FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y DATOS CLIENTE

SERVICIOS Y ASESORÍAS EN INGENIERÍA Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

“A la Altura de sus Necesidades"

EMPRESA ELECTRO MONTAJES Y GRUAS ALIBUS SAS NOMBRE CONTACTO DANILO MONTOYA DIRECCIÓN CALLE 62 # 45D - 19 NIT 901238335-3 TELEFONO DE CONTACTO / E-MAIL

RELACIONE EN EL SIGUIENTE CUADRO EL PERSONAL QUE ASISTIRÁ A CAPACITACIÓN

NIVEL DE
LECTOESCRITURA

FECHA DE NACIMIENTO HEMOCLASIFICACIÓ

N° DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE LABOR QUE ALERGIAS MEDICAMENTOS LESIONES ENFERMEDADES
# NOMBRES Y APELLIDOS AAAA/MM/DD EMPRESA NIVEL DE FORMACIÓN N (grupo sanguíneo y ¿CUÁLES?
ASISTENCIA DESEMPEÑA RECIENTES RECIENTES ACTUALES
factor RH)
LEE ESCRIBE

CARLOS URIEL CHAVARRIA 71667192 5/26/1965 ELECTRO MONTAJES Y GRUAS ALIBU 1/18/2020 OFICIAL ELECTRICO SI SI O+ NO NO NO
1 Reentrenamiento NO

10

0BSERVACIONES

ESTE FORMULARIO ATIENDE A REQUISITOS DE LA RESOLUCIÓN 1178

 CÓDIGO: GC-RG-03

VERSION: 03

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sisoalibus2018@gmail.com

ONE EN EL SIGUIENTE CUADRO EL PERSONAL QUE ASISTIRÁ A CAPACITACIÓN

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA ¿CONCEPTO

SEGURIDAD SOCIAL
MÉDICO CON
EN SALUD
SAISO?

NOMBRE TELÉFONO
DANILO MONTOYA 5018044
No
Administrtivo
Administrtivo
Avanzado
Coordinador
Reentrenamiento

Sí
No
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB +
AB -