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Questionario per l'apertura di depositi documentazione per clienti IRS

Informazione importante: il questionario è esclusivamente ad uso interno della banca. Tutte le informazioni contenute
sono protette dal segreto bancario svizzero e non vengono comunicate alle autorità svizzere o straniere.

Mandante:

Nome/cognome      
Indirizzo/Paese di domicilio      
Data di nascita      
Nazionalità      
Numero di cliente      

(In caso di depositi comuni (depositi "e") o di depositi solidali (depositi "o"), ogni titolare del deposito deve
riempire un questionario separato.)

In accordo con il diritto statunitense relativo alle imposte alla fonte e onde consentire alla Baloise Bank SoBa AG (detta
in seguito "banca") l’accertamento dello status e della qualificazione del titolare del deposito (ai fini dell'imposta alla fonte
USA) in veste di Non U.S. Person o U.S. Person, il sottoscritto titolare del deposito dichiara e conferma con la presente
quanto segue:

1. Constatazione dello status di U.S. Person o Non U.S. Person


Con riferimento al deposito presso la banca, il sottoscritto è considerato U.S. Person se adempie una delle seguenti
condizioni:

si no
a) è un cittadino statunitense o possiede la doppia cittadinanza?
b) è uno straniero domiciliato negli USA?
c) possiede un permesso di soggiorno permanente (per esempio: Greencard).
d) nell'anno in corso o nel biennio precedente, ha vissuto complessivamente più di 183 giorni negli
1)
USA (il calcolo avviene come segue: i giorni dell'anno in corso contano interi; i giorni dell'anno
precedente contano un terzo; i giorni dell'anno prima contano un sesto).
e) è, negli USA, soggetto d’imposta per altri motivi (per esempio: doppia residenza, dichiarazione
d’imposta congiuntementale coniuge, rinuncia alla nazionalità USA o al permesso di soggiorno dopo
un lungo periodo di residenza, altre ragioni)
1)
Anche se il sottoscritto adempie le condizioni della lettera d), egli può rispondere "no" qualora assolva a tutte e tre le
condizioni elencate qui di seguito:

 nell'anno in corso ha vissuto meno di 183 giorni negli USA ed


 è, in effetti, fiscalmente domiciliato fuori degli USA e
 ha un rapporto più stretto con uno Stato fuori dagli USA, nel quale ha il suo domicilio.

Se ad uno dei punti precedentemente elencati è stato risposto "sì", il sottoscritto è tenuto a fornire anche un formulario
d'imposta W-9 statunitense, correttamente firmato.

La banca, nella sua qualità di Qualified Intermediary, non è autorizzata ad acquistare titoli USA per il suddetto deposito
se ad uno dei punti summenzionati è stato risposto "sì" e se il titolare del deposito non ha firmato il formulario W-9.

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2. Constatazione dello status di U.S. Person / Consenso alla vendita di titoli USA con deduzione dell'imposta di
garanzia americana (Backup Withholding Tax)
Se, dopo essere stata consegnata alla banca, questa dichiarazione perdesse validità a causa di

 un cambiamento di circostanze che mutasse lo status del titolare del deposito da Non U.S. Person. a U.S.
Person., e/o
 successiva costatazione che, indipendentemente daquanto dichiarato, il titolare del deposito è o è diventato una U.S.
Person ai sensi della legislazione fiscale statunitense e
 se, in quel momento, il titolare del deposito si rifiutasse di fornire alla banca un formulario W-9 valido,

il sottoscritto titolare del deposito conferisce alla banca istruzioni di vendere tutti i beni patrimoniali USA tenuti nel/nei
deposito/i sopra menzionato/i, in base alla normale prassi commerciale e senza preavviso deducendo e versando alle
autorità fiscali statunitensi (Internal Revenue Service, IRS), a partire dal primo gennaio 2001, l’imposta Backup
Withholding Tax (non rimborsabile) del 31% (o nella misura dell’aliquota vigente) calcolata sui ricavi della vendita, in
base a quanto previsto dalla convenzione "Qualified Intermediary", sottoscritta dalla banca e dalle autorità fiscali
statunitensi*

Con la presente, il sottoscritto titolare del deposito rinuncia espressamente e senza riserve a qualsiasi pretesa di
risarcimento danni e si impegna a indennizzare la banca per ogni obbligo connesso alla vendita dei suoi beni
patrimoniali USA nel quadro delle presenti disposizioni.

3. Diritto secondo la convenzione sulla doppia imposizione


Il sottoscritto titolare del deposito dichiara con la presente di adempire tutte le condizioni richieste per beneficiare dei
vantaggi della convenzione sulla doppia imposizione esistente tra lo stato nel quale risiede e gli USA.

si no

Potrete fruire delle agevolazioni della convenzione sulla doppia imposizione solo nel caso in cui il paese di
domicilio e la nazionalità indicati alla pagina 1 non coincidano e qualora la banca sia in possesso di una copia di
un documento ufficiale che attesti il domicilio (passaporto, patente ecc).

4. Diritto economico
Con la presente, il sottoscritto titolare del deposito dichiara essere l'avente diritto economico dei beni patrimoniali e dei
redditi ai quali questo formulario fa riferimento.

5. Cambiamento dello status di Non U.S. Person


Il sottoscritto titolare del deposito s'impegna a notificare alla banca l’eventuale modifica del suo status di Non U.S.
Person a U.S. Person ai sensi della legislazione fiscale statunitense.

Luogo Data Firma del cliente


            (firmare nell'apposito spazio, per favore)

     

In caso di depositi solidali e/o di depositi comuni, i titolari dei depositi devono firmare su fogli separati.

* Il versamento dell'imposta di garanzia americana (Backup Withholding Tax) al IRS avviene senza dichiarazione
dell'identità del titolare del deposito, conformemente a quanto espressamente previsto nell'accordo "Qualified
Intermediary".

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