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3º nível
CIÁTICAS
BANDEIRAS VERMELHAS PARA AS LOMBARES
ANTECEDENTES:
• 50 anos de idade com NOVO episódio de lombalgia.
• Dor não mecânica (aumenta ao repouso, interfere no sono).
• Dor torácica - antecedentes de câncer.
• Perda de peso (inexplicada).
• Utilização anterior de esteroides de longa duração.
• Enfermidade grave recente.
• Infecção significativa recente, febre/calafrios.
• Retenção urinária/incontinência.
• Incontinência fecal.
• Sensibilidade perianal modificada.
• Debilidade dos membros inferiores.
• Síndrome da cauda equina: incontinência urinária, incontinência fecal, sintomas neurológicos
estendidos e sinais dos membros inferiores, anomalia ao andar, intumescimento em sela e
incompetência do esfíncter anal. A síndrome aguda da cauda equina é uma emergência médica
e exige a transferência urgente para o hospital.
• Traumatismo significativo.
• Antecedentes de câncer.
• Uso de drogas intravenosas.
• Utilização prolongada de esteroides.
• Paciente >55 anos.
• Dor ininterrupta e durante a noite.
EXAME:
• Debilidade dos membros inferiores.
• Déficit neurológico generalizado.
• Hiperreflexia, clonus, respostas plantares de extensão.
• Anestesia em sela (perda da sensibilidade à picada de agulha unilateral o bilateralmente).
• Tônus anal reduzido/sensação de pressão.
• Deformação vertebral recente e progressiva.
• Retenção urinária.
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SINAIS DE ALERTA CAUSAS POSSÍVEIS
Duração > 6 semanas Tumor, infecção, transtornos reumatológicos
Idade < 18 anos Malformação congênita, tumor, infecção,
espondilólise, espondilolistese
Idade > 50 anos Tumor, patologias intra-abdominais (como
aneurisma aórtico abdominal), infecção
Traumatismo maior ou menor em idosos Fraturas
Câncer Tumor
Febre, calafrio, sudorese noturna Tumor, infecção
Perda de peso Tumor, infecção
Uso de drogas intravenosas Infecção
Estado imunodepressivo Infecção
Patologia geniturinária ou gastrointestinal recente Infecção
Dor noturna Tumor, infecção
Déficit neurológico severo ou rapidamente Síndrome da cauda equina, compressão da medula
progressivo espinhal
Dor ininterrupta, inclusive em decúbito Tumor, infecção, aneurisma da aorta abdominal,
nefrolitíase
Dor aumenta com a tosse, à sedestação, ou à Hérnia discal
manobra de valsalva
Dor irradiada abaixo do joelho Compressão de uma raiz nervosa abaixo de L3 por
uma hérnia discal
Incontinência urinaria Síndrome da cauda equina, compressão da medula
espinhal
Anestesia em sela Síndrome da cauda equina, compressão da medula
espinhal
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ESTATÍSTICAS
POPULAÇÃO:
690 pacientes homens e mulheres entre 18 e 52 anos com hérnias discais lombares diagnosticadas por
RNM.
LOCAL DO ESTUDO:
Escuela de Osteopatía de Madrid
OBJETIVO:
O objetivo deste estudo era demostrar que um protocolo de tratamento osteopático aplicado
a pacientes com lombociática por hérnia discal diminui de maneira significativa os sintomas.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:
Lombalgia, ciática, lombociática com hérnia discal diagnosticada por IRM.
Sinais clínicos
• Dor na flexão ou extensão de tronco.
• or em posição sentada.
• Dor ao tossir ou espirrar.
• Teste de Lasègue e Braggard positivos entre 10 e 100 graus.
• Arreflexia ou não.
• Hipotonia muscular ou não.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
• Fraturas vertebrais.
• Tumores ósseos.
• Reumatismos inflamatórios.
• Espondilolistese. Estenose do canal medular
• Neurinomas e outros tumores nervosos.
• Sequelas de cirurgia (fibrose pós-cirúrgica, aracnoidite, instabilidade, osteíte...).
MATERIAL E MÉTODO:
Foi realizado um ESTUDO EXPERIMENTAL NÃO CONTROLADO INTER-EXAMINADOR com análise
estatística ANOVA e "t" de Student sobre um grupo de 690 pacientes com lombociática por hérnia
discal.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO:
MANIPULAÇÕES DIRETAS:
• Derefield positivo ou negativo
• Thrust de sacro
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LIFT OFF T12-L1
TÉCNICAS DE STRAIN-COUNTER STRAIN DE JONES.
BLOCKING CATEGORIA 3 DE DEJARNETTE
FLEXÃO-DISTRAÇÃO
TRATAMENTO MUSCULAR: espinhais, quadrado lombar, psoas, piramidal, glúteos (spray and
stretch)
TRATAMENTO LIGAMENTAR: MONEYRON
CONSELHOS DE HIGIENE DE VIDA, EXERCÍCIOS.
ESTATÍSTICAS
Por meio de uma análise ANOVA se estudou se existiam melhorias significativas entre os distintos
tratamentos, e mediante o uso do Teste t de Student, se determinou se as diferenças existentes eram
estatisticamente significativas a um nível de (p < 0,05).
A análise da variância registrou a existência de diferenças significativas das médias angulares dos testes
de Lasègue e Braggard, das amplitudes de flexão-extensão de tronco.
Os resultados desta análise estatística revelaram uma diminuição significativa (p<0,05) da dor em 3 a
7 tratamentos.
Correlação inter-examinador por índice de Kappa incluída entre 0,63 e 0,7 (BOM) para cada variável
estudada.
BONS RESULTADOS: 91,32 %
• Muito bons: ausência total de dor, vida normal, esportes. 60,98%.
• Bons: diminuição da dor em 90%, vida normal, limites nos esportes. 11,59%.
• Médios: diminuição da dor em 70%, vida normal sem esportes. 18,84%.
RESULTADOS RUINS: 8,68 % INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Medíocres: 50% de diminuição da dor, limitações na rotina diária, nenhum esporte. 5,79%.
• Maus: menos de 50% de diminuição da dor, rotina com limitações, nenhum esporte. 2,89%.
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CONCLUSÃO:
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A FIBROARACNOIDITE PÓS-CIRÚRGICA E FRACASSOS DA CIRURGIA
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DIAGÓSTICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA
• Uma das melhores provas é a RNM com injeção de produto de contraste (Dota Gadolínio).
• A fibrose se caracteriza por um sinal alto (hiperdensidade) que se propaga desde a parte
posterior para dentro do disco.
• Este exame permite diferenciar fibrose e disco.
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RESULTADOS GLOBAIS DA OSTEOPATIA NA FIBROARACNOIDITE LOMBAR PÓS-CIRÚRGICA
• BONS RESULTADOS: 49 %
o Muito bons: desaparição total da dor, Lassègue a 90 graus - 12 %.
o Bons: diminuição da dor de 50 %, Lassègue a 70 graus - 37 %.
• RESULTADOS RUINS: 51 %
o Medíocres: pouca diminuição da dor, Lassègue a 50 graus - 30 %.
o Maus: nenhuma melhora, Lassègue inferior a 30 graus - 21 %.
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LIBRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Ed. Medos;
Madrid; 2013
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ARTROPATIAS FACETÁRIAS
• A artrose interapofisária.
• A tensão capsulo ligamentar em extensão.
• A retrolistese artrósica.
• Os bloqueios facetários.
o Os bloqueios de origem fibrosa.
o Os bloqueios condropáticos.
o O bloqueio por pinçamento dos meniscos sinoviais.
ARTROSE INTERAPOFISÁRIA
• As pressões articulares são responsáveis por um desgaste da cartilagem articular, por uma
condropatia precoce. Quando as pressões chegam ao osso subcondral, os nociceptores enviam
mensagens nociceptivas.
• As margens articulares se condensam e aparece a artrose articular posterior.
• Quando estas lesões aumentam, podem provocar estenose do canal medular e é
acompanhada por uma hipertrofia dos ligamentos amarelos.
• Osteófitos anteriores podem provocar uma estenose foraminal com irritação do nervo sinus
vertebral, das artérias e das veias perirradiculares.
EXAME CLÍNICO:
• Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças
de posição, em decúbito.
• Na posição sentada alivia.
• Na extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor.
• Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de
defecação.
EXAME CLÍNICO:
• Lombalgia do tipo postural (postura astênica) em um paciente jovem e laxo.
• Dor em bipedestação prolongada ou em extensão de tronco.
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RETROLISTESE ARTRÓSICA
• Os meniscos sinoviais interapofisários podem estar pinçados: sua parte vascular desencadeia
então um estímulo nociceptivo.
• O forame de conjugação, pelo retrocesso vertebral, adota um aspecto em baioneta.
• A tensão capsuloligamentar nociceptiva se associa a espasmos da musculatura vertebral
profunda.
EXAME CLÍNICO:
• Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças
de posição, em decúbito.
• A posição sentada alivia.
• A extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor.
• Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de
defecação. Artrose facetaria e retrolistese artrósica.
BLOQUEIOS FACETÁRIOS
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OS BLOQUEIOS DE ORIGEM FIBROSA
BLOQUEIOS CONDROPÁTICOS
• Quando degenera a cartilagem articular se fissura longitudinalmente ou transversalmente,
logo perpendicularmente às superfícies articulares sob efeito de pressões acentuadas ou de
micro traumatismos repetidos.
• As fissuras se produzem primeiro em um plano horizontal: estas estrias transversais da
cartilagem hialina se instalam. A periferia hialina é mais solicitada que seu centro, o que explica
o aparecimento de espículas condrais neste nível.
• As superfícies articulares se deslizam mais dificilmente, e pode acontecer que duas zonas
periféricas estriadas com espículas se superponham e se bloqueiem, impedindo a volta à.
posição normal
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• Estes bloqueios se acompanham de espasmos reflexos e de dores intensas por estímulos dos
mecanorreceptores nociceptivos da cartilagem.
• Esta patologia afeta aos pacientes com idade superior a 50 anos de idade.
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SINAIS CLÍNICOS DOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS
• Depois de um falso movimento o paciente descreve um bloqueio e uma dor local muito
intensa.
• Não há posição antálgica, mas sim rigidez global.
• Existe dor em flexão em casos de bloqueio meniscal ou condropático.
• A extensão é hiperálgica nos pinçamentos capsulares e menos dolorosa nos outros bloqueios.
• A lateroflexão e a rotação homolaterais provocam dores.
LIVRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana;
2003
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ESPONDILOLISTESE
DEFINIÇÃO
• A espondilolistese é o deslizamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra
subjacente (ANTELISTESE).
• Pode ser lítica com ruptura do arco posterior ou não-lítica, sem ruptura do arco posterior.
• A pré-espondilolistese indica que o deslocamento anterior ocorrerá necessariamente.
DISTINTAS LOCALIZAÇÕES
ESPONDILOLISTESE CERVICAL:
1. Pouco frequente e sintomática, afeta mais C6, mas pode ser encontrada nos níveis C5, C4 ou C2.
2. Afeta mais os homens, resultado de uma agenesia ou de uma displasia.
ESPONDILOLISTESE LOMBAR:
1. Em cerca 90 % dos casos afeta L5. É mais frequente no homem (1 por 2) e na raça negra.
2. Atinge 9,4% da população.
3. É associada muito frequentemente a uma hiperlordose lombar e a uma espinha bífida oculta.
ETIOLOGIA:
TIPO 1: DISPLÁSICA
1. Congênita, resulta da separação dos centros de ossificação posteriores da vértebra, ou de uma
malformação do platô sacral. Neste caso o ângulo lombosacro é responsável pelo
deslizamento anterior de L5.
2. Raramente a antelistese acontece antes dos 18 anos de idade.
TIPO 2. ÍSTMICA
1. SUBTIPO A: É a fratura por estresse, frequente a partir de 45 anos.
2. SUBTIPO B: É o alongamento do arco posterior sem separação.
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TIPO 3: DEGENERATIVA OU ARTRÓSICA
• É uma pseudo-espondilolistese: não há solução de continuidade do arco posterior.
• Quando afeta L4 se associa com frequência a uma sacralização de L5.
• O deslizamento anterior se deve à artrose das facetas lombosacrais e à discartrose.
• Existe um aumento do ângulo faceta-pedículo.
TIPO 4: TRAUMÁTICA
• É a fratura traumática por hiperextensão do tronco (mecanismo de guilhotina).
• Afeta cerca 16,5% dos desportistas, frequente em esportes como tênis, halterofilismo,
ginástica.
TIPO 5: PATOLÓGICA
• Enfermidade de PAGET
• Osteoporose
• Carcinoma.
SEMIOLOGIA
• DOR:
o Mais de 50 % dos pacientes com espondilolistese não apresentam dor. Em caso de dor, é
encontrado um antecedente de traumatismo em 25 %.
o A dor se deve a:
Uma Síndrome de hiperpressão das facetas lombosacrais (hiperlordose).
Uma hipermobilidade reacional por disfunção da sacroilíaca.
Ao disco e as raízes se o deslizamento anterior é importante.
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O estresse discal que provoca a ruptura do anel fibroso e aumenta o risco de hérnia
discal.
À diminuição de altura do disco que produz um sofrimento das raízes nervosas por
pressão dos pedículos.
• EXAME FÍSICO:
o INSPECÇÃO: O paciente apresenta frequentemente uma hiperlordose com nádegas
proeminentes. Associa-se a uma retração dos isquiotibiais.
RADIOLOGIA:
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CLICHÊ OBLIQUO: Apresenta a ruptura do pescoço de cachorro, que traduz a lise ístmica.
CLASIFICAÇÃO DE MEYERDING
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PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESPONDILOLISTESE
• Reduzir a hiperlordose: exercícios em cifose (abdominais hipotônicos).
• Posteriorizar a base do sacro que se encontra em posição de anterioridade.
• Liberar as sacroilíacas e os níveis vertebrais suprajacentes para reduzir a hipermobilidade
reacional de L5 +++.
• Técnicas diretas para espondilolistese.
• Técnicas indiretas de lumbar roll em flexão.
• Stretching dos espinhais lombares e isquiotibiais.
• Técnica de flexão-distração (em caso de hérnia discal se aplicará o protocolo de tratamento
para hérnia discal)
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
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ESTENOSE MEDULAR
ETIOLOGIAS DA ESTENOSE DO CANAL MEDULAR
• ESTENOSE CONGÊNITA:
o Idiopáticas.
o Acondroplasia
o Enfermidade de MORQUIO (acúmulo de mucopolissacarídeos).
• ESTENOSES ADQUIRIDAS:
o DEGENERATIVAS:
Espondilolistese artrósica.
Espessamento dos ligamentos amarelos (ligamento flavum).
Hérnia discal.
o COMBINADAS: É a combinação de vários dos fatores precedentes.
• ESPONDILOLISTESE: A queda dos pedículos comprime as raízes nervosas.
• ENFERMIDADES REUMÁTICAS:
o Pelviespondilite reumática
o Enfermidade de PAGET
o Hiperostose de LEFORESTIER
o Calcificações da duramáter ou do LCVP.
• ENFERMIDADES METABÓLICAS:
o Síndrome de CUSHING (lipoma epidural).
o Acromegalia.
• SEQUÉLAS PÓS-CIRÚRGICAS:
o FIBRO-ARACNOIDITIS +++.
• TRAUMÁTICAS:
o Fraturas (osteoporose, metástase).
• TUMORES:
o Neurinoma, ependioma.
o Fraturas patológicas.
DISCARTROSE E ESTENOSE MEDULAR
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DISTINTAS LOCALIZAÇÕES DA ESTENOSE VERTEBRAL
• COLUNA CERVICAL:
o CHARNEIRA CRÂNIO-CERVICAL:
Mega-odontóide
Occipitalização do atlas
Agenesia do ligamento transverso do atlas.
Subluxação anterior do atlas (poliartrite reumática)
Impressão basilar.
o C5-C6 E C6-C7:
O caso mais frequente resulta da hérnia discal cervical associada a uma uncoartrose
Uma hérnia discal de 2 mm pode produzir a estenoses do canal medular.
Existem então sintomas do tipo:
euralgia cervicobraquial.
Mielopatia cervical
Estes sintomas diminuem a flexão cervical.
• COLUNA TORÁCICA: Menos frequentes, as zonas afetadas são:
o T9-T10
o T10-T11
o T11-T12.
• COLUNA LOMBAR: De 10% a 20 % da população apresenta um canal medular estreito a nível
L4-L5 ou L5-S1.
o A sintomatologia é típica:
Ciática de tipo báscula.
Ciática com vários níveis afetados.
Claudicação intermitente pseudovascular ao andar, que diminui com o repouso.
Parestesias dos membros inferiores.
A dor se acalma em anteflexão lombar porque aumenta o tamanho do diâmetro
vertebral. A dor aumenta com a extensão de tronco.
• COLUNA CERVICAL:
o Sobre um clichê de perfil se mede a distância entre bordo posterior do corpo vertebral e
a união lâmina-espinhosa.
o Esta distância no deve estar inferior a:
C1: 16 mm
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C2: 14 mm
C3: 13 mm
C4 até C7: 12 mm
• COLUNA LOMBAR
o Sobre um clichê de perfil se mede da mesma maneira que para as cervicais: a distância
bordo posterior do corpo vertebral e união lâmina-espinhosa não deve ser inferior a 12
mm.
o Sobre um clichê de frente a distância inter-pedicular deve ser de 22 a 24 mm.
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
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A POSTURA
• A base de sustentação.
CAPTORES INFRAESPINHAIS
• O PÉ
o Receptores cutâneos.
o Receptores capsulo-ligamentares.
o Equilíbrio necessário para que a base sacra esteja horizontal e a coluna vertical.
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• SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
CAPTORES SUPRAESPINHAIS
• O OLHO
o Fibras rápidas: as do reflexo óculo-céfalo-giro.
o Fibras lentas: asseguram a postura pela via extrapiramidal involuntária.
• O OUVIDO INTERNO
o Canais semicirculares: nos três planos do espaço.
o Aparelho otolítico.
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TRANSTORNOS POSTURAIS
ETIOLOGIA DOS TRANSTORNOS POSTURAIS
• DISFUNÇÕES DOS CAPTORES POSTURAIS
o O pé.
o Sistema estomatognático.
o Músculos oculares.
• DISFUNÇÕES VERTEBRAIS.
• CICATRIZES (cutâneas e viscerais +++).
SÍNDROMES DISFUNCIONAIS
• ASCENDENTES.
• DESCENDENTES.
• MIXTAS.
TRANSTORNOS DA CONVERGÊNCIA OCULAR
• A HIPOCONVERGÊNCIA OCULAR.
• PROTOCOLO DE TRATAMENTO.
o C0-C1-C2-C3.
o Lateral STRAIN esfenobasilar do mesmo lado.
o Músculo energia do reto lateral.
TRANSTORNOS ESTOMATOGNÁTICOS
• O aparelho mastigador une as cadeias anterior e posterior.
• A mandíbula e a língua pertencem à cadeia anterior.
• O maxilar superior esta em contato com a cadeia posterior através dos ossos do crânio.
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• Os núcleos do trigêmeo intervêm no equilíbrio postural.
• Existe uma influencia do aparelho mastigador sobre o aparelho podal e vice-versa.
• O sistema estomatognático pode ser descomposto em:
o Sistema muscular.
o Sistema óculo motor.
o Descompensação do núcleo do XI par craniano.
o Descompensação craniana.
o Teremos disfunções crânio-mandibulares em:
Transtornos da deglutição e patologia lingual.
Transtornos da oclusão:
Classe II: Retrognata.
Divisão 1.
Divisão 2.
Classe III: Prognata.
TRANSTORNOS PODAIS
• Repercussões do pé varo = rotação externa.
• Repercussões do pé valgo = rotação interna.
TRASTORNOS VISCERAIS
• A pressão intra-abdominal é mais elevada que a pressão intratorácica: este equilíbrio
depende do estado tônico dos músculos abdominais (reto anterior do abdômen).
• O efeito TURGOR, de congestão, consiste em que pela pressão positiva intra-abdominal
cada órgão tende a ocupar o máximo espaço e a aderir às paredes abdominais.
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REPERCURSÕES NEUROLÓGICAS DOS TRANSTORNOS POSTURAIS
• FACILITAÇÃO SEGMENTAR
o Hipomobilidade articular.
o Má postura.
o Tensão muscular:
Estresse.
Estiramento.
DESEQUILIBRIO ESTÁTICO
• Flexão de T6 = Aumento de curvatura, aumento da pressão no disco e aumento do resto das
curvaturas.
• Extensão de T6 = Diminuição de curvatura, aumento da pressão sobre as facetas articulares e
diminuição das curvaturas.
• Flexão de C4-C5 = Retificação da curvatura cervical e C0 em flexão bilateral.
• Extensão de C4-C5 = hiperlordose cervical e C0 em extensão bilateral.
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• Músculos em espasmo: alongar e relaxar.
• Músculos hipotônicos: fortalecer.
2) PLANO OCLUSAL:
• Classe 2 = ESCAPULUM POSTERIOR.
• Classe 3 = ESCAPULUM ANTERIOR.
3) OLHOS:
• Hipoconvergência ocular = Desequilíbrio lateral (SEB).
• Miopia = Desequilíbrio anterior (Extensão cranial).
• Hipermetropia = Desequilíbrio posterior (Flexão cranial).
4) COLUNA:
• 1ª e 2ª ley de Fryette (chave de Vertebras clave de ápex e pedra angular (charnelas):
q Flexão/extensão = desequilíbrio AP.
q FRS/ERS/NSR/FSR/ESR = desequilíbrio lateral.
5) PELVIS:
• Sacroilíaca (IPD, IAD, etc.) = Desequilíbrio lateral.
• Flexão quadril= desequilíbrio anterior bilateral, desequilíbrio unilateral anterior e lateral.
• Flexão-extensão bilateral sacro= desequilíbrio AP.
6) JOELHOS:
• Valgo/ varo/ torsão tibial assimétrica = Desequilíbrio lateral.
• Recurvatum = Desequilíbrio anterior se bilateral, anterior e lateral se unilateral
7) PATOLOGIA VISCERAL:
• Central (esôfago, estômago, pâncreas, coração, útero, próstata, bexiga) = Desequilíbrio AP.
• Lateral (Pulmão, fígado/vesícula, cólon, baço, ovário) = Desequilíbrio lateral.
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana;
2003
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GENERALIDDES SOBRE O DISCO INTERVERTEBRAL
O DISCO INTERVERTEBRAL
Os discos intervertebrais representam a estrutura de união mais robusta entre os corpos vertebrais.
O tamanho e a espessura dos discos nas diferentes regiões da coluna variam.
Na região lombar a altura dos discos é 1/3 em relação aos corpos vertebrais.
Na região cervical e lombar os discos são mais largos pela frente que por trás.
Os discos têm a mesma forma que as faces articulares dos corpos vertebrais. Assemelham-se a uma
lente biconvexa.
Contribuem decisivamente no suporte do peso corporal.
O disco intervertebral esta constituído por um anel fibroso e por um núcleo pulposo interno e
gelatinoso.
OS PROTEOGLICANOS AGREGADOS
Os proteoglicanos são macromoléculas formadas por uma proteína central, ao longo da qual se
associam numerosas moléculas de glicosaminoglicanos sulfatados.
A função principal destes proteoglicanos agregados é capturar e manter a água, que da ao núcleo sua
resistência. Como uma esponja, os proteoglicanos agregados podem absorver e manter 500 vezes Seu
peso em água.
O NÚCLEO PULPOSO
Estrutura gelatinosa hidratada situada no centro de cada disco que tem a consistência de pasta de
dente.
Tem um alto conteúdo de água até a senescência. O núcleo atua absorvendo as forças axiais de
choque. O núcleo é uma estrutura avascular. Normalmente se nutre pela difusão a partir dos vasos
sanguíneos situados na periferia do anel fibroso e a partir das estruturas adjacentes dos corpos
vertebrais.
Sua constituição principal é a água (80%), os proteoglicanos agregados capturam e mantem a água
dentro do disco no centro do disco.
Seus constituintes sólidos são:
• Proteoglicanos (65%).
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• Fibras de colágeno de tipo II (17%).
• Uma quantidade pequena de fibras de elastina.
O ANEL FIBROSO
As lâminas mais externas (fibras de Sharpey), distintas das lâminas internas, se ancoram na periferia
óssea sólida (apófise do anel) de cada corpo vertebral.
Estas folhas circundam o disco e juntas com o núcleo, dão ao disco uma enorme resistência à carga
axial.
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O anel está constituído de:
• Água 65%.
• Colágeno tipo I (tipo muito forte para as lâminas externas) e II 55% do peso seco.
• 10% de fibras elásticas na zona onde o anel se une à placa cartilaginosa vertebral.
• Proteoglicanos (sobretudo o tipo agregado maior) 60% que representam mais de20%
de seu peso seco.
O teto e o assolho de cada vértebra estão cobertos por uma fina camada cartilaginosa de 2 a 4
milímetros chamada de placa cartilaginosa vertebral.
As placas cartilaginosas vertebrais unem os discos às vértebras e vascularizam (provêm em nutrientes)
os 2/3 internos do anel e o núcleo inteiro.
As placas cartilaginosas vertebrais fazem parte do disco e NÃO parte do corpo vertebral.
A fixação periférica das fibras do anel se faz sobre a apófise do anel e constitui a porção extensível,
ligamentar do anel. As fibras internas rodeiam o núcleo pulposo e constituem a porção capsular.
Podem ser identificadas dentro da cartilagem da placa cartilaginosa do platô vertebral, formando uma
cobertura completa ao redor do núcleo. Devido a essas fibras a capa superficial da placa cartilaginosa
é uma fibrocartilagem. As capas mais profundas são de cartilagem hialina.
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A morfologia bioquímica das placas é extremamente similar à do disco: água, proteoglicanos, colágeno
e células de cartilagem (condrócitos).
Nasce da raiz anterior e recebe fibras ortossimpáticas periarteriais: caminha entre o bordo posterior
do corpo vertebral e a parte anterior da duramáter.
Os nervos sinus vertebrais são nervos mixtos.
A porção sensorial pode levar a sensação de DOR, inerva 1/3 externo do anel fibroso posterior (bolas
amarelas) e o ligamento comum vertebral posterior.
Levam fibras autonômicas (ortossimpáticas) que controlam a vasomotricidade dos vasos sanguíneos
(vasomotor e vasosensitivo).
Elementos inervados:
• Parte posterior do DIV.
• LCVP.
• Parte posterior do corpo vertebral.
• Artérias do forame de conjugação e da medula.
NOTA:
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VASCULARIZAÇÃO DOS NERVOS REDE DE FIBRAS ORTOSSIMPÁTICAS PERIVASCULARES
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34
ANATOMIA DO FORAME DE CONJUGAÇÃO
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35
FISIOLOGIA DO DISCO
O núcleo pulposo rico em água está sob pressão e deve conservar uma pressão hidrostática muito alta
(3 A).
O anel necessita de alta pressão hidrostática do núcleo para empurrá-lo para fora e assim evitar que
suas lâminas se colapsem para dentro.
Os proteoglicanos são extremamente importantes para a função do disco e é o que captura e mantem
as moléculas de água (H2O) dentro do tecido discal.
Estes proteoglicanos agregados cheios de água dão força e flexibilidade: um disco bem hidratado
uniformemente é mais sólido que o corpo vertebral ósseo.
São "esponjas" tem uma capacidade assombrosa de atrair e de manter dentro do disco as moléculas
de água, pode manter 500 vezes seu próprio peso em agua.
NUTRIÇÃO DO DISCO
Os nutrientes devem difundir através do tecido discal para alcançar as células famintas do disco.
A absorção de água dos agregados é importante durante a noite, se produz um aumento na altura do
disco e do corpo devido a que os discos se enchem de água: somos mais altos pela manhã que pela
noite.
Os nutrientes para o disco se encontram dentro de camadas capilares minúsculas que estão no osso
subcondral, por cima.
A rede vascular subcondral através das placas cartilaginosas vertebrais alimenta as células discais do
núcleo e do anel interno pelo processo de difusão.
O anel externo tem sua fonte de sangue imbricada nas capas mais externas do anel.
As fissuras do disco não se curam nas zonas internas do disco, devido à natureza avascular dos 2/3
internos do disco.
É importante para o disco ter um entorno de trabalho não-ácido para que os dejetos se difundam para
fora do disco da mesma maneira que os alimentos difundem para dentro.
O núcleo e o anel interno tem uma rota mais difícil de difusão porque é bloqueada pelas placas
cartilaginosas vertebrais.
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36
Estes nutrientes devem difundir encontrando seu caminho através das placas vertebrais e no disco.
É através deste método de difusão que as células do disco conseguem nutrientes, oxigênio, glicose, e
os aminoácidos que se requerem para a função normal do disco e sua reparação.
A compressão de um disco não degenerado produz uma pressão dentro do núcleo, que dá lugar a uma
carga em compressão no centro da placa cartilaginosa e certa tensão na sua periferia. A carga axial
sobre a placa cartilaginosa produz altos estresses em flexão no centro do disco. Esta última pode causar
fraturas centrais da placa cartilaginosa e nódulos de Schmorl.
Os estresses variam em magnitude do máximo nas lâminas externas do anel até zero ao nível do eixo
instantâneo da rotação.
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37
AMPLITUDES SEGMENTARES LOMBARES SEGUNDO ADAMS E HUTTON 1988
MOVIMENTOS PRESSÕES
(Kg/Pa)
FLEXÃO 267
LÁTEROFLEXÃO 268
EXTENSÃO 49
ROTAÇÃO 32
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maiores em porcentagem foram observadas na rotação axial que exibiu um efeito maior na lesão de
disco.
LEIS DE FRYETTE
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39
ESCOLIOSE
Do lado da perna curta, o ilíaco adota uma posição anterointerna e o sacro está em torsão intraóssea
do lado curto.
A coluna lombar está em NSR do lado curto, e as dorsais em NSR do lado contrário.
As cervicais adaptam em convexidade do lado curto na 2ª lei de Fryette (ERS de grupo).
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40
DOR LOMBAR EM FLEXÃO
Uma dor lombar na anteflexão se relaciona com uma disfunção do tipo E.R.S., devida a
hipermobilidade em flexão da vértebra suprajacente.
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41
FATORES DE RISCO
A OCUPAÇÃO:
O tipo de ocupação é muito relacionado com a dor lombar e a ciática.
TABAGISMO:
Fumar danifica os leitos capilares já comprometidos (que reduz a fonte de nutriente no disco e
desidrata o disco) nas placas cartilaginosas vertebrais.
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42
MECANISMO DA RUPTURA DISCAL
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43
DISCOGRAMA DE DALLAS: Classificação para as fissuras radiais.
TAC com injeção intra-discal de um produto de contraste, que desenhará o contorno do núcleo e/ou
das fissuras.
O EDEMA DISCAL
Um ataque de lombalgia e espasmo muscular pode ser produzido pela passagem súbita de fluído no
núcleo pulposo por alguma razão desconhecida.
Isto irrita as fibras anulares periféricas, causando a dor discal característica.
Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo.
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44
A FISSURA DISCAL
Há dor severa imediata que pode durar várias semanas. A dor está principalmente na zona
lombar, sem ciática.
Há ruptura de algumas das fibras anulares, a irritação pósterolateral nesta região pode causar
a dor lombar com irradiações na região sacroilíaca, nas nádegas, ou na parte posterior da coxa,
a dor referida é devido ao estímulo da inervação sensitiva por irritação mecânica, química, ou
inflamatória.
Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo.
Esta situação pode resolver-se através da neutralização da irritação e/ou fagocitose curativa
das fibras anulares rompidas.
Afeta aos pacientes jovens que apresentam dor matinal ao despertar: dor levantando-se da
cama, ao calçar as meias, ao defecar.
A dor desaparece durante o dia, as atividades desportivas não desencadeiam dores.
Durante o dia, o núcleo se desidrata, durante a noite se reidrata; quando o paciente se levanta
pela manha está sujeito à ação da gravidade, as pressões empurram o núcleo nas fissuras
posteriores.
Sob o efeito da gravidade, a agua sai do disco para os corpos vertebrais o que diminui a
resposta irritativa do anel.
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45
A DESTRUIÇÃO DISCAL INTERNA
- Em certas ocasiões as fibras profundas do anel podem se romper; a degeneração do material nuclear
produz uma reação autoimune dentro do espaço discal.
- Existem sinais discais, não há radiculalgia, o exame neurológico é negativo. Na TAC ou na RNM se
observa a presença de gases intradiscais, só a discografia é positiva e desencadeia a dor.
PROTRUSÃO DISCAL
Por volta de 80% da população totalmente assintomática apresentam um disco com protrusão na
RNM (positivos falsos).
Cerca de 40% de pacientes com lombalgia crônica ou dor de membro inferior apresentam fissura e
protrusão posterior de disco, com frequência invisíveis na RNM.
FISIOPATOLOGIA:
Na protrusão discal há ruptura das fibras internas e o núcleo se desloca na fissura discal fazendo
escapar o disco.
A protrusão discal se apresenta como um transbordamento global, regular e simétrico do disco.
A protrusão discal estreita o canal, achata a face anterior do saco dural e apaga a almofada gordura
epidural anterior.
O ligamento longitudinal posterior está ricamente inervado por fibras nociceptivas do nervo sinus
vertebral. As fontes destas fibras incluem o nervo sinus vertebral, o ramo ventral, e os ramos
comunicantes cinzentos simpáticos. A presença destes nociceptores não explica como a dor se
desenvolve em um segmento espinal.
A substância nuclear penetra mais profundamente na parte posterior do anel, as fibras inervadas pelo
nervo sinus vertebral de Luschka estão fissuradas: o ligamento comum vertebral posterior não está
afetado.
O paciente apresenta uma dor aguda em punhalada com espasmo imediato homolateral.
A lesão tissular produz a liberação de quininas e prostaglandinas ao nível da lesão. Estas substâncias
algogênicas estimulam os quimiorreceptores das fibras C que transmitem a dor.
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PROTRUSÃO DISCAL ASSINTOMÁTICA: (grau 1 de fissura anular)
A parte posterior do disco faz protrusão posterior além da apófise do anel (cinza), no espaço epidural
anterior.
A destruição discal interna é geralmente um precursor da protrusão.
O nervo sinus vertebral transmite os sinais de dor discogênica e provoca dor lombar, dor referida do
membro inferior ou ciática discogênica.
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47
EXAME CLÍNICO:
A - POSIÇÃO ANTÁLGICA:
Cruzada em 80 % dos casos: ou paciente se inclina para o lado contrário ao lado da dor; a
fissura anular se abre e o núcleo se desloca afastando o ligamento comum vertebral posterior
para uma zona menos álgica.
Esta posição antálgica abre a fissura anular e diminui a agressão sobre os captores lamelares.
Direta em 20 % dos casos: o paciente se inclina para o lado da dor; o apoio interapofisário
permite a abertura da fissura e diminui a pressão intradiscal.
B- MOBILIZAÇÃO ATIVA:
A flexão ou extensão provocam dores sobre toda a volta porque a contração dos espinais é
mais importante em concêntrico dinâmico.
A lateroflexão é dolorosa na direção contrária à posição antálgica.
A rotação é habitualmente dolorosa do lado contrário à posição antálgica.
HÉRNIAS DISCAIS
O tamanho e a severidade da hérnia discal, não tem correlação nos pacientes com o grau de dor, assim,
as hérnias pequenas incomodam e comprometem da mesma maneira que as hérnias grandes.
A hérnia contida menor e menos evidente responde menos favoravelmente à cirurgia descompressiva
que una grande e mais perigosa extrusão discal.
A hérnia subligamentar produz muito frequentemente um comprometimento permanente maior e
mais sério que a extrusão discal.
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48
CONCEITOS CHAVES:
2) HÉRNIAS SUBLIGAMENTARES:
- Simples (medial ou interna).
- Migradas caudalmente ou cefalicamente (medial ou interna).
4) NÓDULO DISCO-OSTEOFITÁRIO.
5) HÉRNIAS CALCIFICADAS.
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49
6) CISTO DISCAL:
- Falsa hérnia discal.
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50
RESUMO DO MECANISMO DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA AUTOIMUNE DISCAL
RADICULOPATIA QUÍMICA
Quando fissuras, protrusão ou hérnia discal aparecem são encontrados certos produtos bioquímicos
(citocininas pró-inflamatórias) que escapam e que embebem a raiz adjacente induzindo dor radicular.
Temos uma situação onde a dor radicular pode ocorrer sem a presença de uma hérnia discal.
A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR (grau 4 de fissura anular) os nervos sinus vertebrais, são expostos ao
material nuclear irritante, há irritação (pontos vermelhos) e lombalgia crônica.
A HÉRNIA TRANSLIGAMENTAR (grau 5 de fissura anular) Escape de produtos bioquímicos e partículas
nucleares do disco que causam realmente sintomas radiculares verdadeiros (ciática) SEM compressão
física das raízes do nervo.
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51
HÉRNIA DISCAL ANTERIOR
São raras (5 a 12 %), devido à maior resistência do ligamento comum vertebral posterior na
linha média.
Segundo seu tamanho, se manifestam clinicamente por uma lombalgia simples com episódios
intermitentes de bloqueio ou por uma radiculalgia bilateral.
Com frequência volumosa, desloca a gordura peridural, e pode ocupar todo o canal.
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SINAIS CLINICOS:
1. Dor lombar (lombociática bilateral se a hérnia é muito volumosa).
2. Ausência de dor em lateroflexão ou dor em lateroflexão dos dois lados.
3. Posição antálgica em flexão.
4. Lasègue lombar e às vezes teste de Neri positivo.
SINAIS CLINICOS:
Mais dor lombar que do membro inferior porque a hérnia discal põe em tensão o ligamento
comum vertebral posterior ricamente inervado pelo nervo sinus vertebral de Luschka, o que
explica a dor lombar.
Dor em lateroflexão contralateral: quando o paciente se inclina para o lado contrário à hérnia
discal aumenta o conflito radicular e nota-se a dor, a lateroflexão homolateral ao contrário
afasta a raiz nervosa da hérnia e alivia ao paciente, o que explica a posição antálgica direta.
Posição antálgica direta: a posição antálgica responde à mesma regra, o paciente se inclina
para o lado da ciática para afastar a hérnia discal da raiz nervosa.
Lasègue lombar e teste de Neri positivo.
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53
Estas hérnias representam cerca de 12 % das hérnias discais lombares e a maioria se produz
nos espaços L3 L4 e L4 L5.
O mecanismo provocado com maior frequência é um movimento de rotação axial com
lateroflexão.
Se associam transtornos vasculares foraminais por excitação da rede sanguínea local, o
estimulo arteriovenoso causa uma vasoconstrição e uma estase venosa.
As dores radiculares se devem à irritação meníngea perirradicular.
SIGNOS CLÍNICOS:
• Ao nível da coluna lombar:
Não há posição antálgica do tronco, mas a extensão, lateroflexão e rotação
homolateral produzem dor.
• Ao nível da extremidade inferior:
Dor no membro inferior ao descarregar o peso sobre a perna.
Dor de recrudescência noturna.
Posição antálgica do membro inferior em flexão.
Lasègue as vezes positivo, teste de Neri positivo.
HÉRNIA EXTRAFORAMINAL EXTERNA: Comprime a parte externa da raiz do mesmo nível quando
esta emerge do forame de conjugação ou a raiz suprajacente se a hérnia é mais lateral.
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HÉRNIA DISCAL LATERAL EXTRAFORAMINAL: Comprime a raiz suprajacente.
SINAIS CLINICOS:
Dor em lateroflexão homolateral em caso de hérnia externa; este movimento aumenta a
compressão discal, o paciente adota uma posição antálgica cruzada para afastar a hérnia da
raiz nervosa e assim diminuir a irritação.
Dor em lateroflexão contralateral em caso de hérnia lateral, por isso posição antálgica direta.
Posição antálgica cruzada hérnia externa, direta hérnia lateral.
Lasègue do membro inferior se a hérnia é lateral e negativo se é externa, o teste de Neri
aumenta ou não a dor do membro inferior.
METAS DS MANIPULAÇÕES:
- Manipulação em rotação contralateral se a hérnia é externa para afastar a hérnia da raiz nervosa.
HÉRNIA SUB-LIGAMENTARA
A hérnia discal se deslocou por trás do corpo vertebral ou debaixo dele.
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55
O modelo migratório mais comum para uma extrusão discal é caudalmente, por trás do corpo
vertebral subjacente.
A hérnia empurra fortemente o ligamento comum vertebral posterior e protrui no canal
medular se a hérnia é medial ou no forame de conjugação.
O ligamento comum vertebral posterior não está rompido, está deformado pelo abaulamento
discal posterior: os mecanorreceptores estão muito estimulados e produzem uma lombalgia
aguda com espasmos e posição antálgica.
Quando a hérnia é medial achata os plexos venosos retroligamentares contra a duramater, o
que gera uma estase venosa e um edema local profundo.
As arteríolas periligamentares e da duramater igualmente estão irritadas: barorreceptores
vasculares são estimulados e respondem com uma modificação da vasomotricidade.
O déficit circulatório diminui o pH local, os receptores de dor são excitados e aumentam a dor.
O efeito de compressão pode repercutir sobre a parte anterior da duramater inervada pelo
nervo sinus vertebral de Luschka.
Esta síndrome meníngea pode gerar dores que irradiam paria cima ou para baixo, para abdome
e períneo, se instala uma posição antálgica.
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56
A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR LATERAL:
• Desprende o ligamento comum vertebral posterior, pode migrar debaixo dele para baixo ou
para cima e dar sinais radiculares (por exemplo, uma hérnia L5-S1 com sinais de cruralgia).
• Irrita a raiz nervosa:
• Em um primeiro momento a duramater radicular inervada pelo nervo sinus vertebral de
Luschka está estimulada, o que pode gerar uma lombociática com pequenas irradiações para
as fossas ilíacas externas.
• Se constitui um edema foraminal com aumento de pressão, diminuição do pH e acidose local
responsáveis pela liberação de substâncias algogênicas.
• Em um segundo momento a pressão axonal pode desencadear uma perturbação da condução
do influxo nervoso e uma radiculite inflamatória por anóxia local.
SIGNOS CLÍNICOS:
MOVIMENTOS DOLOROSOS:
FISURA SUPERIOR
Se a rotação homolateral produzir dor, a hérnia é alta e balística com a alavanca superior, a vértebra
superior (a rotação contralateral diminui a dor lombar), o núcleo é arrastado para fora e aumenta a
agressão sobre os captores ligamentares do nervo sinus vertebral.
FISURA INFERIOR
Se a rotação contralateral produzir dor, a hérnia é baixa e balística com a alavanca inferior (vértebra
inferior) a rotação arrasta o ligamento comum vertebral posterior sobre a hérnia e aumenta a irritação.
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58
Deslocar a hérnia discal para uma zona de menor agressão para a raiz nervosa.
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59
correlação com a constatação clínica que a ciática se cura habitualmente por simples
tratamento médico.
• Os exames radiográficos, TAC, RNM, saco-radiculografia, atestam que habitualmente o
desaparecimento completo desta tumefação.
SÍNDROME DO PIRAMIDAL
Um espasmo do piramidal por uma disfunção somática da pelve ou da coxofemoral pode produzir um
efeito guilhotina sobre o nervo ciático.
ESPINHA BÍFIDA L5
Não tem consequências.
SACRALIZAÇÕES DE L5
A sacralização muda o disco charneira e favorece a deterioração discal.
LOMBARIZAÇÃO DE S1
A lombarização de S1 (L6) faz com que exista um disco S1-S2 susceptível de se lesionar.
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
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60
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LOMBOCIÁTICA - CIÁTICAS
PATOLOGIA REUMÁTICA
- Poliartrite reumatoide.
- Pelviespondilite anquilosante.
- Reiter.
- Psoríase articular.
CARACTERÍSTICAS COMUNS:
• Reação autoimune que produz uma proliferação da membrana sinovial que destrói as
articulações.
• Enfermidades dos sistemas (mesoderme).
• Modo de cicatrização diferente.
• Analíticas: V.S aumentada, provas reumáticas positivas (Látex, Waaler-Rose, HLA B 27...).
PATOLOGIA INFECCIOSA
- Pott.
- Germes banais.
- Brucelose.
CARACTERÍSTICAS:
- Febre.
- Dores agudas.
- Espasmos musculares.
- Analíticas: V.S aumentada, hiperleucocitose, cultivo positivo.
- Rx: Imagens típicas.
PATOLOGIA TRAUMÁTICA
- Fratura achatamento do corpo vertebral.
- Fratura avulsão.
PATOLOGIA METABÓLICA
- Osteomalacia.
- Osteoporose.
Enfermidade de Scheuerman?
PATOLOGIA TUMORAL
TUMORES BENÍGNOS
-Osteoma.
- Osteoblastoma.
- Angioma.
- Cisto aneurismático
CARACTERÍSTICAS:
- Dor local, recrudescência noturna.
- Analíticas normais.
- Não há afetação do estado geral.
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61
TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS
- Osteosarcoma.
- Tumores de mioplaxas.
- Kalher.
- Hodgkin.
CARACTERÍSTICAS:
- Dor local, recrudescência noturna.
- Febrícula.
- Analíticas: Marcadores positivos, Proteína de Bence-Jones para Kalher.
- Afetação do estado geral (Regra das 3 A´s).
- Anorexia
- Emagrecimento (Adelgazamiento)
- Astenia.
Osteolíticos.
Osteoblásticos.
Mixtos.
PATOLOGIA NEUROLÓGICA
Tumores extra-medulares: Neurinoma
- Afeta a raiz nervosa no canal medular ou no forame de conjugação.
- Dor local, recrudescência noturna.
Tumores medulares.
PATOLOGIAS VASCULARES
- Arterite do membro inferior.
- Ruptura de um aneurisma da aorta abdominal.
- Síndromes de compressões arteriais periféricas.
- Síndrome de compartimento agudo (Volckman).
- Síndrome de isquemia muscular por esforço (SIME).
Aumento do volume muscular de 20 a 30% do volume inicial em um compartimento
inextensível:
- Compressão musculo-nervosa.
- Oclusão dos capilares arteriolares com compressão venosa e linfática, responsável por uma
isquemia muscular.
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DIAGNÓSTICO:
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PATOLOGIAS INTERNAS.
RINS
- Nefrite.
- Cólico nefrítico.
- Câncer de rim.
COLO
- Retrocolite hemorrágica (Crohn)
- Câncer coloretal.
ÚTERO/OVÁRIOS
1) VARIZES
- Primárias
- Secundárias à síndrome pós-trombótica (SPT)
- Secundárias à outras causas não SPT
2) TROMBOSES VENOSAS SUPERFICIAIS
3) TROMBOSES VENOSAS PROFUNDAS
4) ÚLCERA DA PERNA
- Definição: Inflamação aguda de uma veia que provoca a obliteração por um coágulo cuja
extremidade livre pode destacar-se e causar uma embolia pulmonar.
SINAIS CLÍNICOS
- Clínica frequentemente insuficiente, os sinais clínicos não podem ser interpretados fora do
contexto +++
- As armadilhas diagnósticas são numerosas
- ECODOPPLER dos MMII +++
1. Estase sanguínea
2. Modificações da parede venosa (danos endoteliais)
3. Anomalias da coagulação do sangue
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SINAIS CLÍNICOS
- SINAIS UNILATERAIS +++
- Dor espontânea ou causada pela palpação da panturrilha
- Edema mole, branco com fóvea, acompanhado de uma perda do balanço e espessamento da
panturrilha
- Calor cutâneo
- Cianose - eritema
- Turgência venosa não varicosa (raro)
- Circulação colateral
- Cordão venoso palpável
- Sinal de Homans
SINAL DE HOMANS
Trata-se de um sinal clássico de trombose venosa que provoca geralmente uma flebite
quando o trombo se encontra em uma veia do membro inferior, e mais concretamente em uma
panturrilha (flebite sural).
- Objetivo: Testa a tromboflebite profunda.
- Manobra: Fazer uma extensão forçada do tornozelo quando a perna está estendida. Fazer uma
palpação profunda dos músculos da panturrilha: (+) quando houver dor na panturrilha
- O sinal de Homans tem um valor positivo (Sensibilidade) de 48% e um valor negativo
(Especificidade) de 41%.
Sinal de Homans
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SINAIS SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Dores da panturrilha 89% 47%
Edema do membro inferior 76% 47%
Calor cutâneo 72% 24%
Sinal da dorsiflexão 66% 88%
Turgência venosa 49% 64%
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SINAIS CLINICOS DE TVP DO MIEMBRO
INFERIOR
1) ECO-DOPPLER :
- Técnica de eleição
- Mais sensível nas tromboses proximais
- Visualização do coágulo intraluminal:
- ? Incompreensibilidade
- ? Ausência de fluxo
- ? Dilatação da veia
- ? Operador dependente +++
2) FLEBOGRAFIA
- Padrão ouro
3) PLETISMOGRAFIA
- Não detecta trombos não oclusivos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A especificidade dos sinais clínicos está fraca já que podem estar presentes em outras
afecções não trombóticas:
- Ruptura de um cisto sinovial de Baker;
- Hematoma intramuscular;
- Distensão muscular;
- Erisipela, linfangite, celulite inflamatória;
- Linfedema ou lipoedema
- Enfermidade pós-flebitica;
- aprisionamento extrínseco (adenopatias, tumor, útero grávido)
- Ciática truncada
- Insuficiência cardíaca direita.
SÍNDROME DO PIRAMIDAL
Em 15% da população o músculo tem dois ventres e o nervo ciático passa entre os dois feixes, ou bem
o nervo ciático tem dois troncos que se interdigitam com os dois feixes.
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SINTOMATOLOGIA
- Trata-se tipicamente de una ciatalgia truncada: dor profunda da nádega que irradia para a face
posterior da coxa e raramente ultrapassa o joelho.
- Não vai além da parte alta da nádega, nunca tem participação lombar.
- Às vezes é acompanhada de parestesias.
- As dores são desencadeadas pelo andar de longa duração e a posição sentada
prolongada.
- Na inspeção:
DIAGNÓSTICO
LIVRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales.
Panamericana; 2003
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DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO - CIÁTICAS
- Identificar o tecido responsável pela dor, para a depois eleger a técnica adequada.
- Características de cada tipo de dor segundo o território.
- Determinar se o tratamento será eficaz (indicações) ou se pode ser perigoso (contraindicações).
- Evidenciar qual é o metâmero mais facilitado:
- Dermátomo.
- Miótomo.
- Esclerótomo.
- Viscerótomo.
- Angiótomo.
EXAME DA POSTURA
EXAME NEUROLÓGICO
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- NÍVEL NEUROLÓGICO L2, L3 E L4.
- Reflexos: não existem reflexos individualizados.
- Provas musculares: quadríceps e adutores.
- Provas de sensibilidade:
- NÍVEL NEUROLÓGICO L4
- Reflexos: patelar.
- Provas musculares: tibial anterior.
- Provas de sensibilidade:
- NÍVEL NEUROLÓGICO L5
- Reflexos: tibial posterior (pouco utilizado).
- Provas musculares: extensor próprio do hálux, glúteo médio, extensor comum dos dedos e
extensor curto dos dedos.
- Provas de sensibilidade:
- NÍVEL NEUROLÓGICO S1
- Reflexos: reflexo tendão calcâneo (aquileu).
- Provas musculares: fibulares longo e curto, gêmeos e sóleo, glúteo máximo.
- Provas de sensibilidade:
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69
RAIZ DISCO MÚSCULOS REFLEXOS SENSAÇÃO E.M.G. MIELOGRAMA
L4 L3-L4 Tibial Patelar Porção Fibrilação Proeminência
anterior Medial da ou ondas na medula
perna pontiagudas espinhal
no tibial adjacente a
anterior L3-L4
L5 L4-L5 Extensor Nenhum Porção Fibrilação Proeminência
do hálux (tibial lateral da ou ondas na medula
posterior) perna e pontiagudas espinhal
dorso do no extensor adjacente a
pé do hálux L4-L5
S1 L5-S1 Fibulares Tendão Porção Fibrilação Proeminência
laterais calcâneo lateral do ou ondas na medula
longo e pé pontiagudas espinhal
curto nos adjacente a
Fibulares L5-S1
longo e
curto
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70
TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM FLEXÃO DE TRONCO
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71
EXAME ORTOPÉDICO
- EXAME EM PÉ:
- TESTE DE COMPRESSÃO LOMBAR: Jackson lombar.
- TESTE DE FLEXÃO ANTERIOR DO TRONCO: para realizar um diagnóstico diferencial entre
disfunção lombar e sacroilíaca.
- TESTE PARA HÉRNIA DISCAL BALÍSTICA: igual ao teste de flexão anterior, mas com todos os
movimentos dolorosos.
- TESTE DE NERI: flexão cervical.
- PROVA DE PHALEN: extensão da coluna lombar durante 1´.
- HÉRNIA BALÍSTICA (LAVIGNE)
- DOR EM ROTAÇÃO CONTRALATERAL (Hérnia balística com a vértebra inferior):
Thrust com alavanca inferior.
- DOR EM ROTAÇÃO HOMOLATERAL (Hérnia balística com a vértebra superior): Thrust
com alavanca superior.
- EXAME SENTADO:
- MANOBRA DE VALSALVA
- TRÍADE DE DEJERINE: Valsalva, tossir e espirrar.
- A PROVA DE NAFFZIGER: compressão das veias jugulares.
- PROVA DE BECHTEREW: extensão de joelhos alternadamente ou ambos ao mesmo tempo,
provocando o estiramento do nervo ciático.
- TESTE DE DOR NÃO ORGÂNICA: anteflexão sentado possível em caso de problema discal.
Se não é discal não poderá realizar a anteflexão.
- FLIP TEST: contração isométrica do quadríceps com o joelho em extensão completa.
Positivo se o paciente realiza uma inclinação posterior do tronco. É o Lasègue sentado.
- PERCUSSÃO DAS APÓFISES ESPINOSAS.
TESTE DE LASÈGUE:
- Pode produzir dor em:
-Retração de isquiotibiais.
- Bursite isquiática.
- Fissura anular.
- Hérnia discal.
- Pode dar positivo em:
- Fixação das facetas articulares.
- Hipertonia dos isquiotibiais
- Protusão discal.
- Problema coxofemoral.
- Tipo de dor:
- Lombar: hérnia central.
- Em MMII: hérnia externa.
- Ambos: hérnia foraminal.
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- Variantes:
- Para as facetas articulares:
- ERS: adução.
- FRS: abdução.
- Para o nervo ciático poplíteo externo (SPE).
- Para o nervo ciático poplíteo interno (SPI).
- Para o piramidal: em adução.
- Para problemas viscerais.
- Teste de Lasègue cruzado.
TESTE DE BRAGGARD.
CONCLUSÕES DA SOMA DOS TESTES DE LASÈGUE, BRAGGARD E ELEVAÇÃO DOS DOIS MMII:
PROVA DE FAJERSZTAJN:
PROVA DE MILGRAM: elevação das pernas durante 30´´. Aparição de dor antes dos 30´´ protusão
discal.
PROVA DE HOOVER: Prova para simuladores. Uma mão por baixo do calcâneo do lado são, pedindo
que eleve a perna afetada. Se não pressiona é que simula.
PROVA DE GAESLIN.
BOWSTRING TEST. Pressão sobre isquiotibiais e fossa poplítea com o joelho do paciente sobre nosso
ombro. Se dor problema de compressão nervosa.
TESTE DE MENNEL:
FORMA DO GLÚTEO.
PROVA DE PHEASANT: Flexão dos joelhos, mais compressão vertical sobre a coluna lombar.
EXAME OSTEOPÁTICO
- PALPAÇÃO DO DERMÁTOMO
- PALPAÇÃO DAS FACTAS (TESTE DO TIMBRE)
- TESTE DE MITCHELL
- TERMOGRAFIA
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TRATAMENTO - CIÁTICAS
CORRIGIR A POSTURA:
CONCEITO HIPERMOBILIDADE-HIPOMOBILIDADE:
TRATAMENTO LOCAL:
LIGAMENTO DE HOFFMAN
- As técnicas em rotação pela tração sobre o ligamento de HOFFMAN permitem deslocar ligeiramente
a hérnia e assim diminuir a irritação nervosa.
- TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST
- HÉRNIA MEDIAL Sem interferência.
- HÉRNIA INTERNA Láterocubito homolateral Rotação homolateral
- HÉRNIA FORAMINAL Láterocubito homolateral Lateralidade
- HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito contralateral Rotação contralateral
LUMBAR ROLL COM ALAVANCA SUPERIOR E HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES COM FISSURA SUPERIOR
TÉCNICA DE FLEXÃO-DISTRAÇÃO
Foi descoberta por MAC MANIS D.O (EUA).
INDICAÇÕES DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO:
Patologias discais:
- Protrusões discais.
- Hérnias discais.
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- Discartrose.
- Estenose do canal vertebral.
- Espondilolistese.
PRINCÍPIOS DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO:
PRINCÍPIOS DE COX:
- A tração axial em flexão da coluna lombar cria uma força que tende a reduzir a extrusão do material
discal.
- A tensão sobre o LCVP provoca uma força centrípeta, um fenômeno de sucção sobre o disco.
- Abrir o espaço interdiscal deixando assim lugar para o material discal se mover.
- Em flexão, o núcleo tende a emigrar para cima, mas a tensão sobre o LCVP evita que o disco retroceda.
- A pressão discal diminui criando uma força negativa que aspira o disco anteriormente.
PRINCÍPIOS DE ECKARDT :
- A tração axial deve ocorrer com a coluna lombar em lordose para abrir a pinça de SOHIER, deslocar o
núcleo anteriormente e diminuir a pressão intra-abdominal e intradiscal.
- Massagem
- U.S.
- Ionização
- Eletroterapia antálgica
CONCLUSÃO
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
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CIATALGIAS - CIÁTICAS
DOR DISCAL:
- Na anteflexão +++.
- Com a tosse.
- Na defecação.
- Em posição sentada.
DOR LIGAMENTAR:
- CAPSULOLIGAMENTAR:
- Dor unilateral que aumenta com S e R homolateral.
- LIGAMENTOS ILIOLOMBARES.
- Dor unilateral.
- Aumenta com a flexão de tronco e S contralateral.
- Dor referida no dermatomo de L5 (esta é a maior característica).
- LIGAMENTO INTERESPINOSO:
- Se apresenta no final da anteflexão mantida (sentado muito tempo com cifose lombar).
- Dermatomos a ter em conta, nos quais influem os ligamentos lombo pélvicos:
- L5 Ligamento iliolombar com interespinosos L5-S1.
- S1 Parte superior do ligamento sacroilíaco.
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- S2 Parte inferior do ligamento sacroilíaco e ligamento sacrociático (o tendão de
Aquiles está incluso no território de S2).
-OBSERVAÇÃO: Os ligamentos sacrociáticos se relaxam através da mucosa intestinal
por via retal.
- LIGAMENTOS SACROCIÁTICOS:
- Dores referidas no ESCLEROTOMO S2: CIÁTICA S2 EM POSIÇÃO SENTADA.
DOR MUSCULAR:
- Músculos espasmados com cordões miálgicos: o trabalho muscular aumenta a isquemia e
causa dor.
- Dor surda, profunda, difusa que aumenta ao submetê-lo ao trabalho muscular.
- Os pacientes com hérnia discal apresentam dores associadas ligamentares e musculares.
- Sempre avaliar e tratar:
- Espinhais.
- Piramidal (90% dos casos) produz efeito de guilhotina vascular e nervoso.
- Glúteos máximo, médio e mínimo.
- PIRAMIDAL:
- GLÚTEO MÍNIMO:
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DOR LOMBAR E DISFUNÇÕES SOMÁTICAS
EM FLEXÃO:
- 1º. Tempo: Hérnia discal. Coxartrose.
- 2º. Tempo: L5 ERS- Discos T12 a L2.
- 3º: Tempo: Sacro anterior ou ilíaco posterior uni ou bilateral.
EM EXTENSÃO:
- 1º Tempo: Base sacra posterior (uni bilateral) ou torsão posterior
- 2º Tempo: Fibrose do ligamento comum anterior.
- 3º Tempo: FRS segmento vertebral lombosacro.
EM LATEROFLEXÃO:
- Dor homolateral:
- 1º Tempo: Base sacra posterior.
- 2º Tempo: FRS lombar contralateral.
-Dor contralateral:
- 1º Tempo: Ligamento iliolombar.
- 2º Tempo: Protrusão discal L4-L5
- 3º Tempo: Base sacra anterior.
- 4º Tempo: Quadrado lombar em espasmo.
EM ROTAÇÃO:
LIVRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
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