SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Código: SST-FO01CV

SALUD EN EL TRABAJO Versión: 1

REPORTE CONDICIONES DE SALUD REINICIO Fecha: 24/04/20
DE LABORES

Como ya sabemos la pandemia del Covid-19 está afectando a nuestra sociedad y como
parte del Protocolo para reinicio de labores según el sector empresarial, establecido
por el gobierno nacional, a continuación solicitamos su colaboración.

En BASE CSC S.A.S. queremos apoyar al sistema sanitario a estimar la distribución

espacio-temporal de los casos probables con objeto de frenar su expansión.

Por ello pedimos su apoyo, diligenciando el siguiente cuestionario con el objeto de poder
mejorar las medidas de control. Es un cuestionario que se puede realizar más de una vez
en el caso de que aparezcan síntomas posteriormente, recuerde que en caso que la
pregunta sea a formativa coloque en la casilla que se encuentra en blanco en número
señalado en color rojo de la misma, en caso de que sea negativa la respuesta coloque 0.

Reconocemos su esfuerzo esperando que su participación contribuya a reducir la

expansión del virus! Esto es una convocatoria a la contribución ciudadana para frenar la
propagación desde el ámbito laboral.

¡Muchas gracias!

PREGUNTAS PUNTAJE
¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 1  
¿Presenta escalofrió recurrente o espontaneo hoy o en días previos? 1  

¿Presenta dolor de garganta recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días

1  
antes)

¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en días

1  
previos? (2 o 3 días antes)

¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días

1  
antes)

¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °c, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3
1  
días antes)

¿Presenta perdida del olfato, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días
1  
antes)

¿Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera
1  
recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)

¿Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es
2  
recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)

¿Has viajado en los últimos 14 días fuera de la ciudad? 2  

¿Has viajado o estado en zonas afectadas por covid19? 3  
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Área SST Liliana Bautista Lida Rodríguez

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SALUD EN EL TRABAJO Versión: 1
REPORTE CONDICIONES DE SALUD REINICIO Fecha: 24/04/20
DE LABORES

¿Has cuidado o estado en contacto con paciente positivo covid19? 3  

TABLA DE PUNTAJE COMO REFERENCIA AL PROTOCOLO COVID-19 18

0A2 Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe

3A5 Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y reevalúe en 2 días

Acuda a consulta con el médico EPS o sistema de salud, e informe a su superior

6 A 11
inmediatamente

Solicite asistencia médica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte o

12 o mas
informe a la empresa las personas que han estado en contacto con usted)

 DATOS DEL TRABAJADOR

D M A Nombre completo Cedula
Fecha elaboración
         
EPS: AFP ARL:
Nombre persona contacto:  Tel: 
Parentesco:  Donde vive: Casa___Apto__ Barrio:
 
Jefe inmediato:   Trabajador   Encargado SST
Nombre Nombre Nombre
Firma Firma Firma

 
OBSERVACIONES SGSST O ENCARGADO DE SALUD
 
 
 
 
 
 
CONDUCTA:
AISLAMIENTO EN
(Seleccione según la
CASA AISLAMIENTO
tabla de puntaje TRABAJANDO AISLAMIENTO EN CASA
OBSERVACION EN HOSPITAL
como referencia al
MEDICA
protocolo covid-19)

CONTROL DE CAMBIOS
Secció
Versión Descripción Fecha
n
1 Todas Creación 24/04/2020
2
3

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Área SST Liliana Bautista Lida Rodríguez