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Chir. Generale (prof.

De Manzini) EMORRAGIE DIGESTIVE 6 aprile 2016


EMORRAGIE DIGESTIVE

Caso clinico 1

Donna, 93 anni
→ APR: cardiopatia ipertensiva, insufficienza mitralica e tricuspidalica, FA, ipertensione, varici arti
inferiori.
Questo quadro ci fa pensare subito ad una terapia anticoagulante, se non a doppia terapia
anticoagulante, se non a terapia antiaggregante in atto.
→ APP: rettoragia con emissione di sangue rosso vivo, astenia, anemizzazione (Hb 5,6 g/dL)

Nell'immediato cerchiamo di mantenere i parametri emodinamici; infatti:


-le posizioniamo:
via venosa
catetere vescicale, per monitorare la diuresi
-controlliamo il polso e la pressione
-la reidratiamo e le facciamo una trasfusione

Dobbiamo dunque capire PERCHÈ e da DOVE perde. Siccome perde sangue rosso vivo, ci
immaginiamo che l'origine del sanguinamento possa essere dall'ano -come limite inferiore, pensiamo alle
emorroidi- al Treitz, come limite superiore. Tutto il tenue e tutto il colon possono dare emissione di
sangue rosso vivo con le feci.

Come abbiamo ragionato per il dolore addominale, quindi considerando sede, le più alte probabilità di
malattia in funzione della fascia di età, del contesto clinico, anche qui dobbiamo fare la stessa cosa.
La rettoragia:
> può originare dunque dal Treitz all'ano
> le cause più frequenti sono:

1. emorragie da angiodisplasia
2. malattie diverticolari
3. emorragie da cause proctologiche (emorroidi, ragadi e altre più rare)

Le prime due cause sono più probabili per giustificare un sanguinamento dal colon che porti ad
un'anemizzazione acuta fino a 5 g/dL di Hb.
Le emorragie dal colon sono molto meno frequenti.

Sappiamo che la malattia diverticolare è molto frequente e aumenta l'incidenza con l'aumentare dell'età.
In questa signora abbiamo un contesto; c'è un insieme di polipatologie che fanno si che con ogni
probabilità questa pz abbia o un antiaggregante o un anticoagulante in terapia.

Come proseguiamo l'iter diagnostico?


a) eseguire un'esplorazione rettale, è una procedura banale che ci permette di valutare se ci sono
eventuali emorroidi che sanguinano
b) colonscopia, subito dopo l'esplorazione rettale, soprattutto se questa è negativa.

Alla colonscopia è apprezzabile una lesione che sanguina del colon destro: è un cancro. Siccome
l'emorragia era stata abbastanza importante, per non perdere tempo, in questa signora è stata eseguita
anche una gastroscopia in contemporanea ma non si è rilevata utile.
Terapia: pz va in sala per esportazione del colon destro. Questa signora però, a causa della terapia
antiaggregante in atto, sviluppa un ematoma di parete che disseca completamente i tre muscoli laterali
dell'addome (trasverso, piccolo e grande obliquo).

1 Battistella J.
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È molto raro che un cancro del colon destro dia un'emorragia massiva. Ci ricordiamo anche dallo
stomaco: solitamente le ulcere che sanguinano molto sono benigne mentre il cancro da uno stillicidio
ematico.
Di solito, nel carcinoma colo-rettale abbiamo visto che la presentazione clinica è: rettoragia, occlusione e
perforazione; l'emorragia massiva da cancro è una delle ultime cose a cui si va a pensare.

Caso clinico 2
Uomo, 85 anni
→ APR: paziente sordomuto
→ APP: giunge al PS su indicazione del Medico Curante per sospetta tumefazione duodenale e calcolosi
biliare visibili ad indagini radiologiche

TC addome con MdC: la porzione duodenale evidenzia ispessimento


concentrico della parete, più irregolare e marcato nel versante mediale.
Apprezzabile colecisti distesa, alterazioni ascrivibili a calcoli.
Possiamo anche vedere l'infundibolo della colecisti che comprime il duodeno.

La parete del duodeno, oltre ad essere compressa, è molto vascolarizzata;


prende molto il mezzo di contrasto ( per il radiologo infatti appare più
ispessita).
Di fatto, questo pz viene candidato in teoria ad una resezione della testa del pancreas per tumore: la
lesione sembrerebbe resecabile. Il problema è che il pz ha 85 anni: è un'età in cui dobbiamo considerare
età anagrafica e biologica. Se queste corrispondono dobbiamo aspettarci che questo pz (85 aa) non sia
operabile.
Visto che ha un'ostruzione del transito (stenosi duodenale + stenosi coledocica), lo candidiamo ad un
intervento meno impegnativo dal punto di vista metabolico, che non esporta la massa ma deriva lo
stomaco (intervento palliativo di doppia derivazione): permette di creare una nuova anastomosi tra lo
stomaco e l'intestino, saltando il duodeno, e tra il duodeno e il coledoco, saltando la papilla.
Questo signore però, nel post operatorio, ha un'emattemesi (vomita sangue) parzialmente digerito ed è
instabile emodinamicamente. Presenta 5,5g/dL di Hb e alla EGDS vediamo che la sua neoplasia
duodenale sanguina. Il nostro intervento palliativo, volto a palliare il sintomo legato al tumore ovvero
l'ostruzione duodenale e biliare, non è servito a nulla a causa di un'altra complicanza ossia l'emorragia del
tumore ( cosa molto rara).
Non è stato possibile embolizzare o trattare endoscopicamente, è stato necessario suturare il tumore.

Quindi abbiamo visto 2 casi di emorragia digestiva; il primo era un caso di emorragia massiva da tumore
-non succede quasi mai-; il secondo una complicanza post operatoria quando abbiamo visto che, in una
patologia ulcerosa, il sanguinamento massivo è quello da una patologia benigna.
Sono entrambi casi molto rari ma ci fanno capire che è necessario ragionare secondo una certa
impostazione.

2 Battistella J.
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EMORRAGIA DIGESTIVA
Perdita ematica dal tubo digerente o dalle ghiandole annesse che si riversi nel tubo digerente.

Ad esempio del sangue che origini dall'albero biliare (emobilia) si tradurrà spesso con un'emattemesi.

EPIDEMIOLOGIA
• A Ts: 350 casi all'anno, quindi 1 al gg!
• 170 casi / 100.000 ab / anno
• Incidenza aumenta con l'età (anziani), non solo per l'età in sé; quanto per il fatto che l'avanzare
dell'età comporti lo sviluppo di comorbidità molte delle quali trattate con anticoagulanti o
antiaggreganti che peggiorano non l'incidenza delle cause di malattia ma l'espressione clinica
della malattia stessa. Es: c'è un'angiodisplasia che può sanguinare, un pz anticoagulato sanguinerà
più spesso.
• F>M
• 1-2% dei ricoveri in urgenza / anno
• Spesso si autolimitano (alcune persistono, richiedendo interventi in urgenza)
• Mortalità > 5% (attribuita in genere alle comorbidità del paziente). Il reparto di Ts ha una
mortalità che oscilla attorno allo 0,8% su 2000 operati all'anno in urgenza ed elezione. Una
mortalità >5% legata ad un evento acuto è un fatto molto importante.

DEFINIZIONI
• Ematemesi → emissione di sangue rosso vivo con il vomito o anche parzialmente digerito. Il
sangue che si riversa nello stomaco viene immediatamente attaccato dai succhi gastrici. Se
teniamo presente che lo stomaco deve riempirsi parecchio di sangue prima di scatenare nausea e
vomito, possiamo pensare che se questa emorragia non è fulminante il sangue abbia il tempo di
essere per lo meno parzialmente digerito. Quindi è raramente un sangue rosso vivo ed è spesso
maleodorante poiché già parzialmente digerito.
DD con emoftoe= emissione di sangue dalla bocca dovuto ad emorraggia dell'albero bronchiale;
in genere se modesta è sangue emesso con l'espettorato e non con il vomito; può accompagnarsi
ad altri sintomi di ostruzione dell'albero respiratorio.
In realtà con ematemesi si intende anche:
• Vomito caffeano o melanemesi → emissione di sangue scuro con il vomito. Nella pratica
quotidiana usato poco.
Dunque tutto il sange che viene vomitato, di provenienza intestinale è ematemesi.
• Melena → emissione di feci scure (nere, picee) dal retto. Può derivare da qualsiasi tratto
intestinale purché il tempo di transito sia stato sufficiente da consentire ai succhi digestivi di
trasformare l'Hb in emetina (sangue digerito).
È l'espressione dell'emissione di sangue dalla stessa sede dell'ematemesi con la differenza che il
sangue è transitato attraverso tutto il tubo digerente. È stato dunque digerito (dolore nauseabondo,
colore praticamente nero).

La sede dell'emorragia che può dare emattemesi e melena è situata sopra il Treitz. È stato a
contatto con i succhi gastrici.
C'è un'unica eccezione: ci può essere melena anche da sangue che viene da una determinata parte
dell'intestino tenue: il diverticolo di Meckel. A questo livello, in qualche caso ci possono essere
delle zone di mucosa gastrica eterotopica che possono saguinare (non daranno ematemesi perchè
il diverticolo di M. in genere sta a 70/80cm dalla valvola ileo-cecale). Faremo una gastroscopia
ma non troveremo una fonte di emorragia a livello esofago-gastro-duodenale.

• Ematochezia → emissione aborale di sangue rosso vivo che vernicia le feci


• Enterorragia → sangue misto a feci
3 Battistella J.
EMORRAGIE DIGESTIVE
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• Proctorragia o rettorragia → emissione di sangue rosso vivo relazionato o meno con la
defecazione
• Emobilia → sanguinamento a partenza dalle VB

Queste ultime 4 definizioni il professore non le utilizza, di fatto si utilizza sempre il termine rettorragia. È
difficile utilizzare nella pratica clinica i termini ematochezia, rettorragia ed enterorragia in modo
differenziato.
L'importante è sapere che se esce del sangue rosso con le feci, questo può provenire dalle emorroidi, da
una ragade o dal colon dx, quindi non si può ben classificare. Se il sanguinamento è massivo e transita
rapidamente nel colon può arrivare anche da una malattia che fa sanguinare il tenue. Se transita
velocemente il sangue è poco digerito; sangue di origine gastrica, se c'è un'emorragia massiva che stimola
un'iper peristalsi non è detto che arrivi come melena nerissima.
Il colore del sangue dipende da sede ed entità del sanguinamento.
Se usiamo termini specifici senza la giusta sicurezza potremmo indirizzarci in maniera erronea verso
diagnosi scorrette.

Non è dunque importante la definizione quanto la quantità dell'emissione e l'emodinamica del pz.
La quantità è molto difficile da stimare all'anamnesi. Il modo migliore per stimare l'entità della perdita è
l'emodinamica: polso, presione, diuresi, pallore...

Il sangue è irritante per il tubo digerente; un'emorragia importante dello stomaco provoca un'emissione
velocissima. Il sangue percorre l'intestino tenue ed il colon molto velocemente.

Slide:
L'emissione di sangue rosso vivo non è legata solo a patologie colo-proctologiche, ma anche esofago-gastriche, in quanto il
sangue ha effetto catartico.

> Le emorragie massive sono più frequentemente ad origine prossimale al Treitz.

> Le emorragie a genesi distale rispetto al Treitz sono più frequentemente caratterizzate da perdita ematica ridotta o
moderata e recidivante.
Legamento di Treitz → legamento che fissa il tratto ascendente del duodeno alla superficie anteriore della pelvi renale del
rene sinistro

CLINICA: valutazione dell'entità dell'emorragia

Emorragia acuta massiva - Perdita > 25% della massa ematica


- Clinica → shock ipovolemico (ipotensione, tachicardia,
tachipnea, pallore, sudore, agitazione, confusione)
- Complicanze → IMA, IRA, ischemia in territori ipoperfusi
- Emergenza

Emorragia acuta moderata - Perdita 10-25% della massa ematica


- Clinica → ipotensione a pz supino o solo ortostatica,
pallore, astenia intensa
- Complicanze → in pz con comorbidità
- Urgenza
Emorragia acuta lieve - Perdita < 10% della massa ematica
- Clinica → agitazione, parametri vitali nella norma
Emorragia cronica - Stillicidio ematico, Hb molto bassa
- Clinica → astenia, pallore
4 Battistella J.
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➢ Il pz con emorragia cronica non presenta sintomi emodinamici ma presenta i sintomi dell'anemia;
non vede sangue ma magari ha un sangue occulto nelle feci positivo. Questo sangue occulto può
portare ad avere 6-7g/dL di Hb. Al professore sono capitati casi di ca colon in cui l'unico sintomo
avvertito era l'astenia causata dall'anemizzazione.L'anemia cronica è molto frequente.

Le anemie acute si distinguono in base alla stima della perdita percentuale di massa ematica.
➢ Il pz con emorragia lieve sappiamo che perde sangue, ha esteriorizzato. Non ha instabilità
emodinamica.
➢ Il pz che sia ipoteso con ipotensione ortostatica, pallido con anche un aspetto generale di anemia
all'EO, con un'instabilità emodinamica è un pz che, soprattutto se ha delle comorbidità
-scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, coagulazione alterata-, ha emorragia moderata e
va trattato con urgenza.
➢ Pz in shock ipovolemico (non urina) → emergenza.

Slide:
BILANCIO DELLA GRAVITA' CLINICA

È la stima della perdita ematica in relazione alle condizioni del paziente.

I valori di Hb ed Ht sono poco affidabili in acuto, più indicativo è il quantitativo di liquidi e/o sangue che deve essere infuso
per ristabilire la PA, PVC e diuresi.

I parametri vitali indicativi della perdita ematica sono:


PA da supino ed in ortostatismo
Frequenza cardiaca
Frequenta respiratoria
Diuresi

DA VALUTARE ANCHE: la capacità del pz di riavere un'emodinamica decente con l'infusione di


liquidi e sangue.
→ Solo il 10% delle ED si associa a shock ipovolemico
→ Il 30% delle ED dà ipotensione ortostatica (urgenza)
→ Il 50% delle ED dà sole variazioni dell'Hb senza alterazione dei parametri vitali

Classificazione
Emorragie Digestive Alte Emorragie Digestive Basse

 Origine distale rispetto al


legamento del Treitz
 20% delle emorragie
 Origine prossimale rispetto
digestive
al legamento del Treitz
 Maggiori cause → diverticoli
 80% delle emorragie
colici, angiodisplasie coliche
digestive
 Nel 90% dei casi si
 Maggiori cause → ulcera
autolimitano, raramente
peptica e varici esofagee
sono massive
 In meno del 5% dei casi
l'origine è dal tenue
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5 Battistella J.
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Come già detto, fatta eccezione per il diverticolo di Meckel, il confine è dato dal legamento di Treitz.
Le emorragie alte sono più frequenti delle basse.

Parlando dello stomaco abbiamo detto che la terapia medica dell'ulcera ha quasi risolto il problema
dell'ulcera duodenale (non complicata).
Abbiamo visto che, parallelamente a questa cura non chirurgica della malattia ulcerosa, l'invecchiamento
della popolazione e le terapie attuali fanno si che le persone siano antiaggregate o in trattamento con
FANS. Quindi: comorbidità → terapia farmacologica → effetto collaterale:emorragia digestiva alta.
Alla fine, l'incidenza dell'emorragia digestiva alta, anche da malattia ulcerosa o simil ulcerosa o da
patologia complessa a livello gastrico, non è diminuita negli anni.
La rottura di varici esofagee è una conseguenza di malattia cronica di fegato che abbia portato ad
ipertensione portale.
A complicare la presa in carico dell'emorragia digestiva alta acuta da varici esofagee, interviene la terapia
farmacologica. La terapia dell'ipertensione portale complicata da emorragia consiste in terapia con β-
bloccanti (peggior farmaco che possiamo dare in shock ipovolemico → ha effetto cronotropo negativo,
impedisce al pz di compensare con risposta tachicardica.

Emorr. Digestive basse: le più frequenti sono malattia diverticolare che non dia luogo a diverticolite ma
ad emorragia (75% asintomatica, 25% sintomatica; di questo 25%, il 25%comporta emorragia).
L'emorragia diverticolare non è la complicanza più frequente della malattia diverticolare, ma c'è.
È grave perchè se ricordiamo che il diverticolo si forma in locus minori resistentiae dove l'arteria
terminale del colon entra nello spessore della parete colica, capiamo che se si rompe qualcosa a livello
del diverticolo è un'arteria che sanguina (emorragia arteriosa).
L'angiodisplasia è una malformazione artero-venosa della parete del colon che può rompersi per
passaggio di feci; è più frequentemente localizzata a livello di colon destro.
Per fortuna la maggior parte di queste emorragie si autolimita.
Le cause un po' meno frequenti, sempre del colon, possono essere: cancro, malattie proctologiche,
malattie infiammatorie croniche (in genere però non è una rettoragia isolata ma è accompagnata anche da
altri sintomi).
Molto raramente l'origine dell'emorragia digestiva bassa può essere nel tenue. Il tenue ha una minor
incidenza di malattia, le malattie tumorali del tenue dipendono molto dai carcinogeni alimentari; siccome
le feci passano molto più tempo a livello del colon di quanto non lo passi il liquido enterico nel tenue, il
contatto dei carcinogeni è maggiore a livello colico.
La diagnostica del tenue è più difficile e le due cose assieme (D difficile e ridotta incidenza) fanno si che
ci si pensi in seconda battuta.

Emorr. digestive alte se non sono dovute a rottura di varici sono dovute essenzialmente all'ulcera
peptica. Le cose più rare sono:
> lesione di Mallory Weiss: è una ulcerazione lineare del cardias che può dare emorragia. In
genere è correlata a ripetuti sforzi di vomito.
> gastriti emorragiche: sono da tener presenti per le comorbidità del pz e le associazioni
terapeutiche che possono portare alla gastrite. Esiste la gastrite alcolica, esiste la
gastroduodenite erosiva... ma ricordiamoci sempre le comorbidità!
> esofagite: sanguina raramente
> malformazioni artero-venose sono molto poche
> tumori: sanguinano in modo massivo molto raramente
>altre malattie che sono più accademia che altro: ulcerazione acuta della parte alta dello
stomaco, pz con malattie strane, vasculiti, coagulopatie,...
> Crohn a livello gastrico è eccezionale ed è ancora più eccezionale che sanguini
> aneorisma aorta che fistolizzi in tubo digerente: di solito la diagnosi la fanno direttamente in
anatomia patologica. Il professore ha visto una sola volta una fistola aorto-esofagea che ha dato
emorragia digestiva massiva che non ha reagito al tamponamento. Il pz è stato portato in sala
ed è morto alla laparotomia.

6 Battistella J.
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> ernie iatali: nelle grosse ernie iatali lo stomaco si trasferisce in torace, il colletto, dove lo
stomaco passa attraverso l'orifizio diaframmatico allargato, può ulcerare.
L'iperteso portale può sanguinare dalle varici (è raro che siano solo varici gastriche) e da una gastrite
collegata all'ipertensione portale.

Eziologia
ED Alta
Sanguinamento non Varicoso 80% Sanguinamento da Ipertensione
Portale 20%
Ulcera peptica 30-50% Varici gastro-esofagee >90%

Lesione di Mallory-Weiss 15-20% Gastropatia ipertensiva <5%

Gastrite o duodenite 10-15% Varici gastriche isolate rare

Esofagite 5-10%

Malformazioni AV 5%

Tumori 2%

Altro 5%

Altro → lesione di Dieulafoy, malattie reumatologiche, vasculiti,


discoagulopatie, uremia, m. Crohn, fistole aorto-digestive, diverticoli,
ernia iatale, emobilia 10

Lesione di Dieulafoy

-Presenza di vaso di anomale dimensioni (non ridotto in calibro) nella sottomucosa che decubita sulla mucosa esposta agli
insultidei succhi digestivi
-Tipicamente localizzato nello stomaco (fondo gastrico, parte prossimale della piccola curva), ma potenzialmente presente in
qualsiasi tratto del tubo gastro-enterico
-Sanguinamento di discreta entità
-Soggetti adulti o anziani

Rara, vederne 1ogni 5 anni è già tanto.

Eziologia
ED Bassa
Origine dal Colon 95% Origine dal Tenue 5%
Diverticoli 30-40% Angiodisplasie
Angiodiplasie 10-15% Erosioni/ulcere da farmaci (FANS)
Ischemia 5-10% Morbo di Crohn
Cause proctologiche 5-15% Ischemia
Neoplasia 5-10% Diverticolo di Meckel
Coliti infettive 5% Enterite attinica
Post-polipectomia 5% Neoplasia
MICI 3-4%
Colite/proctite attinica 1-3%

 Altro → ulcera solitaria del retto, discoagulopatie, uremia, vasculiti


 Cause proctologiche → emorroidi, ragadi, fistole ed ascessi, lesioni
cancerose, ulcere 12

Le ED basse originano quasi tutte dal colon.


– Principali cause: mal. Diverticolare e angiodisplasia.
– Paradossalmente le lesioni ischemiche del colon possono portare ad emorragia. Ricordando la
colite ischemica: c'è un cattivo apporto vascolare al colon → mucosa in sofferenza → mucosa in
necrosi → si stacca → emorragia, che sarà quasi sempre di modesta entità. È abbastanza
patognomonica la presenza di interi lembi di mucosa colica che vengono via con le feci. La
conferma arriva con angioTC e colonscopia.
– Cause proctologiche: emorroidi, ragadi, ulcere solitarie del retto ( ne riparleremo).

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– I tumori è raro sanguinino in maniera massiva
– le coliti infettive: se c'è febbre, dolore addominale, diarrea acquosa e mucosa è facile che in
questa situazione di irritazione vi sia anche un po' di emorragia; è comunque una cosa modesta.
– Cause post-endoscopiche: viene fatta una polipectomia, la base del polipo può sanguinare.
– Malattie infiammatorie croniche
– malattia da non sottovalutare ma l'anamnesi ci aiuta molto: complicanze dell'irradiazione. Pz
irradiati per ca prostata soprattutto in tempi passati, l'area irradiata poteva sconfinare dalla
prostata e addirittura andare ad irradiare la parete anteriore del retto provocando nel tempo una
proctite attinica che può durare per anni e può anche manifestarsi clinicamente anni dopo. Quanto
più si affina la radioterapia quanto più questo fenomeno regredisce. Non si può pensare di fare
stomie poiché sanguinerebbero; resecare un pz irradiato per patologia benigna con colonstomia
definitiva è abbastanza esagerato. I sistemi di tamponamento ed emostasi in una mucosa che si
sfalda per irradiazione non sono efficienti; è davvero una situazione difficile da controllare. Si
può arrivare anche alla morte.
Il tenue può sanguinare per: angiodispasia, lesione da farmaci, malattie infiammatorie, diverticolo di
Meckel, irradiazione, rari casi di tumore. Sono comunque tutte cause che anche prese assieme sono molto
rare.

ESEMPI

Ulcera gastro-duodenale

← In tutti questi casi di emorragia possiamo


Diverticoli
osservare come vi sia sangue rosso vivo.

Polipi adenomatosi e lesioni cancerose 13

Teleangectasie e trattamento coagulativo

A destra possiamo notare un'angiodisplasia:


c'è questa “chiazzetta” di sangue piatta che
viene coagulata con un laser di contatto.
Serie di immagini sotto: emorroidi che
sanguinano, ragade che sanguina,
rettocolite che al momento non sta
sanguinando.

Cause proctologiche
14

Come possiamo ancora aiutarci con l'anamnesi per fare diagnosi?


Un'emorragia digestiva in un anziano le prime cose che andiamo a considerare sono:
i. malattia diverticolare
ii. angiodisplasia
iii. cause proctologiche

Se ci troviamo di fronte un pz più giovane invece:

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Adulti ed adolescenti Anziani
• Diverticolo di Meckel • Diverticoli colici
• MICI • angiodisplasie coliche
• Invaginazione intestinale acuta • tumori
• enterocolite infettiva • coliti infettive, attiniche, da farmaci
• teleangectasie, malformazioni AV • ulcera solitaria del retto
• ulcera peptica • cause proctologiche
• tumori
• infarto mesenterico
• cause proctologiche

La discriminazione per età ci aiuta ma non in modo così ecclatante.


È chiaro che in caso di ED bassa in un 20enne è più facile pensare ad una causa proctologica piuttosto
che ad una malattia diverticolare. Anche l'infarto mesenterico è difficile pensarlo in pz giovane a meno di
cardiopatia fibrillante.

DIAGNOSI

1) Anamnesi
✔ Pregressi episodi di ED, diatesi emorragica
✔ Farmaci (antiaggreganti, FANS, anticoagulanti)
✔ Patologie predisponenti (etilismo, patologia ulcerosa o disturbi gastrici aspecifici, vomito
recente, diverticolosi colica, MICI, polipi colici noti o appena asportati, emorroidi, ect.).
Dobbiamo indagare sul fatto che il pz sia a conoscenza o meno della patologia di base e capire se
questa presentazione è espressione di una complicanza
✔ Perdita acuta o cronica, caratteristiche del sangue, entità della perdita, presenza o meno di
ematemesi
✔ Comorbidità

2) EO + ER
➢ Evidenza di splenomegalia, circoli collaterali evidenti, teleangectasie, ascite, petecchie.
Indaghiamo eventuali segni di malattia cronica di fegato con ipertensione portale e scompenso
ascitico
➢ ER → emorroidi, ragadi, polipi, caratteristiche del sangue in ampolla. Eseguiamo sia
un'ispezione rettale che una esplorazione rettale. Con l'ispezione anale, divaricando un po' la cute
perianale, possiamo già vedere eventuali emorragie emorroidarie e anche ragadi.
L'esplorazione rettale mi permetterà, se ritirerò un dito sporco di sangue rosso vivo di avere una
conferma di pz che sia arrivato in Ps per perdita di sangue ma che al momento non perde. Con
l'esplorazione rettale potremmo fare diagnosi di patologie presenti entro i 7-8 cm dal margine
anale.

3) diagnostica strumentale
a) EGDS → sospetto di ED Alta
➢ Nel > 90% dei casi fa diagnosi di sede e natura
➢ Possibilità terapeutica (infiltrazione di sostanze, posizionamento clips o legature,
utilizzo del laser o delle colle)
➢ Stima dell’evoluzione e della probabilità di risanguinamento (Forrest
Classification)
➢ Non modifica la mortalità globale per ED, riduce la quantità di sangue trasfuso,
riduce la degenza

9 Battistella J.
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Di fronte ad un sanguinamento massivo, l'endoscopia non può fare molto ma per le forme
intermedie sicuramente mi permette di risolvere senza intervento e ridurre le trasfusioni.

Varici esofagee
Sono tutti gavoccioli di vena; la parete è distrutta a livello
anatomopatologico. È una parete ridotta a carta velina, coperta
solo da mucosa. Pensiamo a che tipo di danno potrebbe
comportare il solo passaggio di cibo.
La diagnosi e la terapia si fanno con →

b) Pancoloscopia → sospetto di ED Bassa


➢ Fa diagnosi di sede e natura nell’80% dei casi (reflusso di sangue nel colon con
difficoltà di visualizzazione della sede del sanguinamento)
➢ Necessita di una preparazione (PEG)
➢ Deve visualizzare anche il contenuto dell’ultima ansa intestinale
➢ Possibilità terapeutica (infiltrazione di sostanze, posizionamento clips, utilizzo del
laser)
➢ Stima dell’evoluzione e della probabilità di ri-sanguinamento

Dunque quando vediamo arrivare sangue che non sia scuro, partendo anche da un'anamnesi →
colonscopia.
Il problema della colonscopia è che ha bisogno di un intestino pulito. Se la rettorragia è modesta, senza
alterazione emodinamica, la colonscopia può essere preceduta dalla classica preparazione (lassativo
osmotico, come il polietilenglicole) che pulisce in modo efficace il colon e permette di fare diagnosi.
Il pz però potrebbe avere emorragia in corso ed essere emodinamicamente instabile. In questo caso
l'endoscopista deve cercare di muoversi in un colon pieno di sangue (deve procedere con lo strumento
lavando in continuazione); può darci comunque delle informazioni su cosa stia sanguinando però tanto
più importante è l'emorragia tanto meno affidabile è la colonscopia.

c) Angiografia
➢ Nelle emorragie massive persistenti
➢ Necessita di una perdita in atto, almeno 1 ml/min
➢ SS 70%, minore se sanguinamento non attivo

Complementare all'endoscopia c'è l'angiografia. Se c'è un'emorragia massiva, il pz è stabile o mantenuto


farmacologicamente stabile emodinamicamente, l'angiografia ci permette di vedere dove c'è la perdita di
sangue. Se l'arteriola incriminata è raggiungibile con un cateterino, può essere embolizzata e l'emostasi
può essere ottenuta attraverso radiologia interventistica (che si sta sempre più affinando). Ovviamente
deve esserci solo un punto che sanguina. Proviamo ad immaginare che sanguini l'arteria gastro-duodenale
non raggiungibile in endoscopia, c'è un'arteria ma una volta tappata quella c'è un circolo collaterale. A
livello del sigma, se andiamo ad embolizzare un'arteria, visto che la vascolarizzazione è terminale,
rischiamo di provocare un'ischemia ed una perforazione. Sono esami con lato operativo presentante delle
limitazioni.

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Chir. Generale (prof. De Manzini) EMORRAGIE DIGESTIVE 6 aprile 2016
d) Scintigrafia con ematica marcate TC99
➢ Tempi dilatati (prelievo emazie-marcatura-reinfusione)
➢ Non possiblità terapeutica
➢ Necessita di sanguinamenti attivi 0,1-0,2 ml/min
➢ SS 70%, 30% di falsi positivi

Quando siamo in presenza di uno stillicidio, con una perdita ematica non sufficientemente importante da
essere visto all'angiografia come 3a battuta può essere utilizzata la scintigrafia con emazie marcate ( è in
genere il miglior esame per individuare uno stillicidio ematico dal diverticolo di Meckel).

e) Enteroscopia double-baloon
➢ per intestino tenue (5% del EDB); endoscopio speciale. Esame da eseguire in
anestesia generale. È un endoscopio molto lungo che ha 2 palloncini gonfiabili:
l'endoscopio viene spinto, viene gonfiato il palloncino che sta davanti così blocco
l'endoscopio in un determinato punto. Procedo quindi con la seconda parte
dell'endoscopio e blocco il secondo palloncino; quindi sblocco il primo e procedo così,
per step.
Usata pochissimo.

f)Videocapsula
➢ Non valenza terapeutica, tempi meno rapidi
➢ Limiti → stenosi intestinali
➢ scatta delle immagini ogni tot secondi di tutto l'intestino, viene eliminato con le
feci. In caso di emorragia massiva non serve a nulla.
➢ È più utile per valutare una malattia cronica dell'intestino tenue, anche se sempre
più oggi la vediamo con una enteroRM.

Nonostante tutte queste tecnologie, molte cause di emorragia restano misconosciute.


Se ho un'emorragia che si è arrestata sola, in pz anziano, in cui non vediamo dei diverticoli, sospettiamo
possa essere stata ischemica → facciamo un bilancio cardiovascolare e vediamo di occuparcene.
Più grave è il discorso di un pz con emorragia massiva: è un'emergenza e lo dobbiamo subito stabilizzare
dal punto di vista emodinamico. Dobbiamo monitorare a scadenza i parametri vitali, la diuresi; facciamo
esami di routine (Hb, ematocrito, funzione renale e capacita di coagulare); posizioniamo almeno un
doppio accesso venoso o un accesso centrale e cerchiamo di trasfondere il pz se è sceso sotto i 7g/dL di
Hb e se sta tra i 7 e i 10 in un pz cardiopatico. Diamo liquidi per diuresi e PVC.
Se il pz ha un'emorragia digestiva alta, in attesa dell'endoscopia, posizioniamo un sondino per lavargli lo
stomaco e per evitare che vomiti ed inali del sangue. Eventualmente mettiamo inibitori di pompa per
proteggere lo stomaco o diamo somatostatina che va a ridurre il flusso ematico splancnico ( in caso di
gastrite emorragica difficile da coagulare può, riducendo il flusso venoso splancnico, ridurre l'entita
dell'emorragia insieme ad una protezione gastrica e assieme possono farcela a ridurre l'emorragia).

Cosa si può fare per la rottura delle varici esofagee?


Utilizziamo questo strumento: sonda di Blakemore. È un sondino
naso gastrico a tre vie, una collegata ad una siringa per lavare lo
stomaco, 2 sono collegate ai 2 palloncini.
Si manda giù il soldino sgonfio -e non è facile-, quando sappiamo che
per la sua lunghezza è nello stomaco, gonfiamo il palloncino gastrico;
lo si gonfia parecchio, si tira indietro il sondino che si bloccherà sul
cardias. A questo punto sappiamo che il sondino è in posizione e che
il secondo palloncino che è dunque esofageo può essere gonfiato per
tamponare le varici esofagee che si sono rotte.
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A che pressione lo mettiamo? Non molto alta, a questo livello la pressione venosa è di pochi cm di
acqua. In caso di ipertensione portale sarà di 10 cm di acqua, basta poco di più. Non dobbiamo gonfiare
tantissimo il palloncino esofageo perchè potrebbe addirittura decubitare sulla parete esofagea. I sondini
più evoluti hanno anche una quarta via che consente di lavare e aspirare sopra il palloncino; questo ci
permette di vedere subito che non c'è più perdita ematica e possiamo quindi apprezzare una
stabilizzazione emodinamica.
Questo palloncino può essere mantenuto gonfiato per 48ore, non di più altrimenti l'esofago necrotizza. È
l' “old standard” nella rottura di varice esofagea. Ora si può tamponare e cercare di sclerotizzare in
urgenza.

TERAPIA

1)Endoscopica → in prima istanza con la medica


2)Chirurgica → si effettua solo in casi limitati
 Pz trasfusi almeno 4 EC in 24h o 10 EC in toto per l’episodio emorragico
 Emorragia non controllata endoscopicamente (almeno 2 tentativi)
 Pz instabile nonostante rianimazione vigorosa
 Emorragie ricorrenti (diverticolare ad es)

Il problema sono le rettorragie massive con severa instabilità emodinamica.


Cosa può succedere?
a) mandiamo dentro l'endoscopio → è tutto pieno di sangue → non si riesce a capire che succede
b) facciamo un angioscopia → la pressione è troppo bassa → non riesco a trovare un vaso che sanguina
ma il pz sta continuando a sanguinare → il pz è grave, è in shock, non abbiamo nulla per fermare
l'emorragia e non capiamo da dove viene.
c) riverifichiamo l'ipotesi di una eventuale causa proctologica. Prendiamo ad esempio l'ulcera
solitaria del retto; se ci fosse un forte tono sfinterico, l'emorragia riuscirebbe a riempire in modo
retrogrado quasi tutto il colon. Anche un'emorragia proctologica eccezionalmente può riempire il colon
d) una volta che abbiamo escluso la causa proctologica, abbiamo la certezza che sanguini dal colon ma
non sappiamo da dove, il pz sta morendo dissanguato → operiamo. Qualcuno ha detto: ho un colon
diverticolare, allora reseco la parte diverticolare e faccio anastomosi. C'è un problema: nel 33% dei casi
non è cosi; il pz è anziano e continua a sanguinare: il risanguinamento in genere comporta una mortalità
prossima al 100%. Qualcuno ha detto: apriamo l'addome, apriamo il colon trasverso, lo laviamo,
facciamo clampaggi selettivi finchè non vediamo quale sia la zona che sanguina; la identifichiamo e
resechiamo quella zona. Efficacia prossima allo 0%, quasi tutti questi pz risanguinano e muoiono.
In questi rari casi di emorragia colica massiva, non trattabili chirurgicamente e non trattabili
endoscopicamente, l'unico intervento possibile è la colectomia totale. Si lascia il retto, perchè se dovesse
sanguinare dal retto è una cosa facilmente trattabile; è un gesto salvavita. Senza colon si vive abbastanza
bene; con un colon che sanguina si muore.

Dunque l'intervento corretto è la resezione del tratto intestinale interessato se siamo sicuri; altrimenti la
colectomia totale.

Oggi l'intervento di derivazione porto-cavale non si fa mai in urgenza nell'ipertensione portale. Si cerca
piuttosto di tamponare le varici o di mettere uno shunt per via angiografica per cui passando dalla
giugulare, si entra in una vena sovraepatica, si buca il fegato fino ad una branca portale, si mette uno
stant che mette in comunicazione all'interno del fegato una branca della porta con una branca della
sovraepatica. È quindi una derivazione porta/cava intraepatica angiografica.

Quindi per ED: molto importante l'anamnesi, valutazione emodinamica obbligatoria, sospetto, eseguo gli
esami di prima scelta sulla base del sospetto di sede.

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Chir. Generale (prof. De Manzini) EMORRAGIE DIGESTIVE 6 aprile 2016

Iter Diagnostico-Terapeutico
Emorragia
Digestiva
(Anamnesi, EO,
ER e SNG)

Sospetto ED Alta Sospetto ED Bassa

EGDS Pancoloscopia

Diagnostica Non Diagnostica Diagnostica Non Diagnostica

 Colonscopia
 Ripetizione Terapeutica
Terapeutica EGDS
EGDS (eventualmente)
 Angiografia 26

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