FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN AL MECANISMO DE PROTECCIÓN AL CESANTE

DECRETO 488 de 2020

Año Mes Día Hora

IMPORTANTE: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la información anexa.
1. Datos del Cesante

C.C. X Número 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
No. Identificación del Cesante
C.E. 89009631 FERNANDEZ RAMIREZ JOHN ALEXANDER
Dirección Residencia: CLL 3A # 13-42 Teléfono 1 3106181886 ¿Cuál fue su último salario devengado? ¿Tipo de vinculación a su última Caja de
Barrio El PROGRESO Teléfono 2 3144442249 Compensación Familiar?
Ciudad VILLANUEVA Departamento CASANARE Hasta 2 SMMLV (categoría A) Dependiente x
Correo electrónico johnfernandez66@hotmail.com Entre 2 y 4 SMMLV (categoría B) x Independiente
¿Ha recibido subsidio al desempleo? ¿Cuál fue su última caja a la que estuvo afiliado? ¿Está inscrito en el Servicio Público de Empleo?
Si ¿Hace cuantos meses? No X Comfacasanare Si X No

¿A que E.P.S. está afiliado ¿A qué Administradora de pensiones está ¿A qué fondo de cesantías está afiliado ¿Ahorra para el Mecanismo de Protección al Cesante en su
actualmente? afiliado actualmente? actualmente? fondo de cesantías? (*)
MEDIMAS PORVENIR PORVENIR Si No x
Área Geográfica: Tipo de población (ver tabla 1) Pertenencia Étnica (ver tabla 2) Factor de vulnerabilidad (ver tabla 3)
Urbana X Rural Escriba el número: 8 Escriba el número: 7 Escriba el número: 5
Categoría de afiliación Tipo de cuenta Número de cuenta Entidad bancaria
A B X Ahorros X Corriente Daviplata 201-556665-88 BANCOLOMBIA
Otras Cajas de Compensación a las que perteneció CCF? Desde (fecha) Hasta (fecha)
COMPENSAR

Recibía Cuota Monetaria de Si No Por cuántas personas? ¿Ha cambiado el número de personas a cargo con Si Diligencie la siguiente tabla sobre su grupo No
Subsidio Familiar? X respecto a su condición de trabajador? familiar) X

2. Información adicional sobre grupo familiar

Nombres completos de las personas a cargo que dependen económicamente de Novedad Fecha de nacimiento Sexo Parentesco Documento de Identidad Estudia Pri.
Sec.

Hermano
usted A: Adición Tipo: C.C., C.E, T.I., R.C. S: Si

Padre

Otro
Téc.

Hijo
Año Mes Día M F
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre R: Retiro Tipo Número N: No Sup.
HOLGUIN MALDONADO CLAUDIA SOFIA 1971 12 10 X X C.C 23725429 N: No
FERNANDEZ HERNANDEZ EMMANUEL SANTIAGO 2011 6 19 X X T.I 1120574789 S: Si Pri

3. Anexos

Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3

1. Víctima del conflicto armado. 1. Afrocolombiano. 1. Desplazado.
2. Condición de desplazamiento. 2. Comunidad Negra. 2.Víctima del conflicto armado (No desplazado).
3. Condición de discapacidad fisica. 3. Indigena. 3. Desmovilizado o reinsertado.
4. Victima del conflicto armado y en Condición de desplazamiento. 4. Palanquero. 4. Hijo (as) de desmovilizados o reinsertados.
5. Victima del conflicto armado y en Condición de discapacidad fisica. 5. Raizal del archipielago de San Andres. 5. Cabeza de familia.
6. Victima del conflicto armado en Condición de desplazamiento y en Condición de 6. Room/Gitano. Hijo (as) de madres cabeza de familia.
discapacidad fisica. 7. Ninguna. 7. En condición de discapacidad.
7. Condición de desplazamiento y en Condición de discapacidad fisica. 8. Población Migrante.
8. No aplica. 9. Población zonas frontera (Nacionales).
10. Ejercicio del trabajo sexual.
11. No aplica.

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE: Toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del subsidio de protección al cesante en los términos del decreto 488 de 2020 y
no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley. Manifiesto que estoy en condición de
desempleado, carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso económico alguno, me encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado realizando gestiones para la búsqueda de empleo. Al postularme como independiente
al Mecanismo de Protección al Cesante, declaro bajo la gravedad de juramento que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso económico alguno. Al postularme como asalariado y no tener certificación de terminación de la relación
laboral, declaro bajo la gravedad de juramento que ésta no me fue entregada por parte de mi empleador. Atendiendo lo indicado en la ley 1581 de 2012 y el artículo 5° del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y
manejar toda la información contenida en este formulario a las entidades y autoridades relacionadas con el Mecanismo de Protección al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos de acceso a los beneficios propios del
Mecanismo.

Con la suscripción del presente documento, manifiesto bajo declaración juramentada que me encuentro cesante siendo responsabilidad de renunciar al beneficio de emergencia en el momento en que termine mi condición de Cesante,
según lo estipulado en el decreto 488 del 27 de marzo de 2020.

Firma del Cesante

Nota: El reconocimiento de los beneficios está sujeto a la verificación de los requisitos de acceso, por parte de la Caja de Compensación Familiar