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CARTAS AL DIRECTOR
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
DE LA CONDRODISPLASIA PUNCTATA.
A PROPÓSITO DE UN CASO
Sr. Director: La Condrodisplasia punctata (CDP) descri-
be a un grupo heterogéneo de displasias óseas de origen
congénito que tienen en común la presencia, desde el naci-
miento, de calcificaciones tipo punctata en las zonas epifi-
sarias que afectan al desarrollo óseo. Actualmente no existe
ningún tratamiento curativo disponible, siendo necesarias
varias intervenciones para corregir las limitaciones funcio-
nales y estabilizar la columna o las malformaciones de los
miembros1,2.
La CDP constituye un reto para los anestesiólogos debi-
do a las alteraciones anatómicas del tórax y de la vía aérea,
así como a las malformaciones cardiacas. Se clasifica en
seis formas principales: 1) el síndrome de Conradi-Hüner-
mann, autosómico dominante, que afecta a huesos largos de
forma asimétrica y origina malformaciones espinales, nariz
en silla de montar y algunas veces cataratas, dermatitis
seborreica e ictiosis; 2) la rizomélica de Spranger, autosó-
mica recesiva, con malformaciones de huesos largos, cata-
ratas, lesiones cutáneas y retraso mental (letal durante el pri-
mer año de vida); 3) la dominante ligada al cromosoma X
(Condrodisplasia X2 o síndrome de Conradi-Hünermann-
Happle), letal en varones; 4) la recesiva ligada al cromoso-
ma X (Condrodisplasia X1), descrita sólo en varones.
Durante los años 90 se han definido dos nuevas formas: 5)
la tibio-metacarpial y 6) la braquitelefalángica2-5.
Presentamos el caso de un varón de 14 años diagnostica-
do, a la edad de 5 meses, de síndrome de Conradi-Hüner-
mann, programado para herniorrafía inguinal derecha.
Había sido intervenido previamente de adenoamigdalecto-
mía a los 3 años y de colecistectomía, por colelitiasis, a los
4 años bajo anestesia general sin complicaciones.
La exploración física mostraba talla baja (115 cm y 40
Kg de peso) con aspecto macrocefálico, facies tosca, epi-
cantus y ensanchamiento de la raíz nasal con hiperteloris-
mo, sin evidencia de cataratas. El cuello era corto, las ore-
jas de implantación baja y aspecto de tórax de pichón, con
cifoescoliosis dorsolumbar. Mostraba clinodactilia y acorta-
miento de ambos miembros inferiores, con movilidad res-
tringida de las articulaciones. No se observaron lesiones
cutáneas de ictiosis, alopecia ni dermatitis seborreica. Se
detectaba ligera espasticidad de miembros inferiores, con
reflejos rotulianos incrementados bilateralmente.
La movilidad del cuello no estaba restringida y el test de
Mallampati fue clasificado como 1, siendo la auscultación
cardiopulmonar normal. El hemograma, estudio de coagu-
lación y el resto de parámetros bioquímicos fueron norma-
les, incluido el nivel de colinesterasa plasmática. El elec-
trocardiograma (ECG) y el ecocardiograma descartaron
malformaciones cardiacas. La radiografía de tórax mostra-
ba un índice cardiotorácico normal y cifoescoliosis de con-
vexidad derecha. La radiografía lateral del cuello no pre-
sentaba alteraciones y las imágenes de tomografía
computerizada (TC) de columna cervical descartaban este-
nosis traqueal. En la resonancia magnética (RM) craneal no
aparecían malformaciones cerebrales, siendo normal el gra-
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do de mielinización cerebral para su edad. El estudio del
cariotipo era normal.
Se premedicó al paciente con midazolam 0,5 mg Kg–1.
por vía oral, metroclopramida 0,15 mg Kg–1 y ranitidina 1
mg Kg–1 por vía IV 60 minutos antes de la intervención. Se
monitorizaron presión arterial no invasiva, ECG, y satura-
ción periférica de oxígeno, induciéndose la anestesia por vía
IV con propofol 2,5 mg Kg–1, remifentanilo 0,5 μg Kg–1min–1
y succinilcolina 1,5 mg Kg–1. La intubación se realizó sin
dificultad (Cormack and Lehane grado 1) mediante un tubo
sin manguito 6,5 diámetro interno. El mantenimiento de la
anestesia se realizó con O2/N2O (35%/65%), remifentanilo
0,3-0,6 μg Kg–1min–1, sevoflurano 0,5-1 CAM y cisatracurio
en bolos. Se realizó bloqueo del nervio ilioinguinal e iliohi-
pogástrico con levobupivacína 0,25% 0,5 mL Kg–1. La dura-
ción total de la intervención fue de 65 minutos y trascurrió
sin complicaciones. Diez minutos antes de terminar la inter-
vención se suspendió la perfusión de remifentanilo y se
administró ondasentrón 4 mg IV y paracetamol 600 mg IV.
Después de la extubación el paciente permaneció en la Uni-
dad de Recuperación Postanestésica durante 180 minutos,
no precisando analgesia suplementaria. La analgesia posto-
peratoria en planta fue planificada con paracetamol IV 15
mg Kg–1.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con CDP debe-
mos obtener una buena historia clínica, prestando especial
atención a las deformaciones torácicas y a las malformacio-
nes de la vía aérea y cardiacas6-8.
Las deformidades nasales, pueden originar problemas
ventilatorios con la mascarilla facial y producir dificultad
respiratoria en el postoperatorio inmediato. La calcificación
de los cartílagos laríngeos o traqueales podría producir este-
nosis de la vía aérea, si la sospechamos realizaremos TC y
fibrobroncoscopia. Siempre estaremos preparados para
afrontar una vía aérea difícil2,6,7.
De particular relevancia es la presencia de cuello corto,
afectación de la columna cervical, cifoescoliosis y contrac-
turas musculares o fibrosis. La radiografía lateral del cuello
en flexión y extensión forzada, permite descartar alteracio-
nes a dicho nivel. Debemos cuantificar el grado de cifoes-
coliosis y su repercusión funcional, ya que algunos pacien-
tes pueden precisar ventilación mecánica prolongada2,8.
La premedicación debe ser suave para evitar un empeo-
ramiento de los problemas respiratorios. Aunque la incom-
petencia del esfínter esofágico inferior no se ha relacionado
como característica del cuadro clínico, varios autores des-
criben la presencia de reflujo gastroesofágico. Se recomien-
da realizar profilaxis con metoclopramida y omeprazol o
ranitidina6-8.
Son de especial interés las malformaciones cardiacas y de
los grandes vasos, como la coartación de aorta, la estenosis
periférica de la arteria pulmonar y la hipertensión pulmonar
severa9,10.
Cuando se presentan lesiones ictiosiformes de la piel,
debemos realizar protección cutánea con vaselina estéril o
crema de urea. Prestaremos especial cuidado a los lugares
de venopunción y a la posición del paciente, almohadillan-
do las zonas de presión como zona sacra, codos y talones.
Se evitarán los dispositivos de fijación adhesiva y la presión
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CARTAS AL DIRECTOR
excesiva de los manguitos neumáticos de presión arterial.
Es recomendable la monitorización de la temperatura, ya
que las pérdidas cutáneas de calor pueden ser mayores de lo
esperado6,7.
Algunas formas de CDP han sido consideradas como
enfermedades con disfunción de enzimas peroxisomales,
como la Condrodisplasia X2, que se asocia con biosíntesis
anormal del colesterol, o la forma rizomélica recesiva, aso-
ciada a una disminución en la síntesis de plasmalógeno y
una reducción en la oxidación de ácido fitánico. Tanto la
formación anormal de mielina como defectos en la fosfori-
lación oxidativa, acidosis láctica y miopatías mitocondriales
se han descrito en pacientes con enfermedades peroxisoma-
les, por lo que debemos considerar sus implicaciones anes-
tésicas3-6.
R. M. Pereda Marín, J. C. García Collada
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Virgen de la Luz de Cuenca.
BIBLIOGRAFÍA
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
EN LA ESCLERODERMIA
Sr. Director: La esclerodermia es una enfermedad cróni-
ca sistémica autoinmune caracterizada por la excesiva pro-
ducción y acumulación de tejido fibroso en múltiples órga-
nos (piel, pulmón, corazón, riñones y tracto gastrointesti-
nal). Su prevalencia varía entre 19-75/100.000 habitantes,
afectando más frecuentemente a mujeres entre la tercera y la
quinta década de la vida. Existen formas cutáneas circuns-
critas o difusas de la enfermedad o bien puede manifestarse
de forma generalizada (esclerosis sistémica progresiva)1. El
508
síndrome de CREST, variante frecuente, es la asociación de
calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica,
esclerodactilia y telangiectasias.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años, con ante-
cedentes de epilepsia e hipotiroidismo primario, diagnosti-
cada seis años antes de esclerosis sistémica tipo CREST,
con ANAs elevados (1/660), Scl-70 positivo, síndrome de
Raynaud y clínica de reflujo gastroesofágico (RGE) con
esofagitis, hernia de hiato y pólipo sesil de 7 mm en cuerpo
gástrico (extirpado por gastroscopia). Presentó varios ingre-
sos por anemia ferropénica que requirieron transfusión, ini-
ciándose pauta de ferroterapia intravenosa que tuvo que ser
interrumpida por la dificultad en la consecución de accesos
venosos. A su ingreso presentaba disfagia, epigastralgia,
náuseas y astenia de 3 días de evolución. Tenía palidez cutá-
neomucosa, signos de esclerosis dérmica (principalmente en
cara y manos) y disnea de esfuerzo con patrón espirométri-
co restrictivo moderado (FVC 53%, FEV1 60%, FEV1/FVC
98%) y alteración de la difusión (TLC-He 65%, RV/TLC-
He 83%, RV-He 55%, FRC/TLC-He 49%, FRC-He 30%).
La tomografía computerizada (TC) torácica mostró afecta-
ción pulmonar basal subpleural en “vidrio deslustrado”.
Estaba siendo tratada con prednisona 12 mg/día y bolos de
ciclofosfamida para impedir la progresión de la neumopatía
(gasometría arterial basal: pH 7,39, pO2 95 mmHg, pCO2 40
mmHg, HCO3 24 mmol L–1). El ecocardiograma descartó
hipertensión pulmonar, con una fracción de eyección nor-
mal. La analítica mostró hemoglobina 7,2 g dL–1 y hemato-
crito 24%. Se transfundieron 2 unidades de hematíes, con
mejoría clínica y analítica. Se realizó estudio digestivo que
mostró estenosis de esófago distal y hernia de hiato con
reflujo gastro-esofágico. Ante la escasa respuesta al trata-
miento médico se decidió programar cirugía abierta antirre-
flujo. Ante la imposibilidad de cateterización de vías veno-
sas periféricas se instauró perfusión intravenosa por medio
de vía central subclavia derecha. Se realizó anestesia gene-
ral intravenosa con propofol (mediante bomba controlada
por ordenador “TCI”), rocuronio, fentanilo y O2/aire, moni-
torización estándar, PVC, temperatura cutánea, y se reco-
gieron los datos mediante el programa S-Collect®. Se intubó
sin dificultad mediante laringoscopia directa. Tuvimos pre-
caución en obtener registros aceleromiográficos durante
toda la intervención (Tof-Watch SX®) por si hubiera altera-
ciones en el comportamiento del relajante utilizado. Para
prevenir el fenómeno de Raynaud se mantuvo la temperatu-
ra de la piel por encima de los 30°C empleando medios de
aislamiento térmico y sueroterapia caliente. Se extremó la
protección ocular para evitar úlceras corneales y se tuvo
especial cuidado con los apósitos, sobre todo en las zonas
de roce. Los 75 minutos que duró la intervención transcu-
rrieron sin incidencias y la paciente se mantuvo estable
hemodinámicamente, encontrando dificultad para la deter-
minación en pulgar de la saturación de oxihemoglobina y la
palpación de pulsos distales. Los niveles de máxima relaja-
ción de la paciente se lograron de forma muy lenta y no
superaron el 80-85% de la primera respuesta del TOF, lo
que nos indicó un bloqueo incompleto, aconteciendo la
recuperación de forma similar.
Nuestro caso nos ha llevado a revisar las consideraciones
60
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CARTAS AL DIRECTOR
anestésicas a tener en cuenta en el manejo intraoperatorio de
los pacientes con esclerodermia, debiendo anticiparse el
anestesiólogo a las complicaciones que se puedan plantear.
Es recomendable el pre-tratamiento con antiácidos y anti-
H2, porque se debe considerar a estos pacientes como de
“estómago lleno”, ya que suelen presentar a nivel gastroin-
testinal peristaltismo disminuido, dilatación esofágica y dis-
función del esfínter gastroesofágico. La metoclopramida
proporciona un doble beneficio aumentando la motilidad
gástrica y el tono del esfínter esofágico inferior, aunque
debe ser empleada con cautela en pacientes con predisposi-
ción a arritmias3.
La intubación con fibrobroncoscopio permite la visuali-
zación de telangiectasias en la mucosa, frecuentes sobre
todo en el síndrome de CREST. En nuestro caso no fue pre-
ciso utilizar el fibrobroncoscopio, la laringoscopia y la extu-
bación se realizaron sin incidencias. Se han descrito casos
de parálisis recurrente laríngea asociada al empleo de mas-
carilla laríngea4.
Si existe hipertensión pulmonar (HTP) conviene utilizar
el catéter de ventrículo derecho para monitorizar de forma
más precisa las alteraciones hemodinámicas. En los casos
en que se desconozca el grado de HTP es preferible evitar el
óxido nitroso, ya que son pacientes con predisposición al
neumotórax por la presencia de bullas apicales.
El engrosamiento de la piel y el fenómeno de Raynaud
dificultan la perfusión periférica, lo que hace en ocasiones
necesario recurrir a vías venosas profundas, como ocurrió
en nuestro caso. Si fuese necesaria una monitorización inva-
siva se debe evitar la arteria radial por el riesgo aumentado
de isquemia en las manos, siendo de elección la arteria
femoral5.
Muchos pacientes con esclerodermia presentan querato-
conjuntivitis seca y predisposición a úlceras corneales, por
lo que se debe extremar la protección ocular.
Existe controversia en la literatura en cuanto a la elección
de una técnica anestésica general (AG) o regional (AR) en
pacientes con esclerodermia, debiendo, en nuestra opinión,
adaptarse a las necesidades individuales del paciente. La
realización de una AG en estos pacientes puede presentar
dificultad para la intubación endotraqueal y plantear com-
plicaciones. La AR resulta técnicamente difícil por los cam-
bios tróficos en piel y musculatura, y puede resultar menos
seguro para el paciente si la técnica regional falla o si se
producen efectos secundarios que requieran una intubación
urgente6. Algunos trabajos refieren duración prolongada de
los anestésicos locales con adrenalina en pacientes con
fenómeno de Raynaud7, y la mayoría de autores recomienda
evitar la adrenalina y emplear menores dosis de anestésico
local. El bloqueo axilar ha sido empleado satisfactoriamen-
te teniendo como única secuela un bloqueo sensitivo pro-
longado por la disminución del flujo sanguíneo8, aunque
teóricamente el bloqueo de Bier está contraindicado porque
la isquemia puede producir mayor fibrosis vascular9.
Si se decide la realización de una AG, es de elección la
inducción de secuencia rápida. Es aconsejable realizar la
maniobra de Sellick, pero puede resultar ineficaz por la
fibrosis esofágica. No existen contraindicaciones para el uso
de ningún anestésico, aunque no deben emplearse aquellos
61
con predominante aclaración renal en pacientes con severa
disfunción renal.
En conclusión, creemos importante para el manejo de los
pacientes con esclerodermia una meticulosa evaluación pre-
operatoria y, aunque en nuestro caso no las hubo, anticipar-
se a las complicaciones teniendo en cuenta las considera-
ciones que hemos comentado.
G. Veiga, J. J. Sánchez, E. García, C. Candia
Servicio de Anestesiología y Reanmación.
Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. Murcia.
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DESVIACIÓN TRAQUEAL SECUNDARIA A UN
BOCIO
Sr. Director: La cirugía de tiroides se ha considerado de
forma clásica un factor de riesgo para una intubación difí-
cil1,2. El aumento del tamaño de la glándula puede producir
compresión o desviación de la tráquea. La afectación de
estructuras vecinas puede condicionar síntomas como dis-
nea, disfagia, ronquera o cambios en la calidad de la voz.
Presentamos el caso de una mujer de 88 años con ante-
cedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular y
bocio normofuncionante. Fue diagnosticada de colelitiasis y
coledocolitiasis en el año 2000 y se programó para realizar
una colecistectomía en otro hospital que fue suspendida por
la imposibilidad de intubación orotraqueal.
La paciente consultó al Servicio de Urgencias por pre-
sentar una clínica compatible con una colecistitis aguda. La
evaluación de la vía aérea fue un Mallampati de I, una aber-
tura bucal mayor de 3 cm, la distancia tiromentoniana
mayor de 6 cm y la movilidad cervical ligeramente reduci-
da. En la radiografía de tórax se apreció una desviación de
la traquea hacia la izquierda y una disminución del diáme-
tro de su luz interna (Figura 1). Después de una valoración
509
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CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. Desviación de la tráquea hacia el lado izquierdo y disminución de
la luz interna.
conjunta por el Servicio de Anestesiología y Cirugía gene-
ral se realizó una colecistostomía percutánea bajo anestesia
local y sedación con remifentanilo en ventilación espontá-
nea sin ninguna incidencia. El décimo día postoperatorio se
efectuó una colangiografía retrógrada endoscópica, se prac-
ticó una esfinterotomía y se colocó una prótesis biliar de
plástico con la que pudo ser dada de alta asintomática a
domicilio.
La predicción de una vía aérea en los pacientes con bocio
ha sido siempre un tema controvertido. Se han publicado
muchos artículos que relacionan la afectación de la tráquea
con una laringoscopia directa difícil. Voyagis et al2. en 1997,
concluyen que cuando el aumento de la glándula se acom-
paña de una deformidad en la vía aérea constituye un factor
que dificulta la intubación orotraqueal. Se considera desvia-
ción traqueal si se desplaza más de un centímetro de la línea
media y estenosis si produce un estrechamiento superior al
30% de su luz interna. En otro estudio realizado por Bouag-
gad et al3. en 2004, la incidencia de intubación orotraqueal
difícil en 320 pacientes intervenidos por patología de tiroi-
des de forma electiva se estimó en el 5,3%, valor que es
similar al de la población quirúrgica general. En este traba-
jo los dos factores de riesgo independientes identificados
para una laringoscopia difícil fueron el grado de visión de la
glotis Cormack III o IV y la etiología neoplásica del bocio.
La invasión del tejido canceroso alrededor de la tráquea
produce fibrosis y reduce la movilidad de las estructuras
laríngeas que hace la visión de la glotis más difícil. El tama-
ño de la glándula y la compresión o desviación de la tráquea
no se identificaron como factores de riesgo en el análisis
multivariante3. Amathieu et al4. recientemente analizaron la
vía aérea en una serie de 327 pacientes programados para
tiroidectomía total o parcial. La incidencia de intubación
orotraqueal difícil fue del 11,1%; la deformidad de la trá-
quea, los signos clínicos de compresión o la posición endo-
torácica del bocio no se asociaron a complicaciones con la
vía aérea. Los autores concluyen que la cirugía de tiroides
no condiciona una mayor incidencia de intubación orotra-
queal difícil. De todas estas referencias podríamos concluir
510
que no se pueden definir criterios predictivos específicos
según la patología glandular y deben utilizarse los mismos
que en el resto de enfermos.
La fibrobroncoscopia con el paciente despierto es la
alternativa más segura a la laringoscopia directa para
pacientes en los que se sospecha una vía aérea difícil. Se
han publicado casos de enfermos intervenidos de bocio don-
de se ha utilizado una mascarilla laríngea en situaciones de
intubación imposible prevista para mantener la ventilación5
o para intubar al paciente a través de ella1. En una paciente
con un bocio retroesternal que presentaba una estenosis tra-
queal muy grave, se utilizó un tubo orotraqueal de muy
pequeño calibre y ventilación intermitente en jet de baja fre-
cuencia para poder realizar la intervención6. En otro caso
con un bocio subesternal obstructivo y espasmo laríngeo la
solución fue utilizar un equipo de circulación extracorpórea
para asegurar la oxigenación y la ventilación hasta que la
lesión pudo ser reparada7.
La laceración o rotura de la tráquea o un bronquio prin-
cipal es una complicación grave que puede presentarse en
estos pacientes durante la intubación orotraqueal. Los sínto-
mas pueden ser: disnea, hemoptisis o enfisema subcutáneo.
Si la lesión es transmural puede producirse un neumotórax
o un neumomediastino y requerir una esternotomía para
suturar la tráquea8,9.
En el caso que presentamos se optó por un tratamiento
quirúrgico poco agresivo por la edad de la paciente y per-
mitió utilizar una técnica anestésica que no requirió la ins-
trumentación de la vía aérea. No conocemos el problema
que impidió la intubación orotraqueal en el otro hospital, ni
las técnicas que se utilizaron en su intento. Aunque la enfer-
ma no tenía ningún criterio general de predicción de intuba-
ción difícil no se realizó una laringoscopia directa, por lo
que no sabemos si el problema fue una dificultad en la
visión de la glotis o bien en avanzar el tubo endotraqueal a
través de unos anillos traqueales muy desviados. Si el tipo
de intervención hubiera requerido una anestesia general con
intubación orotraqueal, consideramos que las dos técnicas
más seguras para el manejo de la vía aérea hubieran sido la
intubación con fibrobroncoscopio con la paciente despierta
en ventilación espontánea utilizando un tubo del menor cali-
bre posible o bien, una traqueostomía con anestesia local.
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Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
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LOBECTOMÍA POR NEOPLASIA PULMONAR
EN UN PACIENTE TRASPLANTADO CARDIACO
Sr. Director: En España, la probabilidad de superviven-
cia al primer año del trasplante cardiaco se encuentra en el
75%, siendo del 50% a los 10 años1. Estos pacientes sufren
una denervación del plexo neurovegetativo cardiaco y una
posterior reinervación neuronal, fundamentalmente simpáti-
ca y mucho menor parasimpática, en los doce meses
siguientes al trasplante. Esta es la causa de que posean una
frecuencia cardiaca basal alta de 90-110 latidos por minuto
(lpm), una ausencia de respuesta del reflejo de bradicardia
después del masaje del seno carotídeo o de las maniobras de
Valsalva y la pérdida de respuesta rápida a estímulos como
la laringoscopia o la hipovolemia aguda. Aunque la reiner-
vación neurovegetativa es variable, los mecanismos de con-
trol intrínsecos como la respuesta a sobrecarga de volumen
(ley de Frank-Starling) y la respuesta al ejercicio están con-
servados. Sin embargo, el aumento del gasto cardiaco inicial
se basa en un aumento del volumen de eyección y no en el
aumento de frecuencia cardiaca como en el corazón inerva-
do. Esto hace a estos pacientes dependientes de la precarga,
por lo que la debemos mantener principalmente en procedi-
mientos anestésicos que requieren bloqueo epidural como es
el caso que presentamos2,3. La denervación neurovegetativa
supone que los fármacos cuyas acciones están mediadas por
el sistema nervioso vegetativo sean ineficaces cuando se
pretende modificar la frecuencia cardiaca y la contractili-
dad. Por el contrario, los fármacos que actúan directamente
sobre el corazón, como las catecolaminas, sí son eficaces,
sobre todo las de acción directa (isoproterenol, adrenalina,
noradrenalina). Los fármacos de acción mixta como la
dopamina y la efedrina, mediarán su efecto sólo a través de
sus acciones directas, mientras que los parasimpaticomimé-
ticos/líticos como la prostigmina o la atropina respectiva-
mente no alterarán la frecuencia cardiaca3-9.
La inmunosupresión debida al tratamiento farmacológico
es un factor común en todos estos pacientes y hay que extre-
mar las medidas de asepsia con el fin de evitar infecciones.
Además, las drogas inmunosupresoras pueden modificar la
duración de algunos fármacos usados en anestesia. La
ciclosporina potencia el efecto de relajantes musculares, se
ha descrito bloqueo neuromuscular prolongado con vecuro-
nio y pancuronio en pacientes tratados con ciclosporina3.
Los fármacos inmunosupresores deben continuarse adminis-
63
trando durante el perioperatorio y se debe medir diariamen-
te sus niveles, ya que cualquier problema concomitante pue-
de alterar su estrecho margen terapéutico (volumen excesi-
vo de líquido, fallo renal)4-7.
Presentamos el caso de un varón 54 años con trasplante
cardiaco ortotópico 10 años antes, hipercolesterolemia fami-
liar y fumador. Se le diagnosticó un tumor de células gran-
des en lóbulo superior izquierdo de forma incidental. La
valoración preoperatoria para lobectomía superior izquier-
da dio como resultado un estudio de extensión negativo y
una resecabilidad aceptable (FEV1 3.450 cc, FVC 5.770 cc).
Presentó pruebas analíticas rutinarias normales. Aportó un
informe cardiológico de hipertensión pulmonar moderada
II-III (presión sistólica en arteria pulmonar de 42 mm Hg)
con insuficiencia tricuspídea moderada. La ecocardiografía
de estrés fue positiva para isquemia postero-lateral con
coronariografía con mínimas irregularidades parietales.
Estaba en tratamiento inmunosupresor con azatioprina y
ciclosporina A.
En antequirófano se canalizó vía periférica (16G) se pau-
tó profilaxis antibiótica (vancomicina 500 mg + cefotaxima
1 g), antiemética y de úlcera de estrés. En quirófano se
monitorizó la tensión arterial incruenta, ECG 5 derivacio-
nes, pulsioximetría y se colocó catéter epidural torácico T7-
T8 por gota pendiente sin incidencias. Se preoxigenó (FiO2
1) durante 3-5 min y se realizó inducción intravenosa lenta
con: atropina 0,1 mg kg-1, propofol 180 mg, lidocaína 60
mg, fentanilo 200 μg, suxametonio 75 mg y cisatracurio 8
mg. Se intubó con tubo de doble luz tipo Robertshaw (nº 37
derecho) comprobándose su correcta colocación mediante
broncofibroscopio y se conectó a ventilación mecánica
(Volumen Corriente: 7,5 L m-1, frecuencia respiratoria (FR)
12 por minuto, FiO2 0,5, presión en vía aérea (Paw) 20
cmH2O y compliancia de 41 mL cm H2O-1). Se canalizó para
monitorización de la precarga la vena subclavia izquierda
con doble punción, y colocamos un introductor por si duran-
te la intervención el paciente necesitara la colocación de un
catéter de Swan-Ganz, se canalizó también la arteria radial
izquierda y un sondaje vesical.
El mantenimiento se realizó con perfusión por catéter
epidural torácico de bupivacaína 0,1% + 6 μg mL-1 de fen-
tanilo a 6-10 mL h-1 y perfusión por vía intravenosa de
cisatracurio 1,5 μg kg-1min-1 junto con perfusión de propofol
0,050-0,075 mg kg -1 min -1. Durante la intervención, el
paciente se mantuvo estable hemodinámicamente sin nece-
sidad de otras drogas, se realizaron gasometrías arteriales
intermitentes comprobando la correcta oxigenación y cifras
de hemoglobina y hematocrito. Tras 6 horas de cirugía y sin
haber presentado ninguna incidencia reseñable, se extubó al
paciente sin reversión de relajantes neuromusculares10 (com-
probado con neuroestimulador) sin problemas y se trasladó
a la unidad de Reanimación donde permaneció estable con
perfusión por catéter epidural (bupivacaína 0,1% + fentani-
lo 3 μg mL-1 a 6 mL h-1) durante 24 horas. Se reintrodujo su
tratamiento inmunosupresor por vía endovenosa. Fue trasla-
dado a la planta, manteniendo analgesia por catéter epidural,
que fue controlado diariamente por el servicio de Aneste-
siología y se suspendió al quinto día al ser retirado el segun-
do drenaje de tórax por el servicio de cirugía torácica.
511
507-518CARTAS MONTADAS 4/10/07 19:14 Página 512
CARTAS AL DIRECTOR
El paciente tuvo una evolución sin complicaciones por
lo que fue dado de alta domiciliaria al octavo día postlobec-
tomía.
En conclusión, todas las técnicas anestésicas han sido
descritas como seguras recordando la dependencia de la pre-
carga y las características de un corazón denervado, y sus
interacciones farmacológicas4-9.
G. Muñoz Rosado, A. Becerra Cayetano
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
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ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA, ABSCESO
EPIDURAL Y MENINGITIS ESPINAL TRAS
CATETERIZACIÓN EPIDURAL
Sr. Director: En los últimos años se han publicado varias
complicaciones secundarias al bloqueo epidural continuo
empleado en el control del dolor postoperatorio1-4. El absce-
so epidural es una rara entidad con una incidencia estimada
de 0,1-0,2/1.000 de todos los pacientes admitidos en un hos-
pital y 1/1.000 de los pacientes quirúrgicos5-7. La espondilo-
discitis infecciosa ha sido descrita, esporádicamente, como
complicación de la anestesia del neuroeje y, excepcional-
mente se ha podido relacionar con ésta4.
El término espondilodiscitis infecciosa hace referencia a
la colonización del cuerpo vertebral y del disco interverte-
bral por parte de un microorganismo. En la práctica clínica
los conceptos espondilodiscitis y osteomielitis vertebral se
512
consideran sinónimos, aunque el primero hace mayor refe-
rencia a la afectación discal; con frecuencia el proceso se
asocia con abscesos paravertebrales y/o epidurales8.
Presentamos el caso de una paciente de 79 años, a la que
se insertó un catéter epidural para control del dolor posto-
peratorio y que desarrolló un absceso epidural, una menin-
gitis espinal y, lo excepcional del caso, una espondilodisci-
tis infecciosa, con posterior cuadro de sepsis grave y
fallecimiento. Tenía antecedentes de alergia a β-lactámicos,
hipotensión arterial, diabetes tipo 2 y espondiloartrosis. Fue
programada para una resección rectal anterior por adenocar-
cinoma, bajo anestesia general combinada. Se insertó un
catéter en espacio epidural T 11-T 12, tras tres intentos,
siguiendo las medidas habituales de asepsia. El acto quirúr-
gico cursó sin incidencias y durante los 10 primeros días de
postoperatorio la evolución fue satisfactoria. El catéter epi-
dural se retiró en el 5º día de postoperatorio, manteniéndo-
se normofuncionante hasta entonces, y la vía central en el 8º
día, sin objetivarse signos de infección local en ninguno de
los casos. A partir del 10º día presentó fiebre, de hasta 38ºC,
aislándose Staphilococcus aureus meticilin sensible
(SAMS) en uno de tres hemocultivos, iniciándose trata-
miento con ciprofloxacino según antibiograma. Dos días
más tarde, fue valorada por el Servicio de Traumatología al
referir dolor lumbar paravertebral intenso en reposo. A la
exploración, la piel estaba sana y la palpación no desperta-
ba dolor ni se apreciaban tumoraciones subcutáneas. La
motricidad, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y control
de esfínteres eran normales. Las funciones cognitivas esta-
ban conservadas y no había signos de irritación meníngea,
siendo el resto del examen físico normal. En ese momento,
no presentaba leucocitosis y en la radiografía dorso-lumbar
sólo se apreciaban los cambios degenerativos ya conocidos,
por lo que se trató con analgésicos. La mejoría clínica fue
evidente hasta el 20º día de postoperatorio, momento en el
que experimentó un importante empeoramiento. Destacó un
intenso dolor lumbar irradiado a miembros inferiores acom-
pañado de disminución del nivel de consciencia, taquipnea,
taquicardia, hipotensión, leucocitosis y fiebre de 38,5ºC.
Ingresó en la unidad de cuidados intensivos, con el diag-
nóstico de sepsis de origen desconocido. Se apreciaron sig-
nos de irritación meníngea y en la punción lumbar se obtu-
vo líquido xantocrómico, con pleiocitosis de predominio
polimorfonuclear, hiperproteinorraquia y una virtual ausen-
cia de glucosa; la tinción de Gram fue negativa. Con el
diagnóstico de meningitis aguda purulenta, de probable ori-
gen estafilocócico pero sin poder descartar otros patógenos,
se inició tratamiento empírico con linezolid, meropenem y
fluconazol. Una resonancia magnética (RM) con gadolinio
evidenció una alteración discal, masa de partes blandas con
afectación paraespinal izquierda, infiltración del psoas sin
afectación paraespinal anterior, desplegamiento epidural
anterior con realce periférico y una colección hipodensa
desdel L1-L2 hasta el cuerpo vertebral de T8 (Figura 1). No
se aisló ningún germen en líquido cefalorraquídeo ni en los
hemocultivos seriados. El ecocardiograma transesofágico
fue normal y el drenaje quirúrgico y la laminectomía des-
compresiva se descartaron por lo que no fue posible la
obtención de muestras. El deterioro neurológico fue progre-
64
507-518CARTAS MONTADAS 4/10/07 19:14 Página 513
CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. Cortes sagitales de resonancia magnética potenciados en T-2 de
columna dorso-lumbar. Se aprecia destrucción del disco intervertebral
L1-L2, de los cuerpos vertebrales adyacentes, infiltración inflamatoria
paraespinal posterior, desplegamiento peridural anterior, realce periféri-
co y colección hipodensa epidural desde L1-L2 con marcada reducción
del canal raquídeo, continuándose cranealmente hasta D8, englobando el
sitio de punción.
sivo hasta llegar a un estado de paraparesia fláccida y arre-
fléxica, obnubilación y disfunción multiorgánica, fallecien-
do en el 41º día de postoperatorio.
En el caso que describimos confluyen varias de las com-
plicaciones infecciosas relacionadas con la anestesia regio-
nal, posiblemente favorecidas por la estancia hospitalaria, la
cirugía mayor en un proceso neoplásico y la patología basal
de la paciente. La espondilodiscitis infecciosa ha sido des-
crita solo ocasionalmente como complicación de una técni-
ca regional, siendo la etiología más frecuente una disemi-
nación hematógena. Staphilococus aureus es el germen
aislado con mayor frecuencia, existiendo casos en los que
no es posible identificar al agente causal4,9,10, como en el que
presentamos, probablemente por el uso de ciprofloxacino
desde la detección de SAMS en uno de los tres hemoculti-
vos iniciales. La aparición de un proceso infeccioso del neu-
roeje es sugestiva pero no determinante de una complica-
ción anestésica y para poder establecer una relación causal
se deberían analizar distintas variables como la presencia de
otros posibles focos, la estructura anatómica donde asienta
el proceso y su cercanía con el lugar de punción. Así, varios
son los casos en la literatura de ostoeomilitis tras anestesia
epidural en los que se comprobó la diseminación hemática
del germen como causa más pausible, y no la relación direc-
ta con la técnica4,9,10. En este caso no se puede afirmar, pero
tampoco descartar, la vinculación entre la punción epidural
y la espondilodiscitis ya que la primera se realizó a nivel de
T11-T12 y la RM mostró que el proceso infeccioso se exten-
día desde T8 a L2; la relación parece aún más evidente si
tenemos en cuenta la rápida evolución, la afectación mayor
en el disco que en los cuerpos vertebrales (el disco interver-
tebral es avascular) y la extensión a partes blandas y al
65
espacio epidural. Pese a estar bien establecido que en com-
plicaciones de anestesia regional en el neuroeje, ya sean
hematomas o abscesos, el pronóstico vital y neurológico se
ensombrecen si no se drenan precozmente, el drenaje se
descartó en esta paciente dada la patología subyacente.
J. Fernández-Alcantud, I. Riquelme, V. Pedroviejo,
R. Chaves
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento
del Dolor. Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”.
Alcalá de Henares. Madrid.
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HEMATOMA EN PARED TORÁCICA
TRAS LA CANALIZACIÓN DE LA VENA
SUBCLAVIA EN UN PACIENTE ONCOLÓGICO
Sr. Director: La utilización de catéteres venosos centra-
les (CVC) ha aumentado en la práctica clínica diaria. Sin
embargo la incidencia de complicaciones derivadas de su
inserción varía entre un 0,3 y un 15% en función de la expe-
riencia del médico y de los criterios utilizados para definir-
las1-4.
Presentamos el caso de una paciente de 58 años, 64 Kg
de peso y 153 cm de altura, con deficiencia mental modera-
da, que ingresó en el servicio de Ginecología por distensión
abdominal progresiva y dolor. Tras la realización de las
pruebas analíticas y de imagen pertinentes, que mostraron
una tumoración de origen ginecológico con líquido libre
compatible con carcinomatosis peritoneal, se intervino qui-
rúrgicamente, detectándose una amplia tumoración ovárica
con metástasis hepáticas que resultó inextirpable. Cuatro
días tras la intervención la paciente sufrió una tromboflebi-
513
507-518CARTAS MONTADAS 4/10/07 19:14 Página 514
CARTAS AL DIRECTOR
tis en las venas femoral e ilíaca izquierdas, iniciándose tra-
tamiento con enoxaparina 80 unidades subcutáneas cada 12
horas. Seis horas más tarde y ante la imposibilidad de man-
tener un acceso venoso periférico, se solicitó al Servicio de
Anestesiología la canalización de una vía venosa central.
Tras informar a la paciente y a la familia acerca del proce-
dimiento obtuvimos el consentimiento por escrito. En la
analítica destacaba un tiempo de protrombina de 48%; INR
1,74; tiempo de tromboplastina parcial activado de 35,3
segundos y 332.000 plaquetas mm–3). La paciente fue trasla-
dada a quirófano donde fue monitorizada, canalizándose al
primer intento un catéter de poliuretano bilumen de Arrow®
(diámetro 7 french) en la vena subclavia derecha mediante
técnica de Seldinger y confirmándose “in situ” la correcta
progresión de la guía metálica y la ausencia de neumotórax
bajo radioscopia. Dieciocho horas tras la canalización, la
paciente avisó por dolor. Se comprobó la aparición de una
importante tumefacción dolorosa alrededor de la zona de
punción que se extendía hasta el tercio inferior del hemitó-
rax derecho y que se acompañaba de una intensa anemiza-
ción. [En ese momento la hemoglobina era de 5,2 g dL–1
(previamente era de 8 g dL–1); el hematocrito había descen-
dido del 23,4 % al 15% y el tiempo de protrombina era de
52%]. Cuatro horas más tarde se realizó un angio-TAC con
contraste, que mostró un hematoma en pared torácica ante-
ro superior derecha de unos 11 x 8 x 15 cm de diámetro,
activo en el momento del estudio y con origen en la vena
subclavia derecha, detectándose la fuga alrededor del punto
de inserción de catéter (Figura 1). Dado el tratamiento pre-
vio con altas dosis de heparina de bajo peso molecular, el
origen venoso del hematoma, las condiciones terminales de
la paciente y el abordaje supraclavicular y/o mediante ester-
notomía media, necesarios para el control proximal del
hematoma, se decidió una actitud lo más conservadora posi-
ble.
Los CVC permiten la monitorización de variables hemo-
dinámicas, la administración de tratamiento quimioterápico,
antibiótico y vasoactivo; nutrición parenteral, hemodiálisis y
transfusiones, siendo de gran interés en situaciones donde no
es posible la canalización de un acceso venoso periférico. A
pesar de su utilidad, la incidencia de complicaciones de tipo
mecánico derivadas de su utilización varía entre un 5 y un
34%1-4. Con la excepción de la experiencia del facultativo,
los factores de riesgo asociados a complicaciones de tipo
mecánico tras su canalización están insuficientemente estu-
diados. Mansfield et al3 y Lefrant et at4 identifican el sexo
femenino, índice de masa corporal, número de intentos y una
edad mayor de 77 años como los únicos factores predictivos
de complicaciones inmediatas. Otros autores encuentran una
incidencia de complicaciones mecánicas seis veces mayor
tras dos o más intentos de cateterización2-6.
Las complicaciones por sangrado secundario a la canali-
zación de un CVC oscilan entre un 1 a un 3%1-8. Aunque
muchos pacientes que requieren un CVC presentan altera-
ciones de la coagulación, no se ha encontrado una inciden-
cia aumentada de complicaciones hemorrágicas en este tipo
de pacientes5-8. Varios autores han identificado la plaqueto-
penia como factor de riesgo para desarrollar complicaciones
hemorrágicas tras la canalización de un CVC en pacientes
514
Fig. 1. Hematoma en pared torácica tras canalización de vena subclavia.
Tras ser introducido por un acceso venoso periférico, el contraste se hace
visible en este corte a su llegada a la vena subclavia derecha. Asimismo se
visualiza el CVC y a lo largo de su recorrido una extravasación del con-
traste compatible con sangrado venoso activo.
con coagulopatía6-8. Mumtaz et al9 en un estudio que incluía
330 pacientes con alteraciones de la coagulación, encontra-
ron como único factor predictivo de sangrado un número de
plaquetas inferior a 50.000 mm–3, sin encontrar relación con
los niveles de tiempo de protrombina e INR. Asimismo Fis-
her et al6, en un estudio sobre 658 pacientes con INR mayor
de 1,5 y unas plaquetas igual o menores de 150.000 mm–3 no
encontraron relación entre un INR elevado aislado y el
desarrollo de complicaciones vasculares tras la canaliza-
ción.
El abordaje de la vena yugular interna sería de elección
frente a la vía subclavia en situaciones con riesgo de san-
grado ante la posibilidad de taponar las lesiones vasculares.
Sin embargo la incidencia global de complicaciones por
sangrado tras la canalización de un CVC es similar para
ambos abordajes1-3. Curiosamente Fischer et al6 identificarí-
an el abordaje yugular como factor de riesgo para el desa-
rrollo de complicaciones vasculares menores (sangrado o
hematoma), mientras que los estudios que analizan la cana-
lización de CVC en pacientes con coagulopatías utilizan
preferentemente la vía subclavia6-8.
Por otra parte el paciente oncológico tiene un mayor ries-
go de trombosis venosa postoperatoria, tromboembolismo
recurrente y sangrado secundario al tratamiento con anticoa-
gulantes9,10. Aunque actualmente es motivo de controversia,
la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa recurren-
te mediante heparinas de bajo peso molecular en pacientes
oncológicos portadores de CVC, incluso con trombocitope-
nia asociada es efectiva y segura9,10. Nuestra paciente había
sufrido un episodio de trombosis venosa profunda, estaba en
tratamiento con altas dosis de heparina de bajo peso mole-
cular, tenía un INR alargado y presentaba un número de pla-
quetas correcto antes y tras la canalización del catéter. La
combinación de unos tiempos de coagulación alargados jun-
to a la administración de altas dosis de heparina de bajo
peso antes y tras la canalización del CVC podrían haber
66
507-518CARTAS MONTADAS 4/10/07 19:14 Página 515
CARTAS AL DIRECTOR
sido los principales responsables de la fuga alrededor del
punto de inserción del CVC y de la formación del hemato-
ma.
C. Vargas Fajardo, M. A. Palomero Rodríguez,
B. Domenech, C. Muriel Villoria
Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario de Salamanca.
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ONCOCERCOSIS Y MOVIMIENTOS
MIGRATORIOS
Sr. Director: El Hospital Universitario Virgen de la Arri-
xaca, dependiente del Servicio Murciano de Salud (SMS),
ha colaborado con la Organización No Gubernamental
(ONG) Zerca y Lejos en un proyecto asistencial quirúrgico,
para impulsar proyectos sanitarios de cooperación en Came-
rún. Nuestro destino era Bengbis uno de los subdeparta-
mentos más subdesarrollados de Camerún, con una pobla-
ción de 20.000 habitantes. Situada en la provincia del sur,
en plena selva tropical, aproximadamente a 200 kilómetros
de la capital, Yaundé. De difícil acceso en las épocas de llu-
vias (6 meses al año), se encuentra comunicada por pistas
de tierra con dos ciudades: Akonolinga al norte y Sangme-
lima al sur, distantes cada una de ellas a 80 km.
La patología concurrente en esta zona es muy variada.
Debido a la falta de agua potable surgen con frecuencia bro-
tes de disentería amebiana, disentería bacteriana, brucelosis,
67
Fig. 1. Filaria extraída de un saco herniario durante la cirugía. Esta ima-
gen fue tomada durante la cirugía de hernia inguinal en un varón de 22
años, en Bengbis, provincia Sur de Camerún (durante un proyecto de coo-
peración quirúrgica).
giardiasis, hepatitis A, Schistosomiasis, etc. Siendo además
relativamente frecuentes la fiebre del Dengue, la filariasis,
la tuberculosis, las fiebres tifoideas y, sobre todo, la onco-
cercosis y la malaria, esta última es crónica desde la infan-
cia y presenta brotes varias veces al año. Además el VIH
está presente en casi la mitad de la población1.
Lo más frecuente es que el habitante en la región de la
selva tropical trabaje en el campo desde bastante antes de
los 10 años, hasta la muerte o la invalidez en la mayoría de
los casos. Es por ello que a partir de los 40 años de edad, si
no antes, muchos de ellos tiene o habrán tenido una hernia
de la pared abdominal por la postura de trabajo y los esfuer-
zos, además de multitud de artralgias y lumbalgias mecáni-
cas que repercuten de manera a veces grave en su actividad
diaria.
La oncocercosis, más conocida como “ceguera de los
ríos” es una enfermedad producida por la infestación de un
gusano filariforme: Onchocerca volvulus. Este parásito se
transmite al hombre por la picadura de moscas negras, los
simúlidos, que se reproducen en los ríos de fuerte corriente.
Causa un prurito intenso, una dermatitis desfigurante y
lesiones oculares que pueden evolucionar hasta la ceguera,
es por orden de importancia la segunda causa de ceguera
infecciosa en el mundo. Los parásitos adultos viven en
nódulos en el tejido subcutáneo, conjuntivo o muscular de
las personas infectadas. Las hembras engendran las larvas
llamadas microfilarias que migran a partir de los nódulos a
otros tejidos.
La oncocercosis es endémica en 28 países de África, un
país de Oriente Medio y seis países de América Latina. Esta
enfermedad representa la segunda causa de discapacidad a
nivel mundial. Las formas crónicas, aparecen después de
varios episodios agudos de enfermedad. La fibrosis de los
vasos linfáticos, lleva al edema de los genitales y/o extre-
midades pélvicas; con alteraciones tróficas de la piel y
endurecimiento del tejido celular subcutáneo. Las formas de
linfedemas se dan en escroto como hidrocele y agranda-
515
507-518CARTAS MONTADAS 4/10/07 19:14 Página 516
CARTAS AL DIRECTOR
miento de las mamas en las mujeres, principalmente en
pacientes de más de 30 años.
La filariasis linfática producida por Wuchereria bancrofti
a través de la picadura de diferentes mosquitos, es endémi-
ca entre otros en África Subsahariana2. En Camerún se esti-
ma que el 58,3% de la población está en riesgo de infec-
ción3. Sus manifestaciones clínicas son hidrocele, adenolin-
fangitis aguda, obstrucción linfática crónica y elefantiasis.
Su tratamiento sería dietilcarbamazina (DEC 6 mg/kg/día
durante 12 días). La asistencia sanitaria en nuestro medio
cada vez es mayor hacia este tipo de enfermo, debido a
movimientos migratorios y puede ser una imagen al menos
más frecuente que hasta ahora en nuestros quirófanos. Los
pacientes procedentes de estas áreas requieren consideracio-
nes especiales para nosotros, procesos herniarios de muchos
años de evolución, parasitosis intestinales, patologías como
el hidrocele que será la consecuencia de una parasitosis por
filaria (Figura 1) y no debemos olvidar en este tipo de
paciente los tratamientos necesarios adicionales que en
nuestro medio no han sido hasta ahora necesarios.
Debemos asistir a esta subpoblación bajo otro punto de
vista médico-quirúrgico.
M. T. Verdú Martínez1, M. D. Aguilar Navarro2,
V. López López3
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
1
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
2
Hospital Universitario Virgen Rosell. Cartagena. Murcia.
3
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
1. De Juanes Pardo JR. Viajes internacionales. Recomendaciones genera-
les y vacunas.1ª edición: España 2002.
2. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N
Engl J Med. 2002;347(7):505-16.
3. López-Vélez R, Martín Echevarría E. Geografía de las infecciones tro-
picales España: Enar S.A. 2005. p. 76-78.
COMENTARIOS A LA IMAGEN DEL MES
“PRÓTESIS DENTAL METÁLICA ENCLAVADA
EN LARINGE”
Sr. Director: Nos parece muy interesante el caso clínico
publicado por Santiago et al1. referente a la extracción de
cuerpos extraños en vías aéreas inferiores o en sus proximi-
dades. Creemos con los autores en que no se está adecuada-
mente preparado para algunos casos posiblemente por falta
de publicaciones sobre un determinado tema, en cuyo peca-
do también nos consideramos implicados. Nuestro Servicio
de Anestesiología y Reanimación ha mantenido desde su
creación en 1961 un gran interés y dedicación a todo lo rela-
cionado con la reanimación, como lo refrenda el que un
hospital con 800 camas posea desde entonces y hasta el
momento actual una sala de Reanimación polivalente, médi-
ca y quirúrgica, exclusiva en el Centro. Esta dedicación
especial a los problemas urgentes graves, propició entre
otras cosas que fuéramos de facto, aunque sin nombramien-
516
to, centro de referencia para los cuerpos extraños en vías
aéreas inferiores y en esófago para la Pediatría en Bilbao,
durante unos 10 a 14 años desde 1964. Parte de los casos en
la vía aérea motivó un artículo en una revista pediátrica2.
Posterior a estas fechas perdimos ese papel referencial por
motivos de reestructuración del mapa sanitario.
Como la faringe y en especial el esófago son una cavidad
virtual, la retirada activa de cuerpos extraños de bordes
impredecibles puede entrañar riesgo de lesiones graves. Por
este motivo es necesario mantener una protección lo más
completa posible durante todo el recorrido de la extracción.
Una protección, que nos dio buenos resultados, era la dilata-
ción del esófago inmediatamente por delante del trayecto por
donde debía discurrir el cuerpo extraño. Para ello utilizába-
mos esofagoscopios rígidos, que en la actualidad podrían
seguir siendo útiles en estos casos en combinación con los
fibroscopios. En los bronquios obteníamos un aumento de su
calibre con los broncoscopios rígidos, interesante cuando
coexistía con edema perifocal alrededor de los cuerpos extra-
ños. Evitábamos en lo posible los toques locales con adrena-
lina porque la monitorización de entonces era parca y muy
artefactada.
En el caso clínico de la comunicación de Santiago et al1.
el nivel de ubicación del cuerpo extraño permite que el
laringoscopio ofrezca una buena visibilidad del cuerpo
extraño y además procura espacio libre suficiente para
maniobrar, lo que no quiere decir que no tenga riesgos ni
necesite serenidad y habilidad. En otros casos, el anillo eso-
fágico de Killian hace que se detengan en el tercio superior
una buena parte de los cuerpos extraños de esófago. En tales
casos el nivel anatómico del extremo superior o proximal
del cuerpo extraño no siempre es predecible radiológica-
mente en clínica de urgencia y en muchos de estos casos
con el laringoscopio no se consigue visualizar el extremo
proximal. Si iniciada la exploración nos encontramos en
esta situación sin un armamentario mínimo nos sentiríamos
como cogidos en una trampa, especialmente si se tratara de
pacientes delicados.
Por este motivo nos dotamos de una caja conteniendo tres
broncoscopios y dos esofagoscopios infantiles, todos ellos
rígidos y de distinto calibre y además cuatro modelos de pin-
zas largas para uso a través de estos dispositivos. La caja
estaba en la mesa de anestesia del quirófano de urgencias.
Cuando los síntomas eran graves, las extracciones incruentas
en los niños eran realizadas en cuanto se diagnosticaban
entre un anestesista que anestesiaba, otro anestesista que
extraía y en alguna ocasión, como la descrita a continuación,
con un cirujano torácico en expectación armada.
El 24-7-1970 recibimos en urgencias al niño J.O.Z.C. de
14 meses de edad. Los padres creían que el niño había tra-
gado algo y temían que fuera un trozo de una cuchilla de
afeitar. Dicen que había salido al principio la saliva un poco
manchada de sangre. A su ingreso presentaba sialorrea total-
mente incolora, cierta dificultad respiratoria pero no supe-
rior a la dependiente de su exceso de salivación y muy asus-
tado por contagio familiar. A la exploración radiológica se
encontró una imagen a nivel del esófago cervical que se
podía corresponder con un trozo de cuchilla de afeitar
(Figuras 1a y 1b).
68
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CARTAS AL DIRECTOR

vula de Digby-Leigh. Se mantuvo la anestesia en un plano

que asegurara la total inmovilidad de la región. El larin-
goscopio no alcanzaba a mostrar el extremo proximal del
cuerpo extraño. Se introdujo un esofagoscopio hasta ver el
trozo proximal de la cuchilla de afeitar. Abocamos el eso-
fagoscopio al cuerpo extraño, el diámetro del esofagosco-
pio que se podía introducir sin riesgos no permitía el paso
del cuerpo extraño por su interior. Con la cavidad virtual
hecha real por el esofagoscopio se fue retirando al mismo
tiempo el cuerpo extraño y el esofagoscopio con la espe-
ranza de que éste protegiera al esófago. La exploración
posterior no mostró lesión aparente ni se vio el origen del
sangrado inicial. El niño despertó bien, se ingresó en Pedia-
tría, se le administró un betalactámico y fue dado de alta a
las 48 horas. Se informó de que debían volver si aparecía
fiebre o problemas respiratorios o de deglución. Volvió
para revisión a los 7 días, como no había problemas fue
dado de alta.

F. Fernández Cano, B. Bujanda Alegría

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor.
Hospital de Basurto. Bilbao.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 1a. Radiografía simple de esófago cervical.
1. Santiago FM, Santaella JI, Santiago J, Garzón A, Molina M, De La
Linde C. Prótesis dental metálica enclavada en laringe. Rev Esp Anes-
tesiol Reanim. 2007;54(1):66.
2. García Rodrigo S, Fernández Cano F, Rey-Baltar E, Hernández M.
Cuerpos extraños en las vías aéreas inferiores en el niño. Bol Soc Vas-
co. 1972;7:35-68.

COMENTARIO A LA RÉPLICA SOBRE LA

IMAGEN DEL MES REFERENTE A UN CUERPO
EXTRAÑO EN VÍA AÉREA

Sr. Director: Queremos agradecer a los Dres. Fernández

Fig. 1b. Cuerpo extraído: fragmento de cuchilla de afeitar.
La red venosa periférica era inapreciable por lo que se
realizó la inducción, la intubación orotraqueal y el mante-
nimiento de la anestesia con Halotano utilizando una vál-
69
y Bufanda el interés que se han tomado en la lectura de
nuestro artículo1.
Con respecto al caso clínico que ellos aportan, creemos
que se trata de casos bien distintos: nuestro paciente era un
adulto con un cuerpo extraño no cortante localizado a nivel
faríngeo-laríngeo, evidenciado por la radiología lateral de
zona cervical1. Su paciente era un niño, con un elemento
muy cortante a nivel esofágico.
Pensamos que no son equiparables, tanto en la técnica de
extracción, como por la localización anatómica distinta.
Además la técnica anestésica es distinta por tratarse de un
paciente adulto frente a uno pediátrico2-4. Por otro lado nos
hablan de un caso clínico acontecido hace 37 años, aportan-
do datos basados en su experiencia personal y sin mayor
bibliografía que nuestro artículo y otro publicado en 1972.
Desde entonces hasta hoy los dispositivos: tanto endoscópi-
cos, como de pinzas extractoras etc. han variado considera-
blemente. Lo que podía ser válido hace aproximadamente
40 años puede que hoy se realice con otra técnica menos
cruenta y segura.
En el caso que exponen fue arriesgado retirar la cuchilla
517
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CARTAS AL DIRECTOR
detrás del broncoscopio aunque lo pudieran hacer sin pro-
blemas, otros autores quizás hubieran optado por una cervi-
cotomía para mayor seguridad en la extracción teniendo en
cuenta las características del objeto.
El anestesiólogo es un experto en el manejo de la vía
aérea y su presencia es fundamental en las maniobras de
extracción de cuerpos extraños de la vía aérea o digestiva.
Pudiendo optar por la técnica con la que se esté más fami-
liarizado en función del caso clínico en cuestión, la menos
cruenta posible pero a la vez la más resolutiva, es decir con
la relación riesgo/beneficio más óptima. Si es necesario, se
debe solicitar la colaboración de otros especialistas como el
otorrinolaringólogo de guardia. También es preciso contar
con todo el material necesario ante cualquier complicación
imprevista. Pueden ser necesarios esofagoscopios y bron-
coscopios rígidos, con sus pinzas de extracción y fibrobron-
coscopio flexible, que estabán en quirófano disponibles para
su uso inmediato5.
Coincidimos con los compañeros del Hospital de Basur-
to que este tipo de publicaciones, acompañadas de imágenes
tan ilustrativas, nos ayudan para transmitirlas al resto de la
comunidad científica, aprendiendo todos de todos. Terminar
518
con el dicho que: “Más vale una imagen que mil palabras”.
Muchas gracias.
F. M. Santiago*, J. Santiago**, J. Guillén**, A. Garzón*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Servicio de O.R.L. *Hospital Universitario Virgen de las Nieves
de Granada. **Complejo Hospitalario Torrecárdenas Almería.
BIBLIOGRAFÍA
1. Santiago FM, Santaella JI, Santiago J, Garzón A, Molina M, De la Lin-
de C. Prótesis dental metálica enclavada en laringe. Rev Esp Aneste-
siol Reanim. 2007;54(1):66.
2. Otte J, Girardi G, Contador AM. Diagnóstico y manejo del cuerpo
extraño en la vía aérea. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello.
1995;2:13-24.
3. Cetinkursun S, Sayan A, Demirbag S, Surer I, Ozdemir T, Arikan A.
Safe removal of upper esophageal coins by using Magill forceps: two
centers' experience. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(1):71-3.
4. Karaman A, Cavusoglu YH, Karaman I, Erdogan D, Aslan MK, Cak-
mak O. Magill forceps technique for removal of safety pins in upper
esophagus: a preliminary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2004;68(9):1189-91.
5. Higgins GL 3rd, Burton JH, Carter WP, Floor AE. Comparison of
extraction devices for the removal of supraglottic foreign bodies. Pre-
hosp Emerg Care. 2003;7(3):316-21.
70