1di1 == & _ Abvabrentl = maa DUAICTIREENTO DELLA PUNMLICA SICUMIEZEA Altera A ART da aT DEC MP A 28 DICER 200, 8. 445 Il sotioseritio ‘ rato __), residemte is, via ¢ domicitiata in (. via identificato a mezzo nr, tilasciato da ___ utenza telefortien . consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 cp.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA COVID-19 (at sale lt spastamentt dlspastdatleAurori Sanitare) > she lo spostamento ¢ iniziato da eines Vindirizzo da ¢ alicia ed adottate ai Sensi degli art. | € 2 del deereto lenge 25 marzo 2020, n. 19, concersente le lantaziont alle possiblith di Smostimento dele persone fsiche al interno di ut i terion nazionae: v del Presidemte della Regione edtcare ta alone di partenca) ¢ del Presidente della Regione indicare ta regione di arrivo)-¢ che lo spostamento rienira in tuno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti findieure quate); diessere.a sonoseenza delle sanzioni previste dall’art, 4 del Decreto Legge 25 marzo 2020, n, 19; che lo spostamento é determinato da: © comprovate esigenze lavoratives © lissoluita urgenza ("per trasferimenti in comune diverso” cone previsto dall’art. 1, comin 1, letters 'b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 marzo 2020); © situarione di necessiti (per spostamenti all'intemo dello stesso comune o che fivestono carattere di quotidianiti che, comungue, siano cffetuati abitualmente in ragione della brevita delle distanze da percorrere}; © motiyi di salute, ‘© incontro con i congiunti (come previsto dall'ast, 1, comma 1, leitera a) del Decreto del presidente del Consiglio dei Minisiri del 26 aprile 2020), A questo riguardo, dichiare ¥ arene presses. / erm effetmare waa vista melios /unzente ausivirnce al compiuntl «4 persone con dinabiii, w eecacione di dnterventh evita in favo di persone i grave stabs di mecersits/ abblighi di affdamnente df minori /demuce di eat) riemive dal xtra / leh moririperticolert eed Data, ora ¢ tuogo det controlto Firma del dichiagante ‘L’Operatore di Polizia