PROPÓ SITO DE LA REVISIÓ N:

La terapia con dispositivos de asistencia ventricular (VAD) es actualmente uno de

los campos de desarrollo má s rá pido en cirugía cardíaca. La tecnología, la
investigació n y el aumento de la experiencia clínica consistentemente mejorados
han establecido los DAV como una opció n importante para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva. Durante el añ o pasado, nuevos dispositivos y
procedimientos quirú rgicos menos invasivos han estado revolucionando este
campo. El propó sito de este manuscrito es revisar estas innovaciones con especial
énfasis en la cirugía relacionada con el dispositivo.
RESULTADOS RECIENTES:
La miniaturizació n del dispositivo ha permitido una cirugía VAD menos invasiva,
excluyendo la necesidad de una esternotomía completa. Los datos recientes
muestran que las tasas de supervivencia intrahospitalaria después de la
implantació n de VAD menos invasiva superan el 90%. En segundo lugar, dos
dispositivos nuevos, Heartmate 3 y MVAD, se está n aplicando y probando para su
aplicació n clínica. En este contexto, el estudio de la marca Heartmate 3 CE concluyó
recientemente con excelentes resultados y sin ninguna trombosis de la bomba o
mal funcionamiento del dispositivo.
RESUMEN:
Los primeros resultados clínicos de la ú ltima generació n de VAD son muy
prometedores en comparació n con los dispositivos de la generació n anterior.
Ademá s, la cirugía menos invasiva se está convirtiendo en un está ndar para la
implantació n, el intercambio o la explantació n de los VAD izquierdos. La empresa
conjunta de tecnología mejorada y técnicas quirú rgicas innovadoras impulsará
este campo hacia mejores resultados y reducirá las tasas de complicaciones.

INTRODUCCIÓ N
La historia del trasplante cardíaco ha estado marcada por importantes éxitos
durante los ú ltimos 20 añ os del siglo pasado, lo que proporciona una solució n
definitiva para la insuficiencia cardíaca congestiva [1]. Sin embargo, el nuevo siglo
ha traído cambios importantes en este campo: la incidencia de importantes
factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, como la obesidad, la
diabetes y la hipertensió n, ha aumentado en la mayoría de los países occidentales,
generando una mayor població n de posibles pacientes con insuficiencia cardíaca.
Aunque el nú mero de muertes cardíacas en el síndrome coronario agudo ha
disminuido, una fracció n importante de estos pacientes culminará en insuficiencia
cardíaca, lo que también conducirá a una incidencia elevada de pacientes con
insuficiencia cardíaca [2]. Esto es especialmente importante, ya que los datos
recientes sugieren que actualmente entre un tercio y el 50% de los pacientes con
insuficiencia cardíaca total sufren cardiomiopatía isquémica. El nú mero de
donantes y posibles donantes ha disminuido notablemente en la mayoría de los
países occidentales [3]. Ademá s de los problemas de asignació n, esto también ha
sido influenciado negativamente por los cambios demográ ficos, con un continuo
envejecimiento de la població n. Como el trasplante cardíaco ya no es capaz de
proporcionar una solució n para una incidencia cada vez mayor de pacientes con
insuficiencia cardíaca, la terapia con dispositivos de asistencia ventricular (VAD,
por sus siglas en inglés) se ha desarrollado desde sus inicios como una estrategia
de puente a transplante para la terapia de destino má s recientemente [4 & ]. Por lo
tanto, los dispositivos que fueron diseñ ados originalmente para funcionar solo
durante algunos meses han mostrado una durabilidad considerable, superando la
marca de 10 añ os [5–7]. Ademá s, durante los ú ltimos 15 añ os de tratamiento con el
dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés), las
tasas de supervivencia a 2 añ os han mejorado dramá ticamente de 30 a casi 80% [8
&]. Esto es notable, y parece difícil encontrar otra terapia, incluso en otras á reas
médicas, que haya mostrado mejoras tan importantes en tan breve período de
tiempo. Incluso si el trasplante cardíaco sigue siendo considerado el está ndar de
oro para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el nú mero mundial de VAD
implantados anualmente ya ha superado el nú mero de trasplantes cardíacos [4 &].
Por lo tanto, la terapia VAD se ha vuelto indispensable en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva terminal [9]. Una característica clave de los
sistemas VAD de ú ltima generació n ha sido la miniaturizació n por bombeo, que ha
dado a luz a una cirugía VAD menos invasiva. Lo que comenzó como un solo centro
de informes de casos ahora se está aplicando en los centros de VAD má s
importantes del mundo y ha revolucionado este campo quirú rgico [10 - 12].
Ademá s de la implantació n, la explantació n y el intercambio del dispositivo ahora
pueden realizarse utilizando técnicas menos invasivas [10]. Estos nuevos
procedimientos mejoran el resultado quirú rgico al reducir el trauma operatorio y
las tasas de complicaciones quirú rgicas, como sangrado e infecció n. No está claro
hasta qué punto la miniaturizació n de los DAVI continuará en el futuro. Sin
embargo, ya está claro que se utilizará n técnicas mínimamente invasivas para la
mayoría de los implantes en el futuro. Por lo tanto, primero resumimos y
describimos los avances quirú rgicos importantes en los ú ltimos 2 añ os, incluidas
las técnicas de implantació n de tecnología de punta mínimamente invasivas, en
este artículo. En segundo lugar, nos centraremos en los resultados clínicos
importantes de los sistemas LVAD má s comunes y futuros en adultos.

Cirugía de dispositivo de asistencia ventricular izquierda menos invasiva

Los abordajes iniciales para la cirugía LVAD menos invasiva se vieron
obstaculizados por dispositivos grandes, que incluso requerían la colocació n de
una bomba externa o abdominal
[11,13 - 15]. Sin embargo, los dispositivos de nueva generació n permitieron
nuevas técnicas quirú rgicas. La primera bomba que se colocó dentro del pericardio
mediante cirugía menos invasiva fue la HVAD (HeartWare, Inc., Framingham,
Massachusetts, EE. UU.) (Fig. 1) [16–18,19 y 20 y]. La técnica quirú rgica combina
una hemisternotomía superior con una toracotomía anterolateral izquierda, tal
como fue introducida por Schmitto et al. [16,18]. Después de realizar la
toracotomía, el anillo de costura del HVAD epicá rdico se sutura al vá stago del
ventrículo izquierdo sin la heparinizació n completa. Esto podría ser importante, ya
que reduce el sangrado asociado con el á pice. A continuació n, el bypass
cardiopulmonar se realiza por canulació n de la vena femoral derecha y la aorta
ascendente. Luego, la bomba HVAD se coloca a través del anillo de costura en el
vértice ventricular izquierdo. El injerto de salida se canaliza a través del pericardio
y luego se anastoma de extremo a lado a la aorta ascendente a través de la
hemisternotomía superior. Un beneficio clave de este enfoque es que la parte del
pericardio que rodea el ventrículo derecho permanece principalmente cerrada, lo
que preserva las delimitaciones naturales del ventrículo derecho y, por lo tanto,
evita la dilatació n del ventrículo derecho. Ademá s, el corazó n permanece dentro de
su posició n original (má s o menos "técnica de no tocar"), lo que evita que el
ventrículo derecho también falle. Por lo tanto, la funció n ventricular derecha
permanece pasivamente sostenida [18]. Como acceso alternativo a la aorta
ascendente, es posible realizar una toracotomía paraesternal del lado derecho [17].
Aunque el esternó n se conserva por completo, este enfoque se asocia con má s
dolor, y también el acceso a la aorta ascendente puede ser má s difícil. Aunque la
toracotomía del lado derecho evita completamente la alteració n del esternó n en
los implantes LVAD-only, la hemisternotomía es má s adecuada para el tratamiento
de casos de LVAD y los procedimientos concomitantes porque el acceso quirú rgico
es mucho mejor. Esto es importante porque un nú mero creciente de candidatos a
LVAD ya han recibido tratamiento quirú rgico previo, como injerto de bypass de
arteria coronaria, reparaciones valvulares o reemplazos [21]. Sin embargo, en
estos casos de rehacer con esternotomía previa, hay un mayor riesgo de sangrado
postoperatorio. Para abordar este desafío, Khalpey et al. [22,23] desarrollaron una
técnica robó tica para la implantació n de LVAD que permite la anastomosis
endoscó pica total del injerto de salida aó rtico. Actualmente, existen varios estudios
multicéntricos en curso en los Estados Unidos y Europa que investigan la
superioridad de la implantació n de LVAD menos invasiva.

Prevenció n quirú rgica de infecciones por transmisió n.

Como las infecciones de transmisió n son una complicació n importante en la
terapia de LVAD que puede culminar en una infecció n del sistema de LVAD, es
importante desarrollar nuevas estrategias para disminuir las tasas de infecció n
[24]. En este contexto, la experiencia clínica mostró que la estrategia de colocació n
de la línea de transmisió n podría ser ú til para prevenir futuras infecciones. Aunque
de manera rutinaria la línea de transmisió n sale directamente de la piel, mediante
un enfoque novedoso, la línea de transmisió n se coloca en la vaina del mú sculo
recto en la direcció n umbilical y luego subcutá neamente hacia el cuadrante
superior derecho o izquierdo. Esta estrategia amplía el curso de la línea de
transmisió n subcutá nea, no solo reduciendo las tasas de infecció n sino también
aumentando la distancia entre el sitio de salida y la bomba en sí [25].
Implante del dispositivo de asistencia ventricular izquierda con y sin bypass
cardiopulmonar
Aunque la cirugía de LVAD se ha realizado de forma rutinaria con el uso de bypass
cardiopulmonar [5,6], también se puede realizar sin bomba [16,26]. Ademá s, los
pacientes con bajo gasto cardíaco a menudo toleran mal la manipulació n cardíaca o
la anestesia, por lo que la derivació n cardiopulmonar puede ser necesaria incluso
antes de que se realice la primera incisió n [16]. Durante la implantació n de LVAD,
la parte má s crítica es la canulació n del á pice ventricular izquierdo. Es el punto del
procedimiento donde se puede producir una pérdida de volumen hasta que el
LVAD se coloca correctamente. Por lo tanto, las técnicas de bombeo mejoran el
manejo hemodiná mico, permiten la inspecció n rigurosa del ventrículo izquierdo y
permiten la realizació n de procedimientos concomitantes [18]. Sin embargo, desde
otra perspectiva, evitar el bypass cardiopulmonar también puede ser beneficioso,
ya que se sabe que el uso de una má quina cardiopulmonar se asocia con disfunció n
renal y hemó lisis. Por lo tanto, varios informes han descrito técnicas exitosas sin
bomba para la implantació n,
310 www.co-cardiology.com
explantació n e intercambio de diferentes LVADs [15,16,27 - 32,33 &]. Este tema
aú n está bajo discusió n y se necesitan cohortes de pacientes má s grandes para un
aná lisis má s profundo.
Importantes estudios clínicos y nuevos dispositivos.
Como la miniaturizació n de los dispositivos LVAD continú a, se introdujo otro
nuevo dispositivo en la evaluació n clínica. El MVAD (HeartWare, Inc., Framingham,
Massachusetts, EE. UU.) Se está investigando actualmente en un ensayo
prospectivo de un solo brazo y multicéntrico en Europa. En comparació n con el
HVAD, el MVAD es de tamañ o medio (Fig. 1) con capacidades mejoradas de
posicionamiento de la cá nula y está diseñ ado para procedimientos de implantes
menos invasivos [27].

Otro dispositivo novedoso que recientemente recibió aprobació n clínica es el

Heartmate 3 (St Jude Medical) (Fig. 2) [34 &&]. Es una bomba de sangre de flujo
centrífugo con un rotor totalmente levitado magnéticamente. Se caracteriza por
una bomba totalmente levitada magnéticamente con amplias vías de flujo
sanguíneo y un pulso artificial, que mejora la hemocompatibilidad. El ensayo CE
mark se realizó en 10 centros de todo el mundo e incluyó a 50 pacientes. El criterio
de valoració n principal se definió como la supervivencia a los 6 meses. La
mortalidad a los 30 días fue solo del 2%, con una excelente tasa de supervivencia
del 92% después de 6 meses. Ademá s, no se informaron malfunciones de la bomba,
intercambios, trombosis ni eventos hemolíticos, lo que es notable [35 &&]. Basado
en su novedosa tecnología, que incluye el diseñ o miniaturizado, el Heartmate 3 ya
ha demostrado ser implantable de forma mínimamente invasiva, también.

DISCUSIÓ N
El tratamiento quirú rgico de la insuficiencia cardíaca terminal ha experimentado
un cambio de paradigma durante los ú ltimos añ os. Aunque el trasplante cardíaco
ha sido considerado como el está ndar de tratamiento de oro para los pacientes con
insuficiencia cardíaca terminal, la brecha en continuo crecimiento entre la cantidad
de corazones de donantes y la cantidad de candidatos ha conducido a un aumento
de la tasa de mortalidad en la lista de espera. Incluso en países con altas tasas de
donantes tradicionales, como Españ a, el trasplante cardíaco ha disminuido, dando
lugar a la circunstancia de que el trasplante cardíaco se realiza cada vez má s en
pacientes que cumplen con los criterios de alta urgencia [3]. Por lo tanto, el
implante de LVAD se ha convertido en una alternativa seria para los pacientes con
insuficiencia cardíaca terminal, ya que a menudo se considera la primera opció n
antes de incluir a los pacientes en la lista de trasplantes. Las mejoras técnicas
continuas, la selecció n mejorada de pacientes y el manejo perioperatorio han
mejorado los resultados operativos, alcanzando un 90% de supervivencia a los 6
meses [35 y &]. Estos resultados a corto plazo son comparables a los de los
receptores de trasplantes de corazó n. A pesar de estos avances importantes,
algunos obstá culos, como el sangrado perioperatorio, la falla del ventrículo
derecho, las infecciones de transmisió n y la formació n de trombos siguen sin
resolverse. Desde otra perspectiva, el aumento en los nú meros de implantació n
también ha provocado mayores costos de hospitalizació n. Como los
procedimientos de LVAD convencionales se han asociado con incisiones
importantes, altas tasas de complicaciones y resultados deficientes, la cirugía de
LVAD menos invasiva representa un cambio de paradigma, especialmente en vista
de los desafíos mencionados anteriormente. La introducció n de técnicas
mínimamente invasivas está cambiando todo el campo con expectativas
promisorias [14,18,36,37]. Los procedimientos mínimamente invasivos no solo
significan incisiones má s pequeñ as con menos trauma quirú rgico o pérdida de
sangre, sino que también implican estancias hospitalarias má s cortas con menores
costos de hospitalizació n [38,39]. La implantació n de LVAD menos invasiva
también ha cambiado el está ndar de la organizació n en la sala de operaciones.
Tradicionalmente, con una sola incisió n (es decir, esternotomía completa), solo un
cirujano podía operar. Ahora, con el abordaje doble (hemisternotomía y
toracotomía lateral), dos cirujanos pueden trabajar en paralelo juntos en una
empresa conjunta que ahorra tiempo. Si bien la cirugía LVAD menos invasiva está
generando mucho entusiasmo bien merecido entre la comunidad quirú rgica, no se
puede exagerar la necesidad de precaució n, especialmente porque todavía faltan
los estudios comparativos con resultados a medio y largo plazo.

Ademá s, una limitació n de la cirugía LVAD menos invasiva es la realizació n de

procedimientos concomitantes. Aunque el reemplazo de la vá lvula aó rtica se puede
realizar de forma rutinaria mediante hemisternotomía superior [39], cirugía de la
vá lvula tricú spide, foramen oval permeable
Actualmente, el cierre y la apendicectomía auricular izquierda no se realizan de
forma rutinaria como procedimientos concomitantes en la cirugía de DAVI
mediante técnicas menos invasivas. Especialmente en los casos de regurgitació n
tricuspídea moderada, regurgitació n de la vá lvula aó rtica menor o pequeñ o
foramen oval permeable, en la actualidad no existe consenso sobre si los pacientes
se beneficiará n de una cirugía concomitante ademá s de la implantació n de LVAD.
Como la selecció n y el manejo del paciente para la cirugía de LVAD son complejos,
el equipo del corazó n tiene que tomar decisiones individuales para cada paciente,
siendo diligente en la evaluació n de la relació n riesgo-beneficio. En el futuro, la
experiencia con un mayor nú mero de pacientes de soporte de VAD a largo plazo (>
5 añ os) ayudará a dilucidar el impacto de la fibrilació n auricular, la insuficiencia
aó rtica, la regurgitació n tricuspídea o la regurgitació n de la vá lvula mitral durante
el soporte a largo plazo para el DAVI. En nuestra institució n, todos los pacientes
que está n inscritos para el implante de HVAD se someterá n a una cirugía menos
invasiva a menos que se planifiquen procedimientos concomitantes. Por lo tanto, la
mayoría de los pacientes está n incluidos para una implantació n de LVAD menos
invasiva. Ademá s, la incidencia de conversió n a esternotomía en implantes de
HVAD durante los ú ltimos 12 meses en nuestro centro fue del 0%. Una causa
potencial de conversió n a esternotomía completa es el sangrado apical no
controlado después de la colocació n de la DAVI.

En contraste con otros procedimientos cardiotorá cicos, la cirugía LVAD menos

invasiva se ha introducido recientemente. Por lo tanto, no se han publicado
estudios comparativos que muestren resultados a medio o largo plazo. Sin
embargo, con varios estudios en curso, se espera que varios estudios prospectivos
sobre este tema se publiquen durante el pró ximo añ o.
Otro punto importante de discusió n en la cirugía de LVAD menos invasiva es la
aplicació n de bypass cardiopulmonar. Evitar el bypass cardiopulmonar tiene dos
beneficios importantes: acorta el tiempo quirú rgico y disminuye la activació n de la
cascada inflamatoria y de coagulació n, disminuyendo la incidencia de vasoplegia y
coagulopatía, que a menudo ocurre después de la cirugía de LVAD [16,40]. Sin
embargo, los candidatos a LVAD con insuficiencia cardíaca terminal podrían
descompensarse debido a las manipulaciones cardíacas durante la implantació n.
En estos casos, la cirugía con bomba es una alternativa mucho má s segura. Incluso
con futuros estudios de LVAD en tramitació n que investigan estos temas, las
estrategias de implantació n siempre son específicas del paciente, y los cirujanos
que adoptan técnicas mínimamente invasivas deben ser diligentes en la evaluació n
de sus resultados para garantizar la má s alta calidad de los implantes de LVAD. Con
respecto al impacto de los nuevos dispositivos que llegan al campo, el Heartmate 3
(St Jude Medical) mostró excelentes resultados en la prueba de la marca CE. Las
tasas de supervivencia después de 6 meses fueron superiores al 90%, y ninguno de
los pacientes sufrió trombosis por bombeo o eventos hemolíticos, ni requirió un
intercambio de la bomba.

Por otro lado, el MVAD está diseñ ado para convertirse en el primer sistema LVAD
de soporte completo para una implantació n menos invasiva. Se reduce
considerablemente en tamañ o, con capacidades de posicionamiento mejoradas.

CONCLUSIÓ N
Dados todos estos beneficios y teniendo la perspectiva de má s y má s
implantaciones de LVAD en todo el mundo, estamos convencidos de que el futuro
de la cirugía de LVAD estará marcado por características técnicas novedosas y por
técnicas de implantació n menos invasivas.