DOCUMENTACION Y MANEJO DE LA

INFORMACION EN SALUD
ACTIVIDAD NO 2.

PRESENTADO POR: RAFAEL CAMILO ALARCON HERRERA

DOCENTE :CLAUDIA CRISTINA SEGUANES
FUNDACION UNIVERSITARIA UNIPANAMERICANA
 INTRODUCCION

. Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano. Por

definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se
registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier
distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio.
Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se consideran de un
manejo delicado por su confidencialidad. Intenta encuadrar el problema del
paciente De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se
ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas,
signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la
dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces. Orienta la terapéutica
El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama
paciente.
Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión
científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de
las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de
tipo biológico o psicológico.
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a
esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a
conclusiones válidas. Posee un contenido científico investigativo La investigación
científica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia
a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada
paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de
su enfermedad. Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a
lo dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la Lex Artis. Por lo tanto, debe
orientar el tratamiento, prescripción de medicamentos y la planeación de
procedimientos invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en
ese momento por la sociedad y la ciencia médicas. Adquiere carácter docente Hoy
en día el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en
equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso.
En las escuelas de medicina y en los hospitales, se impone a los docentes la
responsabilidad de ver por el correcto desempeño de los practicantes (internos y
residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, con exclusión de
aquellos casos en que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el
hecho" (Código Civil, art. 2347 in fine), como ocurriría frente a una conducta
francamente inapropiada de un estudiante que, desatendiendo todas las normas y
haciendo caso omiso de los procedimientos que debe conocer, aprovecha la
ausencia del docente para realizar un acto abiertamente contrario a la ética o al
Derecho. En la historia clínica se registran las acciones terapéuticas y de manejo
médico de los pacientes. Así mismo, en forma explícita o no, se encuentran
elementos de la participación del equipo médico, incluyendo las notas del personal
en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del
responsable legal del enfermo.
El Decreto 3380 perceptúa: "... Artículo 30. Las historias clínicas pueden utilizarse
como material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con sujeción a los
principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual..." Constituye
importante elemento administrativo Por obvias razones de tipo económico y
gerencia!, la historia clínica es el documento más importante para respaldar
procedimientos practicados, aclarar las complicaciones sufridas por el enfermo, y
determinar los costos monetarios de quienes responden por cada paciente.
FOLLETO
 ENSAYO SOBRE HISTORIA CLÍNICA, SU NECESIDAD E
IMPORTANCIA

La historia clínica, historia médica o expediente clínico, es la constancia escrita de

todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de
todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos,
aun por terceros.

La historia clínica es un documento medicolegal que surge del contacto entre el

profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y
el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de
estos últimos.La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Es el documento principal de un sistema de información hospitalario,

imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Constituye el registro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones

sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico,
sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Este documento consta de una ficha patronímica donde recoge los datos del
paciente, su identificación, dirección, edad, sexo, profesión u ocupación, datos de
algún familiar o representante. En esta parte se identifica al paciente en cuanto a
su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono
de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué
actividad desarrolla. Además de los datos a quien se le pueda avisar en casos de
emergencia.

Motivo de consulta: el cual se expresa la causa por el cual el paciente acude a

buscar ayuda médica. Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender
más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis a
desarrollar. Enfermedad actual: es la narrativa de lo que expresa el paciente, de
una forma concisa y resumida desde que se inician los síntomas hasta que acude
a buscar ayuda médica de una manera cronológica. El relato es como un cuento
en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo
que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa
que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de
entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Luego se plasman el o los diagnósticos presuntivos una vez concluida toda la

anamnesis y el examen físicos. Al reverso de esta primera página se encuentra la
autorización y aceptación por parte del paciente hacia la institución hospitalaria o
al médico tratante, autorización que no representa el consentimiento informado,
sino que autoriza a realizar los procedimientos necesarios para establecer el
diagnóstico y el tratamiento.

El interrogatorio funcional por aparatos y sistemas se hace con minuciosidad y

énfasis en lo relacionado con el motivo de consulta y la enfermedad actual,
explicando al paciente que tomarán datos positivos de esa entrevista.

Inicialmente se interroga sobre los antecedentes patológicos personales o

familiares conocidos, antecedentes de alergias a medicamentos o comidas,
antecedentes quirúrgicos y anestésicos, hábitos psicobiológicos y de adicción,
incluyendo religión y costumbres. La exploración física se realiza de forma integral
teniendo hincapié en los órganos y sistemas afectados o de sospecha de
patologías asociadas. Esta exploración debe hacerse siempre respetando el pudor
del paciente.

Tanto el control de calidad como el control basado en técnicas y actividades

operacionales, deben estar acompañados de un sistema de garantía de la calidad
cuya finalidad sea satisfacer las expectativas de los pacientes, para ello, es
indispensable identificar los problemas y tomar los correctivos necesarios a través
de estrategias que permitan promover la toma de decisiones en las que se ven
involucrados los directivos y demás profesionales de la salud de un determinado
centro médico; por ende, es mediante el análisis de los procesos como del
comportamiento de los indicadores de gestión, que las estrategias planteadas son
de obligatorio cumplimiento para lograr la mejoría en la atención del usuario, en
términos generales, concluyendo de esta manera que el objeto de auditar las
Historias Clínicas es retener la mayoría de estándares de mejoramiento de calidad
repercutiendo así en una adecuada práctica médica encaminada a una situación
clínica.

REFERENCIAS BLIBLIOGRAFICAS
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Revista ACI. [Internet]. [Consultado 12 Mar 2018]; 13. Disponible en:
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Legal
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5. Alcaraz, M.; Nápoles, Y.; Chaveco, I.; Martínez, M. & Coello, J. La historia
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7. Ministerio de la Protección Social. Resolución 001715 de 2005. “Por la cual se
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agosto 5 de 1999.