REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA.

U. C. S. “HUGO CHAVEZ FRIAS”
P. N. F. M. I. C
ASIC: SIMÓN BOLÍVAR.
CIRUGÍA GENERAL
CARÚPANO; ESTADO SUCRE.

HISTORIA CLÍNICA
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO OBSTRUCTIVO

FACILITADOR: BACHILLER:
DR. MIGUEL VEGAS. JURETZY ROJAS.
CI: 27.572.775
5TO AÑO.

ABRIL; 2020

Carúpano; 29/04/2020
 Hora: 4: 57 pm

HISTORIA CLÍNICA

 Datos Personales:
 Nombres y apellidos: Esperanza del Valle Molina Moya.
 Edad: 18 años.
 Sexo: Femenino.
 Cédula de Identidad: 31.402.304
 Fecha de nacimiento: 12/02/2002
 Lugar de nacimiento: Rio Caribe.
 Escolaridad: Bachiller.
 Ocupación: Ama de casa.
 Religión: Católica.
 Estado civil: Soltera.
 Dirección: Guayacán de las Flores.
 Teléfono / Celular: 0414 - 3456235
 Tipo de sangre: AB+

 En caso de emergencia llamar a:

 Nombre y apellido: Julio Hernández.
 Dirección: Guayacán de las Flores.
 Teléfono / Celular: 0412 - 3809258
 Parentesco: Pareja.

 Motivo de Consulta: Dolor abdominal.

 Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 18 años de edad

natural y procedente de la localidad de Rio Caribe, quien refiere inicio de
enfermedad actual hace aproximadamente 1 mes cuando presento dolor de
moderada intensidad y carácter opresivo a nivel de mesogastrio asociado a
náuseas y episodios eméticos en múltiples oportunidades. Para el día
23/04/2020 por intensificación del dolor e irradiación de este a todo el
abdomen, concomitante episodios eméticos incoercibles y ausencia en la
 eliminación de gases y deposiciones, acude a este centro de salud donde se
evalúa y se decide su ingreso.

 Antecedentes Patológicos Personales: Paciente refiere diagnóstico de

Anemia Ferropénica y Parasitismo Intestinal hace 1 mes. Niega Asma,
Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Epilepsia, hospitalizaciones,
intervenciones quirúrgicas, transfusiones sanguíneas, alergias a
medicamentos.

 Antecedentes Patológicos Familiares:

 Madre: Viva, 35 años de edad, aparentemente sana.
 Padre: Vivo, 42 años de edad, aparentemente sano.
 Hermanos: 1, 8 años, aparentemente sano.
 Abuelos: Desconoce antecedentes.

 Hábitos Psicobiológicos:
 Alimentación: 1 o 2 veces al día. No balanceada, deficiente consumo de
proteínas y vitaminas.
 Diuresis: 3 – 4 veces durante el día. 1 vez durante la noche.
 Deposiciones: Paciente refiere ausencia de deposiciones hace
aproximadamente 9 días.
 Sueño: 6 – 7 horas diarias.

Paciente niega consumo de alcohol, cigarrillo, tabaco u otras drogas. Refiere

tomar 1 o 2 tazas diarias de café.

 Examen Físico:
T.A: 130/80mmHg. Peso: 44kg Talla: 1,67cm. IMC: 15,82 kg/m2
Evaluó paciente que luce en aparente regulares condiciones generales con evidente
desnutrición, afebril, taquipneica, deshidratada, tolerando oxigeno ambiente.

 Piel y mucosas: Se evidencia marcada palidez cutáneo-mucosa. Mucosa oral

seca. Piel con turgencia y elasticidad disminuida, grosor y movilidad
conservado, mala higiene, sin lesiones.
 Cardio-Pulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos
audibles, de buen tono e intensidad, sin soplo ni galope. Ruidos
respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, no se auscultan
agregados. Frecuencia cardiaca: 110lxm. Frecuencia Respiratoria: 24rxm.
  Abdomen: Globoso, ruidos hidroaéreos ausentes, pared abdominal poco
depresible, dolorosa a la palpación superficial y profunda de forma difusa.
Sin evidencia de visceromegalia.
 Extremidades: Simétricas, hipotróficas, sin edema.
 Neurológico: Paciente irritada, quejumbrosa, orientada en tiempo, espacio y
persona. Lenguaje coherente. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.

IDx: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

 Ordenes Médicas:
1. Hospitalizar a cargo del servicio de Cirugía. Dr. Diogenes Rodriguez.
2. Dieta absoluta.
3. Hidratación Parenteral: 500ml Sol 0,9% EV STAT.
4. Omeprazol 40mg EV OD.
5. Irtopam 10mg EV c/oh SOS Emesis.
6. Diclofenac 75mg EV c/8h SOS Dolor.
7. Laboratorios: Hematologia completa, Urea, Creatinina, Glicemia,
VDRL, HIV, TP y TPT.
8. Radiografía simple de abdomen.
9. Control de signos vitales.
10. Avisar eventualidad.

NOTA: En caso de obtener resultados que confirmen la impresión diagnostica,

preparar a la paciente para Laparotomía Exploratoria de Urgencia.