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HISTORIA CLÍNICA
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO OBSTRUCTIVO
FACILITADOR: BACHILLER:
DR. MIGUEL VEGAS. JURETZY ROJAS.
CI: 27.572.775
5TO AÑO.
ABRIL; 2020
Carúpano; 29/04/2020
Hora: 4: 57 pm
HISTORIA CLÍNICA
Datos Personales:
Nombres y apellidos: Esperanza del Valle Molina Moya.
Edad: 18 años.
Sexo: Femenino.
Cédula de Identidad: 31.402.304
Fecha de nacimiento: 12/02/2002
Lugar de nacimiento: Rio Caribe.
Escolaridad: Bachiller.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Estado civil: Soltera.
Dirección: Guayacán de las Flores.
Teléfono / Celular: 0414 - 3456235
Tipo de sangre: AB+
Hábitos Psicobiológicos:
Alimentación: 1 o 2 veces al día. No balanceada, deficiente consumo de
proteínas y vitaminas.
Diuresis: 3 – 4 veces durante el día. 1 vez durante la noche.
Deposiciones: Paciente refiere ausencia de deposiciones hace
aproximadamente 9 días.
Sueño: 6 – 7 horas diarias.
Examen Físico:
T.A: 130/80mmHg. Peso: 44kg Talla: 1,67cm. IMC: 15,82 kg/m2
Evaluó paciente que luce en aparente regulares condiciones generales con evidente
desnutrición, afebril, taquipneica, deshidratada, tolerando oxigeno ambiente.
Ordenes Médicas:
1. Hospitalizar a cargo del servicio de Cirugía. Dr. Diogenes Rodriguez.
2. Dieta absoluta.
3. Hidratación Parenteral: 500ml Sol 0,9% EV STAT.
4. Omeprazol 40mg EV OD.
5. Irtopam 10mg EV c/oh SOS Emesis.
6. Diclofenac 75mg EV c/8h SOS Dolor.
7. Laboratorios: Hematologia completa, Urea, Creatinina, Glicemia,
VDRL, HIV, TP y TPT.
8. Radiografía simple de abdomen.
9. Control de signos vitales.
10. Avisar eventualidad.