FICHA DE ANMENSE

NOME: DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:
E-MAIL: PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL: INDICAÇÃO:
TELEFONE (S):

HÁBITOS

INGESTÃO DE BEBIDA ALCOOLICA: ( ) FREQUENTE ( )OCASIONAL ( )NUNCA

FUMO: ( ) FREQUENTE ( )OCASIONAL ( )NUNCA
SONO: ( ) MAIS DE 8 HORAS ( ) MENOS DE 8 HORAS
PRATICA ALGUM ESPORTE REGULARMENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? FREQUENCIA?
FAZ ALGUM TIPO DE REEDUCAÇÃO ALIMENTAR ( ) SIM ( )NÃO
COM ACOMPANHEMENTO PROFISSIONAL? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?
EXPÕE-SE AO SOL COM FREQUENCIA? ( ) SIM ( )NÃO
FAZ USO DE COSMÉTICOS? ( ) SIM ( )NÃO
QUAL? FREQUENCIA?
FAZ USO DE ÁCIDO? ( ) SIM ( )NÃO
QUAL? FREQUENCIA?
ESTADO GERAL DE SAÚDE

CARDÍACO: ( ) SIM ( ) NÃO

RENAL: ( ) SIM ( )NÃO
DIABETES: ( ) SIM ( )NÃO
PRESSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( )NÃO
ALÉRGICO ( ) SIM ( )NÃO
RESPIRATÓRIO ( ) SIM ( )NÃO
GINECOLOGICO: ( ) SIM ( )NÃO
INFECCIOSO: ( ) SIM ( )NÃO
AIDS: ( ) SIM ( )NÃO
DISFUNÇÃO NEUROLOGICA: ( ) SIM ( )NÃO
DISFUNÇÃO DA TIREÓIDE : ( ) SIM ( )NÃO QUAL:
ANTECEDENTES ONCOLOGICOS: ( ) SIM ( )NÃO ESPECIFICAÇÕES:
CIRURGIA RECENTE : ( ) SIM ( )NÃO QUAL:
ESTÁ SOB ALGUM TTO MÉDICO: ( ) SIM ( )NÃO
ALGUM PROBLEMA DE ORDEM EMOCIONAL: ( ) SIM ( )NÃO
USA ALGUM MEDICAMENTO: ( ) SIM ( )NÃO
VOCÊ USA: ( ) PINO METÁLICO ( ) PLACAS METALICAS ( ) DIU DE COBRE ( ) MARCA
PASSO
ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE NÃO MENCIONADO? ( ) SIM ( )NÃO QUAIS:

TERMO DE RESPONSABILIDADE EM ANEXO

LOCAL E DATA:

ASSINATURA DO CLIENTE:
 AVALIAÇÃO DE PELE
CLASSIFICAÇÃO
TIPO DE PELE:
( ) EUDERMICA ( ) LÍPIDICA ( ) ALÍPICA
( ) SEBORRÉICA ( ) MISTA OU COMBINADA ( ) SENSÍVEL
ÓSTIOS: ( ) NORMAIS ( ) MÉDIOS ( ) DILATADOS ( ) MISTOS
TÔNUS: ( ) FLÁCIDO ( ) MÉDIO ( )NORMAL
GRAU DE RETENÇÃO HÍDRICA: ( ) HIDRATADA ( ) DESIDRATADA ( ) MÉDIO
ALTERAÇÃO DE PELO: ( )HIRSURTISMO ( ) HIPETRICOSE
HÁ EFLORESCÊNCIAS ACNEICAS? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) COMEDÕES ABERTOS ( ) COMEDÕES FECHADOS ( ) PAPULAS ( ) PÚSTULAS
( ) MICRO PÁPULAS ( ) MICRO PÚSTULAS ( ) CISTOS ( ) NÓDULOS

A PELE SE ENCONTRA EM QUAL GRAU DE ACNE?

( ) I ( )II ( ) III ( ) IV ( )V
HÁ ALGUMA VARIAÇÃO DO TIPO DE ACNE? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
TEMPERATURA: ( ) NORMAL ( ) QUENTE ( ) FRIA
DERMOGRAFIA ( ) SIM ( )NÃO
ESPESSURA: ( ) NORMAL ( ) FINA ( ) MUITO FINA ( )ESPESSA
COLORAÇÃO: ( ) NORMAL ( ) PÁLIDA ( ) MANCHADA ( ) AVERMLEHADA ( )
ACIZENTADA
IRREGULARIDADES:

( ) ACROMIA ( ) CERATOSE SEBORREICA ( ) ATROFIA SENIL

( ) MACULA SOLAR ( ) EFÉLIDES ( ) DERMATITE- QUAL?
( )CICATRIZ ( ) ESCORIAÇÕES ( ) ESCAMAÇÕES
( ) ROSACEA ( ) HIPERPLASIA SEBÁCEA ( ) SIRINGOMA
( ) TALANGECTASIA ( ) EDEMA ( ) SEQUELA DE ACNE
( ) HERPES LABIAL ( ) MILLIUM ( ) VEGRRUGA
( ) MELASMA ( ) XANTELASMA

ALGUMA IRREGULARIDADE NÃO DESCRITA ACIMA:

OBSERVAÇÕES:
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ASSINATURA DO CLIENTE: