Diagnostico Sindrómico

Accidente cerebro vascular hemorrágico intraparenquimal

Grupo: N° 13
Enciso Bernaola Luis Enrique
Sede Hospitalaria: Hospital Félix Torrealva
Preámbulo: Paciente masculino de 58 años con antecedente de hipertensión arterial
en manejo farmacológico, Diabetes mellitus, tabaquismo, bebedor moderado.
Medico: Buenos días soy el Dr. Enciso, Pase por favor.
Paciente: Buenos días doctor,
Medico: ¿Cuénteme cuantos años tiene su familiar, de donde es y a que se dedica?
Familiar: Doctor tiene 58 años, somos de ica y el ya no trabaja, pero era guardia de
seguridad.
Medico: ¿Cuénteme que paso con el?
Familiar: Doctor el estaba caminando y se tropezó y al caerse se golpeó la cabeza
mas o menos eran las 9 pm de hoy, luego a la hora empezó a vomitar, decía que le
dolía la cabeza, también parecía confundido.
Medico: Ha tenido adormecimiento de alguna extremidad, problemas para hablar, o en
la visión, ¿Respondía cuando le hablaban?
Paciente: Si doctor yo puedo responder también (paciente luce desorientado y de
repuesta lenta a interrogatorio).
Medico: ¿Cuáles son sus antecedentes patológicos, que medicamentos toma?
Familiar: Es hipertenso y diabético, toma Bisoprolol 5mg/24h, Furosemida 40 mg/24h y
metformina 850 mg/24h
Medico: ¿Desde hace cuánto padece esas enfermedades?
Paciente: Hace 5 y 4 años doctor
Medico: ¿es fumador o bebe con frecuencia alcohol?
Familiar: Si doctor desde hace años fuma y bebe alcohol, pero diría que de forma
moderada.
Medico: ¿Ha tenido adormecimiento de alguna extremidad, problemas para hablar,
auditivos o visuales anteriormente?
Paciente: No doctor.
Medico: ¿Ha tenido operaciones previas?
Familiar: No doctor

Doctor: Muy bien necesito evaluar su estado físico pase a la camilla.

Familiar: Ya doctor.
Examen físico general
Funciones vitales:
TA 150/70 mmHg, FC 80 pm, Sat O2: 95%, FR: 18, temperatura: 38 grados
En la piel. Se observa palidez. Boca: mucosa oral con regular hidratación, Escleras:
con adecuado color Cuello: cilíndrico, sin alteraciones, En nuca: Sin rigidez,
Aparato respiratorio: Adecuada amplexación, buen pasaje de MV sin estertores en
ambos campos pulmonares
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de alta intensidad sin soplos.
En abdomen: A la inspección se observa un abdomen plano sin presencia de
circulación colateral, a la palpación profunda abdomen blando depresible sin dolor
En sistema nervioso: Despierto, Desorientado en tiempo y espacio, Glasgow de 11.
Hemiparesia y hemihipostesia del lado derecho, desviación ocular derecha hacia lado
izquierdo, signo de Babinski positivo en pierna derecha con hiperreflexia.

Medico: Señora el examen físico indica que es una lesión de la primera neurona y
debido a los factores de riesgo que presenta su padre se necesita una tomografía de
inmediato, será internado para evaluación, pero lo mas probable es que tenga una
hemorragia cerebral.
Familiar: Esta bien doctor,
Medico: Mientras esperamos la tomografía dígame por favor como han estado sus
funciones biológicas, me refiero a la frecuencia con la que va al baño, la cantidad de
agua que bebe al día, su apetito, sus horas de sueño.
Familiar: Pues doctor trato de darle los 2 litros de agua que se recomienda, va dos
veces a orinar aproximadamente y una vez a defecar, el come normal y duerme a sus
horas.
Medico: ¿Sus orines, sus heces no tienen un color u olor diferente de lo normal, la
consistencia de las heces, presenta dolores?
Familiar: No doctor
Medico: ¿Tiene contacto con animales a menudo?
Familiar: No doctor, ni mascotas tenemos, El alcohol lo consumo en fiestas o
reuniones y esto es ocasionalmente, pero si fumaba doctor, al día media cajetilla de
cigarros
Medico: Y su alimentación en que se basa? Ha estado alimentándose bien? Podría
describirme sus alimentos desde el desayuno hasta la cena.
Familiar: Bueno doctor en las mañanas suele comer uno o dos panes con queso
mayormente casero o con palta, aceituna y avena o si no un cafe, en el almuerzo arroz
con guisos, menestras, y en la cena tomo una taza de leche y una tostada.
Medico: ¿es alérgico a algún medicamento?
Familiar: no, doctor
Medico: Hasta que salgan los resultados de tomografía su padre será monitorizado
todo el tiempo, se le controlara la glicemia, la temperatura corporal y su presión
sanguínea principalmente.
Paciente: está bien Dr.
Medico: Por lo pronto necesitamos un hemograma, Perfil de coagulación, Un EKG,
Bioquímica sanguínea (glicemia, urea, creatinina), perfil lipídico y se le administrara
Labetalol en bolo 50 mg en un minuto para disminuir su presión arterial.
Resultados
Medico:
TC cerebral se ve hemorragia intraparenquimatosa en el putamen de 2cm de alto y 2
de ancho,
Hemograma: hemoglobina (Hb) 10g/dl, hematocrito (Hto) 34%. 9880 leucocitos
Plaquetas: 129.000. Urea 50 mg/dl. Creatinina (Cr) 1,2 mg/dl. Glucosa 180mg/dl.
Electrocardiograma (ECG) en ritmo sinusal a 80lpm. Con R en V6 > R en V5 ; R> 11
mm en AVL y R> 20 mm en AVF.
Perfil lipídico: Colesterol total : 190; Triglicéridos: 160, HDL: 40 mg/dl; LDL: 120 mg/dl;
VLDL: 20 mg/dl
Perfil de coagulación: Coagulación: INR 1, Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa) 27 segundos, tiempo de trombina 30 sg.
Paciente: Eso que quiere decir doctor?
Medico: Señora la su esposo esta estable, las pruebas son satisfactorias, la causa de
sus síntomas fue una hemorragia en el área del cerebro llamada putamen y esta fue
debido a la hipertensión crónica de su esposo además de que es fumador y diabético.
Tiene que seguir siendo monitoreado pero tiene un pronostico favorable, el volumen del
sangrado es mejor de 30 ml y su escala de glasgow tambien se encuentra por encima
de 12, los demás parámetros de mal pronostico y complicaciones están normales, se
espera una evolución favorable.
Paciente: Esta bien doctor