SEXO N° N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO (M-F) HOJA CLINICA

HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO GEMMA VIOLETA ZORRILLA MORAN H.C.: 171007
F  1
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON
DIAGNOSTICO CIE-10 M511 CAMA DR. GARCIA
RADICULOPATIA
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

FIRMAR AL
PIE DE CADA
EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCI
1 ÓN
H
ADMINISTR.
FECHA O FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(DIA/MES/AÑO) R NOTAS DE EVOLUCION (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
FÁRMACOS
INSUMOS
A
INGRESO AL HTMC 25/09/2019
25/09/2019 FEMENINA DE 67 AÑOS DE EDAD. MEDIDAS GENERALES.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DM2 (TX INSULINA SC NPGH 20 UI AM); 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES
HTA TRATADO CON (MIOCARDIS, CARVEDILOL, CLOPIDOGREL); DISLIPIDEMIA 2. CUIDADOS DE ENFERMERIA
( SIMVASTATINA 3. CABECERA ELEVADA 30 GRADOS
ALERGIAS: NO REFIERE 4. DIETA HIPOSODICA
AQX: CESAREAS (3); ARTROSCOPIA. 5. ASEO GENERAL
6. FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO
MOTIVO DE INGRESO
TRATAMIENTO
1. DOLOR LUMBAR
1. MIOCARDIS 80.25 MG VO AM ( PT
2. IRRADIADO A MIEMBROS INFERIORES
TIENE)
2. CARVEDILOL 6.25 AM, 12.5 VO PM
ENFERMEDAD ACTUAL
3. CLOPIDOGREL 75 MG VO 12 PM
PACIENTE DE 67 AÑOS FEMENINA REFIERE HACE 10 AÑOS DOLOR LUMBAR DE
4. INSULINA NPH SC 20UI AM
MODERADA INTENSIDAD.
5. DICLOFENACO 50 MG VO QD
HACE 5 AÑOS LUMBALGIA DE GRAN INTENSIDAD IRADIADO A MIEMBROS INFERIORES
6. COMPLEJ B 1 TA VO QD
PRINCIPALMENTE PIERNA IZQUIERDA ASOCIADO A PARESTESIAS INTERMITENTES.
7. RANITIDINA 150 MG VO QD
HACE 6 MESES REFIERE CLAUDICACION A LA MARCHA.
PACIENTE VALORADA EN STAFF MEDICO DE NEUROCIRUGIA DONDE EN RM DE
COLUMNA LUMBAR SE OBSERVAN COMBIOS DEGENERATIVOS IMPORTANTES DE
COLUMNA LUMBAR CON DISMINUCION DEL DIAMETRO DEL CANAL, POR LO QUE SE
DETERMINA SU INGERESO A PISO DE NEUROCIRUGIA.
PLAN
1. EXAMENES DE LABORATORIO DE  
AL MOMENTO NO PRESENTA DEFICIT NEUROLOGICO, ORIENTADA EN TIEMPO Y
INGRESO
ESPACIO, NO AFECTACION DE PARES CRANEALES, REFIERE DOLOR LUMBAR DE LEVE A
2. VALORACION CARDIOLOGICA
MODERADA INTENSIDAD.
3. ACTUALIZAR IMAGENES
AL EXAMEN FISICO .
1. NORMOCEFALICO
2. MUCOSA HUMEDA
3. CSP VENTILADOS
4. RSC RITMICOS
5. ABDOMEN NO DOLOROSO
6. EXTREMIDADES SIMETRICAS

AL EXAMEN NEUROLOGICO
1. DESPIERTO, ORIENTADO, COLABORADOR
2. LENGUAJE FLUIDO, REPITE, NOMINA
3. NO AFECCION DE PARES CRANEOLES
4. MONOPARESIA MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO 4/5
5. SENSIBILIDAD NORMAL
6. ROT +/+++
7. RMP INDIFERENTE BILATERAL
8. COORDINACION NORMAL
9. KERLIG POSITIVO
10. MARCHA NORMAL

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)