Cáncer de Mama Avanzado 2012 PDF

Cáncer de Mama Localmente Avanzado, Recurrente y Metastásico
EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dr. Jorge L. Soriano García
Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología. Profesor
Titular.
Dr. Noyde Batista Albuerne

Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.
Dra. Mayté Lima Pérez

Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.
Dr. Narciso MontejoViamontes

Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor
Titular y Consultante.
Dr. Jorge Lázaro Loys Fernández

Especialista de I Grado en Cirugía General.
Dra. Concepción del Castillo Carrillo

Especialista de II Grado en Oncología. Instructora.
Dr. Oscar Alberto Pérez Gutiérrez

Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en
Medicina General Integral.
Lic. Maritza González Blanco

Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la Salud. Máster en
Psicología de la Salud. Profesora Auxiliar.
Dra. Yohanka Zarza Llorca

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Instructora.
Dra. María Victoria López Soto

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar.
Dra. Myriam Rodríguez Menéndez

Especialista de I Grado en Radiología. Instructora.
Dra. AymaraCalderín Ramos

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomada en Ecografía
General.
Dra. María Elena Moreno Díaz

Especialista de I Grado en Imaginología.
Dra. Yamilé León Rodríguez

Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Dra. Alicia Tamayo Carbón
Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
Dra. Sonia M. Turró Sotolongo

Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Master en Salud
Pública y envejecimiento.
Dra. Danis B. Oliva Martínez

Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesora Auxiliar.
Master en Educación Médica.
Lic. Zuleiky Pérez Rodríguez

Licenciada en Tecnología de la Salud. Perfil Medicina Física y Rehabilitación
MsC. Dr. Orestes Díaz Hernández

Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Máster en Docencia
Universitaria. Profesor Auxiliar.
Unidad Funcional de Tumores de la Mama

onco@hha.sld.cuTeléfono: 876-1434.
EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dra. Viviana Galimberti. Vice-Directora de la División de Senología del
Instituto Europeo de Oncologia, Milán, Italia.
Dra. Olivia Pagani. Vice-Directora del Centro de Senología del Instituto

Oncológico de la Suiza del Sur, Bellinzona, Suiza.
Dr. Orlando Díaz Mitjans. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.

Profesor Consultante. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”.
Fecha de Actualización: Abril 2012.
Definición: este protocolo de actuación (PA) abarca los tumores malignos

epiteliales de la mama en estadios avanzados (localmente o metastásicos),
incluyendo el recurrente, y el inflamatorio, en los cuales, el tratamiento primario
es sistémico.
Criterios de remisión: Todos aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer de
mama avanzado remitidos de los hospitales de nivel secundario de atención.
Criterios Diagnósticos:
Anamnesis: Ver protocolo de actuación de cáncer de mama temprano. Debe

precisarse además: estado menopáusico y co-morbilidades asociadas;
antecedentes detallados del tumor primario, su biología, manejo del mismo, y el
estado del último seguimiento; antecedentes de la enfermedad recurrente y/o

metastásica, sitios previos de compromiso, tratamientos previos recibidos, y
sus efectos secundarios; síntomas actuales, estado general (escala ECOG), y
preferencias de la paciente.
Examen clínico: Examen de la mama afectada: Inspección y palpación, con la
paciente sentada y en decúbito supino: características del tumor (tamaño en
mm, consistencia, contornos, sensibilidad, superficie, localización, movilidad,
fijación a la pared torácica, alteraciones de la piel de la mama, areola o pezón;
Descarga por el pezón (si es unilateral o bilateral, espontánea o provocada y
sus características: serosa, sero-hemática, hemática); Presencia de ganglios
axilares, o en fosa supraclavicular (FSC) y características de los mismos
(tamaño, número, consistencia, movilidad: precisar si están fijos entre sí o a la
pared); Examen general (estado general y presencia de metástasis en cuero
cabelludo, cuello o abdomen); Examen de la mama contra lateral y regiones
ganglionares regionales. Debe descartarse otros tumores sincrónicos: colon,
ovario, y endometrio.
Exámenes Básicos y/o confirmatorios para diagnóstico y estadificación:
• Exámenes hematológicos y hemoquímicos, para evaluar
funciónrenal, hepática, y hematológica, fosfatasa alcalina, proteínas totales,
albúmina, y calcio(II,B).
• CA-15,3: Es particularmente útil en aquellas pacientes que presentan
niveles elevados al inicio del tratamiento, y especialmente en los que no tienen
una enfermedad metastásica “medible” (III,C). Un cambio solamente en los
marcadores, no debe hacer cambiar la estrategia terapéutica iniciada.
Imágenes Específicas de la Mama:
▪ Ecografía de mama (US) y Mamografía (Mx):referidas en el protocolo de
cáncer de mama temprano.
Otros:
▪ Punción aspirativa con aguja fina (PAAF): se utilizarán los criterios
citológicos: No útil o insatisfactoria, Negativo de células neoplásicas,
Sospechoso de células neoplásicas, o Positivo de células neoplásicas.
§ Biopsia Aspirativa con Aguja Gruesa (trucut®): es imprescindible en
estos estadios, para confirmación histológica, y realizar determinación de
receptores hormonales (RE, RPg), Her-2, y Ki-67. Siempre que sea posible y
accesible, y las condiciones generales dela paciente lo permitan, deberá

realizarse biopsia de alguna de las lesiones metastásicas, fundamentalmente
en aquellas pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico(III,B), que
desarrollan una enfermedad metastásica evolutiva. Pueden existir variaciones
de hasta el 20% de las pacientes en el escenario metastásico, con respecto al
tumor primario. Si la toma de biopsia no fuera posible, se tomará el valor
biológico del tumor primario conocido. La biopsia puede ser potencialmente
evitado en: situaciones donde el proceder fuera muy riesgoso; en casos donde
el intervalo de tiempo desde el diagnóstico del tumor primario y el diagnóstico
de la enfermedad metastásica sea relativamente corto (12-24 meses); o
cuando los resultados de la biopsia son incapaces de cambiar la actitud
terapéutica (Ej. contraindicaciones pre-existentes para el uso de QT o de
tratamientos anti-HER-2).
§ Biopsia: La confirmación histológica es obligatoria (I,A). Se realiza
acorde a la clasificación histológica de los tumores epiteliales malignos de la
mama (OMS).
§ Ganmagrafía ósea (II,B). Si ésta es positiva, deberá complementarse
con Rx y/o TAC y/o RMNde la región potencialmente afectada.
§ Ecografía ± TAC (abdominal ± pélvica) (II,B)
§ Rx ± TAC de Tórax (II,B).
§ PET/CT: No es recomendado su uso como rutina del estadiamiento
mínimo. Solo debe ser reservado para situaciones específicas, como en
recaídas sospechadas, pero no confirmadas por los exámenes iniciales o para
confirmar una posible enfermedad oligo-metastásica (III,C).
§ Otros: Grupo y factor (pre-operatorio). La evaluación cardíaca (ECG y
Ecocardiograma), en particular en pacientes con HER-2, y aquellas elegibles
para QT basada en antraciclinas.
§ TAC ±RMN de cráneo: No debe ser realizada en pacientes
asintomáticas, aún en pacientes con HER-2 positivos o triples negativos (los
dos subtipos con mayor incidencia de metástasis cerebrales). Debe realizarse
una evaluación exhaustiva de manifestaciones neurológicas, particularmente
en los sub-grupos anteriormente mencionados.
Pronóstico
Un número de factores pronósticos clínicos y biológicos están asociados con
respuestas clínicas a largo plazo, que son clínicamente relevantes para la

selección del tratamiento y determinar el pronóstico (buen estado general,
localización metastásica ósea o en partes blandas, escaso número de sitios
metastásicos, receptores hormonales positivos, HER-2 negativos, ILE mayor de
2 años, no haber recibido tratamiento adyuvante o para la enfermedad
metastásica). Por otra parte, se han diseñado múltiples modelos predictivos
pronósticos en el CMM, basado en las características clínicas y del tumor. En el
período de implementación del presente protocolo, proponemos el índice
pronóstico utilizado y validado por el Grupo Español de Investigaciones en
Cáncer de Mama (GEICAM) partir de la base de datos “ALAMO”, la cual tiene
muchas analogías con la nuestra.
Variable Valor Variable Valor
Edad al diagnóstico (años) Número de sitios de recurrencia
<35 0 Aislados 0
36-50 1.4 Múltiples 1.3
51-75 1.4 Cirugía a la recurrencia
>75 3 No 0
Etapa al diagnóstico Sí 0.8
I 0 Radioterapia a la recurrencia
II 1.5 No 0
III 1.7 Sí 1.1
Estado de ReceptoresHormonales Número de fármacos en la QT de la
enfermedad metastásica (EM)
RE y/o RP positivos 0 0 1.3
RE y/o RP negativos 1.3 1 1.4
Grado Histológico 2 1.2
I 0 3 0
II 1.3 Número de líneas hormonales en EM
III 1.6 0 2.4
Extensión extra-capsular 1 1.5
No 0 ≥2 0
Sí 1.2 Respuesta a la 1ra. Línea de tratamiento
Índice Ganglionar RC 0
<0.25 0 RP 1.7
0.25-0.75 1.3 EE 1.9
0.75 1.4 Progresión 3.7
QT neo y/o adyuvante No evaluable 2.2
No 0 INDICE PRONÓSTICO
Sí 0.7
Sitio Dominante de metástasis Riesgo Bueno: < 13.5
Partes blandas 0 Riesgo Intermedio: 13.51-15.6
Hueso 2.8 Riesgo Malo: > 15.6
Pulmón 3.9
Visceral 4.5
► Estadiamiento:

Se utiliza el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadios
vigente de la AJCC del 2010 para cáncer de mama (referido en el protocolo de
mama temprano).
Ø Cáncer de Mama Localmente Avanzado (CMLA)
El cáncer de mama localmente avanzado describe un subgrupo de casos

decáncer de mama invasivo en los que las evaluaciones clínicas y
radiográficasiniciales documentan la presencia de enfermedad avanzada,
limitada alos ganglios linfáticos mamarios y regionales.
La enfermedadlocalmente avanzada se representa en el estadio III. A su vez,
las pacientescon enfermedad en estadio III se pueden dividir en pacientes en
las que unenfoque quirúrgico inicial tiene bajas probabilidades de lograr la
extracciónde toda la enfermedad o de brindar control local a largo plazo y en
pacientesen las que un enfoque quirúrgico inicial razonable tiene
probabilidadesde lograr márgenes patológicos negativos y brindar control local
a largoplazo. Por lo tanto, las pacientes en estadio IIIA se dividen en
pacientescon enfermedad en estadio clínico T3N1M0 y pacientes que
presentanenfermedad con cualquier T, N2M0, según la evaluación de un
equipo multidisciplinario.El tratamiento de las pacientes con enfermedad
quirúrgica localmenteavanzada, en general las pacientes con enfermedad en
estadio clínicoT3N1M0 fue descrito en el protocolo de cáncer de mama
temprano. El tratamiento sistémico adyuvante posquirúrgico en las pacientes
concáncer de mama en estadio IIIA que no reciben quimioterapia neo-
adyuvantees similar al de las pacientes con enfermedad en estadio II.
Criterios de Tratamiento:
Estadio Clínico T3N1M0
Para pacientes con cáncer de mama localmente avanzado operable la cirugía
será la opción terapéutica inicial, seguida del tratamiento adyuvante, según los
criterios recomendados para las pacientes en estadio II (II,A).
Nota: La QT pre-operatoria puede ser considerada para estas pacientes que
cumplen los criterios para cirugía conservadora, excepto por el tamaño tumoral
y que desean una cirugía conservadora (II,B).El tratamiento con QT neo-
adyuvante se asocia a un aumento en la tasa de cirugías conservadoras,

igualmente estudios aleatorizados demuestran equivalencia en SLE y SV global
al comparar esta opción con la de cirugía inicial seguida de terapia adyuvante.
Cáncer de mama no quirúrgico localmente avanzado (estadio clínico IIIA
[a excepción del T3N1M0], estadio clínico IIIB o estadio clínico IIIC)
En las pacientes con enfermedad localmente avanzada, no quirúrgica y no
inflamatoria, al momento de la detección, el uso inicial de QT pre-quirúrgica
basada en antraciclina con o sin taxanos es la terapia regular(I,A).Tras la
terapia preoperatoria el grupo de pacientes con mejor pronóstico (mejor índice
de SG) es aquel que alcanza una respuesta patológica completa (pCR) a nivel
tumoral y ganglionar. Por esta razón se prefiere en la actualidad completar la
totalidad de la terapia neo-aduyuvante planificada previo a la cirugía(II,B). Los
esquemas de QT u HT utilizados en el escenario adyuvante se consideran
apropiados para utilizarse en el escenario neo-adyuvante.
Criterios de Tratamiento:
• En pacientes con RE y RP >50%, Ki-67 < 20%, y HER-2 negativo: Iniciar
tratamiento con inhibidores de la aromatasa (pos-menopáusicas) o con
tamoxifeno (pre-menopáusicas) por 3-6 meses, y evaluar respuesta.
• En pacientes con RE o RP >50%, Ki-67 > 20%, y HER-2 negativo: Iniciar
tratamiento con QT y evaluar respuesta:
o AC cada 21 días x 4 ciclos àdocetaxel cada 21 días x 4 ciclos (I,A)
o AC cada 21 días x 4 ciclos àpaclitaxel cada 21 días x 4 ciclos (I,A)
o Si contraindicación a los taxanos: AC cada 21 días x 4 ciclos à CMF
cada 28 días x 3 ciclos (II,B)
o Si contraindicación a las antraciclinas: Docetaxel + Ciclofosfamida x 6
ciclos o CMF x 6 ciclos (II,B)
• En pacientes con RE, RP, y HER-2 negativo (Triple Negativo):
o Carboplatino (cada 4 semanas) + paclitaxel semanal (II,B) ó
o Docetaxel + Ciclofosfamida x 6 ciclos (II,B)
• En pacientes con HER-2 positivo (independiente de los receptores):
paclitaxel semanal + trastuzumab (12 ciclos)(II,B). En casos muy
seleccionados (RE y RP >50%, y Ki-67 < 20%) podría administrarse
inhibidores de la aromatasa más trastuzumab (3-6 meses)(III,C).

En general, la terapia local despuésde una respuesta clínica a la QT pre-
quirúrgica consiste en:
1. Mastectomía total con disección de los ganglios linfáticos axilares de
nivel I o II (I,A), con o sin reconstrucción mamaria diferida o
2. Tumorectomía con disección axilar de nivel I o II (II,B).
Nota: El tiempo transcurrido entre el último ciclo de QT neo-adyuvante y la
cirugía debe ser como promedio 3 semanas y no debe de exceder las 4
semanas.
Consideraciones Generales
• Se considera que los dos grupos de tratamiento local presentan riesgo
suficiente de recurrencia local como para justificar el uso de RT sobre la pared
torácica (o en la mama, si cirugía conservadora) y en fosa supraclavicular. Si
se presenta compromiso de los ganglios linfáticos mamarios internos,
administrar RT sobre éstos.
• El tratamiento adyuvante puede incluir la finalización de la pauta
terapéutica programada para la QT, si no se completó antes de la cirugía,
seguida de endocrinoterapia (ET) en pacientes con receptores hormonales
positivos (I,A).
• Si el tumor es HER-2 positivo, completar hasta un año de administración
total de trastuzumab (I,A).
• Si se indica la RT, esta puede administrarse concomitantemente a la ET
y el trastuzumab.
• La evaluación clínica de respuesta se debe realizar cada 2 ciclos de
terapia. Si tras varios ciclos de QT pre-operatoria (3-4) el tumor no responde, la
respuesta es mínima, o hay progresión de la enfermedad, un esquema de QT
alternativo debe ser considerado. En estos pacientes tras la cirugía un régimen
individualizado de QT pudiera considerarse.
• La evaluación imaginológica de la respuesta deberá realizarse con
ecografía (al cuarto ciclo y previo a la cirugía) y mamografía (previo a la
cirugía).
• Considerar para RT mamaria paliativa a las pacientes con tumores no
quirúrgicos en estadio III y progresión de la enfermedad durante la QT pre-
quirúrgica, para intentar aumentar el control local.

Seguimiento
Se recomienda las mismas pautas que en los estadios tempranos.
Ø Cáncer de mama inflamatorio (CMI)

El cáncer de mama inflamatorio es una forma agresiva y poco frecuente de
cáncer de mama que es un diagnóstico clínico y requiere de los criterios
siguientes:
− Antecedentes de haber sido diagnosticada como mastitis que no responden
al tratamiento con antimicrobianos luego de una semana de terapia.
− Comienzo rápido de un eritema de la mama y/o
− Presencia edema dérmico (piel de naranja) en un tercio o más de la piel de
la mama, y un borde palpable en el eritema y/o
− Incremento de la temperatura local de la mama y/o
− Presencia o no de masa palpable subyacente con o sin ganglios linfáticos
regionales y/o anomalías del pezón
− Una duración generalmente inferior a seis meses
Según la séptima edición del AJCC CancerStaging Manual, el CMI se clasifica
como cáncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC o estadio IV, según el grado
de compromiso ganglionar, y la presencia de metástasis a distancia. Por
definición, el tumor primario del CMI se clasifica como T4d, aunque no presente
ninguna masa específicamente evidente en la mama. El diagnóstico diferencial
incluye celulitis de la mama, y mastitis.
Los criterios patológicos son:
− Confirmación patológica de carcinoma invasivo por una biopsia con aguja
gruesa y/o
− Presencia de los émbolos tumorales linfo-vasculares en la dermis, mediante
biopsia por ponche de la piel.
El patrón de crecimiento del CMI está caracterizado por ausencia o mínimo
componente in situ. Existe un componente extenso de émbolos tumorales linfo-
vasculares intra-parénquimatosos. Los cambios inflamatorios en la piel de la
mama están representados por la invasión linfática en la dermis (ILD). La mejor
área para realizar la biopsia (al menos 2), es el área más prominente de
decoloración de la piel de la mama con perforaciones de 2-8 mm de diámetro.
No obstante, a pesar de seleccionar adecuadamente el área a biopsiar, la ILD

es identificada en < 75% de las pacientes, por lo que no puede considerarse un
criterio absoluto para el diagnóstico de un CMI. Este puede ayudar al
diagnóstico, fundamentalmente en aquellos casos en que no existe una masa
palpable, ni ganglios linfáticos regionales comprometidos.
Todos los tumores de los CMI, deberán ser evaluados para determinaciones de
HER-2, y receptores hormonales. Estos tumores tienen una sobre-expresión
mayor del HER-2 que los CM no inflamatorios, al igual que una mayor
incidencia de receptores hormonales negativos. Sin embargo, el verdadero
significado pronóstico de la sobre-expresión del HER-2 es aún desconocida en
este tipo de tumor.
En el diagnóstico por imagen radiológico, se observa engrosamiento de la piel
y, en algunos casos, una masa subyacente. Se deberán realizar los exámenes
recomendados al inicio de este protocolo para realizar una efectiva
estadificación.
Consideraciones del Tratamiento:
• A toda mujer con un diagnóstico de un CMI, deberá proponérsele una QT
sistémica como tratamiento primario (II,A), que consistirá en una
combinación de antraciclinas con taxanos de forma secuencial (III,B), previo
a la cirugía. El número de ciclos no deberá ser inferior a seis, y deberá ser
administrada en un período de 4−6 meses.
• Se añadirá trastuzumab en todos aquellos casos en que se sobre−exprese
el HER−2 (II,B).ya que se asocia a una mayor tasa de respuestas
completas patológicas en este sub/grupo de pacientes.
• El monitoreo de la respuesta a la QT primaria sistémica incluye una
combinación de examen físico y evaluación radiológica (IV,C).
• El único método de cirugía definitiva que debe ofrecérsele a la mujer tratada
con QT primaria por un CMI es la mastectomía radical modificada (MRM)
(II,A).
• No se recomienda la reconstrucción mamaria inmediata, ni la mastectomía
profiláctica de la mama contralateral(III,C).
• Se recomienda la RT pos−mastectomía (II,A), y la dosis deberá ser
escalada a 66 Gy en el sub−grupo de pacientes ≤45 años, o márgenes
quirúrgicos positivos o estrechos, o tener 4 o más ganglios linfáticos axilares

comprometidos, luego de la QT sistémica primaria, o aquellas que tuvieron
una pobre respuesta pre−operatoria.
• No se recomienda la mastectomía en pacientes con CMI que no
respondena la QT pre−quirúrgica (III,C). Debe considerarse la
administración adicionalde QT sistémica o RT pre−quirúrgica en estas
pacientes.Realizar la mastectomía y administrar tratamiento posterior,
según se describe anteriormente, en las pacientes que respondan a esta
terapia secundaria.
• Tratar a las pacientes con CMI en estadio IV o recurrente según las guías
para enfermedad recurrente o en estadio IV(III,C).
Ø Cáncer de Mama Recurrente:
La incidencia de recurrencia local ipsilateral, luego de la cirugía conservadora
más RT, es del 10% (2−20), con una SV a 5 años de 65%, mientras que la
recurrencia en la pared torácica, luego de la mastectomía es de 4% (2−20), con
una SV de 50% a 5 años. Los factores de riesgo incrementado para recurrencia
loco−regional son: edad ≤ 40 años, márgenes microscópicos positivos, ganglios
positivos, y número de éstos [I,A], componente intraductal extenso, invasión
vascular, grado nuclear 3, tamaño tumoral mayor de 2 cm [I,B], tumor
«basal−like» o triple negativo versus luminal, marcadores de proliferación
elevados [II,B], entre otros.
A todas las pacientes que presenten una sospecha de alguna recurrencia
deberán ser "re−estadificadas", por lo que la sistemática diagnóstica esbozada
al inicio del protocolo tendrá que realizarse para evaluar la verdadera carga
tumoral, y descartar la presencia de metástasis a distancia.
Conceptos:
• Recidiva local después del tratamiento conservador: reaparición del
cáncer en la mama, incluyendo la glándula, y la piel.
• Recidiva local después de la mastectomía: reaparición del cáncer en la
pared torácica homo−lateral, incluyendo la piel.
• Recidiva regional o ganglionar, puede ocurrir tanto en el tratamiento
conservador como en la mastectomía: es la que se produce en las regiones
ganglionares homo−laterales, bien en la axila, en la cadena mamaria
interna, en región supra−clavicular o infra−clavicular.

Recidiva Local tras Tratamiento Conservador
La frecuencia de la recaída local a los 10 años, es del 10%, siendo más
frecuente en los primeros cinco años.
La forma de presentación más frecuente es la de un tumor no doloroso en la
mama. Puede pasar inadvertida durante un tiempo al ser confundida con
cambios pos−quirúrgicos o por lesiones fibrosas a consecuencia de la RT. No
obstante, es importante la autoexploración mamaria de las pacientes tratadas
de forma conservadora, ya que hasta un tercio de las recidivas palpables no se
verán en la mamografía (sobre todo en el lecho quirúrgico) hasta pasado un
tiempo, debiéndose valorar la indicación de completar el diagnóstico por la
imagen con la ecografía.
El método de detección de la misma es fundamentalmente por mamografía y/o
exploración clínica. Las opciones terapéuticas son:
1. Mastectomía(II,A).Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos,

ya que si el tratamiento conservador fue correcto, la mama ya ha recibido
RT.En ocasiones, al efectuar resecciones amplias, no se pueda realizar un
cierre primario, y se debe recurrir a la utilización de colgajos
músculo−cutáneos, con músculo dorsal ancho, o recto anterior del
abdomen. Cuando se decida realizar reconstrucción inmediata es preferible
emplear colgajos, ya que tienen mejores resultados estéticos, y menor
número de complicaciones que cuando se realiza la reconstrucción con
implantes.
2. Segunda cirugía conservadora(III,C).Se puede valorar realizar un
segundo intento de cirugía conservadora en pacientes seleccionadas, sobre
todo si no habían recibido RT tras la cirugía previa, ya que luego se puede
completar la cirugía con RT. El riesgo de una nueva recaída local tras este
nuevo intento conservador es más elevado.
3. Re-irradiación(IV,D).Algunas pacientes pueden tratarse con cirugía y RT
externa del lecho tumoral, administrando 50Gy en 25 fracciones, usando
electrones.
4. Cirugía axilar(III,C). La conducta variará según el tratamiento previo: si se
realizó linfadenectomía axilar completa, no hay que realizar cirugía axilar. Si
se realizó linfadenectomía axilar selectiva (ganglio centinela), se puede

valorar la realización de un nuevo ganglio centinela, o la linfadenectomía
axilar completa.
5. Tratamiento sistémico(III,C).Los pacientes con enfermedad localmente
avanzada, o metástasis a distancia, deben ser sometidos a tratamiento
sistémico neo−adyuvante, y valorar el tratamiento quirúrgico según
resultados.Hay pocos datos sobre el papel del tratamiento sistémico en la
recaída, pero cuando se administra aumenta la SV. El tipo de tratamiento
sistémico variará según la paciente, las características de la recaída local, el
tratamiento previo que hayan recibido, la expresión de receptores
hormonales, y HER−2.
Recidiva Local tras Mastectomía
Las recaídas locales después de la mastectomía suelen presentarse como uno
o más nódulos asintomáticos en la piel, o tejido celular subcutáneo de la pared
torácica, cerca o sobre la cicatriz de la mastectomía, o en los colgajos
cutáneos. La mayoría de las recaídas se producen en los tres primeros años
después de la cirugía. También pueden presentarse como recaídas en el
pectoral, en la pared torácica, cambios inflamatorios cutáneos, sin masa
subyacente, y como carcinoma en coraza. Los factores clásicos y más
importantes de incremento del riesgo de recaída local tras la mastectomía son
el tamaño tumoral, el número de ganglios comprometidos, la edad, y la
permeación linfática y vascular. Los tumores triple negativos se asocian a
mayor número de recaídas locales. La recaída local se acompaña hasta en el
40% de los casos de recaída ganglionar a nivel axilar, supraclavicular, o en la
cadena mamaria interna, y hasta el 30% de los casos,con metástasis a
distancia. Las opciones de tratamiento son:
1. Cirugía(III,C).El tratamiento siempre que sea posible, será quirúrgico,
extirpando la lesión con márgenes de resección libres. En algunos casos,
con grandes recaídas puede ser necesaria la utilización de diversas
técnicas de cirugía oncoplástica, y reparadora, requiriendo el empleo de
prótesis para reconstruir defectos de la pared torácica y la utilización de
colgajos músculo−cutáneos. Se ha descrito la realización de biopsia
selectiva del ganglio centinela en la cirugía de la recaída local, con buenos
resultados.

2. Radioterapia (IV,D).En pacientes no irradiadas previamente, la RT sobre la
pared torácica, y las áreas ganglionares es una buena opción para el control
loco−regional, minimizando el riesgo de nuevas recaídas. La dosis
empleada habitualmente es de 50 Gy, y dosis mayores no mejoran el
control local, salvo en grandes recaídas (mayores de 4cm), en la que se
requieren 60 Gy.
3. Tratamiento sistémico (IV,D).El tratamiento sistémico con QT, ET, y/o

anticuerpos monoclonales dependerá de las características individuales de
cada caso.
Recidiva Ganglionar o Regional.
La recaída en los ganglios linfáticos regionales homolaterales (axila, mamaria
interna, supra−clavicular e infra−clavicular), puede suceder tras la
mastectomía, y tras el tratamiento conservador. Se puede producir de forma
aislada, o asociada a una recaída local y/o metástasis a distancia.
La primera manifestación clínica suele ser una masa asintomática a nivel de la
axila, o fosa supraclavicular. En escasas ocasiones se presenta como una
masa para−esternal subcutánea, por afectación directa desde los ganglios
mamarios internos. Pocos pacientes refieren síntomas como edema del brazo,
alteraciones neurológicas o dolor, debidas a infiltración del plexo braquial. El
riesgo de recidiva ganglionar a nivel axilar depende de la técnica quirúrgica
meticulosa y de la extensión de la linfadenectomía, y es muy poco frecuente, si
la cirugía fue correcta.
Las recaídas axilares únicas pueden tratarse con cirugía radical asociada o no
a radioterapia. También las recaídas únicas a nivel de la cadena mamaria
interna, con afectación de la pared costal pueden tratarse con exéresis amplia
de la lesión, y reconstrucción del defecto con prótesis y colgajos, asociando o
no RT. El tratamiento sistémico variará según las características individuales de
cada paciente.
Ø Cáncer de Mama Metastásico (CMM)
Aproximadamente 35% de las pacientes con CM desarrollarán una enfermedad
metastásica evolutiva (60-70% de pacientes con ganglios positivos y 25-30%
de las pacientes con ganglios negativos), y 7-10% se presentarán al inicio en

estadio IV. La mediana de supervivencia es de 2-3 años y cerca del 15% de
las pacientes tienen una supervivencia de más de 5 años.
Los principales objetivos del tratamiento de las pacientes con CMM es
incrementar la SV, y paliar los síntomas. La intención no es curativa, pero hoy,
con el arsenal terapéutico disponible, debemos ser capaces de reconocer
cuatro grandes sub-grupos de pacientes, en las cuales los objetivos del
tratamiento pueden diferir. Estos sub-grupos pueden definirse de la siguiente
forma:
1. Pacientes con tumores de crecimiento muy rápido y/o gran compromiso
visceral, en las cuales, la rápida reducción del tumor pudiera prevenir un
empeoramiento brusco de su condición clínica.
2. Pacientes con condiciones clínicas desfavorables ya sean relacionadas
directa o indirectamente por el tumor y/o enfermedades concomitantes, en
las cuales, el control de síntomas permitiría incrementar o al menos,
mantener, la calidad de vida.
3. Pacientes asintomáticas con enfermedad de lento crecimiento, para las
cuales el objetivo máximo sería la prolongación de la SV libre de progresión
(SLP).
4. Pacientes con enfermedad metastásica muy limitada (“oligometastásica”)en
las cuales, la integración de otras armas terapéuticas pudiera ayudar a
disminuir carga tumoral, y los tratamientos sistémicos serían adyuvantes. El
objetivo en estas pacientes sería la máxima prolongación de la SLP
(algunas pacientes pueden ser curadas).
La selección del tratamiento para las pacientes con CMM debe guiarse por los
receptores hormonales (RE, y RP) del tumor primario y/o sus metástasis, el
estado del receptor HER-2, la duración de los intervalos libre de enfermedad
(desde el diagnóstico del tumor primario) y libre de tratamiento (desde la fecha
de terminación del tratamiento adyuvante), la localización y extensión de las
metástasis (visceral versus no visceral), tratamientos previos (incluyendo sus
efectos y la tolerancia a los mismos), los síntomas de las pacientes, las
preferencias de éstas, los efectos secundarios potencialmente previsibles de
los tratamientos propuestos, así como la disponibilidad y acceso a los
tratamientos.

En pacientes muy sintomáticas o con complicaciones que pongan en peligro la
vida de éstas (compresiones medulares, lesiones destructivas óseas,
hipercalcemia, ascitis, y derrames pleurales y pericárdicos sintomáticos), los
tratamientos antineoplásicos, y medidas de soporte deben comenzarse
inmediatamente, y pueden ofrecer paliación significativa de síntomas.
Aspectos a tener en cuenta para el manejo de pacientes con CMM:
− Estimación y comunicación del pronóstico.
− Evaluación y manejo de las complicaciones y recomendación de la profilaxis
de las mismas.
− Promoción de bienestar emocional, psíquico, así como ajuste psicosocial y
tratamiento de soporte.
− Predicción de respuesta al tratamiento antitumoral.
− Prescripción de tratamientos antitumorales.
− Recomendar cuándo detener o cambiar los tratamientos antitumorales.
− Prescripción de los tratamientos de rescate.
− Participación en los cuidados y decisiones al final de la vida.
Tratamiento:
1. Evaluación completa y documentación de la metástasis.

2. Biopsias de las lesiones accesibles, y determinación de HER−2, y
receptores hormonales.
3. Evaluación del pronóstico.
4. Tratamiento de las emergencias médicas (incluye medidas apropiadas para
control del dolor, hipercalcemia, entre otros).
5. Manejo local (Ver indicaciones más abajo)
6. Terapias sistémicas.
Manejo Local:
Cirugía:
− Mastectomía “sanitaria”.
− Metástasis vertebrales con compresión medular.
− Metástasis viscerales únicas: hígado, pulmón.
− Fracturas patológicas.
− Derrames pleurales o pericárdicos.
− Metástasis cerebrales únicas.

Nota: En pacientes en etapa IV, el verdadero valor de la exéresis del tumor
primario es actualmente desconocido. Algunos estudios afirman que solo la
cirugía de este tipo tiene valor, cuando ésta es realizada con el mismo nivel de
detalle (en obtener márgenes de resección R0, y la cirugía axilar) como en las
pacientes en estadios más tempranos (II,B).
Radioterapia
− Tumor primitivo sintomático no operable.
− Metástasis óseas dolorosas o líticas con riesgo de fractura.
− Metástasis cerebrales sintomáticas.
− Consolidación luego de intervención quirúrgica de descompresión vertebral.
− Consolidación luego de fijación de fractura patológica.
− Síndrome mediastinal.
Tratamientos sistémicos
El tratamiento sistémico de la enfermedad en estadio IV prolonga la
supervivencia y beneficia la calidad de vida, aunque no es curativo. Por lo
tanto, se recomiendan los tratamientos asociados con un nivel mínimo de
toxicidad. De esta forma, el uso de terapias endocrinas con niveles mínimos de
toxicidad se recomienda en lugar del uso de terapias citotóxicas, cuando sea
razonable (Ver tabla adjunta).
TABLA 1: Factores predictivos de respuesta al tratamiento hormonal.
ALTA Probabilidad BAJA Probabilidad

de RESPUESTA de RESPUESTA
Receptores hormonales positivos Receptores hormonales negativos o
desconocidos
Intervalo libre de enfermedad > 2 Intervalo libre de enfermedad < 2
años años
M1 en partes blandas y hueso M1 hepáticas
Número limitado de M1 (< 3 órganos) M1 extensas (> 3 órganos)
No afectación de órganos vitales Afectación de órganos vitales
Respuesta previa a maniobra No respuesta maniobra hormonal
hormonal previa
Tratamiento Endocrino (ET):

• Debe ser ofrecido en primera opción a la mayoría de las mujeres con
CMM hormono-sensibles, aún en presencia de enfermedad visceral, excepto

en aquellas pacientes que presenten resistencia endocrina, o que tengan
necesidad de una rápida respuesta al tratamiento por su enfermedad (I,A).
• Las pacientes que presentan una recaída antes de los 12 meses de
finalizado, o bajo tratamiento endocrino adyuvante, son consideradas
resistentes al tratamiento endocrino y deben recibir otras terapias alternativas
(II,B).
• Las pacientes con CMM hormono−sensibles son caracterizadas por ILE
> 2 años, no compromiso visceral (o limitado), menor número de sitios
metastásicos, y lenta progresión de la enfermedad (III,B).
• La ET tiene una menor toxicidad, y las respuestas son más duraderas en
comparación a la QT, sin diferencia en la SV global(II,B).
• Para la mujer pre−menopáusica, la supresión ovárica combinada con ET
adicional (tamoxifeno) es el primer tratamiento de elección (I,A).
• En la mujer pos−menopáusica, la primera línea de tratamiento lo
constituyen los inhibidores de la aromatasa(I,A), sin embargo el tamoxifeno
permanece como una opción viable en pacientes seleccionados (I,A).
• La ET concomitante con QT no ha mostrado un beneficio en la SV, y no
debe ser realizada fuera de un ensayo clínico (I,B).
Quimioterapia: constituye la piedra angular del tratamiento en las pacientes
con CMM. No obstante, está asociadacon una considerable toxicidad, y debe
ser balanceada contra los beneficios potenciales.
• La QT primaria debe ser ofrecida a pacientes cuyos tumores no sean
sensibles, o sean refractarios a la ET, enfermedades viscerales voluminosas,
de progresión rápida o síntomas severos relacionados con el tumor
(independientemente del receptor hormonal)(II,B).
• Durante el tratamiento, los síntomas de las pacientes, su estado general,
y los exámenes de laboratorio se evaluarán en cada ciclo, y garantizarán un
tratamiento seguro. La evaluación de respuesta se debe realizar cada dos o
tres ciclos, para evitar un tratamiento inefectivo(III,C).
• La QT debe suspenderse si la toxicidad es prohibitiva o se confirma una
progresión evidente(II,B).En estos casos, cualquier otro tratamiento deberá
realizarse con la incorporación de nuevos agentes en el marco de ensayos
clínicos.

• En la QT del CMM, los siguientes escenarios deben ser considerados:
− Tratamiento de primera línea.
− QT luego de tratamiento con antraciclinas.
− QT luego de tratamiento con antraciclinas y taxanos.
• No existe un régimen óptimo de QT en primera línea para el CMM,
aunque las combinaciones con antraciclinas permanecen como los esquemas
más comúnmente usados. En pacientes quienes han recibido antraciclinas en
el escenario adyuvante, o neo-adyuvante, dos principales opciones de
tratamiento incluyen: re-introducción de las antraciclinas (considerando la dosis
acumulativa), o la aplicación de taxanos. Estas combinaciones son opciones
razonables en pacientes con CMM (HER−2 negativos)(I,A).
• En pacientes con resistencia a las antraciclinas o recaídas luego de la
utilización de ésta, deberá considerarse una monoterapia con taxanos
(preferiblemente docetaxel cada 3 semanas o paclitaxel semanal) o
combinaciones basadas en taxanos, donde se tenga en cuenta la calidad de
vida, toxicidad, características de la enfermedad, y facilidades de
administración de la QT. Si el taxano fue usado en la adyuvancia, pero hace
más de un año de esto, puede ser re−usado como terapia de primera línea en
el CMM (I,B).
• No existe un consenso unánime en relación a seleccionar la modalidad
de combinación de QT o el uso de monoterapia secuencial. No obstante, se
prefiere el uso de monoterapia secuencial en ausencia de: rápida progresión
clínica y de metástasis viscerales con amenaza vital, y necesidad de control
rápido de síntomas y/o de la enfermedad (I,A).
• Basado en la experiencia actual, luego del fallo de las antraciclinas y
taxanos, y la paciente no necesita una QT de combinación, pudiera
administrarse capecitabina en monoterapia (I,B).
• No está demostrado el beneficio del incremento de la intensidad de dosis
en el tratamiento del CMM (III,C).
• No existe una fuerte evidencia para recomendar rutinariamente la
continuidad de la QT hasta progresión de la enfermedad o aparición de efectos
secundarios significativos. Esta toxicidad inaceptable debe ser definida y
discutida con el paciente (I,B).

• La duración del tratamiento debe tener en cuenta los síntomas, los
efectos secundarios, la calidad de vida, y las preferencias de las pacientes.
Estos deben ser adaptados a las necesidades de los pacientes (IV,C).
• El uso de trastuzumab en primera línea en combinación con la QT
(regímenes que no contengan antraciclinas) es fuertemente recomendada en
pacientes portadores de tumores HER-2 positivos (HER-2 3+ por IHQ),
independientemente de la edad o QT adyuvante previa (I,A).
• El tratamiento con trastuzumab en monoterapia es una opción alternativa
viable para pacientes con enfermedad indolente. En estas pacientes, los
tratamientos con trastuzumab pueden combinarse favorablemente con
endocrinoterapia (si los tumores expresan tanto los receptores de estrógenos y
HER-2) (I,A).
• En pacientes con HER-2 positivo y metástasis en el SNC, y han
progresado luego de tratamientos previos con trastuzumab, una alternativa
puede ser la combinación de capecitabina más trastuzumab(I,B).
• La duración óptima del tratamiento con trastuzumab en el CMM es aún
desconocida (II,B).
Recomendaciones Terapéuticas Generales por sitios Específicos:
Metástasis hepáticas
§ Resección de las metástasis hepáticas (siempre que se vaya a obtener R0)
(III,B). En casos seleccionados, con función hepática conservada, y
metástasis potencialmente resecables, podrá realizarse QT regional, y
luego, cirugía. Combinar con tratamientos sistémicos.
Metástasis Pulmonares
§ Resección de las metástasis pulmonares (siempre que se vaya a obtener
R0) (III,B). Dirigido fundamentalmente para pacientes con metástasis
únicas. Combinar con tratamientos sistémicos.
Derrame Pleural Maligno
§ Se presenta en el 10% del total de pacientes con cáncer de mama, pero
hasta un 50% evolutivamente de todas las pacientes con CMM. La mayor
parte de los derrames son sintomáticos. El pronóstico está determinado si
están comprometidos otros órganos.

§ Los procederes diagnósticos que deben realizarse son: examen clínico,
Imágenes (Rayos X de Tórax, US,TAC), y citología o histología por
toracoscopía).
§ El tratamiento local más importante es la toracoscopía y pleurodesis con
talco(I,B), toracoscopía video-asistida (VATS), entre otros.
Ascitis Maligna
§ El tratamiento se realizará acorde a los síntomas y las manifestaciones
clínicas de la paciente. El tratamiento será local: punción y drenaje (IV,D),
más QT sistémica (III,B).
Derrame Pericárdico
§ El tratamiento se realizará mediante drenaje por ventana o fenestración
pericárdica (III,B), VATS (IV,D), punción guiada por US (instilación de 10 mg
de mitoxantrona) (IV,D), combinado a QT sistémica (IV,C).
Compromiso de la Médula ósea con Pancitopenia
§ QT semanal con paclitaxel o doxorrubicina(IV,D). Si HER-2 positivo, añadir
trastuzumab semanal (IV,D).
Partes Blandas
§ La infiltración tumoral en la médula espinal, los plexos nerviosos, o las
estructuras de partes blandas pueden causar dolor severo localizado. Esto
requiere analgesia multimodal, que incluye: intervenciones quirúrgicas y/o
RT, así como analgésicos y tratamientos sistémicos (QT o ET) (II,B). La RT
paliativa puede ser usada en las situaciones antes mencionadas o en
obtener hemostasis en un tumor inoperable exulcerado (II,B).
Sistema Nervioso Central
§ El cáncer de mama es el segundo tumor que más metástasis en SNC
causa. Su incidencia incrementa en los últimos 15 años, por un aumento del
uso de TAC-RMN en el estudio del SNC. En las necropsias, del 30-40% son
metástasis parenquimatosas, mientras que las leptomeníngeas varían del 5-
16%.
§ Los mayores factores de riesgo para toma del SNC son: edad <50 años,
receptor de estrógeno negativo, grado nuclear 3, sobre-expresión de HER-1
y HER-2, alto índice de Ki-67 (>15%), sub-tipos “basal–like”/triple negativo o
HER-2 positivo, y tratamiento previo con trastuzumab.

§ La SV de las pacientes con metástasis cerebrales al año es de 12 %, a 2
años de 4-8 %, y a 5 años de 2%. Los factores pronósticos favorables en
presencia de metástasis cerebrales son: extensión en el SNC única (1–2)
vs. Múltiples(II,A); extensión extra-cerebral de las metástasis: no vs.
pequeñas vs. Extensas(II,A); edad:<60 vs. 60-69 vs. >70 años (II,A);
ECOG:0 vs. 1 vs. 2 vs. 3(II,A); intervalo entre el diagnóstico del tumor
primario y la metástasis en SNC: <2 y vs. >2 años(II,A); respuesta al
tratamiento:RT vs. Cir +/-RT (II,A); receptor hormonal positivo status; LDH:
baja vs alta (II,B).
§ Cuando existen signos neurológicos que sugieren la posibilidad de
compresión medular, se debe realizar estudio con RMN, y deberá requerirse
de la opinión de neurocirujanos y ortopédicos en la realización de una
descompresión quirúrgica. Si ésta no es factible, una RT de urgencia es el
tratamiento de elección (I,B).
§ Las pacientes con lesiones cerebrales metastásicas únicas o un número
pequeño de éstas, deberán ser tratadas con cirugía, o con radiocirugía (I,B).
§ En caso de metástasis cerebrales múltiples, deberán ser tratadas con RT
holocraneal más corticosteroides(I,A),
§ Si la cirugía o la radiocirugía es realizada, esta debe ser seguida de RT
holocraneal. En este punto, debe ser discutido en detalles con la paciente,
los riesgos y beneficios, del control de la enfermedad intra-craneal, con el
riesgo de los efectos neuro-cognitivos (I,B).
§ En la carcinomatosis leptomeníngea, podrá realizarse tratamiento intra-tecal
con metotrexate 10-15 mg (2-3 v/semana) con rescate de ácido
folínico(II,B), combinado a esteroides (IV,D). RT focal sobre lesiones
voluminosas (IV,D), RT holocraneal (IV,D), y/o sobre el neuraxis, en
lesiones espinales diseminadas (IV,D).
Metástasis Óseas
§ Constituyen el sitio más frecuente de metástasis en el CMM. Cuando alguna
de las estructuras óseas son particularmente afectadas, las complicaciones
ocurren frecuentemente.
§ En mujeres con metástasis ósea, en especial si es lítica, se puede
administrar un bifosfonato (por ejemplo, pamidronato o ácido zoledrónico)
en combinación con citrato cálcico y vitamina D, si la supervivencia

esperada es de 3 meses o más y los niveles de creatinina se encuentran
por debajo de los 3,0 mg/dl (I,A).
§ Los bifosfonatos se administran en forma adicional a la quimioterapia o la
terapia endocrina. El ácido zoledrónico puede ser superior al pamidronato
en metástasis mamarias líticas (I,A).
§ Existe una fuerte evidencia de la eficacia del uso de bifosfonatos por vía IV
en la prevención de los EER en pacientes con CM y metástasis óseas (I,A).
No se han realizado EC que comparen formulaciones orales e intravenosas.
La evidencia soporta el uso de bifosfonatos con o sin otros tratamientos
antitumorales. Aunque la mayoría de los EC que evalúan la utilización de
los bifosfonatos se realizaron con un máximo de dos años, la duración de
estos tratamientos es desconocida. Algunas guías de prácticas clínicas
recomiendan su uso hasta una disminución sustancial del estado general de
la paciente. Actualmente, la información es insuficiente para recomendar el
uso de los bifosfonatos en las mujeres con CMM sin metástasis óseas o sin
hipercalcemia maligna.
§ La RT está indicada en las metástasis óseas cuando existe: fractura
inminente (I,A), dolor óseo(I,A) , dolor neuropático(I,B), metástasis óseas
aisladas asintomáticas (IV,D), y luego de intervención quirúrgica (I,B) para
obtener control local y debe ser iniciada tan pronto como sea posible (II,A).
§ Para reducción del dolor, una dosis única de 8 Gy puede ser efectiva (no
debe ser superior a 6 Gy por el posible daño mielínico) (III,C). Para
estabilización ósea, se prefiere un régimen fraccionado de 10-12 sesiones
de 3 Gy (II,B). En las oligometástasis, se recomienda un régimen
fraccionado a dosis completas de 20-25 sesiones de 2 Gy, hasta alcanzar
40-50 Gy (II,B).
§ La evaluación radiológica es requerida en pacientes con dolor localizado y
persistente para determinar la existencia de fracturas patológicas o no. Si
una fractura de hueso largo ha ocurrido o es inminente, se requiere de una
estabilización quirúrgica, la cual es generalmente seguida de RT. En
ausencia de un riesgo objetivo de fractura, la RT es el tratamiento de
elección (I,A).

Evaluación de respuesta:
Es recomendada luego de 3-4 meses de ET, o de 2-3 ciclos de QT por
evaluación clínica, evaluación de síntomas subjetivos, exámenes
hematológicos, imagenológicos (los que inicialmente estaban patológicos). El
marcador tumoral CA-15,3 puede ayudar en el monitoreo de la respuesta, pero
no deberá ser usado como único determinante para la decisión de tratamiento.
El mantenimiento de una buena calidad de vida es de capital importancia, y
puede ser obtenida mediante la disminución de los síntomas, y los efectos
secundarios de los tratamientos.
Seguimiento:
Debe ser personalizado, acorde al tipo de metástasis de la paciente, al
tratamiento recibido, y a la propia evolución clínica de la misma.
Nota:Toda paciente en estadio metastásico se le brindará la posibilidad de
participar en los ensayos clínicos en curso.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de Estructura Estándar (%)
% personal calificado relacionado con el PA con
Recursos
entrena- 100
humanos
miento específico disponible para su aplicación
% disponibilidad de reactivos de anatomía patológica
100
relacionados con el PA
Recursos % disponibilidad de imaginología relacionada con el
95
materiales PA
% de medicamentos disponibles según establece el
90
PA
% disponibilidad planilla de recolección de datos
Recursos 100
(PRD)
organizativos
% disponibilidad de la Base de Datos 100
Indicadores de Proceso Estándar (%)

Proporción de pacientes diagnosticadas en el centro que son vistas
> 98
en Consulta Central de Cáncer de Mama
Proporción de pacientes con criterios de CM hereditario/familiar en
> 95
Unidad de Consejo Genético
Proporción de pacientes con criterios de CM que son vistosen
Consulta Central antes de 15 días desde la primera consulta en el >90
centro.
Proporción de pacientes que tienen receptores hormonales y
>95
HER-2 realizados previo al inicio de tratamientos sistémicos
Proporción de pacientes con CM que se le aplica ejercicios en el
100
pos-operatorio inmediato
Proporción de pacientes con CM ingresados que se les aplicó
>95
drenaje con HIVAMAT, luego de la cirugía
Proporción de pacientes con CM con criterios de QT con
>90
esquemas acorde al protocolo
Proporción de pacientes con CM con criterios de RT con
>90
metodología acorde al protocolo
Proporción de pacientes con CM operable con criterios de RT que
>90
comienzan RT antes de los 6 meses de operada
Proporción de pacientescon RH positivos con hormonoterapia >95
Proporción de pacientescon RH negativos con QT >90
Proporción de pacientes con CM operable con requerimientos
100
psicológicos que son vistas por el Grupo de Atención Psicosocial
Proporción de pacientes con Mx acorde al protocolo de seguimiento >95
Proporción de pacientes perdidos de seguimiento <5
Proporción de pacientes incluidos en EC >20
Indicadores de Resultados Estándar (%)

Supervivencia global a 5 años
Etapa III >60
Etapa IV >20
Supervivencia libre de enfermedad a 5 años

Etapa IIIa >55

Etapa IIIb >50
Porciento de Respuestas Completas Clínicas en Etapa III > 15
Porciento de Respuestas Globales Clínicas en Etapa III >65
Porciento de Respuestas Completas Patológicas en Etapa III >10
Ganglios Positivos >65

Ganglios Negativos >85
Proporción de pacientes con CM con morbilidades asociadas al
<1,0
tratamiento rehabilitador
Proporción de pacientes con CM con complicaciones no
<1,0
prevenidas por el tratamiento rehabilitador
Proporción de pacientes con CM que obtuvieron disminución del
edema en el miembro superior con el tratamiento rehabilitador >80
propuesto
Proporción de pacientes sin limitaciones articulares pos ejercicios a
>95 %
6 meses
Proporción de pacientes sin limitaciones articulares pos
>98 %
ejercicios al año
Proporción de pacientes que no desarrollan linfedema antes de
<10 %
los 2 meses de operada.
Proporción de pacientes que no desarrollan linfedema después de
<20 %
6 meses de operada.
Porciento de pacientestratados con quimioterapia con
<15
complicaciones que conllevena suspensión de quimioterapia
Porciento de pacientestratados con radioterapia con
complicaciones que conllevena suspensión de total de <10
radioterapia

Bibliografía Consultada
Amir E, Clemons M (2009): Should a biopsy be recommended to confirm metastatic

disease in women with breast cancer? Lancet Oncol.10:933-935.
Boughey JC, Wagner J, Garrett BJ (2009):Neoadjuvant chemotherapy in invasive

lobular carcinoma may not improve rates of breast conservation. Ann SurgOncol.
16:1606-1611.
Breast Cancer In: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice

Guidelines in Oncology, v.1.2012. www.nccn.org
Cardoso F, Bedard PL, Winer EP (2009): ESO-MBC Task Force. International

guidelines for management of metastatic breast cancer: combination vs sequential
single-agent chemotherapy. J Natl Cancer Inst. 101:1174-1181.
Cardoso F, ACosta, L Norton, D Cameron, TCufer, LFallowfield, PFrancis (2012):1st

International consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1). The Breast.
21: 242-252.
Caudle AS, Gonzalez-Angulo AM, Hunt KK (2010): Predictors of tumor progression

during neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J ClinOncol. 28:1821–1828.
Coleman R, G Bertelli, T Beaumont, IKunkler, D Miles, PD Simmonds, AL Jones, IE

Smith (2012): UK Guidance Document: Treatment of Metastatic Breast Cancer. Clinical
Oncology. 24: 169-176.
Coleman RE (2008): Risks and benefits of bisphosphonates. Br J Cancer.98:1736-

1740.
Curigliano G, Mayer EL, Burstein HJ, Winer EP, Goldhirsch A (2010): Cardiac toxicity
from systemic cancer therapy: a comprehensive review. ProgCardiovasc Dis. 53: 94-
104.
Dawood S, Merajver SD, Viens P (2011): International expert panel on inflammatory

breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann
Oncol. 22:515–523.
Dowsett M, Houghton J, Iden C (2006): Benefit from adjuvant tamoxifen therapy in

primary breast cancer patients according oestrogen receptor, progesterone receptor,
EGF receptor and HER2 status. Ann Oncol. 17:818-826.
Foster TS, JD Miller, ME Boye, MB Blieden,RGidwani, MW Russell (2011):The

economic burden of metastatic breast cancer: A systematic review of literature from
developed countries. Cancer Treat Rev. 37: 405-415.
Gennari A, M Stockler, M Puntoni, M Sormani, O Nanni, D Amadori (2011):Duration of

Chemotherapy for Metastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis
of Randomized Clinical Trials. J ClinOncol. 29:2144-2149.
Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V (2010): Neoadjuvant chemotherapy with

trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy
alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial):
a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2- negative cohort. Lancet.
375:377-384.

Gibson L, Lawrence D, Dawson C, Bliss J (2009): Aromatase inhibitors for treatment of
advanced breast cancer in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.
(4):CD003370.
Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, Fitzgibbons PL
(2010): American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists.
American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline
recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone
receptors in breast cancer. Arch Pathol Lab Med. 134:48-72.
Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML (2010): Meta-analysis of the impact of

surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer
treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 46:3219-3232.
Huober J, von Minckwitz G, Denkert C (2010): Effect of neoadjuvantanthracycline-

taxane-based chemotherapy in different biological breast cancer phenotypes: overall
results from the GeparTrio study. Breast Cancer Res Treat. 124:133-140.
Intra M, Trifirò G, Galimberti V (2007): Second axillary sentinel node biopsy for
ipsilateral breast tumour recurrence. Br J Surg. 94: 1216-1219.
Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR (2009):Trastuzumab plus anastrozole versus

anastrozole alone for the treatment of postmenopausal women with human epidermal
growth factor receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast cancer:
Results from the randomized phase III TAnDEM study. J ClinOncol.27:5529-5537.
Kaufmann M, G von Minckwitz, EP Mamounas, D Cameron, LA Carey, M Cristofanilli

(2012): Recommendations from an International Consensus Conference on the Current
Status and Future of Neoadjuvant Systemic Therapy in Primary Breast Cancer. Ann
SurgOncol. 19:1508-1516.
Kaufmann M, Pusztai L (2011):Biedenkopf Expert Panel Members. Use of standard

markers and incorporation of molecular markers into breast cancer therapy.Cancer.
117:1575-1582.
Kim SI, Sohn J, Koo JS, Park SH, Park HS, Park BW (2010): Molecular subtypes and
tumor response to neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced breast
cancer. Oncology. 79: 324-330.
Lutz S, Berk L, Chang E (2011): American Society for Radiation Oncology (ASTRO).
Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J
RadiatOncolBiol Phys. 79:965-976.
Mette H, CLars, J Petersen (2012): Radionuclide treatment of painful bone metastases

in patients with breast cancer: A systematic review. Cancer Treat Rev. 38: 164-171.
Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N (2010): Pathological complete response after

preoperative systemic therapy and outcome: relevance of clinical and biologic baseline
features. Breast Cancer Res Treat. 124:689-699.
Ono M, Ando M, Yunokawa M (2009): Brain metastases in patients who receive

trastuzumab-containing chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast
cancer. Int J ClinOncol. 14:48-52.

Pegram M, J Liao (2012):Trastuzumab Treatment in Multiple Lines: Current Data and
Future Directions. ClinBreastCancer. 12: 10-18.
Pérez-Fidalgo JA,P Pimentel, A Caballero, B Bermejo, JA Barrera, OBurgues

(2011):Removal of primary tumor improvessurvival in metastaticbreastcancer. Does
timing of surgery influence outcomes? The Breast(2011): 548-554.
Pusztai L, Viale G, Kelly CM, Hudis CA (2010): Estrogen and HER-2 receptor
discordance between primary breast cancer and metastasis. Oncologist. 15:1164-
1168.
Roberts CC, MD, RH Daffner, BN Weissman, L Bancroft, DLBennett, JS Blebea

(2010):ACR Appropriateness Criteria® on Metastatic Bone Disease. J Am Coll
Radiol.7:400-409.
Robertson RM, Bondy M, Yang W (2010): Inflammatory breast cancer. CA Cancer J

Clin. 60:351-375.
Semiglazov VF, Semiglazov VV, Dashyan GA (2007): Phase 2 randomized trial of

primary endocrine therapy versus chemotherapy in postmenopausal patients with
estrogen receptor–positive breast cancer. Cancer. 110:244-254.
Silver DP, Richardson AL, Eklund AC (2010): Efficacy of neoadjuvantcisplatin in triple-

negative breast cancer. J ClinOncol. 28:1145-1153.
Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (2010): Manual de Práctica

Clínica en Senología. Valencia, España.
Soriano J. Protocolo de actuación asistencial en cáncer de mama (2008): En: Manual

de Prácticas Médicas del Hospital Hermanos Ameijeiras. 2 ed. ISBN 978-959-212-392-
2. La Habana, 2008. [citado 2012 Jan 15]. Disponible en:
http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/ONCOLOGIA/PA/CANCER
%20DE%20MAMA.pdf
Soriano JL, Batista N, Santiesteban E, Lima M, González J, García R, Zarza Y

(2011):Metronomiccyclophosphamideandmethotrexatechemotherapycombinedwith
1E10 anti-idiotypevaccine in metastaticbreastcancer. International Journal of
BreastCancer. 2011:Article ID-710292.
Soriano JL, Batista N, Lima M, González J, Gutiérrez A, Luaces P (2010): Evaluación

del uso de ácido zoledrónico en pacientes con cáncer de mama metastásico a hueso.
RevCubana Med [revista en la Internet]. 49:33-64. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232010000100004&lng=es.
Soriano JL, Lima M, Batista N, González J, Pangui M (2009): Evaluación del uso del
esquema de paclitaxel con carboplatino en pacientes con cáncer de mama
metastásico. RevCubana Med [revista en la Internet]. [citado 2012 Jun 16] ; 48:
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232009000200003&lng=es.
Soriano JL, Lima M, González J, Batista N, López MV, Rodríguez M (2009):

Quimioterapia metronómica con ciclofosfamida y metotrexato en pacientes con cáncer
de mama metastásico en progresión. Rev cubana med [revista en la Internet]. [citado

2012 Jun 16]; 48(2): Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232009000200002&lng=es.
Thompson AM, Jordan LB, Quinlan P (2010): Breast Recurrence in Tissues Study
Group. Prospective comparison of switches in biomarker status between primary and
recurrent breast cancer: the Breast Recurrence In Tissues Study (BRITS). Breast
Cancer Res. 12:R92.
vonMinckwitz G, du Bois A, Schmidt M (2009):Trastuzumab beyond progression in

human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a German
breast group 26/breast international group 03-05 study. J ClinOncol.27:1999-2006.
vonMinckwitz G, for The Breast Commission of the German Gynaecological Oncology

Working Group (AGO) (2006): Evidence-based treatment of metastatic breast cancer –
2006 recommendations by the AGO Breast Commission. Eur J Cancer, 42: 2897-2908.
Wo JY, Taghian AG, Nguyen PL (2010): The association between biological subtype
and isolated regional nodal failure after breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 77: 188-196.
Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN (2007): American Society of Clinical

Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human
epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J ClinOncol. 25: 118-145.
Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical
Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human
epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J ClinOncol. 2007;25:118–
45.

Anexo # 1. Esquemas de Quimioterapia utilizados en el tratamiento
sistémico del cáncer de mama avanzado.
Esquema de Vía de Modo de

Dosis
quimioterapia administración administración
AC (ciclos cada 3 semanas)
Doxorrubicina 60 mg/m2/d IV D1
2
Ciclofosfamida 600 mg/m /d IV D1
CMF (ciclos cada 4 semanas)
Ciclofosfamida 600 mg/m2/d IV D1y8
2
Metotrexate 40 mg/m /d IV D1y8
2
5-Fluouracilo 600 mg/m /d IV D1y8
Paclitaxel(ciclos cada 3 semanas)
Paclitaxel 175 mg/m2/d IV (inf. 3 h) D1
Paclitaxel(ciclos semanales) cada 4 semanas
Paclitaxel 80 mg/m2/d IV (inf. 1 h) D 1, D8, D15
CARBO4s/Paclisem(ciclos cada 4 semanas)
Paclitaxel 80 mg/m2/d IV (inf. 1 h) D 1, D8, D15
2
Carboplatino 350 mg/m /d IV (inf. 1 h) D1
Docetaxel(ciclos cada 3 semanas)
Docetaxel 100 mg/m2/d IV (inf. 1 h) D1
TC (ciclos cada 3 semanas)
Docetaxel 75 mg/m2/d IV (inf. 1 h) D1
Ciclofosfamida 600 mg/m2/d IV D1
DP (ciclos cada tres semanas)
Docetaxel 70mg/m2/d IV (1 hr. Inf.) D1
2
Carboplatino o 350mg/m /d IV (1 hr. Inf.) D1
Cisplatino 70mg/m2/d IV (1hr. Inf.) D1
PP (ciclos cada tres semanas)
Paclitaxel 175mg/m2/d IV (3 hrs. Inf.) D1
Carboplatino o 350mg/m2/d IV (1 hr. Inf.) D1
2
Cisplatino 70mg/m /d IV (1hr. Inf.) D1
CM (metronómica)
Ciclofosfamida 50mg Oral (1v/d) Diario
Methotrexate 2,5mg Oral (2v/d) D2yD4
XEL (ciclos cada tres semanas)
Capecitabina 2500mg/ m2/d Oral (2v/d) D 1-14
Descanso 1
semana

Anexo # 2. Esquemas de Productos Biológicos, Hormonas, y
Tratamientos de Soporte utilizados en el tratamiento sistémico del cáncer
de mama avanzado.
Vía de Modo de
Esquema Dosis
administración administración
HER (ciclos cada tres semanas)
8 mg/kg IV (90 min Inf.) D 1 (dosis de
carga)
Trastuzumab
6 mg/kg IV (60 min Inf.) (dosis de
mantenimiento)
HER (ciclos semanales)
4 mg/kg IV (60 min Inf.) D 1 (dosis de
carga)
Trastuzumab
2 mg/kg IV (30 min Inf.) (dosis de
mantenimiento)
Pamidronato (ciclos cada 3-4 semanas)
Pamidronato 90 mg IV (2h Inf.) D1
ZOL (ciclos cada 3-4 semanas)
Ácido Zoledrónico 4 mg IV (15−30 min Inf.) D1
TAM (antiestrógeno)
Tamoxifeno 20mg Oral (1v/d) x 5 años
FEM (inhibidores de la aromatasa)
Letrozol 2,5 mg Oral (1v/d) x 5-10 años
LHRH (ciclos cada 4 semanas)
Goserelina 3,6 mg SC x 2-5 años

Cáncer de Mama Avanzado 2012 PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Cáncer de Mama Avanzado 2012 PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Cáncer de Mama Localmente Avanzado, Recurrente y Metastásico

EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dr. Noyde Batista Albuerne

Dra. Mayté Lima Pérez

Dr. Narciso MontejoViamontes

Dr. Jorge Lázaro Loys Fernández

Dra. Concepción del Castillo Carrillo

Dr. Oscar Alberto Pérez Gutiérrez

Lic. Maritza González Blanco

Dra. Yohanka Zarza Llorca

Dra. María Victoria López Soto

Dra. Myriam Rodríguez Menéndez

Dra. AymaraCalderín Ramos

Dra. María Elena Moreno Díaz

Dra. Yamilé León Rodríguez

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Dra. Sonia M. Turró Sotolongo

Dra. Danis B. Oliva Martínez

Lic. Zuleiky Pérez Rodríguez

MsC. Dr. Orestes Díaz Hernández

Unidad Funcional de Tumores de la Mama

EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dra. Olivia Pagani. Vice-Directora del Centro de Senología del Instituto

Dr. Orlando Díaz Mitjans. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.

Fecha de Actualización: Abril 2012.

Definición: este protocolo de actuación (PA) abarca los tumores malignos

Anamnesis: Ver protocolo de actuación de cáncer de mama temprano. Debe

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

El cáncer de mama localmente avanzado describe un subgrupo de casos

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Ø Cáncer de mama inflamatorio (CMI)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1. Mastectomía(II,A).Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos,

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

3. Tratamiento sistémico (IV,D).El tratamiento sistémico con QT, ET, y/o

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1. Evaluación completa y documentación de la metástasis.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ALTA Probabilidad BAJA Probabilidad

Tratamiento Endocrino (ET):

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Indicadores de Proceso Estándar (%)

Indicadores de Resultados Estándar (%)

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Porciento de Respuestas Completas Clínicas en Etapa III > 15

Porciento de Respuestas Globales Clínicas en Etapa III >65