normale, sembra dal trattamento ortodontico. Pertanto questa teoria, seb-
ragionevole supporre che l’affollamento in tali popola- bene suggestiva e semplice, non spiega l’affollamento tar-
zioni si sviluppasse meno frequentemente in seguito alla divo.
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 113

FIGURA 4.27 Sembra logico pensare che un terzo molare impattato


provochi una pressione contro l’arcata dentale, ma è molto improbabi-
le che questo fattore da solo crei una pressione sufficiente a causare
l’affollamento degli incisivi inferiori che spesso si verifica nella tarda
adolescenza.

3. Crescita mandibolare tardiva. Come risultato del


gradiente di crescita cefalocaudale discusso nel Capitolo
2, la mandibola verso la fine dell’adolescenza può crescere
più di quanto non faccia la maxilla. Ci si è domandati per-
FIGURA 4.26 Mandibole di un aborigeno australiano adolescente (in tanto se, e in quale modo, questo fenomeno possa provo-
alto) e di un adulto (in basso), ritrovate tra i resti scheletrici preistorici. care in alcuni individui un affollamento tardivo inferiore.
Si noti l’abrasione dei denti dell’adulto, sia in sede occlusale che in se-
de interprossimale. La lunghezza dell’arcata in questa popolazione si
Bjork, grazie al suo studio implantare, ha fornito una spie-
è ridotta di 1 cm o più dall’adolescenza in poi, a causa dell’estesa gazione di come si verifica tale affollamento e di come es-
abrasione interprossimale. (Da Begg PR: Am J Orthod 40:298-312, so sia correlato al modello di crescita mandibolare.
1954.)
La posizione della dentatura relativamente alla maxilla
e alla mandibola è influenzata dal modello di crescita dei
mascellari, così come è già stato discusso in dettaglio nei
paragrafi precedenti. Quando la mandibola cresce in
avanti rispetto alla maxilla, come di solito avviene nella
2. Pressione del terzo molare. L’affollamento tardivo si tarda adolescenza o anche prima, gli incisivi inferiori ten-
presenta circa all’epoca in cui dovrebbe erompere il terzo dono a lingualizzarsi (v. Fig. 4.19), in particolare se la ro-
molare. Nella maggior parte dei soggetti questi denti so- tazione mandibolare risulta eccessiva.
no inclusi irrimediabilmente, poiché la lunghezza della In pazienti che hanno un’occlusione precisa dei settori
mandibola non aumenta a sufficienza, attraverso un rimo- anteriori prima che si verifichi la crescita differenziale tar-
dellamento del ramo tale da poterli accogliere (Fig. 4.27). diva della mandibola, il contatto tra gli incisivi superiori e
L’eruzione crea pressione ed è sembrato logico a molti quelli inferiori si modifica se la mandibola cresce ulterior-
dentisti che la pressione esercitata dal terzo molare che mente in avanti. In tale circostanza si verifica una delle tre
non riesce a erompere potesse essere la causa di un affolla- situazioni: (1) la mandibola si posiziona distalmente, con
mento tardivo incisale. È comunque difficile rilevare la un’alterazione funzionale dell’articolazione temporo-
presenza di tale forza, anche con la moderna strumenta- mandibolare e un dislocamento del suo disco articolare;
zione.18 In realtà, l’affollamento tardivo degli incisivi infe- (2) gli incisivi superiori si vestibolarizzano e si diastema-
riori si può verificare (e spesso si verifica) in individui che no; (3) gli incisivi inferiori si inclinano distalmente e si
hanno un’agenesia congenita degli ottavi. Esistono alcune affollano.
prove che l’affollamento può essere ridotto dalla precoce Sono stati osservati tutti e tre questi fenomeni. Il se-
estrazione dei secondi molari, che presumibilmente ridu- condo, la vestibolarizzazione e il diastemarsi degli incisivi
ce la pressione del terzo molare,19 ma la pressione eserci- superiori, è il meno comune. È possibile osservare un di-
tata da quest’ultimo non offre certo una completa spiega- slocamento posteriore della mandibola, accompagnato da
zione del fenomeno.20 disturbi dell’articolazione temporomandibolare; tale fe-
114 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

nomeno può essere occasionalmente accompagnato da di- che con radiografie cefalometriche seriate. Il fattore di
sfunzione e dolore miofasciale, ma è abbastanza raro. La magnificazione delle radiografie era noto esattamente,
dislocazione distale degli incisivi inferiori e il loro conco- cosicché fu possibile ottenere nuove radiografie dopo ol-
mitante affollamento costituiscono il risultato più proba- tre quarant’anni con fattori di magnificazione noti e rile-
bile. vare con precisione le dimensioni facciali.
Non è necessario che gli incisivi siano in contatto oc- Il risultato fu sorprendente e inequivocabile: la cresci-
clusale perché si sviluppi un affollamento tardivo, dal mo- ta facciale era continuata durante la vita adulta (Fig. 4.28).
mento che quest’ultimo si realizza comunemente anche in Si era verificato un aumento essenzialmente di tutte le di-
soggetti che hanno un open bite anteriore e una post- mensioni facciali, ma sia le dimensioni che la forma del
rotazione mandibolare, anziché una rotazione in avanti (v. complesso craniofacciale erano cambiate col tempo. Nella
Fig. 4.20). In questa situazione, la rotazione della mandi- vita adulta le variazioni delle dimensioni verticali erano
bola porta la dentatura in avanti e quest’ultima preme così state molto più evidenti di quelle in senso anteroposterio-
contro il labbro. In tal modo il labbro esercita una pressio- re, mentre le variazioni in ampiezza erano state minime,
ne leggera ma durevole, che tende a lingualizzare gli inci- cosicché i cambiamenti osservati nello scheletro facciale
sivi protrusi, favorendo una riduzione della lunghezza dell’adulto sembravano essere una continuazione del mo-
dell’arcata e la comparsa di un affollamento. dello di crescita descritto durante la maturazione. Da que-
L’opinione attuale è che l’affollamento tardivo si ma- sti studi risultava particolarmente interessante l’apparen-
nifesti man mano che gli incisivi inferiori (e forse l’intera te decelerazione della crescita nelle donne a fine adole-
dentatura inferiore) si muovono in senso distale relativa- scenza, seguita da una ripresa della crescita durante la se-
mente al corpo mandibolare, durante la fase di crescita conda decade di vita. Sembra che la prima gravidanza di
tardiva della mandibola. Questa ipotesi rimette in gioco il una donna determini spesso una certa crescita delle sue
ruolo del terzo molare come elemento che può contribui- ossa mascellari superiore e inferiore. Sebbene l’entità del-
re a determinare l’affollamento e la sua entità. Se c’è spa- la crescita adulta, stimata in 1 mm per anno, fosse abba-
zio disponibile all’estremità distale dell’arcata mandibola- stanza piccola, l’effetto cumulativo di tutte le decadi era
re, è probabile che tutti i denti inferiori riescano a scivola- sorprendentemente grande (Fig. 4.29).
re leggermente indietro, permettendo agli incisivi di assu- I dati rivelavano anche che la rotazione di entrambi i
mere una posizione più diritta senza affollarsi. Al contra- mascellari proseguiva nella vita adulta, in accordo con le
rio, la presenza dei terzi molari inclusi all’estremità del- variazioni in senso verticale e nell’eruzione dentale. Dal
l’arcata inferiore può impedire il movimento in senso di- momento che non erano stati usati impianti in questi pa-
stale dei denti posteriori e, se interviene una crescita man- zienti, non fu possibile distinguere adeguatamente tra ro-
dibolare differenziale, la loro presenza rende inevitabile tazione interna ed esterna, ma sembrò comunque verosi-
lo sviluppo di un affollamento. Secondo questa spiegazio- mile che sia la rotazione interna che le variazioni di super-
ne il terzo molare inferiore sarebbe “l’ultimo anello” di ficie continuassero anche nella vita adulta. In generale, i
una catena di eventi che determina l’affollamento degli maschi evidenziavano una netta rotazione dei mascellari
incisivi. Come detto in precedenza, comunque, l’affolla- in avanti, con una lieve riduzione dell’angolo del piano
mento tardivo si verifica anche in soggetti privi dei terzi mandibolare, mentre le femmine tendevano a evidenziare
molari, cosicché la presenza di questi denti sembra non sia una postrotazione, con aumento dell’angolo del piano
una variabile critica, mentre lo è l’entità della crescita mandibolare. In entrambi i gruppi si verificavano varia-
mandibolare tardiva. Tanto più la mandibola continua a zioni compensatorie nella dentatura, che mantenevano
crescere dopo che la rimanente crescita si è sostanzial- pressoché inalterate le relazioni occlusali.
mente esaurita, tanto maggiore è la possibilità che si veri- Sia un trattamento ortodontico che la perdita di più
fichi l’affollamento degli incisivi inferiori. denti avevano qualche influenza sulla morfologia facciale
in questi adulti e sui modelli di variazione. In un piccolo
Crescita facciale negli adulti gruppo di pazienti che avevano ricevuto un trattamento
ortodontico molti anni prima, Behrents notò che il mo-
Fino a poco tempo fa, nonostante alcuni antropologi negli dello di crescita associato alla malocclusione originale
anni ’30 avessero descritto piccoli aumenti della crescita continuava a esprimersi anche nella vita adulta. Questo
anche in età adulta, si riteneva che la crescita dello schele- dato è in accordo con le osservazioni fatte in precedenza
tro facciale terminasse alla fine dell’adolescenza o intorno sulla crescita durante l’adolescenza, ma sta a indicare an-
ai vent’anni. Agli inizi degli anni ’80, Behrents21 riuscì a che che in alcuni pazienti si può verificare un graduale
rintracciare più di 100 soggetti che non si erano sottoposti peggioramento delle relazioni occlusali, anche molto do-
ad alcun trattamento ortodontico in passato e che erano po la fine del trattamento ortodontico. La perdita di più
stati utilizzati nello studio di Bolton sulla crescita a Cleve- denti si accompagnava a significative modificazioni della
land tra il 1930 e il 1940, più di quarant’anni prima. Nel dimensione verticale.
corso dello studio, si valutò attentamente la crescita di Come ci si poteva aspettare, le variazioni nel profilo
questi soggetti e si registrarono i dati, sia con misurazioni dei tessuti molli erano maggiori delle variazioni dello
CAPITOLO 4 Ultimi stadi dello sviluppo 115

A B

FIGURA 4.28 Modificazioni per effetto della crescita negli adulti. (A) Cambiamento in un maschio dall’età di 37 anni (in nero) all’età di 77 anni (in
rosso). Si noti che sia la maxilla che la mandibola sono cresciute in avanti e anche il naso è cresciuto considerevolmente. (B) Variazioni per effetto
della crescita in una donna tra i 34 anni (in nero) e gli 83 anni (in rosso). Si noti che sia la maxilla che la mandibola sono cresciute in avanti e leg-
germente in basso e che anche le strutture nasali sono aumentate. (Ridisegnata da Behrents R.G.: A treatise on the continuum of growth in the aging
craniofacial skeleton, Ann Arbor, 1984, University of Michigan Center for Human Growth and Development.)

A B

FIGURA 4.29 Modificazioni per effetto della crescita negli adulti. (A) Principali variazioni dimensionali della mandibola dei maschi nella vita adulta.
È evidente che il modello di crescita infantile e adolescenziale continua a livelli bassi ma significativi. (B) Principali cambiamenti di posizione della
maxilla durante la vita adulta per entrambi i sessi. Si noti che la maxilla si muove in avanti e leggermente in basso, continuando il modello di cresci-
ta precedente. (Ridisegnata da Behrents R.G.: A treatise on the continuum of growth in the aging craniofacial skeleton, Ann Arbor, 1984, University
of Michigan Center for Human Growth and Development.)
116 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

scheletro facciale. A questo riguardo, le variazioni più im- 6. Agronin KJ, Kokich VG: Displacement of the glenoid fossa:
portanti comportavano un allungamento del naso (che a cephalometric evaluation of growth during treatment, Am J
spesso è significativamente più lungo durante la vita adul- Orthod Dentofacial Orthop 91:42-48, 1987.
ta), un appiattimento delle labbra e un aumento della pro- 7. Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, Nowak A: Arch width
changes from 6 weeks to 45 years of age, Am J Orthod
minenza del mento.
Dentofac Orthop 111:401-409, 1997.
Alla luce degli studi di Behrents, sembra chiaro che il
8. Solow B, Iseri H: Maxillary growth revisited: an update
concetto della crescita facciale che termina in adolescenza based on recent implant studies. In Davidovitch Z, Norton
o intorno ai vent’anni debba essere rivisto. È corretto, co- LA (editors): Biological mechanisms of tooth movement
munque, descrivere il processo di crescita come un pro- and craniofacial adaptation, Boston, 1996, Harvard Society
cesso che rallenta fino a raggiungere un livello di base do- for Advancement of Orthodontics.
po il raggiungimento della maturità sessuale ed è anche 9. Bjork A: The use of metallic implants in the study of facial
corretto differenziare la crescita nei tre piani dello spazio. growth in children: method and application, Am J Phys
La crescita in ampiezza non solo è la prima a diminuire, Anthropol 29:243-254, 1968.
raggiungendo il completamento essenziale all’inizio della 10. Solow B, Houston WJ: Mandibular rotations: concept and
pubertà, ma il livello basale o adulto osservato in seguito è terminology, Eur J Orthod 10:177-179, 1988.
11. Bjork A, Skieller V: Normal and abnormal growth of the
in genere assai modesto22. La crescita anteroposteriore
mandible: a synthesis of longitudinal cephalometric implant
continua a un ritmo apprezzabile per un periodo più lun-
studies over a period of 25 years, Eur J Orthod 5:1-46, 1983.
go, diminuendo fino al livello di base solo dopo la pu- 12. Bjork A, Skieller V: Postnatal growth and development of
bertà, con piccoli ma apprezzabili cambiamenti durante the maxillary complex. In McNamara JA (editor): Factors
tutta la vita. La crescita verticale, che, come si è visto, con- affecting growth of the midface, Ann Arbor, Mich., 1976,
tinua fin dopo la pubertà sia nei maschi che nelle femmi- University of Michigan Center for Human Growth and
ne, prosegue a un livello moderato durante la vita adulta. I Development.
dati a nostra disposizione non sono adeguati per rispon- 13. Houston WJ: Mandibular growth rotations—their mecha-
dere alla domanda se i rapporti di crescita scheletrica sia- nisms and importance, Eur J Orthod 10:369-373, 1988.
no maggiori all’inizio o alla fine della vita adulta, ma an- 14. Bjork A, Skieller V: Contrasting mandibular growth and fa-
che se lo fossero, con le conoscenze attuali, la crescita cial development in long face syndrome, juvenile rheumatoid
arthritis and mandibulofacial dysostosis, J Craniofac Genet
scheletrica assume sempre più le caratteristiche di un pro-
Dev Biol (suppl) 1:127-138, 1985.
cesso che continua per tutta la vita, rispetto a quanto si era
15. Nanda SK: Growth patterns in subjects with long and short
precedentemente ipotizzato. faces, Am J Orthod Dentofacial Orthop 98:247-258, 1990.
16. Begg PR: Stone age man’s dentition, Am J Orthod 40:298-
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Vai a Capitolo 5
C A P I T O L O
5
Eziologia dei problemi ortodontici

Cause specifiche di malocclusione CAUSE SPECIFICHE


Alterazioni durante lo sviluppo embrionale DI MALOCCLUSIONE
Alterazioni durante lo sviluppo scheletrico
Disfunzioni muscolari
Alterazioni durante lo sviluppo embrionale
Acromegalia e ipertrofia emimandibolare
Alterazioni dello sviluppo dentale I difetti di sviluppo embrionale generalmente provocano
Influenze genetiche la morte dell’embrione. Ben il 20% delle interruzioni
precoci di gravidanza è conseguente a difetti embrionali
Influenze ambientali
incompatibili con la vita e spesso ciò avviene tanto preco-
Teoria dell’equilibrio e sviluppo dell’occlusione dentale cemente che la madre non si accorge neppure che vi è sta-
Influenze funzionali sullo sviluppo dentofacciale to il concepimento.
Opinione attuale sull’eziologia delle malocclusioni Solo un numero relativamente ristretto di condizioni
Evoluzione delle opinioni sull’eziologia delle malocclusioni riconoscibili che si associano a problemi ortodontici è
Eziologia dell’affollamento e del disallineamento dentale compatibile con una sopravvivenza a lungo termine. Le
più comuni di queste condizioni e le loro origini embrio-
Eziologia dei problemi scheletrici
nali sono brevemente discusse e illustrate nel Capitolo 3.
Maggiori dettagli sono forniti nei testi specifici sulle sin-
dromi facciali1 e sulle deformità dentofacciali.2, 3
Esiste un’ampia varietà di cause che possono determi-
La malocclusione è una condizione legata allo svilup- nare difetti embrionali; esse vanno da alterazioni geneti-
po. Nella maggior parte dei casi le malocclusioni e le alte- che a influenze ambientali specifiche. Gli agenti chimici e
razioni dentofacciali non sono causate da particolari pro- di altra natura in grado di produrre difetti embrionali so-
cessi patologici, bensì da lievi alterazioni del normale svi- no definiti teratogeni se intervengono in un momento cri-
luppo. Talvolta è evidente una singola causa specifica, co- tico dello sviluppo.
me per esempio un deficit della mandibola secondario a Molti farmaci non interferiscono con il normale svi-
una frattura mandibolare nell’età infantile, o una maloc- luppo, ma a dosi elevate uccidono l’embrione senza pro-
clusione caratteristica di una determinata sindrome gene- durre alterazioni; in tal caso non possono essere definiti
tica. Molto più spesso le malocclusioni sono il risultato di teratogeni.
una complessa interazione tra molteplici fattori che in- Gli agenti teratogeni generalmente provocano difetti
fluenzano la crescita e lo sviluppo ed è impossibile indica- specifici se presenti a bassi livelli, ma se somministrati a
re uno specifico fattore eziologico (Fig. 5.1). dosi più elevate provocano effetti letali.
Sebbene sia difficile riconoscere le cause precise della Gli agenti teratogeni noti che determinano problemi
maggior parte delle malocclusioni, noi sappiamo comun- ortodontici sono elencati nella Tabella 5.1.
que quali in generale possono sussistere; pertanto esse de- I problemi che possono essere ricondotti a difetti em-
vono essere prese in considerazione quando prescriviamo brionali, peraltro devastanti per l’individuo che ne è affet-
un trattamento. In questo capitolo esamineremo i fattori to, sono per fortuna relativamente rari.
eziologici delle malocclusioni distinti in tre gruppi princi- Secondo le stime attualmente più attendibili, meno
pali: cause specifiche, fattori ereditari e fattori ambientali. dell’1% dei bambini che devono ricorrere ad apparec-
Il capitolo si conclude con una panoramica sulle intera- chi ortodontici ha avuto come causa principale della ma-
zioni tra componenti ereditarie e ambientali, responsabili locclusione qualche alterazione durante lo sviluppo em-
dello sviluppo dei più frequenti tipi di malocclusione. brionale.
118 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Causa conosciuta no non rappresenta una lesione da parto, ma poiché gli ef-
5%
fetti si notano solo alla nascita viene considerato tale. In
rare occasioni nell’utero un braccio del feto può essere
schiacciato contro la faccia e determinare alla nascita un
Malocclusione grave deficit maxillare (Fig. 5.2). Occasionalmente la testa
da cause del feto si flette eccessivamente sul torace, impedendo così
sconosciute
60% un normale sviluppo in avanti della mandibola. Ciò può
avvenire per varie ragioni e tra queste la diminuzione del
Occlusione
volume del liquido amniotico. La conseguenza di tale si-
normale tuazione è il riscontro alla nascita di una mandibola estre-
35% mamente piccola, generalmente accompagnata da una pa-
latoschisi, poiché la limitazione dell’avanzamento mandi-
bolare forza la lingua in alto, impedendo la normale chiu-
FIGURA 5.1 Secondo un’ampia indagine, risulta che solo circa un sura dei processi palatini.
terzo della popolazione degli Stati Uniti d’America ha un’occlusione Questa combinazione di estremo deficit mandibolare
normale, mentre i due terzi presentano un certo grado di malocclusio- e palatoschisi viene definita sindrome di Pierre Robin. Il
ne. Nel gruppo con una malocclusione, un’esigua minoranza ha pro-
blemi attribuibili a una causa specifica nota; in tutti gli altri la maloc- ridotto volume della cavità orale può provocare difficoltà
clusione è il risultato di una combinazione complessa e scarsamente respiratorie alla nascita e può essere necessario suturare
nota di fattori ereditari e ambientali. temporaneamente la lingua anteriormente o persino ef-
fettuare una tracheostomia per permettere al neonato di
respirare.4
Poiché la pressione contro il viso che ha causato il pro-
blema di sviluppo viene a mancare dopo la nascita, ci si
TABELLA 5.1 Agenti teratogeni che interagiscono con lo svi- può aspettare in seguito uno sviluppo normale e talvolta
luppo dentofacciale.
persino un completo recupero. Alcuni bambini che pre-
Agente teratogeno Effetto sentano alla nascita la sindrome di Pierre Robin hanno ef-
fettivamente in seguito uno sviluppo mandibolare favore-
Aminopterina Anencefalia vole. Per questo motivo, un precoce trattamento invasivo
Acido acetilsalicilico Labiopalatoschisi
Fumo di sigaretta (ipossia) Labiopalatoschisi per allungare la mandibola dovrebbe essere evitato. Altri
Cytomegalovirus Microcefalia, idrocefalia, microftalmia non recupereranno mai il deficit (Fig. 5.3) e necessitano di
Dilantin Labiopalatoschisi un intervento chirurgico.
Alcol etilico Deficit centrale emifacciale
6-mercaptopurina Palatoschisi Si è stimato che circa un terzo dei pazienti con sindro-
Acido 13 cis-retinoico Sindrome dell’acido retinoico, talvolta me di Pierre Robin presenta un difetto nella formazione
microsomia emifacciale, sindrome di della cartilagine con una situazione simile alla sindrome di
Treacher-Collins
Virus della rosolia Microftalmia, cataratte, sordità Stickler. Non sorprende che questo gruppo abbia un po-
Talidomide Malformazioni simili alla microsomia emi- tenziale di crescita ridotto. Il recupero della crescita è più
facciale, sindrome di Treacher-Collins probabile quando il problema originale consiste in una li-
Toxoplasma Microcefalia, idrocefalia, microftalmia
Raggi X Microcefalia mitazione meccanica della crescita stessa che non perdura
Diazepam Labiopalatoschisi dopo la nascita.5
Eccesso di vitamina D Prematura ossificazione delle suture
Traumi mandibolari durante il parto. Molti tipi di
deformità, che attualmente sono ricondotti ad altre cau-
se, erano in passato attribuiti a lesioni subite durante il
parto. Molti genitori, nonostante le spiegazioni dei loro
Alterazioni durante lo sviluppo scheletrico medici, continuano a considerare le alterazioni facciali
dei propri figli una conseguenza di una lesione da parto,
anche quando è evidente il quadro di una sindrome con-
Compressioni del feto e lesioni da parto. Le lesioni
genita. Comunque la pensino i genitori, la sindrome di
che si manifestano alla nascita possono essere distinte in
Treacher-Collins o la sindrome di Crouzon (v. Cap. 3)
due gruppi principali: (1) deformazioni per compressione
ovviamente non derivano da un trauma da parto.
intrauterina e (2) traumi mandibolari durante il parto, so-
In alcuni parti complicati, comunque, il ricorso al for-
prattutto in seguito all’uso del forcipe.
cipe può provocare danni a una o a entrambe le articola-
Deformazioni per compressione intrauterina. Una pres- zioni temporomandibolari. Almeno teoricamente, una
sione esercitata contro le strutture facciali in via di svilup- forte pressione nell’area delle articolazioni temporoman-
po in fase prenatale può portare ad alterazioni delle aree in dibolari potrebbe causare un’emorragia interna, una per-
rapido accrescimento. A rigor di termini, questo fenome- dita di tessuto e un conseguente iposviluppo della mandi-
CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici 119

A B

FIGURA 5.2 (A, B) Deficit del terzo medio della faccia in una bambina di 3 anni, ancora evidente nono-
stante il notevole miglioramento rispetto al grave deficit presente alla nascita a causa della compressione
fetale intrauterina.

A B

FIGURA 5.3 (A, B) Grave deficit mandibolare in un ragazzo di 9 anni, che mostrava alla nascita una man-
dibola molto piccola e una labiopalatoschisi, per cui era stata diagnosticata la sindrome di Pierre Robin.
Nonostante il considerevole sviluppo postnatale della mandibola, è rimasto un deficit mandibolare. (Da
Proffit WR, White RP, Jr: Surgical-orthodontic treatment, St. Louis, 1991, Mosby.)
120 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

bola. Questa spiegazione per il deficit mandibolare un È interessante notare a tale proposito che, sebbene l’u-
tempo era piuttosto comune. Se la cartilagine del condilo so del forcipe durante il parto sia considerevolmente di-
mandibolare fosse un importante centro di accrescimen- minuito negli ultimi 50 anni, l’incidenza di malocclusioni
to, naturalmente il rischio derivante dal danno di un’area di II Classe da iposviluppo mandibolare è rimasta costan-
così critica sarebbe molto maggiore. Tuttavia, alla luce te. In breve, le lesioni mandibolari provocate da un parto
delle recenti acquisizioni per cui la cartilagine condilare traumatico sembrano essere una causa rara e inusuale di
non sembra essere di importanza critica per il corretto deformità facciali. I bambini con alterazioni che coinvol-
sviluppo della mandibola, non è così facile attribuire gono la mandibola sono molto più verosimilmente affetti
l’iposviluppo mandibolare ad eventuali lesioni da parto. da una sindrome congenita.

A B

C D

FIGURA 5.4 (A, B) Asimmetria mandibolare in un bambino di 8 anni, dovuta a una crescita deficitaria del lato affetto dopo una frattura del proces-
so condilare sinistro, verificatosi probabilmente all’età di 2 anni. Per questo paziente la crescita era stata normale fino all’età di 6 anni; in seguito ini-
ziò a evidenziarsi una limitazione della crescita mandibolare; da quel momento l’asimmetria facciale si sviluppò rapidamente. (C, D) Asimmetria man-
dibolare in una ragazza di 10 anni, dovuta all’artrite reumatoide che ha interessato le articolazioni temporomandibolari (TM) sul lato sinistro. Si noti
l’accorciamento del ramo mandibolare sinistro a causa del riassorbimento del condilo. Una vecchia frattura è la causa più probabile dell’iposviluppo
mandibolare asimmetrico in un bambino anche se esistono altri processi distruttivi che possono causare questo problema.
CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici 121

Fratture della mandibola in età infantile. Le cadute e cun vantaggio nella riduzione chirurgica di una frattura
i colpi che si subiscono nell’infanzia possono provocare condilare in un bambino. L’ulteriore cicatrizzazione de-
fratture dei mascellari come di altre parti del corpo. Il terminata dalla chirurgia potrebbe, infatti, peggiorare le
collo del condilo mandibolare è particolarmente vulnera- cose. Il migliore trattamento consiste quindi in una tera-
bile e le fratture che si registrano in questa zona durante pia conservativa al momento della lesione e in una preco-
l’infanzia sono relativamente comuni. Fortunatamente, il ce mobilizzazione della mandibola per minimizzare ogni
processo condilare tende a rigenerarsi bene dopo fratture limitazione di movimento.
in età precoce. I dati più attendibili riferiti all’uomo indi- Una vecchia frattura condilare è probabilmente la cau-
cano che circa il 75% dei bambini con fratture precoci del sa principale di un deficit mandibolare asimmetrico in un
processo condilare della mandibola ha un accrescimento bambino, ma altri processi degenerativi che coinvolgono
mandibolare normale e pertanto non si sviluppano ma- le articolazioni temporomandibolari come l’artrite reu-
locclusioni attribuibili a tale trauma (v. Cap. 2). È interes- matoide (v. Fig. 5.4), o l’assenza congenita di tessuto come
sante notare che la prognosi è tanto migliore quanto più nella microsomia emifacciale (v. Cap. 3), possono produr-
precocemente avviene la frattura condilare, forse perché re tale problema.
il potenziale di crescita è maggiore nella prima infanzia.
Dall’analisi di un ampio numero di ragazzi con problemi
Disfunzioni muscolari
di sviluppo che avevano subito una frattura non diagno-
sticata del condilo, si osserva che molte fratture del pro- I muscoli facciali possono influenzare la crescita mandi-
cesso condilare in età precoce passano completamente bolare in due modi. In primo luogo, la formazione di osso
inosservate. Sembra essere relativamente comune per un nei punti di inserzione del muscolo dipende dall’attività
bambino cadere dalla bicicletta, scheggiarsi un dente e del muscolo stesso; in secondo luogo, la muscolatura è
fratturarsi un condilo, ma la crescita in genere continua una componente importante della matrice di tessuto mol-
normalmente, con una totale rigenerazione del condilo. le, la cui crescita normalmente guida i mascellari in basso
Quando si presenta un problema in seguito a una frat- e anteriormente.
tura del condilo, generalmente questo è rappresentato da La perdita di parte della muscolatura può verificarsi
una crescita asimmetrica, con un ritardo di sviluppo del la- durante la vita uterina per cause sconosciute oppure esse-
to precedentemente leso (Fig. 5.4). L’analisi dei pazienti re esito di una lesione da parto, ma è più spesso legata a un
esaminati alla Dentofacial Clinic dell’Università del danno del nervo motore (il muscolo si atrofizza quando
North Carolina indica che solo circa il 5% dei pazienti che viene perduta l’innervazione da parte del suo nervo moto-
erano stati esaminati per un grave iposviluppo mandibola- re). Il risultato è un iposviluppo di quella parte del viso
re presentava segni clinici o un’anamnesi positiva di frat- (Fig. 5.5).
tura precoce della mandibola.6 Ciò suggerisce che le frat- Un’eccessiva contrazione muscolare può limitare la
ture della mandibola in età infantile, sebbene siano una crescita in modo simile a quanto avviene per le cicatrizza-
causa potenziale di gravi problemi ortodontici, si riscon- zioni dopo una lesione. Questo effetto si può osservare
trano in una piccola parte dei pazienti con malocclusione. molto chiaramente nel torcicollo, una torsione del capo
È importante capire il meccanismo attraverso cui un causata da un’eccessiva contrazione tonica monolaterale
trauma può determinare un’alterazione della crescita. La dei muscoli cervicali (principalmente lo sternocleidoma-
maxilla normalmente cresce in basso e in avanti in seguito stoideo) (Fig. 5.6). Il risultato è un’asimmetria facciale
a una combinazione di pressione posteriore, esercitata dal- causata dalla limitazione della crescita del lato interessato,
l’allungamento della base cranica (che si completa in gran che può essere molto grave se non si interviene chi-
parte in età molto precoce), e di trazione anteriore, eserci- rurgicamente in età precoce sui muscoli contratti.7 Al
tata dagli elementi tissutali situati anteriormente (tra cui contrario, la diminuzione dell’attività muscolare tonica,
probabilmente anche, ma non solo, la cartilagine del setto che si verifica nella distrofia muscolare, in alcune forme di
nasale). La mandibola sembra essere invece quasi esclusi- paralisi cerebrale infantile e in vari quadri di astenia mu-
vamente spinta in avanti dalla matrice dei tessuti molli che scolare, permette un eccessivo spostamento dei mascella-
l’avvolge. Dopo un’eventuale lesione, i problemi di svilup- ri. Ne seguono generalmente un esagerato accrescimento
po si presentano quando la zona di cicatrizzazione è tale da verticale, un’eccessiva eruzione dei denti posteriori e un
limitare i normali spostamenti della crescita, cosicché la grave open bite anteriore (Fig. 5.7).8
maxilla, o più frequentemente la mandibola, non possono
più essere portate in avanti insieme al resto della faccia in
Acromegalia e ipertrofia emimandibolare
via di sviluppo. Se la zona di cicatrizzazione è maggiore da
un lato, maggiore sarà anche la limitazione alla crescita, Nell’acromegalia, causata da un tumore dell’ipofisi ante-
che risulterà di conseguenza asimmetrica. riore che secerne quantità eccessive di ormone della cre-
Questo concetto è di notevole importanza nel tratta- scita, si verifica una crescita eccessiva della mandibola,
mento delle fratture del condilo nei bambini, poiché sug- che conduce a una malocclusione di III Classe scheletrica
gerisce (e l’esperienza clinica lo conferma) che non vi è al- in età adulta (Fig. 5.8). Spesso, ma non sempre, la crescita
122 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A B

FIGURA 5.5 (A, B) Asimmetria facciale di un ragazzo di 11 anni a cui manca sul lato sinistro gran
parte del massetere. I muscoli sono una parte importante dell’intera matrice dei tessuti molli; in loro
assenza, anche la crescita della mandibola nelle zone interessate è carente.

mandibolare subisce un’accelerazione simile a quella os- questa sia la prima causa della crescita mandibolare o se
servata durante il picco di crescita adolescenziale, dopo semplicemente essa sia una conseguenza. Sebbene la cre-
diversi anni da quando la crescita è terminata.9 La cartila- scita abnorme si fermi quando il tumore viene rimosso o
gine del condilo prolifera, ma è difficile essere certi se irradiato, la deformità scheletrica persiste e la chirurgia
ortognatica di riposizionamento mandibolare è con molta
probabilità necessaria (v. Cap. 22).
Occasionalmente, in soggetti che sembrano normali
dal punto di vista del metabolismo, si verifica un’eccessi-
va crescita monolaterale della mandibola. Il motivo per
cui ciò si verifica è ancora del tutto sconosciuto. Questa
situazione compare soprattutto in ragazze tra i 15 e i 20
anni d’età, ma può manifestarsi anche prima dei 10 anni e
dopo i 30 in entrambi i sessi. Tale condizione in prece-
denza era definita iperplasia condilare e la proliferazione
della cartilagine del condilo era considerata l’aspetto più
importante; tuttavia, quando è interessato anche il corpo
mandibolare (Fig. 5.9), la definizione di ipertrofia emi-
mandibolare sembra attualmente descrivere più precisa-
mente tale condizione.10 In talune circostanze questa cre-
scita abnorme può interrompersi spontaneamente, ma
generalmente nei casi gravi possono essere richieste la ri-
mozione del condilo affetto e la ricostruzione dell’intera
area interessata.

Alterazioni dello sviluppo dentale


FIGURA 5.6 Asimmetria facciale in una bambina di 6 anni con torci-
collo. L’eccessiva contrazione muscolare può limitare la crescita in Alcune alterazioni dello sviluppo dentale possono essere
modo analogo alla cicatrizzazione dopo una lesione. Nonostante l’in- associate a difetti congeniti maggiori, ma più spesso contri-
cisione chirurgica del muscolo contratto del collo all’età di 1 anno, si è
comunque sviluppata una modesta asimmetria facciale e un secondo buiscono a determinare malocclusioni isolate di I Classe.
intervento chirurgico è stato poi eseguito a 7 anni. Tra le alterazioni di un certo interesse vi sono le seguenti.
CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici 123

A B

C D

FIGURA 5.7 (A, B) L’allungamento del terzo inferiore del volto si verifica tipicamente in pazienti con sin-
dromi di astenia muscolare, come nel caso di questo ragazzo di 15 anni, affetto da distrofia muscolare. (C,
D) Un open bite anteriore, come in questo paziente, generalmente (ma non sempre) si accompagna a
un’eccessiva altezza facciale.

FIGURA 5.8 Aspetto del profilo e radiografia del cranio di un uomo di 45 anni affetto da acromegalia, dia-
gnosticata 3 anni prima che si rivolgesse al suo dentista per una crescita eccessiva in avanti della mandi-
bola. Dopo irradiazione dell’ipofisi anteriore, i livelli eccessivi di ormone della crescita diminuirono e l’ac-
crescimento mandibolare si arrestò. Si noti l’aumento di dimensione della sella turcica e la perdita di defi-
nizione del suo contorno osseo nella radiografia del cranio (freccia), che indica la localizzazione del tumo-
re secernente. (Da Proffit WR, White RP, Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)
124 SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

A C

FIGURA 5.9 (A) L’asimmetria facciale in questa donna di 21 anni si è sviluppata nella tarda adole-
scenza, dopo il trattamento ortodontico di una II Classe, divisione 1 effettuato tra i 12 e i 14 anni
d’età; tale asimmetria è stata determinata dall’eccessiva crescita mandibolare sul lato destro. (B)
L’occlusione dentale evidenzia un open bite sul lato destro, che riflette la crescita verticale eccessi-
va verificatasi da tale lato. (C) Si noti che il condilo mandibolare destro è aumentato notevolmente.
Non si sa ancora come mai si verifica questo tipo di crescita eccessiva anche se istologicamente nor-
male, e perché sia più frequente nelle donne.

Mancanza congenita di denti. L’assenza congenita di denti, in genere si tratta di quelli più distali di ogni dato ti-
denti è dovuta ad alterazioni che si verificano durante gli po. Per esempio, in caso di agenesia congenita di un mola-
stadi iniziali della formazione del dente: formazione del re, questa riguarderà quasi sempre il terzo molare; in caso
germe e proliferazione. L’anodonzia, vale a dire l’assenza di assenza di un incisivo, si tratta sempre del laterale; se si
completa dei denti, rappresenta la forma estrema. verifica un’agenesia di un premolare, si tratterà quasi sem-
Il termine oligodonzia indica invece l’assenza congenita pre del secondo premolare piuttosto che del primo. Rara-
di molti ma non di tutti i denti, mentre il termine ipodon- mente si verifica l’agenesia del solo canino.
zia, peraltro raramente usato, indica l’assenza di pochi
denti. Poiché i denti decidui danno origine ai germi dei Denti malformati e sovrannumerari. Le anomalie di
permanenti, se mancano i denti decidui anche i corrispon- dimensione e di forma dentale sono il risultato di altera-
denti permanenti non saranno presenti. È possibile, tutta- zioni che si verificano durante lo stadio di differenziazio-
via, che i denti decidui siano presenti, ma che manchino ne morfologica, probabilmente con qualche influenza de-
tutti i denti permanenti. Tale condizione viene indicata rivante già dallo stadio di differenziazione istologica.
come anodonzia della dentizione permanente. L’anomalia più frequente è rappresentata da una modifi-
L’anodonzia o l’ol