CENTRO JUVENIL DE REHABILITACION Y RESOCIALIZACION JOSE ABELARDO QUIÑONES GONZALES

FICHA DE INGRESO Y ENTREVISTA DE ADOLESCENTE PROGRAMA

BIENVENIDA
EDUCADOR:
LUGAR, DIA Y FECHA: HORA:
REG. 1
1. RAZÓN DEL INGRESO

1.1 Medida Cautelar: 1.2 Medida Socioeducativa: Internamiento 1.3 Reingreso:

Retención Investigación de fin de semana Internamiento régimen Medida cautelar Medida
Asegurar comparecencia semiabierto Internamiento institucional socioeducativa (identifique
Internamiento preventivo medida) Recaptura
Señalar si se establecen medidas
socioeducativas no privativas de
libertad adicionales

Libertad asistida Servicio a

la comunidad
Reparación del daño causado
Orientación y apoyo familiar
Imposición de reglas de conducta
Amonestación

1.4 Tiempo para el cual fue dada la medida: 1.5 Nombre del Juez:
1.6 Nombre del/la Fiscal:
1.7 Nombre del defensor público / privado:

1.8 Causal de la medida: (Indicar el delito por el cual fue tomada la medida)

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

2.1 Nombres y apellidos:

Estado Civil: Sexo:

Soltero Casado Otro M

Divorciado Unión libre

Huella digital:

2.2 Documento nacional de identidad Si No

Número:

2.3 Lugar donde fue cometido el delito:

Provincia Distrito:
Barrio: Comunidad:
REG. 1 REG.
2.4 Lugar y fecha de nacimiento: 5. PERTENENCIAS CON LAS QUE INGRESA
País:
5.1 Descripción: _________________________________________________________________________________________
Provincia: Distrito: Edad:
Fecha:
2.5 Nivel educativo aprobado: 5.2 ¿Quién guarda o a quien se entrega las pertenencias?:
Primaria – Nivel Secundaria - Nivel:
Ninguno: Especial – Ámbito y nivel:
2.6 Auto identificación: 6.- DOCUMENTOS CON LOS QUE INGRESA LA O EL ADOLESCENTE
Blanco Mulato 6.1 Documentación necesaria para la admisión de un adolescente
Afroperuano Indígena
Mestizo Delito flagrante Medidas Cautelares Medidas socioeducativas
Nacionalidad o pueblo al que pertenece:
2.7 Idioma: Parte Policial Resolución del juez con la Resolución del juez y
Castellano Lengua nativa ¿Cuál?
Inglés Otro Especifique
2.8 Ocupación:
Tipo de ocupación:
Desde cuándo realiza esta ocupación:
2.9 Dirección del domicilio / residencia:
Provincia: Distrito: Barrio:
Comunidad Teléfono:
7.- OBSERVACIONES ADICIONALES
Desde cuándo:
2.10 Hijos de la o el adolescente:
Número: No. Mujeres: No. Hombres:
Edades: Edades:

8. RESPONSABLE DEL TRASLADO AL CENTRO 9. PERSONA QUE LO INGRESA AL CENTRO

Cuántos y de qué edades:
Persona o personas con quien vive: Nombre Parentesco Teléfono Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:

3. DATOS FAMILIARES

3.1 Nombre del padre: ______Ocupación: ____________Teléfono ____________

Dirección del domicilio o del trabajo: ___________________________________________

3.2 Nombre de la madre: __________________Ocupación: Teléfono:

Dirección del domicilio o del trabajo: __________________________________________________________________________

4. CONDICIONES DE INGRESO DE LA O EL ADOLESCENTE

4.1 Físicas 4.2 Emocional 4.3 Salubridad

Moretones Tranquilo/a Agresivo/a Alguna enfermedad (identifique):

Lastimados Extrovertido/a Asustado/a Medicinas que toma:
Otros. Introvertido/a Otros. Presenta síntomas de haber
consumido drogas o alcohol:
¿Cuál? ¿Cuál? SI NO