ANEXO 5

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO - HORARIO ESPECIAL

1.- DATOS GENERALES

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL ROE

REPRESENTANTE LEGAL O TITULAR TELÉFONO EMPRESA

DOMICILIO LEGAL DE LA EMPRESA TURNO DE TRABAJO (HORAS)

DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO N° ZONA

2.- DECLARACIÓN JURADA

CANTIDAD DE TRABAJADORES POR TURNO

ACTIVIDAD O RUBRO
ESPECIAL

HORARIO TURNO ESPECIAL

NOMBRE DEL ENCARGADO DE

TELÉFONO DEL ENCARGADO DE TURNO
TURNO

NOMBRE DEL ENCARGADO DE

TELÉFONO DEL ENCARGADO DE TURNO
TURNO

INFORMACIÓN ADICIONAL QUE CONSIDERE NECESARIA:

3.- FORMAN PARTE DE LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA ;

1 Nómina de personal que trabajará en el turno especial.
2 Certificado ROE.

NOTA IMPORTANTE 1: La presente Declaración Jurada conlleva la condición de confesión, verdad y certeza jurídica de conformidad con el artículo 1322 del Código
Civil y los artículos 156 y 157 inc. IV del código procesal Civil, en caso de falsedad estará sujeta a las penalidades establecidas en el artículo 169 del Código Penal
como falso testimonio; Así también la información y la documentación presentada es de carácter confidencial.

SELLO Y FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR DE PRESENTACIÓN.......................................... , ........................DE.......................................................DEL 20…..

NOTA IMPORTANTE 2: Escanear el formulario llenado y firmado, la nómina de personal de turno y certificado de ROE. Remitir el archivo PDF al correo electrónico
mteps@mintrabajo.gob.bo