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Lezione 6 - parte 3 Neurologia 30/11/18

OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEARE
Queste sindromi non sono vere e proprie sindromi alterne (vedi oltre).
L’oftalmoplegia internucleare è causata da un danno a livello mesencefalico che comporta una
mancata comunicazione tra il nucleo del VI nervo cranico di un lato e quello del III nervo cranico
controlaterale. Normalmente i movimenti degli occhi sono coniugati, ovvero se si abduce un occhio,
l’altro si adduce contemporaneamente; se però è presente una lesione che ostacola la comunicazione
tra i nuclei sopracitati, in visione binoculare verrà a mancare proprio il meccanismo della
coniugazione. A causa di tale lesione, il paziente non riesce ad effettuare movimenti orizzontali
coniugati e coordinati: come si vede in figura (figura di sinistra), l’occhio sinistro, ipsilaterale alla
lesione, invece di essere addotto verso il naso rimane centrale, mentre l’occhio destro è in abduzione.
Tutto ciò si verifica per un mancato cross-talking tra il nucleo del nervo abducente di un lato e il
nucleo del nervo oculomotore del lato opposto.
Una differenza fondamentale tra
l’oftalmoplegia internucleare
(danno periferico) ed un danno a
livello centrale è rappresentato
dal fatto che se si richiede al
paziente di effettuare gli stessi
movimenti con un occhio chiuso,
l’occhio deficitario riuscirà a
compiere i movimenti di
abduzione e adduzione: quindi il
movimento monoculare è
consentito, mentre quello
binoculare coordinato è abolito.

Questa lesione è generalmente causata da demielinizzazione, dove il danno è di tipo settoriale (infatti
questi deficit sono tipici dei pazienti con sclerosi multipla), meno frequentemente è causata da un
danno vascolare (che solitamente è più esteso).

SINDROME “ONE AND HALF”


Una condizione più particolare e più rara da osservare è la cosiddetta sindrome “one and half”: questa
sindrome compare se una lesione interessa il centro orizzontale dello sguardo e il fascicolo
longitudinale mediale dello stesso lato. Gli occhi non possono muoversi orizzontalmente da entrambi
i lati, ma l’occhio del lato opposto alla lesione può abdurre; la convergenza non è compromessa
(fonte: msdmanual.com). Quindi si conserva solo l’abduzione di un occhio, mentre l’altro occhio
rimane fisso centralmente: da qui deriva il nome della sindrome, un occhio funziona normalmente
mentre l’altro funziona “a metà”.

Sbobinatore: Ambra Navetta


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Anche questa sindrome è caratteristica delle malattie demielinizzanti nelle fasi avanzate, ma anche
negli infarti di tipo mesencefalico (quindi infarti che interessano una delle arterie del circolo
posteriore).

PARALISI VERTICALE DELLO SGUARDO


Questo tipo di paralisi è dovuta a lesioni che coinvolgono aree mesencefaliche quali: il nucleo
interstiziale rostrale del fascicolo longitudinale mediale e il nucleo di Cajal. I pazienti che presentano
questo deficit riescono ad effettuare normalmente i movimenti coniugati orizzontali dello sguardo ma
sono incapaci a muovere gli occhi verso l’alto.
Se il deficit è causato da un danno vascolare, si parla di sindrome di Parinaud (trattata nelle sindromi
alterne, vedi oltre).
Un altro gruppo di patologie in cui troviamo la paralisi verticale dello sguardo è rappresentato dalle
malattie neurodegenerative di tipo alzheimeriano, che sempre più vengono confuse con le malattie da
danno extrapiramidale (Parkinson, PSP, ecc…); ci sono pazienti in fase avanzata di Alzheimer che
presentano questa particolare paralisi a causa di una deafferentazione a livello della corteccia del lobo
frontale.

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Paralisi Sovranucleare Progressiva PSP


La paralisi verticale dello sguardo è caratteristica di varie sindromi neurodegenerative, in particolare
si ritrova nella cosiddetta paralisi sovranucleare progressiva PSP, anche chiamata sindrome di
Steele-Richardson-Olszewski, una forma di Parkinson atipica. Il corteo di sintomi è quello tipico del
Parkinson, con l’aggiunta della paralisi suddetta: proprio a causa di questo deficit oculomotorio, il
paziente presenta una postura ed un andamento che sono l’esatto contrario di quelle tipicamente
assunte dal soggetto parkinsoniano classico. Quest’ultimo si presenta curvato in avanti, insegue il suo
centro di gravità, ed assume quindi quello che viene chiamato anterocollo, ovvero il collo piegato in
avanti; al contrario i soggetti affetti da PSP, a causa dell’impossibilità a muovere lo sguardo
verticalmente, assumono la postura opposta, il retrocollo. Il corteo sintomatico, come detto sopra, è
uguale a quello del Parkinson classico: l’andatura è festinata, la postura rigida, i movimenti sono
ipocinetici, sono presenti i tremori; la differenza è data da questo atteggiamento posturale che porta
questi soggetti a non riuscire a vedere ciò che si trova davanti ai loro piedi. Il parkinsoniano classico
cade, tipicamente, in avanti, sbattendo la faccia o le ginocchia, mentre il paziente affetto da PSP cade
all’indietro riportando sovente lesioni nella zona sacro-coccigea.
È fondamentale fare diagnosi differenziale tra queste due forme di Parkinson, in quanto la prognosi
è diversa: il paziente affetto da Parkinson compensato ha un’aspettativa di vita simile a quella di un
soggetto normale, mentre il paziente con PSP presenta un’aspettativa di vita ridotta, poiché è presente
una degenerazione che coinvolge progressivamente i centri nervosi fondamentali per la vita (centri
del respiro, centri cardiocircolatori, ecc…).

SINDROMI ALTERNE
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Le sindromi alterne sono sindromi complesse, di difficile inquadramento, e qui più che in altre
patologie è fondamentale per il neurologo conoscere bene l’anatomia del sistema nervoso.

Sindrome di Weber

> Nell’immagine le zone deficitarie sono quelle evidenziate in nero.


Le sindromi alterne sono così chiamate perché il danno è alternativamente localizzato in un emisoma
e in quello controlaterale: se guardiamo l’immagine suddetta notiamo la presenza di una paralisi
oculare omolaterale alla lesione associata ad un’emiplegia dell’arto superiore controlaterale.
La lesione interessa un’area del mesencefalo ventrale che coinvolge il piede del peduncolo cerebrale
e le fibre del III nervo cranico (n. oculomotore). La natura alternante di queste sindromi deriva dal
fatto che la lesione colpisce la via piramidale prima che questa decussi, a livello del peduncolo
cerebrale; tuttavia queste stesse fibre decusseranno distalmente all’area lesionata ed è per questo che
avremo un’emiplegia dell’arto superiore controlaterale associata contemporaneamente al deficit
oculare ipsilaterale alla paralisi del nervo oculomotore.
Diagnosi
Le sindromi dei nervi cranici sono definite deficitarie in quanto sono caratterizzate da un normale
funzionamento del sistema nervoso che è però inficiato dalla mancanza delle funzioni del nervo leso.
La diagnosi della sindrome di Weber è più semplice rispetto alle altre sindromi alterne, in quanto il
deficit del III nervo cranico ha delle caratteristiche peculiari, facilmente riconoscibili. Quando
abbiamo una lesione del nervo oculomotore si manifesta una dominanza delle funzioni del IV e del
VI nervo cranico, i due nervi motori residui preposti all’innervazione dell’occhio: all’osservazione
del paziente ciò è evidente, infatti l’occhio interessato dal deficit si presenta rivolto verso il basso e
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lateralmente. Un altro segno che contraddistingue la lesione del III nervo cranico è la presenza di
midriasi fissa, ciò è facilmente intuibile se si pensa al fatto che questo nervo trasporta anche fibre
appartenenti al sistema nervoso parasimpatico, che innervano i muscoli dell’iride causandone la
contrazione e la conseguente miosi; venendo a mancare la suddetta funzione prevarrà l’attività del
sistema nervoso simpatico che è preposto alla dilatazione della pupilla, con conseguente midriasi
fissa.

Sindrome di Benedikt
Una variante della sindrome di Weber è la sindrome di Benedikt: in questa sindrome, oltre al
coinvolgimento del mesencefalo, abbiamo anche una compromissione del peduncolo cerebellare e
un danno del nucleo rosso per estensione della lesione. Quindi, oltre ai sintomi di tipo motorio e
oculari già visti nella sindrome di Weber, vi sono sintomi di natura cerebellare:
- Emiplegia
- Emitremore
- Emicorea
- Emiatetosi controlaterale

Sindrome di Parinaud
E’ una sindrome caratterizzata da compromissione del mesencefalo, in questo caso le lesioni (in rosso
nell’immagine) sono caudali e posteriori ed interessano la commissura posteriore ed in particolare il
collicolo superiore. I sintomi sono dati da deficit dell’oculomozione: caratteristica è la paralisi
verticale dello sguardo associata talvolta a compromissione dei meccanismi di convergenza
dell’occhio e a midriasi (viene persa la capacità dell’occhio di rispondere agli stimoli luminosi con il
riflesso della miosi).

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Una peculiarità della sindrome di Parinaud è il segno di Argyll-Robertson: il riflesso irideo alla luce
è abolito, mentre le pupille si restringono ancora alla convergenza e all’accomodazione (fonte:
Enciclopedia Treccani). Quindi se il neurologo, all’esame obiettivo, punta una luce verso l’occhio
leso, questo apparirà dilatato; nel momento in cui si richiede al paziente di effettuare la convergenza,
l’occhio sarà incapace di convergere ma risponderà con la miosi.

Sindrome di Foville
Questa sindrome è data dalla presenza di lesioni a livello del ponte, in particolare nella parte media
del tegmento pontino, e vengono coinvolte dalle suddette lesioni le seguenti strutture del tronco
encefalico:
- Il nucleo e le fibre del VI nervo cranico: si avrà paralisi dello sguardo, omolaterale alla lesione;
- Il nucleo e le fibre del VII nervo cranico;
- Il fascicolo longitudinale mediale;
- Il nucleo motore del V nervo cranico: si avranno alterazioni della masticazione, con disartria
controlaterale nelle zone di pertinenza del nervo trigemino;
- Il peduncolo cerebellare superiore: si avranno sintomi di tipo cerebellare;
- Le vie sensitive per la sensibilità tattile (che lungo il loro decorso, distalmente alla lesione,
decusseranno): avremo quindi un’emianestesia tattile controlaterale;
La sindrome di Foville presenta moltissime varianti, questo è dato dalla ricchezza dell’irrorazione,
infatti a seconda del ramo terminale interessato dall’occlusione si avrà un tipo di deficit piuttosto che
un altro.

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Sindrome di Millard-Gubler
Questa sindrome è causata da una lesione della parte caudale del ponte e coinvolge in particolare:
- Le fibre piramidali
- Le fibre radicolari del VI e del VII paio di nervi cranici
La lesione delle fibre radicolari del nervo faciale può dare una paralisi che può simulare sia un danno
a livello del nucleo del suddetto nervo, che un danno a livello periferico; nell’immagine sottostante è
rappresentato il secondo caso: l’occhio ipsilaterale alla lesione rimane chiuso per via della paralisi ed
è anche presente la deviazione della rima buccale.
È fondamentale ricordare la differenza tra le lesioni centrali e quelle periferiche del nervo faciale,
infatti nel primo caso (es: danno ischemico/emorragico) la sintomatologia appare meno grave, ma la
prognosi è certamente peggiore, il paziente riesce a chiudere entrambi gli occhi e presenta una
deviazione della rima buccale; nelle lesioni periferiche, come la paralisi di Bell (sovente causata da
freddo) e la paralisi di Millard-Gubler (in alcuni casi) si può erroneamente pensare ad una prognosi
peggiore per via di sintomi apparentemente più gravi: abbiamo infatti la paralisi dell’occhio
omolaterale alla lesione e la deviazione della rima buccale.
Altri sintomi della sindrome di Millard-Gubler sono rappresentati da sintomi cerebellari, come
giramenti di testa, ed emiparesi o emiplegia controlaterale: se la lesione si estende verso la linea
mediana, i disturbi motori dell’emicorpo si estendono a quello controlaterale. L’emiparesi del braccio
e della gamba talvolta può essere crociata in quanto la zona interessata dalla lesione è un’area di

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decussazione delle vie piramidali, qui hanno già decussato le fibre dell’arto superiore mentre quelle
dell’arto inferiore devono ancora decussare.

N.B. Il professore consiglia di rivedere le sindromi alterne dal libro, in quanto costituiscono un
argomento fondamentale del corso di neurologia.

EPILESSIA

La difficoltà maggiore nell’affrontare questo argomento è dovuta principalmente a problematiche di


tipo classificativo, infatti, nel corso degli anni, sono state proposte diverse classificazioni per le varie
sindromi epilettiche. Innanzitutto è importante diagnosticare la crisi in quanto tale, come evento di
tipo comiziale, acuto; questa è la classificazione dell’ILAE (International League Against Epilepsy):

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Per poter diagnosticare l’epilessia, secondo l’ILAE, “devono verificarsi almeno due crisi non
provocate che si verificano almeno a distanza di 24h l’una dall’altra”. Un’unica crisi non può essere
considerata sintomo o equivalente di malattia epilettica: ovvero, può esserci una crisi occasionale, ma
non per questo il paziente dev’essere etichettato come epilettico; infatti possono verificarsi delle
condizioni particolari che determinano la crisi comiziale, come, ad esempio, un intervento chirurgico,
un trauma cranico e così via; risolto il trauma il soggetto non avrà più crisi e non sarà necessario
sottoporlo a terapia anti-epilettica.
Come si vede nell’immagine (al punto 2), la probabilità che si verifichi una crisi simile alle precedenti,
dopo il riscontro di due crisi non provocate, è pari al 60%, ciò significa che un individuo che è stato
colpito da due crisi ha la possibilità del 60% di avere una terza crisi negli anni successivi.

Diagnosi e trattamento
La diagnosi è fondamentale al fine di instaurare una terapia di profilassi volta a prevenire l’insorgenza
di nuove crisi. La terapia anti-epilettica è di profilassi in quanto non cura la crisi in atto (ad eccezione
delle benzodiazepine e di alcuni anti-epilettici maggiori), ma ha l’obiettivo di mandare in remissione
la malattia (il target terapeutico attuale è la remissione delle crisi a cinque anni). Quando si raggiunge
l’obiettivo terapeutico si sospende la terapia farmacologica e si mette il paziente in follow-up; la
probabilità che non si verifichino più le crisi è abbastanza alta, ma nessun’indagine strumentale o di
altro tipo può dare la certezza assoluta che ciò non avvenga. Talvolta infatti capita, soprattutto nei
pazienti pediatrici, che si ha la remissione durante l’età infantile, si sospende quindi la terapia e la

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malattia si ripresenta al termine dell’adolescenza; ciò non significa che l’interruzione della terapia sia
stata un errore, ma che si sono modificati, negli anni, alcuni circuiti cerebrali che hanno causato il
riemergere della patologia. È proprio per questo motivo che non si parla mai di guarigione dalla
malattia epilettica ma di remissione.

Diagnosi differenziale
Gli attacchi comiziali vanno in diagnosi differenziale con tutte le forme di perdita di coscienza
improvvisa.
Sono stati proposti diversi algoritmi diagnostici che permettono di differenziare gli attacchi comiziali
con diverse sindromi caratterizzate da perdita di coscienza. Quindi, ad esempio, patologie che
potrebbero essere confuse con attacchi epilettici sono:
 Le emicranie di tipo basilare (ovvero quelle che coinvolgono il circolo posteriore),
 Le forme di iperattenzione,
 Patologie di natura psichiatrica come la sindrome di Williams,
 Alcune forme di autismo,
 Forme psicogene non convulsive come gli attacchi di panico, le sincopi, e così via.
La diagnosi differenziale con la sincope è abbastanza intuitiva in alcuni casi, mentre in altri può
apparire alquanto difficile: il paziente spesso riferisce di una perdita di coscienza improvvisa, non
seguita o preceduta da altri sintomi (ad eccezione del pallore, che tuttavia può non essere oggettivato
dal paziente stesso), accompagnata da un recupero relativamente lento. Il problema sorge quando la
sincope è di origine cardiogena e non è una crisi ipovolemica; in questi casi il paziente riferisce la
presenza di sintomi prodromici tra i quali vi è alterazione dello stato di coscienza, proprio questo
stato prodromico può simulare la presentazione iniziale di una crisi di tipo epilettico.
Un’altra problematica è rappresentata dalle sindromi di tipo psicogeno, pazienti affetti da queste
patologie possono simulare attacchi epilettici.

CLASSIFICAZIONE
Classificazione semeiologica
Nel 1979 è stata redatta una prima classificazione dell’epilessia, basata sulla semeiotica, in cui viene
distinta una forma di epilessia parziale ed una di tipo generalizzato.
Epilessia generalizzata
La forma generalizzata è quella che viene anche comunemente chiamata grande male o piccolo male,
a seconda della presentazione del quadro clinico.

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La forma del grande male può presentarsi, ad esempio, con fasi tonico-cloniche successive alla fase
di clonia (ovvero la fase di irrigidimento muscolare), può seguire una fase di rilasciamento degli
sfinteri, o possono essere presenti l’aura, il grido o ancora il morsus.
Epilessia parziale
La forma parziale si può presentare con una crisi mioclonica: per esempio, il paziente vede l’arto che
si contrae in maniera spontanea ed improvvisa per qualche secondo; vi può essere la cosiddetta marcia
jacksoniana, che comporta l’attivazione di tutto l’omuncolo motorio; la forma parziale può anche
essere di tipo sensitivo e presentarsi con parestesie dalla breve durata e che si manifestano in maniera
differente a seconda del lobo interessato (ad esempio, se è interessato il lobo occipitale potrebbero
esserci delle allucinazioni visive, mentre se è colpito il lobo parietale potrebbero presentarsi
sensazioni tattili dolorose in varie parti del corpo).

Classificazione eziologica
Con questo tipo di classificazione l’epilessia viene distinta in base alla causa di origine, che può essere
nota o sconosciuta: abbiamo quindi le forme di epilessia di tipo idiopatico o criptogenetico, in cui
non è possibile conoscere la causa e le forme di tipo sintomatico.
Epilessia idiopatica
Questa forma è quasi sempre riscontrata in soggetti di età pediatrica; tuttavia, soprattutto negli ultimi
anni, si stanno scoprendo sempre più mutazioni genetiche, che comportano alterazioni di proteine
canale preposte agli scambi ionici; queste alterazioni possono portare ad una depolarizzazione
autonoma della cellula e causare lo scatenamento di una crisi epilettica.
Epilessia sintomatica
Questa forma di epilessia è di frequente riscontro nei soggetti adulti; viene chiamata in tal modo
perché in questo caso l’epilessia è sintomo di un’altra condizione patologica.
Un evento ischemico o emorragico che interessi il sistema nervoso centrale può essere la causa di una
crisi epilettica; nel caso dell’emorragia, la cosiddetta spina irritativa è rappresentata dai cataboliti
presenti nel sangue stravasato dal torrente ematico. Lo stesso può accadere a causa della presenza di
una cicatrice riparativa con gliosi reattiva nella zona ischemica, che porta alla formazione di un’area
di cortocircuito che può sfociare in una crisi epilettica.
Questo è il motivo per cui non si deve mai sottovalutare l’insorgenza di un attacco comiziale in età
adulta, infatti può fare da spia per patologie sottostanti che, nel caso di un ictus o di altra problematica
vascolare, possono essere relativamente facili da identificare, diverso è il caso di una neoformazione
tumorale, infatti sovente il primo sintomo di una neoplasia endocranica è rappresentato proprio dalla
crisi epilettica ed è per questo che quando si ha difronte un paziente adulto con un attacco comiziale
si deve sempre indagare fino in fondo, mediante esami di diagnostica per immagini, perché è
fondamentale escludere la presenza di tali patologie. Nel caso della neoplasia endocranica la spina
irritativa è rappresenta dalla neoformazione cellulare. Un’altra spina irritativa di tipo vascolare, oltre
l’emorragia già menzionata, è l’aneurisma cerebrale. Sia nel caso della neoformazione, che nel caso
dell’aneurisma, le crisi epilettiche si possono risolvere rimuovendo la causa, con un intervento

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chirurgico, quindi si sottolinea ancora l’importanza della diagnostica per immagini, in quanto con una
RMN con mdc è possibile mettere in evidenza tali condizioni patologiche.

Classificazione aggiornata al 2012


La classificazione del 2012 (che è
presente in diversi testi ed è la
penultima classificazione ad essere
stata redatta) è basata su un criterio
di tipo sintomatologico e distingue
le forme parziali da quelle
generalizzate.

Epilessia parziale
L’epilessia parziale è a sua volta distinta in:
- Semplice
- Complessa
- Secondariamente generalizzata
La distinzione tra la forma parziale semplice e la forma parziale complessa è data dall’alterazione
dello stato di coscienza: nella prima non abbiamo perdita di coscienza, il paziente, ad esempio, vede
il braccio contrarsi spasmodicamente ed è lui stesso a riferirlo al medico; nel secondo caso, al
contrario, si avrà alterazione dello stato di coscienza, quindi saranno, ad esempio, i parenti a riferire
dell’accaduto al medico di competenza.
Le forme semplici possono presentare, a seconda della zona di encefalo interessata, vari segni
neurologici: somatosensoriali, motori, autonomici o psichici.
Le forme complesse sono caratterizzate dalla presenza di manifestazioni cliniche che variano sempre
in base al sito colpito, hanno anche fenomeni premonitori, possono essere presenti automatismi
motori (il paziente, ad esempio, può continuare a camminare e sembrare cosciente). Elemento
fondamentale per diagnosticare una crisi parziale complessa è la durata: la crisi non dura mai più di
2min. Questo può essere d’aiuto per fare una diagnosi differenziale con le forme psicogene che
generalmente durano più tempo: un paziente con una crisi che dura 30 min verosimilmente sta
simulando, inconsapevolmente (questo avviene, per esempio, nelle forme isteriche). Le forme più
frequenti sono caratterizzate da movimenti involontari della bocca, movimenti di suzione, movimenti
dei muscoli mimici del volto.
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Esempio del corridore: il soggetto in questione era un corridore professionista, aveva omesso di
essere epilettico e, durante una competizione, mentre era in testa alla gara, con un giro di vantaggio
rispetto agli altri atleti, ha avuto una crisi parziale complessa; nonostante questo ha continuato a
correre più lentamente e ha portato a termine la gara (arrivando ultimo).

Le forme secondariamente generalizzate sono caratterizzate da un esordio focale della crisi (che
colpisce una porzione di un lobo) che prosegue poi estendendosi ad entrambi gli emisferi cerebrali:
ad esempio, la crisi comiziale interessa dapprima un arto per poi estendersi a tutto il corpo come
forma generalizzata (in forma di grande male o piccolo male).

Epilessia generalizzata

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Le forme generalizzate si distinguono a loro volta in:


- Tonico-cloniche (anche chiamate grande male)
- Assenze (anche chiamate piccolo male) possono essere a loro volta tipiche e atipiche
- Monocloniche
- Atoniche
- Toniche
Le assenze tipiche sono caratterizzate da brevi “incantamenti” (staring spells), il paziente si blocca
e c’è una compromissione della conoscenza, perde il contatto con l’ambiente circostante. Queste
forme sono spesso di difficile diagnosi, in quanto generalmente colpiscono pazienti in età pediatrica,
sotto i cinque anni di età: il bambino con una crisi simile può semplicemente bloccarsi per pochi
secondi (dai 3 ai 20 sec in genere) e appare, ai genitori che lo osservano, come “imbambolato”, se si
ha la prontezza di chiamarlo in quell’istante, il bambino però non risponde, perché ha perso il contatto
con l’ambiente esterno. In genere, queste assenze si risolvono spontaneamente, ma è importante
somministrare la terapia farmacologica al bambino, non tanto per le crisi in sé (queste difficilmente
causano problemi diretti), quanto per i problemi che possono causare nell’apprendimento; la terapia,
in questo modo, consente di migliorare la qualità di vita e la capacità di attenzione, favorendo un
normale sviluppo psico-fisico. Una prognosi peggiore si ha quando queste scariche, che sono delle
deflessioni positive/negative veloci, dette “punte”, cominciano a comparire in tutte le derivazioni con
una periodicità caratteristica che è di 3Hz (quindi 3 volte al secondo).

Le assenze atipiche, come quelle tipiche, sono brevi staring spells (incantamenti); qui però abbiamo
variabile riduzione della responsività. La durata di queste assenze è leggermente più lunga, tra i 5 e i
30 sec e l’insorgenza è dopo i 6 anni di età. All’EEG sono presenti complessi punta-onda
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generalizzati: in questo caso abbiamo una deflessione positiva/negativa veloce seguita da una
deflessione positiva/negativa lenta, quindi viene descritta una sorta di spike seguita da un’onda più
lenta. La periodicità di questi complessi è di circa 2 Hz.

Le forme miocloniche sono caratterizzate da brevi, improvvisi ed involontari movimenti di un


muscolo o di gruppi muscolari (shock-like-jerk). In questo caso la mioclonia è facilmente
individuabile all’EEG: si rilevano scariche di polipunte che insorgono in aree motorie e si
distribuiscono a tutta la corteccia con una frequenza di 4-6 Hz.

Le forme toniche sono caratterizzate da contrazioni muscolari simmetriche delle estremità.

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Le forme atoniche sono invece caratterizzate da perdita improvvisa del tono posturale, la durata è in
genere molto breve.

Queste ultime tre forme di epilessia generalizzata racchiudono, singolarmente, i fenomeni tipici del
grande male; come detto sopra, in una crisi di grande male potremmo avere una fase di atonia, seguita
da convulsioni e atonia post-critica. Nelle forme generalizzate appena descritte ritroviamo invece o
solo le convulsioni, o soltanto la perdita del tono posturale e così via. Tutte le forme generalizzate
però sono contraddistinte da perdita di coscienza.
Si ricorda che la durata di tutte le crisi epilettiche è sempre breve, può essere al massimo di 4-5 min
(nelle crisi di grande male). L’unica eccezione è rappresentata dalle crisi subentranti in cui abbiamo
una crisi, seguita da un lieve stato di coma, seguito a sua volta da successive crisi; in questi casi il
neurologo non può fare molto, è l’anestesista che dev’essere chiamato per somministrare un
anestetico che blocchi le crisi, in modo tale da evitare che si possa verificare un danno anossico dato
dal susseguirsi delle crisi (il paziente con crisi subentranti può andare incontro ad ictus).
La classificazione è fondamentale per impostare un’adeguata terapia farmacologica, in quanto le
diverse forme di epilessia rispondono diversamente ai vari farmaci anti-epilettici. Per esempio, le
forme generalizzate rispondono in maniera ottimale al Fenobarbital, farmaco capostipite, rispondono
bene anche ad altri farmaci di nuova generazione come la lamotrigina, il lacosamide, ecc… Le forme
parziali hanno, come farmaco di prima scelta, la carbamazepina. L’acido valproico produce effetti
positivi in entrambe le forme.

Nuova concezione dell’epilessia focale

Sbobinatore: Ambra Navetta


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Quella che in passato era definita come epilessia


parziale, oggi è stata rinominata epilessia focale.
Ad oggi l’epilessia focale non viene più considerata
limitata alla sola area di insorgenza, ma ha una zona
di insorgenza che coinvolge altre aree con una
riverberazione costante sul focus iniziale: quindi può
esserci un’estensione, rilevabile all’EEG, che
comunque rimane circoscritta alla zona di
insorgenza, non diffondendosi all’intera corteccia.
Questa è la definizione dell’epilessia focale del
2001.
La caratteristica più importante, che ci consente di
distinguere la forma focale dalle forme
generalizzate, è la compromissione dello stato di
coscienza (questo è vero per le forme focali senza
compromissione dello stato di coscienza, quelle precedentemente definite parziali semplici).
Quella che viene ad essere coinvolta nelle forme generalizzate è l’intera corteccia cerebrale,
bilateralmente, includendo sia strutture corticali che sottocorticali; nelle forme focali la crisi “nasce
e muore” nella stessa zona di insorgenza.

Classificazione aggiornata al 2016

Sbobinatore: Ambra Navetta


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Questa è l’ultima classificazione redatta, quella attualmente accettata e utilizzata.


Distingue tra:
- Epilessia focale
- Epilessia generalizzata
- Forme idiopatiche/criptogenetiche
L’epilessia focale, come detto sopra, coinvolge solo una parte della corteccia e può avere una
compromissione variabile della coscienza (aware – impaired awareness – unknown awareness, a
seconda del grado di compromissione della consapevolezza, letteralmente consapevole –
parzialmente consapevole – totalmente inconsapevole).
Oltre alle forme già viste, in questo schema classificativo sono presenti anche le forme sconosciute,
in quanto ci si riserva sempre la possibilità che ci possano essere forme non contemplate dalla
classificazione attuale.

Forme cardiogene
Una forma particolare di epilessia è rappresentata dalle forme cardiogene. Queste sono forme di
difficile inquadramento, che spesso pongono non pochi problemi nella diagnosi, in quanto vengono
male interpretate; i pazienti non si presentano solo con una sincope, ad esempio, ma anche con
irrigidimento, quindi hanno una sincope cardiogena ed un epilessia cardiogena.

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Tutto ciò avviene perché il paziente con sincope cardiogena presenta una riduzione sistemica del
flusso ematico che causa ipossigenazione acuta di alcune aree encefaliche e questo può portare a una
crisi epilettica.
[INSERIRE IMMAGINE]
Come si può leggere dall’immagine, il paziente, prima di perdere coscienza, può presentare vari segni
e sintomi prodromici, quali: sensazione di freddo, confusione, debolezza generalizzata, e così via.
Subito dopo la fase prodromica il paziente viene colpito da una crisi di grande male. Se, tuttavia,
questi soggetti vengono sottoposti ad ECG, si possono notare anche segni di disordini cardiaci, quali:
aritmie, sindromi del QT lungo, ecc…
Trattamento
Da quanto detto, si può facilmente intuire come sia importante trattare entrambe le patologie del
paziente con epilessia cardiogena e saperla quindi identificare. Quindi se, da un lato, si deve trattare
l’epilessia, mediante la somministrazione di farmaci anti-epilettici, dall’altro è importante non
tralasciare la problematica cardiogena che è alla base delle crisi comiziali. Risolta la patologia
cardiaca sottostante, non si avranno altri attacchi epilettici;

Breath holding spells


[INSERIRE IMMAGINE]
Questa sindrome è tipica dei bambini che, durante l’età infantile, per problematiche emotive di vario
genere, presentano episodi di pianto prolungato e irrefrenabile; durante questi episodi si manifestano
anche cianosi o pallore (meno frequentemente) e quindi perdita di coscienza, a seguito della quale si
manifestano le clonie.
Gli episodi di pianto prolungato causano delle alterazioni metaboliche immediate: è come se il
bambino andasse incontro a una serie di manovre di Valsalva continue le quali, causando ipossia
cerebrale, possono comportare l’insorgenza delle clonie.
Queste forme di epilessia sono benigne, in genere, e quando il bambino supera questa fase di sconforto
emotivo, supera anche le crisi, che quindi non hanno bisogno di alcun tipo di trattamento
farmacologico.

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Altre sindromi

Queste sono altre sindromi che possono indurre o simulare forme di tipo epilettico (cita poi solo
quella riportata sotto).

Emicrania basilare
Premessa: I mal di testa possono essere suddivisi in due grosse categorie:
- Cefalee tensive, causate da tensione nervosa (stanchezza, stress).
- Emicranie, hanno patogenesi di tipo vascolare in cui si possono distinguere fasi di
vasocostrizione o vasodilatazione e possono essere presenti anche fasi prodromiche (come
l’aura). Il problema delle emicranie è che, proprio perché la patogenesi è legata a
problematiche di tipo vascolare, possono causare danni nel lungo periodo; questo è vero
soprattutto per i pazienti che soffrono di emicranie frequenti. Infatti quando questi pazienti
vengono sottoposti a RMN si rilevano spesso segni di ischemia cerebrale; allo stesso modo,
gli EEG di questi soggetti presentano alterazioni caratteristiche dell’epilessia. Queste lesioni
sono verosimilmente causate dai danni vascolari indotti dall’emicrania.
Altro punto di contatto delle emicranie con l’epilessia, oltre ai già menzionati esami strumentali
(RMN ed EEG), è la presenza dell’aura: esiste infatti sia un’aura epilettica che un’aura emicranica.
Inoltre i pazienti emicranici, trattati con farmaci epilettici (primo fra tutti il topiramato, ma anche il
levetiracetam e la lamotrigina hanno effetti positivi), guariscono dalla loro patologia.
Emicrania basilare ed epilessia
In particolare l'emicrania che è causata da un coinvolgimento dell’arteria basilare, presenta fenomeni
che possono essere confusi per fenomeni di tipo epilettico, ciò rende difficile la diagnosi differenziale,
infatti l’ECG ed altri esami di tipo radiologico danno risultati sovrapponibili.
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Terapia
Le linee guida per il trattamento dell’epilessia sono state redatte dall’American Epilepsy Society.
Queste rapportano l’efficacia delle varie tipologie di farmaco al costo del trattamento.
Come detto sopra, è fondamentale scegliere l’anti-epilettico (che può essere a spettro largo o ristretto)
in base al tipo di epilessia riscontrata.

Tra i farmaci anti-epilettici ad ampio spettro troviamo, per esempio, i farmaci di ultima generazione:
 felbamato,
 acido valproico,
 levetiracetam, il più utilizzato nel trattamento dell’epilessia, non perché sia il più efficace ma
perché presenza meno effetti collaterali.
 brivaracetam, altro farmaco con pochi effetti collaterali (ancora meno del levetiracetam)

Questi sono tutti farmaci il cui effetto anti-epilettico è stato scoperto in maniera del tutto casuale: in
un paziente epilettico affetto da malattia infettiva è stato somministrato il piracetam, il precursore di
tutti i farmaci anti-epilettici di nuova generazione, ed è stato documentato il suo effetto positivo sulle
crisi comiziali. Il meccanismo d’azione di questi farmaci non è stato ancora del tutto chiarito.
Monoteriapia dell’epilessia focale

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Per quanto concerne gli attacchi focali, il farmaco di elezione è rappresentato dalla carbamazepina,
che non può essere somministrato in pazienti affetti da crisi generalizzate, in quanto in questi ultimi
peggiora addirittura gli attacchi.
Questi sono i farmaci che è
possibile somministrare in
monoterapia negli attacchi
parziali; il levetiracetam è
ben tollerato, mentre si è
visto che in realtà la
carbamazepina non presenta
una buona tollerabilità, in
quanto, per raggiungere
degli effetti ottimali, ci si
deve spingere a dosaggi
elevati.

Monoterapia dell’epilessia
generalizzata
Per le forme generalizzate come indicazione principale viene data la combinazione di acido valproico
e topiramato.

Un altro farmaco che in passato è stato il capostipite nel trattamento dell’epilessia generalizzata è il
Fenobarbital; tuttavia oggi non viene più raccomandato dalle linee guida, per via degli importanti
effetti collaterali a lungo termine che può indurre nel paziente: primo fra tutti, soprattutto nel paziente
anziano, è l’osteoporosi, che può causare l’insorgenza di fratture spontanee, le quali non possono
essere assolutamente sottovalutate.

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