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UNA DEFINIZIONE DELLA QV

MASTER DI BIOETICA
¾ La percezione che ha il singolo
APRA – ROMA della sua posizione nella vita, nel
8 gennaio 2009 contesto della cultura e del sistema
di valori nel quale si trova, in
rapporto con le sue mete,
Il criterio costi-benefici in
aspettative, standard ed interessi
bioetica
(J. ORLEY - W. KUYKEN [eds
[eds.],
.], Heidelberg
Víctor Pajares, L.C.
L.C. 1994).

UNA DEFINIZIONE DELLA HRQOL IL PARADIGMA UTILITARISTA DELLA


(qualità di vita riguardante la salute) SALUTE

¾ Riconosce il diritto all’


all’assistenza
¾ Il livello di benessere e
sanitaria a chi ha una vita degna di
soddisfazione associati con eventi essere vissuta in rapporto al
oppure condizioni nella vita di una raggiungimento di un certo standard di
persona in quanto sono influenzati qualità
qualità della vita.
vita. Per cui il diritto alla
da malattia, incidenti e trattamenti salute assume il significato di diritto
(Walker-
Walker-Rosser,
Rosser, 11). alla QV, intesa come diritto a non
soffrire.

1
ANALISI COSTO-
COSTO-BENEFICIO TRE TIPI DI ANALISI

¾ Nella tutela della salute si deve


¾ La massimizzazione della sanità è
“massimizzare il minimo”
minimo”: aumentare le
possibilità
possibilità e l’
l’opportunità
opportunità di accesso l’unico scopo rilevante per i servizi
alle cure (copertura sociale dei bisogni sanitari, secondo questi tre livelli:
fondamentali), mentre che la copertura z CEA: cost-
cost-effectiveness analysis
privata può badare ai bisogni/desideri di z CBA: cost-
cost-benefit analysis
salute (assistenza aggiunta).
z RBA: risk-
risk-benefit analysis

UN ESEMPIO DI ANALISI TIPO CEA COST-


COST-EFFECTIVENESS (UTILITY) ANALYSIS

¾ La salute è un oggetto di compravendita.


¾ Nel 1993 la BM e l’
l’OMS pubblicarono Quindi serve questo tipo di analisi che ha
come scopo priorizzare i bisogni medici di una
uno studio sull’
sull’onere globale della data comunità
comunità.
malattia (Global Burden of Disease) ¾ Secondo Stefano Zamagni,
Zamagni, dobbiamo avere
che cercava di quantificare l’ l’onere conto delle tre E nell’
nell’economia sanitaria:
z Efficacia della medicina: relazione tra
globale della morte prematura, la output e outcome (intervento e risultato).
malattia e le lesioni, per fare delle z Efficienza della economia: relazione tra

raccomandazioni che migliorassero la input e output (risorsa e intervento).


z Equità
Equità della filosofia: relazione tra richiesta
salute, particolarmente nei PVS.
del singolo e risposta della comunità
comunità (tipo di
sistema sanitario).

2
LA PROPOSTA DEI QALYs (analisi CEA) IL CONCETTO DEL QALY

¾ L’acronimo QALY (Quality Adjusted Life ¾ La quantità


quantità e la qualità
qualità di vita si possono
Year)
Year) si traduce come Anno di vita in vedere come concetti distinti ma correlati che
buona salute. vengono usati nella valutazione dello stato
¾ In inglese vengono pure chiamati Well-
Well- totale (presente e futuro) di un singolo o
years, Equivalents of Well-
Well-years, gruppo di persone (Walker-
Walker-Rosser,
Rosser, 11).
Discounted well-
well- years (Walker-
Walker-Rosser,
Rosser, ¾ Sembra che il QALY comprende le tre E:
59).
59). z Il beneficio tratto da un intervento (misura

¾ I padri dei QALY sono Alan Williams oggettiva).


(economista inglese della sanità
sanità); D.L.
D.L. z L’economizzazione delle risorse.

Patrick, J.W.
J.W. Bush e M.M.
M.M. Chen (1973); e z La priorità
priorità delle scelte della comunità
comunità.
finalmente M.C. Weinstein (1982).

COME FUNZIONA IL QALY? GRAFICA DI UN QALY


¾ Un QALY prende 1 anno di speranza di vita
sana come valore 1, e 1 anno di speranza di
vita meno sana come meno di 1 (il valore è
precisato a seconda del peggioramento della
QV del paziente). L’L’essere morto equivale a 0,
ma è possibile per un QALY essere negativo,
cioè
cioè quando la QV di una persona è giudicata
peggiore di essere morta. Il SSN deve
generare quantità
quantità positive di QALYs,
QALYs, cioè
cioè
attività
attività sanitarie efficaci in cui il costo per
QALY è il più
più basso possibile. Tale attività
attività
sanitaria diventa prioritaria (A. Williams).

3
COST-
COST-UTILITY RATIO (rapporto
(rapporto costo-
costo-utilità
utilità) CIONOSTANTE…
¾ Il QALY viene proposto quale sistema
metrico che serve a valutare i benefici ¾ Perfino i fautori del QALY riconoscono che
ottenuti dalle procedure o servizi medici non sono perfetti nella misurazione del
forniti in termini di HRQOL e di risultato (outcome
(outcome).). L’
L’uso dei QALY per
sopravvivenza per il paziente. decidere l’l’allocazione delle risorse (input
(input))
¾ Quando i QALY si calculano insieme ai deve essere studiato dalle commissioni
costi economici degli interventi abbiamo stabilite, cosicché
cosicché le scelte dei pazienti non
la proporzione costo-
costo-utilità
utilità. Così
Così si vengano catalogate unicamente a seconda
possono comparare gli interventi e del rapporto costo-
costo-utilità
utilità e delle priorità
priorità
priorizzarli (meglio gli interventi di low sociali.
cost per QALY).

COMPONENTI DELLA HRQOL (EQ-


(EQ-5D) CORRISPONDENZA TRA EQ-
EQ-5D e QALY
Nessun problema 1.000
¾ Questo indice valuta gli stati di salute Nessun problema nel camminare e le cure 0.760
tenendo in mente le seguenti 5 personali; qualche problema con le attività
dimensioni: comuni; qualche sofferenza o disagio, ma non
ansioso o depresso
z Mobility (camminare)
camminare)
Alcuni problemi nel camminare, nelle cure 0.516
z Pain/discomfort (sofferenza o disagio)
disagio) personali e nelle attività comuni; moderata
z Self-
Self-care (cure personali o lavarsi e vestirsi)
vestirsi) sofferenza o disagio, e moderatamente
ansioso o depresso
z Anxiety/depression (ansietà
ansietà e depressione)
depressione)
Nessun problema nel camminare; alcuni 0.329
z Usual activities (comuni attività
attività) problemi nelle cure personali; incapace di
svolgere le comuni attività; moderata
sofferenza; non ansioso

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CORRISPONDENZA TRA EQ-5D…/2 PER ARRIVARE AL QALY ETICO
Alcuni problemi nel camminare; nessun 0.222 ¾ Le decisioni cliniche vengono prima di
problema con le cure personali e le attività quelle sociali.
comuni; moderata sofferenza e depressione ¾ È più
più importante salvare una vita che
promuovere la QV.
Alcuni problemi nel camminare; incapace di 0.079 ¾ I trattamenti medici non sono oggetti di
lavarsi o vestirsi e di svolgere comuni compravendita.
attività; moderata sofferenza e depressione ¾ Il rapporto tempo/qualità
tempo/qualità è solamente
oggettivo: 60 anni di poca qualità
qualità (0.2 = 12
Morto 0.000 QALY) sarebbero meglio di 15 anni di buona
Confinato a letto; incapace di lavarsi o -0.429
qualità
qualità (0.75 = 11.25 QALY)?
vestirsi e di svolgere comuni attività; ¾ Si possono punire categorie di pazienti
estrema sofferenza; moderatamente ansioso (SVP, dementi, ecc) perché
perché ottengono pochi
QALYs.
QALYs.

PER ARRIVARE AL QALY ETICO/2 LA SOLUZIONE UTILITARISTA DI


PETER SINGER
¾ C’è la tentazione di usare il QALY come un
Lui parte dalla supposizione di quali
giustificante valido del contenimento dei trattamenti dovremmo scegliere nel caso che
costi. Infatti, se le risorse fossero illimitate, i non fossimo capaci di permetterci tutti quelli
QALY non sarebbero entrati in scena. richiesti dalla gente. Un aiuto viene dal suo
presupposto che non tutte le vite hanno lo
¾ La tensione tra gli interessi della società
società e stesso valore. Un altro fattore che entra nella
quelli dell’
dell’individuo continuerà
continuerà a crescere; il scelta è l’età
età. Secondo J. Harris, l’l’ignoranza
medico deve salvaguardare sempre più più gli della durata del nostro futuro toglie ogni diritto
interessi del singolo paziente al di sopra di di frustrare il desiderio personale di vivere,
solo perché
perché un altro ha una migliore statistica
quelli della società
società che continuano a essere nella sua speranza di vita. Per cui, non ci deve
imposti attraverso le analisi economiche. essere discriminazione per l’ l’età
età, bensì
bensì
considerazione della durata della vita in gioco.

5
THE OREGON PRIORITY-
PRIORITY-SETTING THE OREGON PRIORITY-
PRIORITY-SETTING/2
EXERCISE (QV & Politica pubblica)
pubblica)
¾ Si passò a catalogare le attività
attività
¾ Nel 1989 lo stato dell’
dell’Oregon varò la sanitarie in 17 tipi. Al loro interno i
“Oregon Basic Health Services Act” Act”, la servizi medici furono classificati a
quale legge creava la Commissione di seconda del beneficio sperato dal
servizi sanitari per sviluppare una lista trattamento. Finalmente, si creò la lista
prioritaria di servizi sanitari per la anche movendo intenzionalmente
popolazione. alcuni di loro.
¾ Si seguirono principi improntati ¾ La QV fu considerata in quanto i
sull’
sull’analisi costo-
costo-effettività
effettività, ma puniva trattamenti interessavano la QV del
trattamenti benefici che fossero paziente.
costosi e per poca gente.

THE OREGON PRIORITY-


PRIORITY-SETTING/3 RITORNANDO ALLA SALUTE E QV

¾ Questo criterio fu denominato dalla ¾ Un diritto alla salute che sia etico e
Commissione come “QWB” QWB” (Quality of non solo legale prende in
Well-
Well-Being).
Being).
considerazione che la salute è
¾ Come era da prevedere, sorsero delle
denuncie di discriminazione. Anche se fondamentalmente essere preso in
si chiarì
chiarì che non era lo stato previo ma cura dagli altri. In qualche modo è
quello susseguente quello un’asimmetria, ma anche una
determinante.
manifestazione forte di solidarietà
¾ Ma è ancora troppo poco.
umana.

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RITORNANDO ALLA SALUTE E QV/2 BIBLIOGRAFIA
¾ Centre for medicines research workshop 1987;
CIBA Foundation, London, Quality of life:
¾ La salute intesa
come benessere assessment and application (a cura di Stuart R.
Walker and Rachel M. Rosser), Lancaster, MTP
oggettivo e non solo soggettivo di press 1988 [28415-
[28415-16].
ogni uomo implica che le ¾ www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/downlo
ad/whatis/QALY.pdf
considerazioni della QV siano ¾ P. Singer, Unsanctifying Human Life,Life, en H.
commisurate al riconoscimento della Kuhse (ed.), Essays on Ethics,
Ethics, Blackwell
Publishers, Oxford 2002, pp. 179-
179-261.
vita come bene oggettivo. ¾ D. Hadorn,
Hadorn , The Oregon Priority-
Priority-Setting
Exercise. Quality of Life and Public Policy,
Policy, en
“Hastings Center Report”
Report” May-
May-Jun (1991), pp.
11-
11-17.