PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E ATITUDES

ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

FEPECS-ESCS - 2012
HISTÓRIA CLÍNICA

Este roteiro indica a forma e a sequência em que as informações devem ser redigidas e
não necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexível e
permitir a expressão do paciente. Perguntas realizadas de forma mecânica podem passar a ideia
de interrogatório e dificultar a comunicação. É fundamental que seja garantido um ambiente de
privacidade, principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores
para o paciente.

A observação clínica deve ser redigida de forma precisa, legível, sem uso de
abreviações e sem erros gramaticais. Deve conter um relato completo das informações prestadas
pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas
negativas, relevantes para elaboração diagnóstica, também deverão ser registradas.

1. DATA: HORA: LOCAL:

2. IDENTIFICAÇÃO

2.1. Nome
2.2. Idade
2.3. Gênero (Sexo)
2.4. Cor/etnia*
2.5. Estado civil
2.6. Profissão ou ocupação atual
2.7. Naturalidade
2.8. Procedência
2.9. Residência
2.10.Tempo de permanência no DF

*Cor/etnia: Utilizar como referência a cor da pele e classificação IBGE (2011):

branca, parda, preta, amarela, indígena


Procedência: último lugar onde esteve o paciente, antes da procurar pela
assistência médica no DF.

Outros itens podem ser incluídos, conforme o caso: religião, data de nascimento, local de
trabalho, nº do leito/enfermaria, registro, plano de saúde, etc.

Incluir nome do informante e relação do mesmo com o paciente (no caso de história colhida
com outra pessoa que não o paciente).

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3. QUEIXA PRINCIPAL E INÍCIO DA QUEIXA

É o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Deverá ser descrito um sintoma
apenas, ou mais de um (queixas principais) se forem correlacionados, e seu início. Utilizar,
preferencialmente, as próprias palavras do paciente entre aspas (em algumas circunstâncias,
será necessário chegar a uma compreensão comum sobre o significado das expressões utilizada
pelo paciente e fazer um ajuste sociocomunicativo, antes de se registrar o sintoma como
queixa). Deve-se evitar termos técnicos e rótulos diagnósticos.

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Deve ser uma narrativa clara, de cronologia linear, com detalhamento criterioso dos sintomas
que fizeram o paciente buscar o atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro
sintoma, tendo como referência o período sem queixas imediatamente anterior ao início do
quadro atual.

A caracterização dos sintomas deverá ser completa, clara e objetiva, incluindo todas dimensões,
fatos e sintomas associados que estiveram presentes ao longo do decorrer da doença.

Caracterização dos sintomas - dimensões:

 4.1 - Cronologia - data e modo de início (gradual ou súbito), duração e frequência;
 4.2 - Localização e irradiação (se aplicável);
 4.3 - Qualidade ou caráter;
 4.4 - Intensidade (quantidade/volume/frequência);
 4.5 - Fatores precipitantes ou predisponentes - situações relacionadas ao aparecimento do
sintoma;
 4.6 - Fatores de melhora ou piora;
 4.7 - Sintomas associados.

Deverão constar também da HDA:

 Caracterização das intervenções já realizadas no curso da doença atual – procura por
assistência médica, onde o atendimento foi realizado, especialidade do profissional que fez o
atendimento, exames realizados, diagnósticos, tratamentos, internações, efeitos da terapêutica
sobre a doença atual;
 Doenças concomitantes que possam ter repercussão sobre o estado clínico do paciente ou
relação com os sintomas apresentados pelo paciente.

5. REVISÃO DE SISTEMAS

No ciclo inicial (1ª e 2ª séries), deverá ser realizada de forma completa. No ciclo
intermediário (3ª e 4ª séries), o processo diagnóstico é dirigido, de forma que a revisão de
sistema deverá ser usada como uma complementação da história da doença atual (HDA). Os
sistemas a serem revisados (no processo dirigido) deverão guardar alguma relação com os
sintomas relatados na HDA. Dessa forma, a revisão de sistemas pode auxiliar na detecção de
sintomas adicionais que, eventualmente, tenham passado despercebidos no momento da coleta
da HDA. Assim como, também, pode revelar sintomas, não relacionados à HDA, que
necessitam de uma investigação complementar paralela.

A lista abaixo é apenas um roteiro básico e não pretende esgotar todas as possibilidades
de disfunções de cada aparelho. A importância da revisão de sistemas vai depender das
informações colhidas na HDA. Ela poderá ser mais extensa e assumir maior importância quando
o paciente não for bom informante e/ou quando os dados da HDA são muito inespecíficos.
Quando presente, o sintoma relatado deverá ser descrito com todas as características
semiológicas.

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5.1. Estado geral – alterações de peso, febre, astenia (sensação de fraqueza), calafrios,
sudorese excessiva.
5.2. Pele e Anexos – alterações de cor, prurido, lesões, cicatrizes, nódulos, áreas de perda de
sensibilidade, alterações nos cabelos, pelos e unhas.
5.3. Linfonodos - dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s).
5.4. Cabeça – dor (cefaleia), traumatismos, tonturas, vertigem (tontura giratória).
5.5. Olhos – dor, diminuição ou perda da visão, vermelhidão, lacrimejamento excessivo
(epífora), sensação de corpo estranho, sensação de ressecamento (xeroftalmia), turvação
visual, diplopia (visão dupla), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual),
fotofobia (hipersensibilidade à luz), secreções oculares.
5.6. Ouvidos – dor (otalgia), secreções (otorreia), sangramento (otorragia), zumbidos (tinnitus
ou acúfenos) perda auditiva, vertigens,
5.7. Nariz e Cavidades paranasais - dor, secreções (rinorreia), sangramento (epistaxe),
obstrução nasal, prurido, espirros frequentes, dispneia, diminuição (hiposmia) ou abolição
(anosmia) do olfato.
5.8. Cavidade oral (boca e garganta) - dor de garganta, dor de dente, dor na língua, dor à
deglutição (odinofagia), dificuldade para deglutir (disfagia), boca seca (xerostomia), mau
cheiro (halitose), sangramento na gengiva (gengivorragias), úlceras orais, pigarros,
roncos.
5.9 Pescoço (tireoide, laringe) - dor, limitação de movimento, aumento da tireoide,
tumorações, disfonia, afonia, tosse, dispneia.
5.10. Mamas - dor, nódulos, secreções, inflamação, alterações de volume e alterações
mamilares.
5.11. Sistema Respiratório - dor torácica, dor tipo pleurítica, dispneia, cianose, tosse,
expectoração, hemoptise, roncos e sibilos.
5.12. Sistema Cardiovascular – dor, desconforto precordial ou retroesternal, palpitação,
dispneia (relação com o esforço), ortopneia, dispneia paroxística noturna, desmaios,
edema, cianose, astenia (sensação de fraqueza), sibilos, varizes de membros inferiores,
claudicação intermitente.
5.13. Sistema Digestório – dor abdominal, pirose (queimação retrosternal), diminuição ou
aumento do apetite, disfagia, azia, desconforto (empachamento) ou dor pós-prandial,
náuseas, vômitos, regurgitação, eructação, flatulência, hematêmese, enterorragia
(sangramento intestinal, vermelho, grande quantidade, com ou sem coágulos),
sangramento anorretal (sangue vivo, em pequena quantidade, associado à defecação =
hematoquezia), melena (fezes de odor fétido, escuras, tipo borra de café), icterícia, acolia
fecal, modificação nos hábitos intestinais (diarreia, constipação), esteatorreia, tenesmo,
alterações anorretais (prurido, hemorroidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações
da forma ou do volume abdominal.
5.14. Sistema Urinário - cólica renal, polaciúria (aumento na frequência das micções), poliúria
(aumento no volume/dia), oligúria (volume urinário estimado < 400 ml/dia), anúria
(volume urinário estimado < 100 ml/dia), nictúria (aumento na frequência das micções
durante a noite), noctúria (eliminação de volume urinário aumentado à noite), enurese
noturna (eliminação involuntária de urina durante o sono), hesitação miccional, urgência
miccional, disúria, estrangúria, retenção urinária, incontinência urinária, alterações da cor
da urina (se avermelhada, pode indicar a presença de hemácias - hematúria), urina
espumosa (indicativo de albuminúria), edema facial, eliminação de cálculo renal, mau
cheiro da urina.

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5.15. Aparelho Genital - Feminino: dismenorreia, alterações no intervalo dos ciclos
(oligomenorreia, polimenorreia), na duração (hipermenorreia, hipomenorreia), aumento
no fluxo menstrual (menorragia) ou ciclos irregulares (metrorragia), cólicas, corrimentos,
dispareunia, diminuição da libido, prurido vulvar, lesões genitais. Masculino: dor nos
testículos, modificação na bolsa escrotal, secreção uretral, impotência sexual,
hemospermia, diminuição da libido.
5.16. Sistema endócrino - intolerância ao calor ou ao frio, exoftalmia, polifagia, polidipsia,
poliúria, hirsutismo, insônia, sonolência, aumento ou diminuição de peso, alterações
menstruais, alterações do ritmo intestinal (hiperdefecação ou constipação), pela seca,
sudorese excessiva, tremores, rouquidão, macroglossia, galactorreia.
5.17. Aparelho locomotor - dor articular (artralgia), muscular (mialgia), dor óssea, lombalgia,
dor cervical, fraqueza muscular, edema, calor ou rubor articular, crepitações,
deformidades, rigidez, limitação de movimentos, claudicação, câimbras.
5.18 Sistema hematopoiético - astenia, tonturas, palidez, tendência a sangramento na pele
(petéquias, equimoses, hematomas) ou mucosas (gengivorragias, hematúria), icterícia.
5.19. Sistema nervoso - perda da consciência, convulsões, distúrbios do sono, paresias,
paralisias, movimentos incoordenados, alterações da marcha, anestesias, disestesias,
parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefaleia, tontura, vertigem, diminuição
da memória, afasia, disartria.

5.20. Estado mental – dificuldades de atenção, orientação ou memória, alterações frequentes

do humor ou afetividade, alucinações, fobias.

6. ANTECEDENTES PESSOAIS

Alguns dos temas abordados abaixo não se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em
conta a idade e o gênero do paciente, assim como a relevância e pertinência para a história da
doença atual. Por exemplo, não faz sentido perguntar sobre condições de nascimento e
desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

 Condições de gestação e nascimento;

 Desenvolvimento neuropsicomotor;
 Menarca, puberdade, idade de início da vida sexual e menopausa;
 Características do ciclo menstrual (regularidade, frequência e duração) e volume do fluxo
menstrual;
 História obstétrica: gestações, partos, abortos;
 Sexualidade: coitarca, vida sexual atual (pode ser inquirido na seção relativa aos hábitos de
vida)

6.2. HÁBITOS DE VIDA

 Alimentação:
o Número de refeições e distribuição no dia (recomendação MS: pelo menos 5 refeições
saudáveis por dia);
o Quantidade de sal, gordura e açúcar livre;
o Número de porções de frutas, legumes e verduras consumidos por dia. (recomendação
do Ministério da Saúde: 3 porções de legumes/verduras e 3 porções de frutas por dia –
400g/dia).

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 Padrão de sono: hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o
sono, múltiplos despertares a noite, insônia terminal (acorda no meio da noite e não
consegue mais dormir), roncos, sonolência diurna;
 Lazer;
 Atividade física (tipo, duração frequência semanal);
 Álcool, fumo e drogas ilícitas (tipo, duração, frequência, quantidade);
 Contato com animais domésticos;
 Contatos com vetores ou presença em área endêmica de doenças infecciosas ou parasitárias
 Vida sexual:
o Ativa ou não;
o Orientação sexual;
o Parceiros;
o Cuidados contraceptivos;
o Uso de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis
 Imunizações (data e reações): difteria, tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre
tifóide, febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a
faixa etária). Relatar se apresentou cartão de vacinação atualizado ou não.
 Exames preventivos periódicos: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas
fezes, colesterol, glicemia, prevenção de neoplasia de próstata e outros.

6.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Deverão constar as informações sobre as doenças que o paciente apresentou em

algum momento da vida e não apresenta mais ou que mesmo ainda presentes não se
relacionam à doença atual. Além disso, deve-se coletar informações relativas aos
procedimentos realizados pelo paciente

Doenças anteriores:
o Doenças comuns na infância: sarampo, rubéola, varicela, caxumba, coqueluche,
difteria, poliomielite;
o Doenças congênitas;
o Doenças infecciosas: tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis,
esquistossomose, pneumonia, hepatite, malária, doença de Chagas, hanseníase;
o Doenças crônicas e neoplásicas: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, asma,
depressão, neoplasias;
o Traumas: tipo, data, complicações, sequelas;
o Alergias a medicamentos e alimentares.
 Procedimentos anteriores:
o Cirurgias prévias: tipo e resultados;
o Transfusões sanguíneas;
o Hospitalizações anteriores: registrar datas, diagnósticos e complicações;
o Medicações em uso regular.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS

7.1.FAMILIARES
 Estado de saúde e idades dos familiares de 1º grau* e do cônjuge. Ou causa de morte (causa
mortis) e idade ao morrer dos familiares falecidos:
o Pais;
o Irmãos;
o Cônjuge;
o Filhos.
*Incluir os avós em casos dos pacientes pediátricos.

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  Doenças comuns na família, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular encefálico,
tuberculose, asma, cardiopatias, hipertensão arterial, morte súbita, transtornos mentais,
hemopatias, diabetes, obesidade. Pesquisar também a existência de familiares com sintomas
semelhantes aos apresentados pelo paciente.

7.2.SOCIAIS

7.2.1. Pessoais:
o Religião e crenças;
o Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação
formal);
o Agravos à saúde por exposição ocupacional;

7.2.2. Familiares:
o Condições de moradia;
o Habitação: material (alvenaria, madeira, etc.) e número de cômodos;
Saneamento básico (fossa, sumidouro ou ausente);
Número de pessoas na habitação.
o Quantas pessoas trabalham na família;
o Quem é o provedor da família;
o Renda familiar;
o Relacionamento familiar;
o Redes de apoio social: família, amigos, igreja, organizações sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DE ADOECIMENTO E

TRATAMENTO

Os pontos relativos à perspectiva do paciente são subjetivos. Aqui o mais importante é

garantir ao paciente um espaço para falar sobre suas percepções, sentimentos, crenças,
preocupações e dúvidas. As informações colhidas dão subsídios para o profissional de saúde
compreender a forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades, sendo muito
importantes para o processo de tomada de decisão,

O levantamento da experiência e perspectivas do paciente sobre seu adoecimento e

tratamento pode ser agrupado em cinco áreas:

Nº ÁREA DESCRIÇÃO
1 Ideias sobre a doença Compreensão e crenças do paciente sobre a natureza do problema e suas causas.

2 Sentimentos e Sentimentos (medo, raiva, culpa, tristeza, ambivalência) preocupações do

preocupações
3 Repercussões
4 Expectativas
5 Medidas tomadas
paciente em relação ao problema e sua evolução.
Repercussão da doença na vida do paciente como um todo, considerando família,
trabalho e os aspectos espirituais, emocionais e financeiros.
Expectativas do paciente com relação ao tratamento e à equipe de saúde
(limitações, benefícios).
Medidas tomadas pelo paciente para lidar com o problema e possíveis redes de
apoio.

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 EXAME FÍSICO

“A maioria dos pacientes encara o exame físico com pelo menos alguma ansiedade. As
pessoas sentem-se vulneráveis, fisicamente expostas, apreensivas em relação à possibilidade de
sentir dor e receosas com que o clínico possa encontrar (...). O clínico habilidoso, atentos a
esses sentimentos, é minucioso sem perder tempo, sistemático sem ser rígido, delicado sem
temer causar desconforto se isto for necessário. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o
clínico habilidoso examina cada região do corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como
um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e acalma, explica e tranquiliza.”
Bates - Propedêutica Médica – 10ª edição – pág 13

1. Exame geral

1.1. Sinais vitais - Pressão arterial, frequência de pulso, frequência respiratória e temperatura.
1.2. Parâmetros antropométricos - Peso, altura, índice de massa corporal e circunferência
abdominal.
1.3. Descrição Geral do Paciente - Estado geral, fácies, nível de consciência, orientação no
tempo e no espaço, padrão respiratório, estado de hidratação temperatura (impressão
tátil), palidez, icterícia, cianose, estado nutricional, decúbito preferido no leito (se
pertinente), deformidades, movimentos involuntários, postura e marcha.
1.4. Pele, fâneros e tecido celular subcutâneo - características físicas e lesões da pele e
mucosas. Quantidade, distribuição, consistência e espessura dos pelos e cabelos.
Quantidade e distribuição do tecido celular subcutâneo. Perfusão, coloração e forma das
extremidades digitais.
1.5. Linfonodos - occipitais, retro e pré-auriculares, submentonianos, submandibulares,
amigdalianos, cervicais, supra e infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e
poplíteos. Observar localização, número, dimensão, forma (ovoide, elíptica, arredondada)
consistência, mobilidade, sensibilidade, drenagem de secreções, coalescência, alterações
da pele sobre o linfonodo.

2. Exame segmentar

2.1. Cabeça – inspeção e palpação -

 Crânio e face: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posição, movimentos
anormais e alterações no couro cabeludo (tumores, hematomas, afundamentos e pontos
dolorosos). Palpação das glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares e
sublinguais). Quando obstruídas podem ser observadas pela inspeção.
 Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo,
movimentos extrínsecos do globo ocular); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento
excessivo ou ressecamento ocular); pálpebras (fenda, simetria, edema, inflamações,
movimento); conjuntivas e esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação, ulcerações e
cicatrizes); córnea (transparência, ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma,
simetria, reação à luz). Fundoscopia – instrumento: oftalmoscópio. Visualizar: retina,
disco (ou papila) óptico, mácula, fóvea e padrão vascular da região posterior do olho
(fundo de olho). Observar: palidez da papila (atrofia do nervo óptico), estase vascular
(hipertensão intracraniana), modificações arteriolares (hipertensão arterial e diabetes).
 Ouvidos:
o Pavilhão auricular - forma, implantação, simetria, processo inflamatório, secreção e
pontos dolorosos.
o Otoscopia – instrumento: otoscópio. Visualizar: meato auditivo externo (integridade
da pele, presença de cerúmen, descamação, secreções) e membrana do tímpano (forma,
aspecto, cor, integridade).

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 Nariz e seios anteriores da face:

o Nariz - forma, simetria, deformidades, dor, secreção, batimentos de asa de nariz,

obstrução, alinhamento do septo nasal.
o Rinoscopia (anterior) – instrumento: espéculo nasal. Visualizar: vestíbulo nasal (parte
anterior da cavidade nasal), septo, cornetos (ou conchas nasais). Observar: edema,
alterações de coloração, crostas, pólipos, secreções vestibulares. Perfuração e desvios do
septo nasal. Aumento ou diminuição das conchas nasais na parede lateral da pirâmide nasal
e os espaços entre as conchas (meatos).
o Seios anteriores da face - inspeção, palpação, percussão e transiluminação - dor,
edema.

 Cavidade oral e orofaringe:

o Vestíbulo: espaço entre o revestimento interno das bochechas e os dentes e gengivas -
mucosa jugal, ducto de stenon (canal da glândula parótida desemboca em nível do 2º molar
superior), sulco gengivolabial, sulco gengivojugal.
o Cavidade oral (propriamente dita): lábios (simetria, coloração, deformidades, desvios
de comissura, fissuras, inflamação, edema erupções), mucosa oral (coloração, hidratação,
erupções e ulcerações), gengivas (tumefação, hemorragias, ulcerações, piorreia), dentes
(estado de conservação, cáries, falhas, próteses), palato e úvula (deformidades congênitas,
adquiridas, congestão, erupções, ulcerações, movimentação do palato mole, pilares), língua
(tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios, movimentos, varicosidades e freio), assoalho da
boca.
o Orofaringe: amígdalas (ou tonsilas palatinas), Pilares anteriores e posteriores, véu
palatino, parede posterior da faringe. (exsudatos, formação de membranas, congestão,
abcessos, tumores e ulcerações).

2.2 . Pescoço e tireoide

 Pescoço: inspeção e palpação - forma, volume, posição, simetria, abaulamentos, turgência
jugular, mobilidade, tônus muscular, sensibilidade à palpação da coluna cervical.
 Tireoide: tamanho, forma, mobilidade, consistência, dor, nódulos e frêmitos. Ausculta da
tireoide (avaliar presença de sopros).
 Traqueia: posição e deslocamentos.

2.3. Mamas e axila

 Inspeção -
o Estática – paciente sentada com braços pendendo ao lado do corpo - regiões da mama
- simetria, volume (normais, hipertróficas e hipotróficas), forma, trofismo, alterações da
pele e da superfície como depressões, abaulamentos ou retrações. Observar aspecto das
aréolas e papilas.
o Dinâmica – paciente com braços levantados sobre a cabeça (1ª), mãos na cintura (2ª) –
retrações, abaulamentos, alterações papilares e areolares. Em caso de mamas grande ou
pendulares, exame pode ser feito com a paciente de pé, com o tronco inclinado para frente.

 Palpação – paciente em decúbito dorsal – examinar com a mão espalmada (palpação

global), depois com a face palmar dos dedos juntos, percorrendo os quadrantes (palpação
por quadrantes) e finalmente à palpação digital. Observar nódulos e espessamentos
(localização, dimensões, consistência, mobilidade, limites e sensibilidade). Expressão
delicada das papilas, observar secreções.
 Gânglios axilares – número, dimensões, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade,
alterações cutâneas e nos tecidos circunvizinhos.

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2.4. Aparelho respiratório

 Inspeção -
o Estática - referências anatômicas, linhas e regiões do tórax - forma, volume, simetria,
deformidades, abaulamentos e/ou retrações. Inspeção das mãos para pesquisa de
baqueteamento digital
o Dinâmica (movimento respiratório) - tipo respiratório (toracoabdominal, abdominal
puro, torácico puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilização de
músculos acessórios da respiração.
 Palpação - simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede torácica,
sensibilidade, tônus muscular, frêmito toracovocal.
 Percussão - ressonância (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiper-
ressonância), incursão diafragmática.
 Asculta - sons respiratórios normais (traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular),
sons respiratórios anormais (crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta
da voz falada e sussurrada (sons vocais - ressonância vocal, broncofonia, egofonia,
pectorilóquia sussurrada). Todos os ruídos adventícios devem ser descritos em relação a
sua localização, cronologia dentro do ciclo respiratório, mobilidade e intensidade.

2.5. Aparelho cardiovascular

 Precórdio:
o Inspeção e palpação - abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos
dolorosos: atrito pericárdico, frêmitos. Ictus cordis: localização, extensão, intensidade,
mobilidade.
o Ausculta - ritmo, frequência, características das bulhas, sopros, atritos, ruídos
suplementares sistólicos e diastólicos.
 Pulsos arteriais e venosos: inspeção e palpação - pulso venoso jugular, turgência e refluxo
hepatojugular. Pulso carotídeo, subclávia, axilar, braquial, radial, aorta abdominal, femoral,
tibial posterior e dorsal do pé (frequência, amplitude, ritmo, sincronia). Frêmito (palpação)
e sopros (ausculta) sobre as artérias carótidas.

2.6. Abdome
 Inspeção – linhas e regiões do abdome - forma, volume, simetria, circulação visível,
abaulamentos localizados, movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo),
condições da cicatriz umbilical.
 Ausculta - peristaltismo, ruídos intestinais e vasculares (sopros – artéria renal ou aorta
abdominal).
 Percussão – verificar os sons em todos os quadrantes (timpanismo, hipertimpanismo,
macicez, submacicez). Avaliar hepatimetria, ascite: onda líquida (percussão por piparote),
macicez nos flancos, macicez móvel. Macicez ou submacicez no espaço de Traube
(indicativo de esplenomegalia).
 Palpação -
o Superficial – sensibilidade superficial, resistência muscular e massas. Identificar
pontos dolorosos (biliar, apendicular, esplênico e ureterais)
o Profunda – sensibilidade (local, referida e reflexa), tônus muscular, tumorações
(localização, arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a
descompressão.
o Palpação de órgãos abdominais e da aorta.
 Fígado: coordenar a palpação com os movimentos respiratórios: o órgão se
desloca para baixo na inspiração. Utilizar técnica da mão estendida (Lemos-
Torres) ou da “mão em garra” (Mathieu) ou ambas. Avaliar - dimensões
(confirmar pela percussão), superfície (lisa ou nodular) e as características da
borda livre: espessura (fina ou romba), consistência (diminuída, normal ou
aumentada) e sensibilidade (indolor ou dolorosa).
 Vesícula biliar: dimensões, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade.

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  Baço: dimensões (confirmar pela percussão), superfície, consistência,
sensibilidade, mobilidade.
 Rim: localização, arquitetura, (dimensão, forma e simetria), consistência,
sensibilidade, punho-percussão lombar, pontos renoureterais e mobilidade.
 Aorta abdominal: palpar entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical,
comprimir a parede abdominal contra a coluna e tentar identificar as pulsações da
aorta abdominal (o sucesso da palpação depende da espessura da parede
abdominal e do diâmetro ântero-posterior do abdome).

Abdome gravídico
Observar altura do fundo de útero. Avaliar consistência e regularidade da superfície
uterina. Executar as manobras de Leopold. Auscultar os batimentos cardíacos fetais (bcf).

2.7. Pelve
 Região inguinal: hérnias - localização (inguinal, femoral), dimensões, forma, consistência,
sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores.
 Glúteos, ânus, reto:
o inspeção e palpação - lesões cutâneas, hemorroidas, fissuras, fístulas, cisto pilonidal
o toque retal - tônus esfincteriano, sensibilidade anorretal, elasticidade, abaulamentos e
tumorações. No homem, próstata e vesículas seminais – sensibilidade, dimensões,
consistência. Na mulher, parede retovaginal, colo e corpo do útero, fundo de saco de
Douglas.
 Genitália feminina:
o Genitália externa: inspeção e palpação - monte de vênus, pequenos e grandes lábios,
clitóris, vestíbulo, meato uretral, glândulas parauretrais, glândulas de Bartholin,
períneo.
o Exame especular: paredes vaginais, colo uterino (cérvice), orifício uterino do colo,
fossas laterais.
o Toque:
 Útero: Forma posição, consistência e mobilidade.
 Anexos: se palpáveis, descrever características.
 Genitália masculina:
o Pênis - prepúcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulcerações, erupções e
alterações estruturais.
o Bolsa escrotal - pele e intumescimento, testículos, epidídimo, cordões espermáticos.
o Períneo

2.8. Aparelho osteoarticular

 Esqueleto apendicular (MMSS e MMII):
o Inspeção: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e
alinhamento das extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais.
o Palpação: dor, sensibilidade local, alterações de temperatura, alterações de volume,
crepitação, alterações das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes.
o Movimentação: ativa e passiva: dor, limitação de movimentos, tônus, movimentos
espásticos, instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha.
Movimentação ativa contrarresistência pode ser utilizada, de forma complementar, para
avaliar a integridade de estruturas contráteis (músculos e tendões).
 Esqueleto axial (coluna):
o Inspeção: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilíacas, alinhamento, desvios
patológicos (cifose, lordose, escoliose e padrões mistos) e retificações segmentares.
o Palpação: dor, sensibilidade das apófises espinhosas, sensibilidade e tônus da
musculatura paravertebral.
o Movimentação ativa e passiva: dor e limitação de movimentos nos segmentos cervical e
toracolombar (flexão, extensão, rotação e lateralização). No caso de suspeita de
compressão radicular em nível de coluna lombossacra, realizar a manobra de elevação
do membro inferior em extensão (teste de Lasègue).
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Sistema nervoso

 Pares cranianos:
o I (olfativo): olfato em cada narina com substâncias de odor familiar (ex.: cravo, café,
baunilha).
o II (óptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de Jaeger); campo
visual (campimetria de confrontação) e fundoscopia (utilizando oftalmoscópio –
retina, papila, mácula e vasos retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III).
o III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular extrínseca –
movimentos dos olhos em 6 direções. Observar estrabismo (convergente, divergente),
nistagmo, perda de movimentos, relato de diplopia.
o V (trigêmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face (fronte,
bochechas, mandíbula) e motricidade da musculatura da mastigação.
o VII (facial): motricidade da mímica facial; inervação das glândulas salivares
(sublinguais e submandibulares) e lacrimais, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores
da língua.
o VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada à audição; parte vestibular, ao
equilíbrio. Exploração clínica limitada. Audição: atrito suave dos dedos próximo ao
ouvido do paciente, teste de Rinne e Weber (comparar condução óssea com a aérea).
Parte vestibular – nistagmo, desvio lateral durante a marcha (látero-pulsão), sinal de
Romberg (“pseudo-Romberg” ou Romberg labiríntico).
o IX e X (glossofaríngeo e vago): motricidade do palato, inervação das cordas vocais
(principalmente o X), sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua. Na lesão
unilateral, desvios da úvula e da parede posterior da faringe para o lado normal, ao
pronunciar a vogal “a” – sinal da cortina. Reflexo faríngeo (do vômito) diminuído ou
ausente.
o XI (acessório): trapézio e esternocleidomastoideo (ECM). Diminuição da elevação do
ombro (trapézio) e da rotação da cabeça contralateral à lesão (ECM).
o XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da língua. Protrusão (exteriorização) da
língua com desvio para o lado lesado. Podem ocorrer atrofia da língua, alterações da
fala (disartria) e da deglutição (disfagia).

 Motricidade: compreende avaliação da força muscular, tônus, trofismo e reflexos. Força

muscular – manobras de oposição e deficitárias (ex.: Mingazzini, Barré). Tônus (estado
basal de contração dos músculos) e trofismo (volume, relevo e contorno muscular)
avaliados mediante inspeção, palpação e movimentação passiva. Reflexos profundos (ou
miotáticos, ou tendinosos) – estilorradial (supinador), bicipital, tricipital, flexores dos
dedos, patelar, aquileu. Reflexos superficiais (ou exteroceptivos) – cutaneoplantar e
cutaneoabdominais (superior, médio e inferior).

 Sensibilidade: superficial (tátil, térmica, dolorosa) e profunda (vibratória, noção de

posição segmentar e pressão). Vibratória (palestesia), feita com diapasão grave (ex.: 128
Hz). Posição segmentar (artrestesia), alternância de movimentos de dedos para cima e para
baixo feita pelo examinador, paciente de olhos fechados informa a posição final do dedo.
Pressão (barestesia), compressão digital ou manual de massas musculares, feita pelo
examinador com identificação da região comprimida pelo paciente.

 Coordenação e equilíbrio: distúrbios da medida dos movimentos (dismetria) e

dificuldades na realização movimentos rápidos e alternados (disdiadococinesia) são
avaliados com manobras de precisão (ex.: índice-nariz e calcanhar-joelho) e manobras de
alternância de movimentos (ex.: pronação/supinação, flexão/extensão, abrir/fechar de
mãos). Equilíbrio estático - Sinal de Romberg (“verdadeiro Romberg”). Equilíbrio
dinâmico – marcha. Distúrbios na coordenação dos movimentos são reunidos sob o nome
de ataxias.

 Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig e Lasègue.

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2.9. Estado Mental
 Aparência: aparência geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura,
gestos, expressão facial.
 Comportamento motor:
o Nível de atividade : agitação psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas;
o Aparência emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre.
 Atitude durante a entrevista: irritação, agressividade, hostilidade, sedução, cautela.
 Humor (estado emocional estável): triste, desesperançoso, feliz, exultante, eufórico,
deprimido, apático.
 Afeto (tom sentimental associado à ideia): embotado, instável, adequado ao conteúdo do
pensamento.
 Fala : lenta, rápida, pausada, bem articulada, logorreia.
 Percepção: alucinações visuais, auditivas, táteis, cinestésicas, ilusões.
 Pensamento:
o Conteúdo: delírio (perseguição, ciúme, grandeza, somático), obsessão, fobia;
o Curso: lento ou acelerado.
 Orientação: tempo, pessoa e lugar.
 Sensório: nível de consciência - alerta, claro, confuso.
 Concentração: capacidade de prestar atenção, grau de distração.
 Memória: recente e remota.
 Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Resumo dos pontos principais da história e do exame físico - indique os pontos obscuros e
que dados são necessários para o melhor compreensão d a história clínica do paciente.

Construção de uma lista de problemas - por problema entende-se qualquer queixa,

observação ou achado obtido a partir da história, exame físico ou exame complementar que o
paciente ou médico identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido,
comprometa ou possa comprometer a integridade funcional do paciente.

Integração dos dados - estabeleça as relações entre os diversos dados obtidos biológicos,
sociais, psicológicos, laboratoriais e de imagem.

Elaboração uma representação do problema – construa uma frase que descreva de forma
sucinta o quadro clínico apresentado pelo paciente.

Definição das hipóteses diagnósticas – estabeleça os diagnósticos topográfico, sindrômico e

etiológico.

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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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