TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19

PREGUNTAS SI NO
¿PRESENTA TOS RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES) x
¿PRESENTA ESCALOFRIO RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? x
¿PRESENTA DOLOR DE GARGANTA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
x
ANTES)
¿PRESENTA DOLOR CORPORAL O MALESTAR GENERAL RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS
x
PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA DOLOR DE CABEZA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
x
ANTES)
¿PRESENTA FIEBRE MAYOR A 37.8 °C, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3
x
DIAS ANTES)
¿PRESENTA PERDIDA DEL OLFATO, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS
x
ANTES)
¿PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR COMO SI NO ENTRARA AIRE A SUS PULMONES DE MANERA
x
RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTO FATIGA O REAL DETERIORO DE MIS MOVIMIENTOS Y MIS GANAS DE HACER ALGO, ES
x
RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿HAS VIAJADO EN LOS UTIMOS 14 DIAS FUERA DE LA CIUDAD? x
¿HAS VIAJADO O ESTADO EN ZONAS AFECTADAS POR COVID19? x
¿HAS CUIDADO O ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTE POSITIVO COVID19? x
Recuerde que si presenta sintomas asociados al Covid 19, debe comunicarse con su EPS sin salir de casa e informar a
su jefe inmediato.
Lineas de atención:
Secretaría de salud departamental- 3152823059.
Secretaría de salud pública y seguridad social de pereira- 3123921593 3123921607.
Alcaldía de Dosquebradas- 3157940226. Linea nacional- 018000955590.
ARL Sura- (6)3138400. Línea nacional sin costo (marque la opción cero para asistencia) 018000511414 018000941414

D M A NOMBRE COMPLETO CEDULA

FECHA
29 4 2020 Dubian Ernesto Sanchez Muñoz 1087559377
EPS Coomeva AFP Porvenir ARL SURA
NOMBRE PERSONA CONTACTO Ernesto Sanchez TEL 3146126441
PARENTESCO Padre DONDE VIVE La virginia

TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES GENERALES DE SALUD

D M A NOMBRE COMPLETO CEDULA

FECHA
24 4 2020 Dubian Ernesto Sanchez Muñoz 1087559377
EPS Coomeva AFP Porvenir ARL SURA
NOMBRE PERSONA CONTACTO Ernesto Sanchez TEL 3146126441
PARENTESCO Padre DONDE VIVE La virginia
RESPONDA LAS PREGUNTAS MARCANDO CON UNA X DONDE CORRESPONDA
EN GENERAL USTED DIRÍA QUE SU SALUD ES: ¿CUANDO FUE SU ULTIMA VISITA AL MEDICO?
EXCELENTE ENTRE 1 Y 4 SEMANAS
BUENA x ENTRE 1 Y 3 MESES
REGULAR ENTRE 4 Y 6 MESES x
MALA HACE MAS DE 6 MESES
No presento grandes sintomas, solo
¿POR QUE? resfriados comunes
¿TIENE PROBLEMAS DE PRESIÓN ARTERIAL? SI NO x
¿ACTUALMENTE SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD? SI NO x ¿CUAL?
¿TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? SI NO x ¿CUAL?
¿FUMA? SI NO x ¿CON QUE FRECUENCIA?
¿CONSUME ALCOHOL? SI NO x ¿CON QUE FRECUENCIA?
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ASOCIANDO LA SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA DURANTE
SI NO
LOS ULTIMOS 3 MESES.
DEPRESIÓN x
DOLOR DE CUELLO x
DOLOR DE CINTURA x
DOLOR DE ESPALDA x
DOLOR EN ARTICULACIONES x
IMSOMNIO x
PROBLEMAS RESPIRATORIOS x
VERTIGO x
FUERTES DOLORES DE CABEZA x