Operazione Mato Grosso GIOVANISSIMI

Associazione O.A.S.I. Duomo d'Ivrea

Via Valentino 18 - 10136 Torino Via Cattedrale 5 – 10015
Ivrea

DICHIARAZIONE DI DECLINO DI RESPONSABILITA' PER MINORI

Torino, lì ___________ 2018

Con la presente, Io sottoscritto/a _____________________________, nato/a a

_____________________, il_________________, residente a ___________________, Prov. ____,
in Via ______________________________________________________________, n. ______,
Cell. ___________________________________, Casa ___________________________________

Genitore di
Cognome e Nome: __________________________________ Nato/a a _____________________,
Prov._______, il ____________________ e residente a ________________________ in Via
_______________________________________, n. ______________________________________

sotto la mia responsabilità, autorizzo mio/a figlio/a a partecipare come volontario/a al campo di
raccolta di ferro ed indumenti smessi, promosso ed organizzato dal gruppo dei Giovanissimi della
Parrocchia del Duomo di Ivrea, in collaborazione con l'ASSOCIAZIONE O.A.S.I. dell'Operazione
Mato Grosso di Torino, che si svolgerà presso i paesi di Pavone Canavese, Salerano Canavese,
Samone, Strambino ed il quartiere di Ivrea di San Bernardo, dal 07/09/2018 al 09/09/2018, con base
del campo presso l'istituto Salesiani Cardinal Cagliero a Ivrea.

Autorizzo inoltre mio/a figlio/a ad usufruire del pernottamento in loco e dei vari mezzi che verranno
utilizzati per gli spostamenti (autobus-auto-altro) durante il campo.

Con la presente sollevo l'ASSOCIAZIONE O.A.S.I. dell'Operazione Mato Grosso di Torino e la

Parrocchia del Duomo di Ivrea, con base logistica per il campo presso l'istituto Salesiani Cardinal
Cagliero a Ivrea, da qualsivoglia responsabilità civile e/o penale, diretta o indiretta, per qualsiasi
danno, incidente, infortunio o pregiudizio dovesse essere arrecato a mio figlio/a durante lo
svolgimento dell'attività del campo di lavoro.

In fede
Operazione Mato Grosso GIOVANISSIMI

Associazione O.A.S.I. Duomo d'Ivrea

Via Valentino 18 - 10136 Torino Via Cattedrale 5 – 10015
Ivrea
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