UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ACREDITADA INTERNACIONALMENTE

FORMATO DE UN GUIÓN LITERARIO

“ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA”
HOSPITAL FELIX TORREALVA GUTIERREZ
ALUMNA: SALAZAR GUTIERREZ, APRIL
Descripción de lugar Ext/Int fecha / hora
EMERGENCIA int 30/09/19 – 1O:20 Am

Preámbulo: Jorge Aguirre Gonzales de 61 años de edad, de oficios mecánico,

procedente de Ica. Ingresa al Servicio de Medicina por presentar sensación de
entumecimiento de la mano y antebrazo derecho, seguido esto de dificultad para
los movimientos y de disminución de volumen de los referidos segmentos.

Dialogo:
Medico: … Buenos días soy la Dra SALAZAR (Se acerca al paciente) Podría
indicarme usted su nombre, edad, ocupación, religión, lugar de nacimiento y su
domicilio por favor …
Paciente: Dra buenos días me llamo Jorge, tengo 61 años, soy mecánico, nací
en Ica. Vivo en acomayo
Médico: Sr Jorge ¿Cuál es el motivo de su consulta?
Paciente: hace aproximadamente 10 meses empezó todo. como
entumecimiento en mi mano derecha y brazo
Médico: ¿qué más sentido? solo tiene entumecimientos en las manos
Paciente: no dra, ahora también lo siento en los pies en las piernas
Medico: otra cosa mas
Paciente: si dra, me eh dado cuenta que me dificulta escribir, no puedo coger
bien el lapicero
Medico: ¿tiene dolor?
Hace dos meses nota dificultad en el habla y la deglución, para vencer este
último trastorno, dice la enferma, que tiene que tomar los alimentos: en forma de
bocados muy pequeñas.
Paciente: si doctora, me duele mucho
Medico: que zonas le duele
Paciente: me duele mucho las manos
Medico: ¿del 1 al 10 cuando le duele?
Paciente: será 8
Medico: ¿toma algo para el dolor?
Paciente: si dra, paracetamol, pero no me calma
Medico: ¿noto que no puede hablar bien?
Paciente: sí. Dra. Hace dos meses tengo dificultad en el habla y la deglución,
para tengo que tomar los alimentos: en forma de bocados muy pequeños.
Medico: ¿algún antecedente de alguna enfermedad en la niñez?

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Paciente: de niña me dio varicela, papera
Medico: ¿a qué edad?
Paciente: varicela a los 10 años y papera a los 13 creo dra.
Medico: ¿algún antecedente de alguna enfermedad en la adultez?
Paciente: solo la presión, a veces se me sube creo que es emocional
Medico: ¿hace cuánto es hipertensa?
Paciente: bueno hace 5 años
Medico: toma alguna medicación
Paciente: captopril
Medico: ¿algún integrante de la familia sufre lo mismo?
Paciente: bueno creo que mi abuelo
Medico: ¿qué le dijeron que tenía su abuelo?
Paciente: falleció de esclerosis
Medico: ¿siempre ah sido delgado?
Paciente: no dra. pesaba 75 kg ahora peso 65. he perdido 10 kilos
Medico: en cuanto tiempo
Paciente: en estos últimos meses dra.
Medico: ¿Cómo es su alimentación?
Paciente ahora no puedo deglutir bien, como por bocados, y alimentos líquidos
más que todo como sopas, purés
Medico: ¿cuánto de líquido consume al día?
Paciente: será 1 litro y medio Dra.
Medico: ¿alguna alteración en la micción?
Paciente: no dr.
Medico: ¿sus deposiciones como son?
Paciente: normales dra
Medico: Sr pasare a examinar: a tomarle sus funciones vitales y luego lo
examinaré. a su padre

- FUNCIONES VITALES:

Al ingreso presenta
TA 140/80 mmHg,
frecuencia cardiaca (FC) 68 lpm
frecuencia respiratoria(F.R) 18 pm,
saturación de oxígeno (SatO2) 98%,
temperatura (Tª) 36.5oC.

AL EXAMEN:

EXAMEN FÍSICO

 Piel y Mucosas: Color Trigueño, turgencia hidratación y elasticidad

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adecuadas

 Tejido celular subcutáneo: a predominio abdomen

 Cabeza: Normocéfalo, simétrico y sin deformación, ni prominencias, de

56 cm de diámetro.

 Lengua: atrofia lingual

 Sistema Respiratorio: buen pasaje de MV, sin ruidos agregados

 Sistema Cardiovascular: sus ruidos cardiacos están un poco

disminuidos de intensidad, no soplos Frecuencia Cardiaca: 68x minutos,
Tensión Arterial: 140/80mmhg

 Abdomen: El abdomen era blando depresible a la palpación, no doloroso

 Sistema renal: pru(-)ppl(-)

 Sistema Nervioso Central: orientado en tiempo, espacio y persona, no

signos de focalización neurológica.gaslow 15/15

 Miembros Superiores: con movilidad disminuido, con hipotrofia de los

músculos interóseos y los lumbricales de ambas manos

 Miembros inferiores: con movilidad disminuido, el pie derecho en flexión

sobre la planta.

EXAMEN FÍSICO-NEUROLÓGICO CONSTA:

paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Gaslow 15/15

Ojos Abre espontáneamente 4

  Abre a órden 3
  Abre al dolor 2
  No abre 1
     
Mejor Respuesta Obedece órdenes 6
Motora

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  Localiza dolor 5
  Flexión por retirada 4
  Flexión anormal 3
  Extensión 2
  No responde 1
     
Mejor Respuesta Verbal Orientado, conversa 5
  Desorientado, conversa 4
  Palabras inapropiadas 3
  Sonidos Incomprensibles 2
  No responde 1
TOTAL   15

pupilas isocoricas, foto reactivas, no presencia de diplopía

Paciente con dificultada del habla
Inspección. Disminución de volumen de las manos y de los antebrazos por
amiotrofia, más acentuada ésta en loa músculos de la eminencia tenar, lo que
da a la mano la deformación conocida con el nombre de mano simiesca. Se nota
flexión de los dedos sobre las palmas de las manos, más marcado en el lado
derecho. Hay una ligera flexión de la mano sobre el antebrazo y de éste sobre el
brazo. En el miembro inferior se nota una ligera flexión del pié derecho sobre la
planta. No hay trastornos tróficos.

FUERZA MUSCULAR:
miembro superior:
▪ derecho: 3/5
▪ izquierdo: 4/5
miembro inferior:
▪ derecho: 4/5
▪ izquierdo: 4/5

MOTILIDAD MUSCULAR: Hipotonía marcada de los músculos de las manos

y antebrazos derecho, muy ligera en los músculos de las piernas.

MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR

Flexión: D(-) I ( +) D(+) I(+)
Extensión: D(-) I (+ ) D (+) I(+)

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Abducción: D(-) I(+) D ( +) I(+)
Rotación: D(-) I ( +) D (+ ) I ( +)
Pronación: D (- ) I ( +) D (+ ) I(+)

SENSIBILIDAD:
dolor: presente
roces suaves: presente
vibraciones: presente

REFLEJOS hiperreflexia
Reflejo Bicipital:
Derecho: presente
Izquierdo: presente

Reflejo Tricipital: hiperreflexia

Derecho: presente
Izquierdo: presente

Reflejo Rotuliano:. Hiperreflexia +++ /++++

Reflejos Patológicos:

Babinsky: Negativo

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

 Fasciculaciones: presente en mano y brazo derecho

 Temblores: no presenta
 Tic: no presenta

Marcha espasmódica: más acentuada en la pierna derecha. No hay Romberg

Paciente: ¿Qué es lo que tengo dra??

Médico: aun no puedo darle un diagnóstico definitivo, pero con la clínica que
tiene su familiar lo más posible es que ud tengo una esclerosis lateral
amiotrofica
Medico: Le voy a pedir los siguientes exámenes:

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 hemograma completo
 glucosa, urea y creatinina
 electrolitos
 tgo y tgp
 análisis de orina
 ekg
 electromiografía
 electroencefalograma
 resonancia magnética
 estudios genéticos

Resultados:
en la analítica de ingreso se objetiva hemoglobina (hb) 12g/dl, hematocrito (hto)
40,5%. urea 20 mg/dl. creatinina (cr) 0,81mg/dl. glucosa 100mg/dl. proteínas
totales 5,4g/dl. na 133meq/l. k 4,3meq/l. cl 98meq/l. osmolaridad 264mosm/l.
bilirrubina total 0,65mg/dl.

se realiza electromiografia : la electromiografía de aguja de los músculos

deltoides, braquiorradial, abductor del primer dedo, primer interóseo dorsal,
vasto medial, gemelo medial y de la lengua, con evaluación de las raíces
motoras c5-t1 y l2-s2, así como de la musculatura dependiente del nervio
hipogloso, permitió apreciar en reposo, fasciculaciones (+3) en los músculos del
primer interóseo dorsal bilateral y abductor del primer dedo derecho . en
contracción ligera se observaron potenciales de unidad motora (pum)
ligeramente polifásicos en los músculos deltoides derecho, con amplitudes y
duraciones normales. los pum fueron normales en el resto de la musculatura
explorada. en contracción máxima se observó un patrón máximo de contracción
aislado en los músculos primer interóseo dorsal, braquiorradial bilateral con
predominio derecho, intermedio en el deltoides e interferencial

PLAN DE TRABAJO:
 Dieta líquida hipercalórico, evitar alimentos que produzcan
atragantamiento
 monitoreo de funciones vitales (afv)
 control de la glucosa en ayunas
 control estricto de la presión arterial
 captopril 50 mg
 rilusole
 i/ neurología
 i/c medicina física y rehabilitación
 i/c psicología

FIN

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