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SUMÁRIO
1.2.2 – Agorafobia.......................................................................................................................7
Sobre a Formadora:
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Perturbações de Ansiedade: Avaliação e Intervenção Psicológica Workshop E-Learning
Dra. Kátia Ramos Perez – Psicóloga Clínica e da Saúde CPF - Centro de Psicologia e Formação
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MANUAL DO FORMANDO
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fracionados em perturbação de ansiedade generalizada (PAG), perturbação do pânico (PP) e
perturbação obsessivo compulsiva (POC) e; (c) Perturbações de Stress Pós-Traumático.
Denota-se no DSM III a bipartição da neurose de angústia em dois novos diagnósticos:
perturbação de ansiedade generalizada e perturbação do pânico. Tal distinção foi baseada em
pesquisas que demonstraram que a imipramina, um antidepressivo tricíclico, impedia ataques de
pânico recorrentes, (3) mas não tinha efeito na ansiedade fóbica não associada com ataques de pânico
(4).
A partir da publicação do DSM III- R em 1987, um importante marco foi a extinção da hierarquia
proposta pelo DSM III que impossibilitava o diagnóstico de qualquer perturbação de ansiedade caso
essa ocorresse concomitantemente com uma perturbação depressiva (5).
No DSM IV aventou-se a possibilidade da inclusão de uma nova perturbação denominada
Perturbação Mista Ansiosa e Depressiva, sendo na ocasião sugerido que futuros estudos se
aprofundassem no tema. Outra condição adicionada foi a Reação Aguda ao Stress.
No atual DSM-V houve uma reformulação das categorias relacionadas a ansiedade, com a
criação de três grandes grupos: O capítulo das Perturbações de Ansiedade, o capítulo das Pertubações
Obsessivas Compulsivas, e o capítulo sobre as Perturbações relacionadas ao Stress. Tal distinção foi
realizada baseada em mecanismos neurobiológicos e psicológicos em comum e na neurocircuitaria
envolvida.
As perturbações de ansiedade são algumas das condições psiquiátricas mais comuns no
Ocidente (6). A prevalência das perturbações de ansiedade nos Estados Unidos da América é estimada
em 18% (7) e o custo anual para tais condições chega a US$ 42.3 bilhões (8). Na Europa mais de 60
milhões de pessoas são acometidas por perturbações de ansiedade por ano, tornando-as a condição
psiquiátrica mais prevalente na União Europeia (9).
Diversas revisões deram enfoque na epidemiologia das perturbações de ansiedade. Em uma
revisão internacional (10), a prevalência anual e durante a vida de perturbações de ansiedade foi
estimada em 10.6% (95% IC: 7.5%, 14.3%) e 16.6% (95% IC: 12.7%, 21.1%), respectivamente. Estudos
demonstram que mulheres são quase duas vezes mais propensas a serem afetadas por perturbações
de ansiedade do que homens (razão mulher: homem 1.9:1), sendo a razão entre sexos mantida através
das faixas etárias e não relacionadas a nível socioeconômico (10-11-12-13).
Em estatísticas globais a perturbação de ansiedade generalizada (6.2% (95% IC: 4.0%, 9.2%) e
a fobia especifica [4.9% (95% IC: 3.4%, 6.8%)] exibem as maiores prevalências durante a vida, e a
perturbação do pânico a menor [1.2% (95%: IC: 0.7%, 1.9%)](10). Estudos mais conservadores situam a
prevalência da PAG entre 4.3 e 5.9% (14).
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O diagnóstico de Perturbação de Stress Pós-Traumático sofreu algumas modificações em seus
critérios. A exigência de que o evento traumático fosse vivenciado ou testemunhado pelo próprio
indivíduo (Critério A1 do DSM-IV-TR) foi expandido, aceitando que a perturbação seja desenvolvida
por quem soube que um evento traumático aconteceu com um familiar ou amigo próximo, ou por
quem é frequentemente exposto a detalhes aversivos de eventos traumáticos (ex. socorristas
recolhendo restos humanos, policiais repetidamente expostos aos detalhes de um abuso infantil). Vale
ressaltar que esse critério não se aplica à exposição através de mídia eletrônica, televisão, filmes ou
imagens, a menos que esta exposição seja relacionada ao trabalho. A exigência de que o evento fosse
vivenciado com intenso medo, impotência, ou horror (Critério A2 do DSM-IVTR) também foi retirada
por não implicar em diferenças quanto ao diagnóstico e evolução do caso. O DSM-V lista 20 sintomas
da perturbação de stress pós-traumático dividido em quatros grupos: reexperimentação (Critério B);
esquiva / evitação (Critério C); alterações negativas persistentes em cognições e humor (Critério D);
excitabilidade aumentada (Critério E). O manual incluiu critérios específicos para o diagnóstico de
crianças com seis anos ou menos, buscando respeitar as particularidades dessa fase da vida. O
diagnóstico pode receber o especificador como "com Sintomas Dissociativos" quando o paciente
apresenta sintomas dissociativos como despersonalização e desrealização (18).
O diagnóstico de Perturbação de Stress Agudo também foi revisto e o Critério A reproduziu as
mesmas modificações observadas na Perturbação de Stress Pós-Traumático. Os critérios diagnósticos
para o Perturbaçãode Adaptação foram mantidos sem alterações, preservando inclusive sua divisão
em subtipos (18).
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1.2.2 – AGORAFOBIA
A agorafobia caracteriza-se por uma grave ansiedade com respeito a estar em situações das
quais parece difícil ou embaraçoso escapar (21) em caso de mal-estar ou crise de pânico. O medo de
não receber o socorro adequado em caso de necessidade gera uma série de comportamentos de
evitação, em geral muito limitante (22).
A ansiedade leva os pacientes a evitar situações percebidas irracionalmente como
ameaçadoras, como ficar sozinho fora de casa, em uma multidão, em um carro ou avião, em uma ponte
ou em um elevador. A agorafobia em geral é uma condição adversa da perturbação do pânico (22).
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geneticamente determinada, e não uma resposta ao trauma em si, assim esses achados poderiam
explicar a vulnerabilidade, e não a ocorrência da doença (42).
Ansiedade em relação a situações nas quais pode ser difícil escapar ou receber
auxílio se necessário.
Considerar Agorafobia
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Além do diagnóstico da perturbação específica, outras avaliações são indispensáveis, tais como
(46)
:
• Avaliação do risco de suicídio;
• Investigação de comorbidades psiquiátricas;
• Sintomas decorrentes a outra doença (ver quadro 1); e
• Efeito colateral de medicamento (ver quadro 2).
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Além da avaliação dos sintomas para o diagnóstico da perturbação de ansiedade, é necessária a
avaliação psicológica individualizada que produzirá dados das causas do desenvolvimento do
distúrbio em relação ao sujeito
Esta avaliação psicológica deve incluir a investigação da: (47)
1. História de vida (HV): refere-se à descrição ou menção de episódios, eventos sociais ou não,
vivenciados pelo paciente, sem a identificação sistemática das funções comportamentais que
tais eventos tiveram para a pessoa. Assim, por exemplo: “Meus pais brigavam muito: meu pai
era agressivo, suas explosões de humor vinham do nada e do nada desapareciam, enquanto
que minha mãe era totalmente submissa e resignada. Foi moldada para suportar os revezes
da vida. Coitada!”
3. Contingências de Reforçamento Atuais (CRA): o termo “atual” deve ser entendido como
“presentemente”. Assim, quais são as funções comportamentais (o que é estímulo
discriminativo, estímulo neutro, estímulo pré-aversivo e aversivo, repertório de fuga-esquiva,
de produção de reforços positivos, sentimento de culpa, de autoestima etc.) que estão
presentemente em operação, não importa desde quando vem sendo assim. O ser humano não
responde a eventos presentes com padrões comportamentais do passado. Responde a
eventos presentes com padrões comportamentais atuais.
A coleta de dados por parte do terapeuta não se faz numa única sessão. As informações devem
ser coletadas durante o processo terapêutico. O que importa é chegar à sistematização das tríplices
contingências (47).
O terapeuta deve ter as atitudes de um pesquisador na busca de dados. Essencialmente, isso
significa que deve estar atento ao que controla o comportamento verbal do paciente. Assim, a frase
“Meu pai era muito bravo” pode ter diversos significados:
a. O que significa “bravo” para o cliente? Será: gritar, bater, quebrar ou arremessar coisas?
Será “fechar a cara”, isolar-se, calar-se? etc.
b. Meu pai era bravo com as pessoas em geral.
c. Meu pai era bravo com minha mãe.
d. Meu pai era bravo comigo.
e. Meu pai só era bravo comigo.
f. Nunca vi meu pai bravo, mas minha mãe sempre nos alertava para ficarmos bonzinhos,
porque caso contrário ele ficaria muito bravo; etc.
As intervenções do terapeuta têm como objetivo último levar o cliente à auto-observação e ao
autoconhecimento (ser capaz de descrever as contingências às quais responde e influir nelas). Todo o
comportamento, seja ele humano ou não humano, é inconsciente: ele se torna “consciente” quando
os ambientes verbais fornecem as contingências necessárias à auto-observação. Ou seja, o terapeuta
para cumprir seu papel deve assumir na interação com o paciente a função dos “ambientes verbais”.
A psicoterapia é, frequentemente, um espaço para aumentar a auto-observação, para “trazer
à consciência” uma parcela maior daquilo que é feito e das razões pelas quais as coisas são feitas. O
terapeuta pode auxiliar ainda mais nesse processo discriminativo dando modelos para o cliente (pode,
por exemplo, sugerir relações que o cliente sozinho não é capaz de fazer). Sua função não é
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exclusivamente questionar, mas também sistematizar as informações, fazer previsões, levantar
hipóteses, orientar, etc (47).
2.2 COMORBIDADES
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c. Relação custo/efetividade
4. Outras particularidades do paciente
a. Idade
b. Comorbidades
c. Outros fármacos em uso.
É necessário considerar individualmente as perturbações para uma indicação terapêutica
precisa. O quadro 4, a seguir, serve como guia.
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Em relação aos casos resistentes, diferentes estratégias podem ser adotadas caso o paciente
não apresente resposta. As opções terapêuticas são: aumento de dose e duração estendida do
tratamento, troca de fármaco e associação de fármacos (52).
Em relação a manutenção do tratamento medicamentoso, recomenda-se que seja agendada
uma reconsulta para a semana seguinte a fim de avaliar a adesão e monitorar resposta e efeitos
adversos relacionados ao tratamento. Sugere-se nova reavaliação na 4ª semana de tratamento e, em
caso de remissão dos sintomas, reconsultas mensais. Depois da estabilização (a partir do 4º mês tendo
sido alcançada melhora), as consultas podem ser de dois em dois meses. Quanto ao tempo de
tratamento, sempre deve ser respeitado o período de manutenção. A recomendação varia de acordo
com as fontes consultadas, e vai de um a dois anos de uso continuado do psicofármaco. Após esse
período, o medicamento deve ser gradualmente retirado (52).
Para pacientes que vão iniciar o tratamento com psicofármacos (por exemplo, antidepressivos
ou benzodiazepínicos) é essencial que o psiquiatra oriente o paciente sobre tempo de início de ação
dos medicamentos. Além disso, é preciso informá-lo sobre possíveis efeitos adversos (como piora da
ansiedade no início do tratamento), lembrando que são manejáveis e muitas vezes passageiros; avisá-
los que os fármacos não podem ser descontinuados de forma abrupta pelo risco de abstinência e
explicar que o tratamento será iniciado com doses baixas e que o aumento será gradual até a resposta
desejada (53). O psiquiatra deve ainda informar que o tratamento deve durar pelo menos um ano após
a remissão dos sintomas para minimizar o risco de recaída e esclarecer que antidepressivos não
causam dependência e que se deve ter cuidado com os benzodiazepínicos pelo risco de dependência
(53)
.
Tanto o psiquiatra quanto o psicólogo devem manter-se em contato e reforçar que tanto os
medicamentos como a psicoterapia funcionam e são capazes de minimizar o sofrimento do paciente.
No caso do tratamento medicamentoso, boa parte dos pacientes não acredita na eficácia dos
psicofármacos ou entende que eles não irão ajudar. Assim, é importante ressaltar que os
medicamentos já foram testados em pessoas com quadros muito semelhantes e enfatizar os benefícios
do tratamento.
Para pacientes que vão iniciar psicoterapia é importante explicar como funciona a terapia
indicada. Explicar ao paciente o que ele tem e como funciona o tratamento psicoterápico. Deixar claro
que a ansiedade depende de uma soma de fatores que incluem vulnerabilidade genética, estressores
ambientais e hábitos de vida. Dizer que medo e ansiedade são emoções normais que representam um
“sinal de alarme” para o perigo, e que o problema do paciente é esse “sinal de alarme” disparar quando
não há perigo. Os tratamentos – medicamento e psicoterapia – ajudam o paciente a consertar esse
mecanismo e é importante falar que foram estudados e demonstraram ser eficazes em pacientes
semelhantes a ele. As psicoterapias preveem acompanhamento semanal, salvo se a avaliação do
profissional indicar maior frequência (54).
Nas primeiras sessões é importante, que oportunamente, sejam abordadas as motivações para
o tratamento, tais como (54):
• Quais as expectativas do paciente sobre o tratamento?
• Qual é o papel dele no processo de melhora?
• Liste aspectos negativos relacionados à ansiedade e aspectos positivos de estar livre dos
sintomas ansiosos.
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O psicólogo deve investigar se existem barreiras ao tratamento e elaborar estratégias de como
ultrapassá-las.
Existem tratamentos padronizados e tratamentos individualizados, os quais devem ocorrer em
conjunto. Em relação ao tratamento padronizado, algumas estratégias já foram bastante discutidas e
estão bem fundamentadas na literatura psicológica. São estratégias e procedimentos específicos
utilizados a depender do diagnóstico de perturbação de ansiedade do paciente e de seus
comportamentos, pensamentos e sentimentos (55).
Com pacientes que apresentam pensamentos negativos ou desagradáveis (por exemplo,
preocupação excessiva na ansiedade generalizada, pensamentos de morte em um ataque de pânico)
pode-se instruir sobre como enfrenta-los questione a fundamentação lógica dos pensamentos
catastróficos. Pacientes com ansiedade costumam tirar conclusões precipitadas e catastróficas de
pequenas coisas. Ajudar o paciente a desenvolver processos para refletir sobre a fundamentação lógica
dos pensamentos é essencial. Por exemplo: pensamentos de morte em ataques de pânico podem ser
questionados tendo em vista episódios prévios que foram passageiros e não tiveram repercussões na
saúde física. É importante explicar ao paciente que a tentativa de afastar pensamentos negativos não
é produtiva já que é quase impossível tentar “não pensar” em alguma situação, e esse esforço acaba
por aumentar a frequência e a intensidade dos pensamentos. Desenvolver pensamentos concorrentes
e que distraiam do pensamento negativo é uma das estratégias utilizadas (56).
Para os pacientes que apresentam comportamentos evitativos e medos (por exemplo,
situações sociais em pacientes com fobia social, lugares fechados em pacientes com agorafobia) é
importante orientar sobre como enfrentar as situações temidas. Em geral se confecciona uma lista das
situações temidas junto ao paciente e elabora-se um plano de enfrentamento que vai da situação
menos temida para a mais temida. Todos os dias o paciente deve ter uma tarefa de enfrentamento.
Avise-o que pensamentos catastróficos irão surgir e trabalhe com ele para buscar dados de realidade
e ver que os pensamentos não têm fundamentação lógica (57).
Instruir sobre como lidar com sintomas físicos é fundamental para pacientes com muitos
sintomas físicos ou crises de ansiedade (por exemplo ansiedade em público na fobia social, ansiedade
durante um ataque de pânico). O método da respiração diafragmática e o controle da respiração são
utilizados com relação a esses pacientes. Oriente o paciente a colocar uma mão na barriga e outra no
peito, e instrua-o para que apenas a mão sobre a barriga se mexa enquanto ele respira lentamente
pelo nariz. É importante que o paciente saiba que não eliminará por completo a ansiedade, já que é
uma emoção normal. Pacientes com perturbações de ansiedade às vezes interpretam estímulos
fisiológicos (como os batimentos cardíacos) como ameaçadores, mesmo na ausência de um problema
físico. O fundamental é que ele seja capaz de perceber que “o alarme disparou, mas não há nenhum
incêndio” e, assim, se tranquilizar (55).
Pacientes com POC se sentem compelidos a realizar determinados rituais em resposta a
pensamentos negativos. Para esses pacientes (58) uma estratégia é instruir sobre como lidar com as
compulsões/rituais. Para tanto pode-se orientar o paciente a interromper rituais ou ruminações com
a palavre “Pare” e a procurar distrair-se com algo que prenda mais a atenção. Na POC, a aflição
costuma desaparecer entre 15 minutos e 3 horas. A cada exercício, a intensidade e a duração do
desconforto são menores.
Embora esses sejam tratamentos padronizados para as perturbaões de ansiedade é essencial
aliá-los ao tratamento individuzalizado, no qual o psicoterapeuta e o cliente decidem os objetivos
almejados. Para cada objetivo, haverá estratégias e orientações psicoterapêuticas específicas (47).
O tratamento psicológico individualizado visa alterar as contingências coercitivas em
operação, substituindo-as por outras contingências reforçadoras positivas amenas. O paciente, neste
sentido, se torna um agente ativo do processo de mudança de seus sentimentos, na medida em que -
com ajuda do psicoterapeuta - identifica e descreve as contingências em operação que geram
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ansiedade (torna-se consciente delas) e altera tais contingências através da emissão de
comportamentos (a mera consciência somente torna o paciente apto para conhecer o que está
determinando os sentimentos aversivos, mas não o instrumentaliza para produzir mudanças; a pessoa
precisa se comportar para alterar a realidade). Comportar-se é a única maneira de que a pessoa dispõe
para influenciar o mundo em que vive (47).
O processo psicoterapêutico pode incluir a participação de pessoas socialmente relevantes
(marido, esposa, pais etc.) da vida do paciente, com a explícita concordância deste. Tais pessoas podem
fornecer dados sobre os comportamentos do paciente e, devidamente orientados, podem estender
para as situações cotidianas os procedimentos elaborados e implementados pelo psicoterapeuta no
contexto restrito da clínica. A psicoterapia não advoga a postura de que aquilo que importa é a
"verdade do cliente". O que essencialmente importa são as funções que os comportamentos do
paciente têm no ambiente social no qual vive, e as funções que os comportamentos das pessoas com
quem ele interage têm para o paciente (47).
Finalmente, há situações em que é recomendável a atuação de acompanhantes terapêuticos,
que lidam com o paciente em situações do seu dia a dia, com duplo objetivo: 1. observar as
contingências em operação na rotina de vida da pessoa (muitas vezes, o paciente não discrimina quais
são as contingências de reforçamento que estão ocorrendo) e 2. aplicar, na situação real, contingências
de reforçamento, a fim de produzir alterações nos comportamentos do paciente, no exato contexto
em que devem ser emitidos, ou monitorar as mudanças comportamentais, instaladas no ambiente do
consultório, que o cliente deveria exibir na sua vida diária (47). Eventualmente, o próprio psicoterapeuta
pode atuar no ambiente de vida do paciente, fora do ambiente clínico, de modo similar ao do
acompanhante terapêutico.
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o procedimento tornava-se mais eficaz quando, além de uma dessensibilização, havia uma
reestruturação cognitiva. Desta forma, em 1990, o método foi rebatizado para Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR). Tal modificação não diz respeito apenas à nomenclatura,
mas sim ao enfoque dado pela técnica, apresentando um panorama integrativo dos processos mentais
relacionados à aquisição de informações (75).
Ainda que a eficácia do EMDR para o PEPT esteja bem estabelecida, existem controvérsias a
respeito de seus mecanismos de ação. O modelo teórico proposto pela autora postula que o PEPT é
resultado de um processamento disfuncional de informações (normalmente frente a situações
traumáticas), que ficariam armazenadas na memória sem estarem devidamente "digeridas" e se
tornariam lembranças dolorosas, intrusivas e disfuncionais. O EMDR proporcionaria a ativação e, com
a ajuda dos estímulos bilaterais (no caso dos movimentos oculares, a alternância de foco visual de um
lado para o outro), um processamento adequado dessas memórias. Este processo resultaria, por fim,
na transformação do conteúdo perturbador e na melhora do funcionamento psicossocial do indivíduo
(75)
.
Entretanto, o papel dos estímulos bilaterais não é bem estabelecido. Alguns pesquisadores
sugerem que os estímulos bilaterais alternados geram uma ativação mais eficaz dos dois hemisférios
cerebrais, o que tornaria o processamento de informações mais integrado e completo. De forma
complementar, alguns estudos indicam que tipos específicos de atenção dividida podem ter efeitos
positivos no processamento de memórias traumáticas (76).
Dois mecanismos de ação importantes da técnica são a exposição e a reestruturação cognitiva.
A exposição é uma técnica amplamente utilizada em psicoterapias e tem um papel central em
praticamente todos os modelos eficazes de tratamento do PEPT. A reexposição à memória traumática
em um ambiente controlado e seguro tende a gerar redução da resposta de ansiedade e uma
diminuição da excitabilidade frente a estímulos não específicos. Isso é feito através da formação de
um novo aprendizado em relação à memória aversiva (não se trata de um esquecimento) (77). Existem
vários correlatos neurobiológicos desse processo no PEPT, como uma diminuição na ativação da
amígdala, que é aumentada nesses pacientes, aumento na ativação de córtex pré frontal medial
esquerdo (78, 79) e aumento nos níveis basais de cortisol, que são diminuídos nesses pacientes (80).
A reestruturação cognitiva auxilia neste processo. A descatastrofização das consequências da
ativação da memória traumática e a atribuição de novos significados à experiência são fundamentais
para que a pessoa se sinta segura durante a exposição e para que a nova memória seja mais ampla e
bem fundamentada. Isto é reforçado por estudos de neuroimagem, que mostram que esta técnica
para o PEPT gera mudanças no giro do cíngulo e na amígdala (81).
Além dessas terapeuticas complementares, a manutenção de uma alimentação saudável e da
prática de exercícios físicos podem promover saúde, embora seja necessária uma avaliação do
paciente para determinar se existem contraindicações a depender do diagnóstico da perturbação de
ansiedade. Por exemplo, a técnica de mindfuness é contraindicada para pacientes com Perturbação
Obsessiva Compulsiva e Perturbações Relacionadas, e os exercícios físicos são contraindicados para
pacientes com Perturbação Dismórfica Corpora com Dismorfismo Muscular.
Importante ressaltar que essas terapeuticas não devem ser utilizadas como tratamento único
e que, em sua maioria, amenizam os sintomas, mas não tratam das causas, o que lhes confere um
papel coadjuvante no tratamento das Perturbações de Ansiedade.
Nota: Segundo a Ordem dos Psicólogos Portugueses o Brainspoting não é uma terapia reconhecida
pela ciência psicológica. (Parecer sobre Brainspotting – OPP, 2018).
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