DIALOGO DE MEDICINA INTERNA II

TEMA: Esclerosis Lateral Amiotrofica

Alumno: Giancarlo Miguel Lindo Zegarra

Hospital: Feliz Torrealba Gutiérrez

Fecha y Hora: 30 de setiembre del 2019, hora 3:00 pm

Introducción: Paciente masculino de 55 años, viene acompañado de su hermano, residente de
Nazca, con antecedente patológico de hipertensión arterial, trabajador de minería en marcona.
DIALOGO
Doctor: Buenos días señora soy el Dr. Lindo, tome asiento por favor.
Paciente: Doctor buenos días.
Doctor: Cuénteme señor, ¿porque ha venido a consulta?
Hermano: Si doctor, le cuento es que mi hermano eh notado que ha bajado de peso, tiene
problemas para hablar y veo como que le tiembla un brazo.
Doctor: ¿La ropa le quedas más delgada que antes?
Paciente: Si doctor, esto sucede hace 2 o 3 meses ya.
Doctor: ¿Tiene apetito?
Paciente: No tengo doctor, no puedo pasar bien los alimentos.
Doctor: ¿Ah notado algún problema cuando camina?
Hermano: Solo lo que camina lento doctor.
Doctor: ¿Cómo a notado su actitud en estos últimos meses?
Hermano: Ah cambiado bastante doctor, él era un hombre tranquilo y paciente, ahora muy
impulsivo.
Doctor: ¿ah presentado dolor de cabeza?
Paciente: No doctor.
Doctor: ¿Ah llegado a tener nauseas o vómitos?
Paciente: No doctor.
Doctor: ¿Ah presentado algún otro síntoma?
Hermano: Nose si será un síntoma doctor, pero a veces él se pone a llorar de la nada o también
se pone a reír de la nada.
Medico: Entiendo, ¿Tiene alguna enfermedad como diabetes, hipertensión o TBC?
Paciente: Si doctor soy hipertenso.
Medico: ¿Usted fuma o toma? ¿A consumido alguna sustancia nociva?
Paciente: No tomar no doctor, pero si fumo hasta una cajetilla diaria, es para los nervios.
Medico: Entiendo, ¿En que trabaja usted?
Paciente: Llevo casi 30 años trabajando en una minería cercana de aquí, también doctor le
comento que cuando trato de hacer ejercicio o correr me caso muy rápido.
Medico: Entiendo entonces se siente débil, ¿Alérgico a algún medicamento?
Paciente: No a ninguno.
Medico: Bueno voy a examinarlo por favor suba a la camilla y siga mis indicaciones.
SIGNOS VITALES
P. Arterial: 120/70 mmHg, F.Cardiaca: 66 lpm, F. Respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36 ºC
(Oral), SaO2: 97%.
ECTOSCOPIA
Paciente masculino lucido que aparenta su edad cronológica se encuentra orientada temporo-
espacialmente. Con regular estado general, regular estado de hidratación se encuentra activo.
Colaborador con la entrevista y que se encuentra ventilando espontáneamente.

EXAMEN FISICO
Piel y faneras: Buen estado de hidratación, y limpieza, sin presencia de cicatriz en la mano
derecha.
Cuello: Sin presencia de adenopatías
Ojos: Sin enrojecimiento, sin pérdida de la agudeza visual, sin presencia de dolor, sin presencia
de secreción.
Aparato respiratorio: Amplexación conservada y el murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares. Sin presencia de dolor
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos ni extratonos.
SISTEMA NEUROLÓGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido.
ESCALA DE GLASGOW: 15/15
MEMORIA: Memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y raciocinio
conservado.
LENGUAJE: Sin acalculia, lenguaje sin afasias, presencia de disartrias. Sin presencia de
anosognosia, estereognosia y grafestesia.
ESTADO EMOCIONAL: Adecuado.
FACIE: Compuesta.
PARES CRANEALES:
I Par Craneal: Normal en ambas fosas nasales

II Par Craneal:
Agudeza visual: Agudeza visual cuenta dedos a 6 metros.
Derecho: Sin presencia de alteraciones.
Izquierdo: Sin presencia de alteraciones.
Visión de Colores: Sin alteraciones.
III, IV y VI Par Craneal: Movilidad ocular conservada en todos los rangos, isocoria
normoreactiva a la luz con reflejo consensual presente bilateral, reflejo de acomodación
presente.
Motilidad Intrínseca:
Apertura palpebral: Conservada.
V Par Craneal: Movimientos de la mandíbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal
abolido, maseterino presente.
Sensitivo: Conservado.
Motor: Conservado
VII Par Craneal: No se aprecia paresia facial, simetría de surcos nasogenianos, a la
movilización no se aprecia déficit.
Sensitivo: Conservado.
Motor: Conservado.
VIII Par Craneal: Agudeza auditiva conservada, se realizó prueba de Weber, Rinne ni
Schwabach
Coclear: Conservado.
Vestibular: Conservado.
IX Par Craneal: Conservado.
X Par Craneal: No alteraciones del tono de la voz.
XI Par Craneal: Movilidad y fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio
conservadas.
XII Par Craneal: Lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada y
fuerza normal.
FUERZA MUSCULAR:
Fuerza muscular: MIEMBRO SUPERIOR
Fuerza muscular del deltoides: Disminuida
Fuerza muscular del supinador largo: Disminuida
Fuerza muscular del tríceps: Disminuida
Fuerza muscular: MIEMBRO INFERIOR
Fuerza muscular del soleo: Disminuida
Fuerza muscular de la pata de ganso: Disminuida
Fuerza muscular del tibial anterior: Disminuida
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Reflejos: MIEMBRO SUPERIOR
Reflejo bicipital: Aumentados
Reflejo tricipital: Aumentados
Reflejo estiloradial: Aumentados

Reflejos: MIEMBRO INFERIOR

Reflejo rotuliano: Aumentados
Reflejo Aquileo: Aumentados

Reflejos Patológicos:
Babinsky: Si presenta.
Signos Meningorradiculares:
Rigidez de nuca: No presenta.
Signo de Kernig: Si presenta.
Signo de Brudzinski: Si presenta
En abdomen: Ruidos hidroaereos conservados, sin presencia de dolor a la palpación superficial
y profunda.
En Sistema renal: No presenta dolor a puño percusión.
Miembros inferiores: parálisis flácida

Hermano: ¿Y qué es lo que tiene mi hermano doctor?

Doctor: Bueno señor por sus síntomas y con el examen físico realizado por el momento
sospecharía de una afectación de la motoneurona superior.
Hermano: Y eso que es doctor?
Doctor: Le explico, la motoneurona superior, es un nervio que recorre desde su cerebro hasta su
medula espinal , la cual lleva consigo muchas funciones para poder realizar movimientos y
cuando está afectada pues puede conllevar a síntomas como los de su hermano.
Hermano: ¿Y ahora que tengo que hacer doctor?
Doctor: Primero antes que todo tenemos que identificar cual es la causa de esta afectación de la
motoneurona superior, por lo cual voy a pedirle Electromiograma, resonancia magnética , un
hemograma completo .
Hermano: Esta bien Doctor.
Al terminar los resultados en consulta:
Hermano: Buenos días doctor
Doctor: Buenos días, tengo aquí sus resultados
Doctor: En su hemograma no se encuentran alteraciones ni signos de infecciones, su en su
electrocardiograma encuentro no encuentro alteraciones y en su resonancia magnética se
encuentran atrofia focal de la circunvolución precentral y en el electromiograma no se
encuentran signos de denervación muscular.
Paciente: Entonces doctor ¿Cuál es mi diagnostico?
Doctor: Todo orienta que se trataría de una esclerosis lateral primaria, que es una variante de
Esclerosis lateral amiotrofica.
Paciente: ¿Y cuál sería el tratamiento que recibiría?
TRATAMIENTO
Administración de riluzol 100mg al día en dos tomas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Paraparesia espástica hereditaria.
- Esclerosis múltiple
- Paraparesia tropical