ASPETTI “BIO” DELLA MALATTIA
MASTER DI BIOETICA
APRA – ROMA
19 febbraio 2009
HIV/AIDS e problemi bioetici
Víctor Pajares, L.C.
BIO/ORIGINE CONCLAMATA
¾ Si parla del SIV (Simian Immunodeficiency
Virus) come antecessore.
¾ Riportata in letteratura il 5 giugno 1981
(Weismann e Gottlieb nel “Morbidity and
Mortality Weekly Report” dei CDC):
individuata in giovani omosessuali la
polmonite causata dallo protozoo
Pneumocystis carinii (PCP).
¾ L’agente patogeno dell’infezione
dall’Hiv è il “virus
dell’immunodeficienza umana”.
¾ Ci sono due linee o ceppi principali:
l’Hiv-I (diversificato a sua volta) e
l’Hiv-II (più circoscritto all’Africa
occidentale).
BIO/STATISTICHE BASICHE
¾ Finora si calcolano 25 milioni morti di
AIDS e 42 milioni di sieropositivi in
tutto il mondo.
¾ Si stima che in Italia vivano 130-
140.000 persone sieropositive, con
3.500-4.000 nuovi infetti ogni anno
(10 ogni giorno).
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 BIO/RECORDS
¾ Prevalenza: numero assoluto di persone
infette in una popolazione in un dato
tempo; incidenza: numero di nuove
infezioni verificatesi in un dato tempo.
¾ Nel 2006 India ha raggiunto il primato
della prevalenza: 5,6 milioni di
sieropositivi. Ma il tasso di prevalenza
è superiore in Sudafrica: 12% dei 48
milioni di sudafricani sono
sieropositivi (in Occidente <1%)
BIO/HIV (2)
¾ Grazie a uno specifico enzima, la
trascrittasi inversa, i retrovirus sono
in grado di trasformare il proprio
patrimonio genetico a Rna in un
doppio filamento di Dna.
¾ L’Hiv va a inserirsi nel Dna della
cellula infettata (cellula bersaglio e
ospite) e da lì dirige di fatto la
produzione di nuove particelle virali
(virioni).
BIO/HIV (1)
¾ L’Hiv è un virus a Rna che
appartiene a una particolare
famiglia virale, il genere dei
retrovirus, all’interno del quale
c’è la specie dei lentivirus, dotata
di un meccanismo replicativo
assolutamente unico.
BIO/HIV (3)
¾ La trascrittasi inversa
spontaneamente introduce degli errori
nel genoma virale, per cui è
necessario non soltanto trovare
farmaci sempre nuovi, ma anche
adottare delle terapie combinate. In
questo modo si cerca di ritardare
l'insorgenza di ceppi virali
multiresistenti.
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 BIO/LE TAPPE DELL’HIV (1)
¾ Contagio: sieropositività. Si dà
positivo nel test sierologico.
¾ Latenza (periodo finestra): intercorre
tra il contagio e la comparsa nel
sangue degli anticorpi contro l'Hiv
(antigeni); dura mediamente 4-6
settimane (può estendersi fino a 6-8
mesi). Durante questo periodo si è in
grado di trasmettere l'infezione.
BIO/LE TAPPE DELL’HIV (3)
¾ Lo stadio clinico terminale
dell’infezione (AIDS: Sindrome da
immunodeficienza acquisita)
¾ Prevalgono le malattie
opportunistiche per colpa della
deplezione del sistema immunitario
(la conta dei linfociti T di tipo CD4+ è
inferiore a 200/mm3).
BIO/LE TAPPE DELL’HIV (2)
¾ Incubazione: questo periodo può
durare anche diversi anni, fino a
quando la malattia non diventa
clinicamente conclamata a causa
dell'insorgenza di una o più
infezioni c.d. "opportunistiche".
BIO/VIE DI TRASMISSIONE (1)
¾ Per via ematica: avviene quando un
individuo entra in contatto con il
sangue di un sieropositivo. Nei primi
anni dell’infezione, diverse persone
sono state contagiate in seguito a
trasfusioni di sangue o alla
somministrazione dei suoi derivati.
¾ Comune tra i tossicodipendenti.
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 BIO/VIE DI TRASMISSIONE (2)
¾ Per via sessuale: è la più frequente,
tra omosessuali ed eterosessuali. Il
contagio avviene attraverso
piccolissime lesioni dei genitali che si
verificano durante il rapporto
sessuale e che consentono ai virioni
presenti nello sperma o nelle
secrezioni vaginali, di entrare in
circolazione.
BIO/VIE DI TRASMISSIONE (3)
¾ Per via verticale (da madre a figlio): può
avvenire durante la gravidanza, durante il
parto, o con l’allattamento. Il rischio per
una donna sieropositiva di trasmettere
l’infezione al feto è circa il 20%. Si può
ridurre sotto il 10% somministrando
zidovudina (Azt) alla madre durante la
gravidanza e al neonato per le prime 6
settimane di vita.
BIO/VIE DI TRASMISSIONE (2b)
¾ Tutte le pratiche sessuali che
favoriscono traumi possono
provocare un aumento del rischio di
trasmissione. I rapporti anali sono a
maggior rischio, perché la mucosa
dell'ano è più fragile e meno protetta
di quella vaginale.
I FARMACI GENERICI SALVAVITA
¾ Messaggio di GPII indirizzato a K.
Annan (NY 25-27 giugno 2004, 26ª
Sessione Speciale dell'Assemblea
Generale dell’ONU sull’HIV/AIDS):
accesso dei più poveri ai medicinali,
compresi gli antiretrovirali.
¾ C’e un’ipoteca sociale anche sulla
proprietà intellettuale, che deve interagire
con gli IPR (TRIPS).
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LO SCREENING COME PREVENZIONE
¾ Eseguire il test a una popolazione definita.
¾ Diagnostic testing (test di diagnosi):
eseguirlo alle persone con indizi
clinici o sintomi coerenti con l’Hiv.
¾ Targeted testing (test mirato):
eseguirlo alle sottopopolazioni di
persone a rischio, definito sul
comportamento e caratteristiche
cliniche o demografiche.
CONFIDENZIALITÀ (1)
Il Caso Tarasoff (1969)
Poddar uccise Tatiania Tarasoff. I
genitori affermarono in sede legale che
due mesi prima Poddar aveva
confidato la sua intenzione di ucciderla
al dott. Moore, psicologo a Berkeley, il
quale chiese la polizia un temporaneo
confino di Poddar per osservazione.
LO SCREENING (2)
¾ Opt-out screening (assenso per
silenzio): eseguirlo dopo aver
notificato il paziente che 1) il test sarà
applicato e 2) che il paziente può
scegliere di declinarlo o differirlo.
¾ Può lo Stato imporre uno screening
generalizzato per prevenire la diffusione
del contagio? Se l’infezione giungesse
a livelli di alto rischio, non sembra
irrazionale.
CONFIDENZIALITÀ (2)
¾ Il superiore di Moore ordinò che
nessuna ulteriore misura fosse presa
nei confronti di Poddar.
¾ I giudici della Corte Suprema
espressero un parere di maggioranza
sostenendo la necessità della
rivelazione, appellandosi alla versione
del 1957 dei “Principi di etica medica”
dell’AMA.
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 CONFIDENZIALITÀ (3) STRATEGIE DI PREVENZIONE
COMPLESSIVE
¾ Il senso comune dice che il medico
deve sfruttare la sua posizione ABC CNN
privilegiata per promuovere la ● Astinenza ● Condoms
protezione della vita. Il medico non
● Fedeltà ● (Clean) needles
farà il detective né il confessore, ma
deve offrire il suo servizio come ● Condoms ● Negotiating (RB)
l’aiuto più completo al paziente. ▼ ▼
Famiglia Singolo

STRATEGIE COMPLESSIVE (2) L’ASTINENZA E I GIOVANI (3)

¾ L’astinenza (ritardare il debut
sessuale) e la fedeltà al partner
possono equivalere in alcuni contesti
a un vaccino contro l’AIDS efficace al
80% (Alonso Gutiérrez A., de Irala J.,
Strategies in HIV prevention: the A-B-
C approach, “The Lancet”
2004;364:1033).
¾ I giovani di età 15-24 costituiscono la metà
dei nuovi casi di infezione in tutto il mondo
(BMJ, Vol. 364: 9449, 27 Nov 2004). È
urgente agire.
¾ C’è il mito che l’astinenza non può essere
pretesa dai giovani.
¾ È interessante notare che l’80% degli
adolescenti vede nella pressione dei pari
la ragione più forte per avere rapporti
sessuali e vogliono imparare usi sociali
per mantenersi vergini.

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 STRATEGIE COMPLESSIVE (4)
¾ L’art. 8.35 del Programma d’azione
della Conferenza del Cairo del 94,
ribadisce che “il comportamento
sessuale responsabile, inclusa
l’astinenza sessuale volontaria, per
prevenire l’infezione da Hiv, dovrebbe
essere oggetto di promozione e
essere incluso nei programmi di
educazione e informazione”.
PRIMARY BEHAVIOR CHANGE (2)
¾ Riguardo alla tossicodipendenza e la
condotta sessuale, siamo installati nel
paradigma del harm/risk reduction. Si
preferisce una contenzione
tecnologica anziché agire sulle cause.
¾ La differenza tra Uganda e Nigeria:
non è questione di “condom gap” né
di ignoranza, ma soprattutto di non
accettare un’imposizione culturale (E.
Green, Rethinking AIDS Prevention, 46).
PRIMARY BEHAVIOR CHANGE
(Cambio di condotta primario)
¾ Per andare alle radici, ridurre ≠
evitare il rischio. Nell’A+B si può
parlare di evitare il rischio. Ridurre è
solo mitigare le conseguenze in
condotte ad alto rischio. Si pensa in
termini di realismo, dato che un
cambio di condotta significativo
sarebbe irraggiungibile.
CAMPAGNE CONTRO L’HIV (1)
¾ Ci sono stati campagne coraggiose
indirizzate ai giovani. Per esempio il
Ministero belga della sanità nel 1991, in
una campagna non promuoveva il
profilattico. Insisteva, invece, sull’amore
vissuto con responsabilità.
¾ Le campagne devono essere
multisettoriali, ma bisogna riflettere su
dove si mette l’accento.
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 CAMPAGNE CONTRO L’HIV (2)
¾ Le campagne devono essere
multisettoriali, ma bisogna riflettere su
dove si mette l’accento.
¾ “The Lancet” 2004; 364:1913-1915:
“The time has come for common
ground on preventing sexual
transmission of HIV”.
È EFFICACE L’ASTINENZA? (2)
¾ Secondo uno studio diretto dal prof.
P. Bearman (Columbia University),
pubblicato nel “Journal of Adolescent
Health”, gli adolescenti che fanno
promessa di conservare la propria
verginità hanno quasi la stessa
probabilità di contrarre MST rispetto a
coloro che non assumono tali
impegni.
MOVIMENTI DI GRUPPO (1)
La promessa di verginità
¾ Sfida al paradigma dell’autonomia
sessuale. Il freno di Bowers v.
Hardwick (1986), in cui la corte
suprema riconobbe che le leggi
contro la sodomia erano costituzionali
perché la Costituzione non riconosce
un diritto fondamentale alla pratica
degli atti omosessuali.
È EFFICACE L’ASTINENZA? (3)
¾ Secondo la Heritage Foundation
(“Promesse adolescenziali di verginità
e comportamenti sessuali a rischio”),
lo studio di Bearman ha tratto
conclusioni basandosi su “minuscoli
gruppi di persone che hanno fatto la
promessa”.
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 È EFFICACE L’ASTINENZA? (4)
¾ R. Rector e K. Johnson hanno osservato
che, «nell’insieme, gli adolescenti che
hanno fatto promessa di mantenere la
propria verginità sono meno propensi ad
intraprendere qualsiasi tipo di attività
sessuale». E, «la varietà dei loro
comportamenti sessuali tende ad essere
più ristretta rispetto a quella di chi non si
impegna in simili promesse».
L’USO DEL PROFILATTICO nella coppia
secondo la morale cattolica (1)
¾ L’insistenza dell’establishment sulla
bontà del condom cerca
“ammiccamenti” (convergenza di
vedute) da parte della Chiesa. Non ci
possiamo illudere: le due visioni
restano lontane a causa dei principi
sui quali reggono.

L’USO DEL PROFILATTICO (2)

¾ Il mezzo contraccettivo che è
intenzionalmente usato come tale non
è ammissibile perché va contro la
trasmissione della vita (dono). La
questione si pone quando il suo uso è
protettivo (all’interno della coppia),
perché c’è un diritto ai rapporti, così
come il dovere di difendere la vita.