Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 1/2

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA DE INGRESO AL SERVICIO
Folio No. 1

Nº Historia Clínica: 1004897870

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NEFER BARBOSA PEINADO Identificación: 1004897870 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/noviembre/19 Edad Actual: 21 Años \ 5 Meses \ 15 Días Estado Civil: Soltero
98
Dirección: CALLE 34 A # 4-36 LOS MAYALES Teléfono: 3216132229
Procedencia: PAILITAS Ocupación: Tipo : Ninguno
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO (Fecha: 29/04/2020 03:47 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp: 3216132229
Dirección Resp: Nº Ingreso: 890577 Fecha: 29/04/2020 02:42:20 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANTECEDENTES

DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Observaciones Diag.
N511 TRASTORNO DEL TESTICULO Y DEL EPIDIDIMO EN ENFERMEDADES
CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Fecha Apertura de la Historia 29/04/2020 03:39:31 p.m. Hemoclasificación

En la actual atención, consecuencia de un evento adverso un reingreso por

No
causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio?

INFORMACION DEL PACIENTE

Religión Ninguna Ocupación Ninguna Requiere soporte Espiritual y/o emoional? No

Cual?

Motivo de la consulta
DOLOR TESTICULAR

Enfermedad Actual
CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN DE TESTICULO
IZQUIERDO
Revisión por Sistema
NIEGA FIEBRE, NIEGA VOMITOS

Lesión por causa externa No Trauma No Ninguno Ocupante Ninguna Ubicación

Cinturon Casco RopaPro Caida mts. Proyectil Velocidad

SIGNOS VITALES
Estado General BUENO

Sistólica 120,00 Diastólica 80,00 Media 93,33 F.C. 113,00 F.R. 20,00 Temp. 36,50

Peso 60,00 Talla 170,00 IMC 20,76 Pulso 113,00

Apertuta Ocular Rpta. Verbal Rta. Motora Glasgow

Espontánea Orientado Obedece 15

EXAMEN FISICO POR SISTEMA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381
LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
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Cabeza/Org Sentidos NORMAL NORMOCEFALO, PINRAL, AFEBRIL

Cuello y Columna NORMAL SIN RIGIDEZ
Cardiopulmonar y Tórax NORMAL TORAX EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS,
SIN AGREGADOS
Abdómen NORMAL BLANDO, NO DOLOROSO
Genital y Rectal NORMAL CON AUMENTO DE VOLUMEN DE TESTICULO IZQUIERDO , DOLOROSO AL
PALPAR
Extremidades NORMAL SIN EDEMA
Pelvis NORMAL SIN ALTERACION
Neurológico y Mental NORMAL SIN DEFICIT

Analisis
PACIENTE CON ESCROTO AGUDO, PROBABLE ORQUIEPIDIDIMITIS IZQUIERDA

Conducta
OBSERVACION SSN 0,9% PASAR A 60 CC HORA DICLOFENACOAMP 75 MG IV CADA 12 HORAS S/S HEMOGRAMA, PARCIAL
DE ORINA, ECOGRAFIA TESTICULAR REEVALORAR
EXAMENES
Codigo y Nombre Cant.
902209 - HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA) AUTOMATIZADO
907107 - UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1
881510 - ULTRASONOGRAFIA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS 1
PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
90155 JELCO 18 1
90115 EQUIPO MACROGOTEO 1
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 1
80106 SOLUCION SALINA 0.9% X 500 ML 1
80335 DICLOFENACO 75 MG AMP X 3 ML 1
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1
INDICACIONES MEDICAS
OBSERVACION
SSN 0,9% PASAR A 60 CC HORA
DICLOFENACO AMP 75 MG IV CADA 12 HORAS
S/S HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA, ECOGRAFIA TESTICULAR
REEVALORAR
Interconsultas

Firma y Registro Medico

CERVANTES TOLOZA CINDY JOHANA
MEDICO GENERAL
C.C. 1143341495
REG.1143341495

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Nº Historia Clínica: 1004897870

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NEFER BARBOSA PEINADO Identificación: 1004897870 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 14/noviembre/19 Edad Actual: 21 Años \ 5 Meses \ 15 Días Estado Civil: Soltero
98
Dirección: CALLE 34 A # 4-36 LOS MAYALES Teléfono: 3216132229
Procedencia: PAILITAS Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Tipo Afiliación: Ninguno
Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 29/04/2020 08:27 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp: 3216132229
Dirección Resp: Nº Ingreso: 890577 Fecha: 29/04/2020 02:42:20 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
ANTECEDENTES

DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag. Observación

EXAMENES
Codigo Nombre Cant.

PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología
80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1 .. True
90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 1 ,, True
80335 DICLOFENACO 75 MG AMP X 3 ML 1 ,, True
80106 SOLUCION SALINA 0.9% X 500 ML 2 .. True
INDICACIONES MEDICAS

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

FC FR Tem.

Fec. Evolucion:29/04/2020 8:25 p.m. Dieta:

RESPUESTA DE INTERCONSULTA

GONZALEZ ARZUAGA ALEXANDRA PATRICIA

MEDICO GENERAL
CC:49720204
REG.:49720204

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]