FORMATO PARA VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA SALUD

INFORMACIÓN BÁSICA
Fecha de Valoración: Seguro:
Nombre: Sexo: M: F: N. Educativo Alfabeta: Analfabeta:
Historia Clínica: Edad: Primaria: Técnico:
Dirección: E. Civil: Soltero: Casado: Secundaria: Otro:
Teléfono: U. Estable Otro: Universitario: Años Cursados:
Procedencia: Religión: Ocupación Actual:
Persona Responsable:
DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características:

SERVICIOS PÚBLICOS: Acueducto: Luz: Alcantarillado: Gas:

RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación: Salud: Educación: Recreación: Mercado:
Centros Deportivos: Religiosos: Transporte: Medios de Comunicación:
Observaciones:

PROBLEMAS MÉDICO EXISTENTES Diabetes: Hipertensión Arterial: ACV: Cardiopatías: Cáncer:

Otros: Alergias: a:
Aparatos de Uso Permanente: Prótesis: de: Anteojos: Lentes de Contacto: Audífonos:
Bastón: Muletas: Silla de Ruedas: Marcapaso: Otro:

SIGNOS VITALES: T°: ________°C Pulso: ________ /min F. R: ________ /min P. A: ________ mmHg

ANTECEDENTES PERSONALES:
Ginecológicos:

Obstétricos:

Patológicos:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

QUEJA PRINCIPAL:

Ampliación Queja Principal:

Evolución Hasta el Momento Actual:

(Incluir los exámenes de Laboratorio)

DOMINIOS DE SALUD
I PROMOCIÓN DE LA SALUD
I.I Entrevista:
¿Cómo ha sido su salud en general? ¿En el último año? Cuando se enferma: ¿A quién consulta: Médico?
¿Enfermera? ¿Otro? ¿Cuál?
¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma: Alcohol: Drogas: ¿Conoce su estado actual?
¿Conoce los signos de alarma de su situación o Enfermedad Actual? ¿Cuáles son?
¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? ¿Requiere ayuda para su mantenimiento?
CONTROLES REALIZADOS
CONTROLES FECHA ÚLTIMO TRATAMIENTO Ha estado hospitalizado (a) para: Dx:
MEDICINA
ENFERMERÍA Tto Médico: Tto Quirúrgico
ODONTOLOGÍA
NUTRICIÓN Radioterapia: Otro:
CITOLOGÍA
AUTOEX. MAMAS
EX. PRÓSTATA
I.2 Examen Físico:
Apariencia General: Constitución: Delgado: Obeso: Normal: Edad Aparente Acorde con Edad Cronológica:
Conformación: Simétrica: Asimétrica: Estatura: Alto Bajo: Media:
Postura: Funcional: Disfuncional: Movimientos Corporales Voluntarios: Tics: Temblores: Convulsiones:
Lenguaje Adecuado a su Nivel Sociocultural: Inadecuado:
Presentación Personal: Adecuada: Inadecuada:
Grado de Cooperación al Examen: Adecuada: Inadecuada:

Valoración Vivienda: Entorno Ordenado: Sí: No:

Presencia de Suciedad y/o Desecho: Sí: No:
Presencia de Parásitos y/o Roedores: Sí: No:

2. NUTRICIÓN
2.I Entrevista
INGESTA DIARIA ¿Ha Perdido Peso Recientemente?
ALIMENTOS LÍQUIDOS ¿Ganado? ¿Cuánto?
Desayuno Almuerzo Comida Tipo Cantidad ¿Cuál cree que sea la razón?
¿Cómo es su apetito?
¿Intolerancia a algunos alimentos?
¿Se siente muy lleno después de comer?
¿Sed persistente?
Sedentarismo

DIETA ACTUAL Deglución: Normal: Anormal:

Tipo Consistencia Vía Gusto: Normal: Anormal:
Normal Normal Oral Succión del lactante: Efectiva: Inefectiva:
Hiperprotéica Blanda S. N. G. Especificar Tipo de Anomalía:
Hipercalórica Líquida Gastrostomía
Hiposódica Catéter Subclavio
Hipograsa Otro

2.2 Examen Físico Peso: Talla:

Oro Faringe: Labios: Simetría: Color: Humedad: Integridad:
Mucosa Oral: Color: Humedad: Resequedad: Lesiones:
Dientes: Integridad: Obturaciones: Caries: Prótesis:
Encías: Color: Gingivitis: Gingivorragia:
Lengua: Simetría: Tamaño: Humedad:
Amígdalas: Tamaño: Color: Integridad:
Abdomen: Forma: Simetría: Volumen: Integridad de piel:
Masas: Cicatrices: Megalias: Dolor: Hernias:
Ruidos Intestinales: Normales: Disminuido: Aumentados: Ausentes:
Pared Abdominal: Blanda: Depresible: Rígida:
Piel: Color: Textura: Integridad:
Cabello: Color: Grosor: Implantación: Resequedad:

3. ELIMINACIÓN
3.I Entrevista

SISTEMA URINARIO Sonda Vesical: Calibre:

Color Olor Micción/Día Alteraciones Fecha Inserción:
Ámbar Característico No Incontinencia Cateterismo Intermitente:
Hematúrica Fétida Frecuencia Retención Ejercicios Vesicales:
Colúrica Otro Vol (24 hrs) Disuria Cistotstomía:
Balance Poliuria Observaciones:
Ex. Lab. Polaquiuria
Nicturia
Oliguria
 Urgencia urinaria
Espasmo vesical

SISTEMA GASTROINTESTINAL Esfínter Anal: Controla: Sí: No:

Consistencia Deposiciones/Día Alteraciones Respuesta al Estímulo de Defecación: Hemorroides:
Normal No Moco Fisuras Anales: Prolapso Rectal: Enrojecimiento Perianal:
Diarrea Frecuencia Sangre Sudoración Excesiva:
Estreñimiento Acolía Drenajes: Vómitos y/o Náuseas: Ostomías:
Dolor al Evacuar Vol. Aproximado de Pérdidas:

3.2 Examen Físico

Ver Valoración de Abdomen (Dominio Nutrición)
Valoración de Prácticas Sanitarias en la Vivienda:
Adecuada No Adecuada Observaciones:
Disposición de Excretas
Disposición de Basuras

4. ACTIVIDAD Y REPOSO
4.I RESPOSO Y SUEÑO
¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente? Horario acostumbrado para ir a dormir:
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir?
¿Presenta sueños y/o pesadillas? ¿Se despierta muy temprano? ¿Se despierta de noche?
Posibles causas: Cambios asociados a falta de sueño Apatía : Cansancio:
Falta de atención: Irritabilidad:
4.2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
4.2.1 Entrevista
¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario? ¿Tiene suficiente energía para realizarlo? ¿Se siente cansado con frecuencia?
¿Le cuesta trabajo concentrarse? Tipo de actividades recreativas que realiza
¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas?
Si está hospitalizado ¿Qué tipo de actividades recreativas realiza?
Tipo de cuidado Dominancia Capacidad motora Calificación Observaciones
Ambula torio Diestro Independencia Total 0 Bañarse
Reposo Relativo Zurdo Ayudado por Aparato 1 Vestirse
Cuidado en cama Ambidextro Ayudado por Persona 2 Alimentarse
Ayudado por Persona y Aparato 3 Eliminar
Dependencia Total 4 Movilizarse
4.2.2 Examen Físico
Cabeza: Simetría: Forma y Tamaño: Implantación Cabello: Características: Higiene: Cicatrices:
Sensibilidad: Masas: Depresiones: Fontanelas:
Cara: Forma: Volumen: Simetría: Facies: Xantomas:
Piel: Color: Integridad: Textura: Transpiración: Acné: Nevus: Líneas o Arrugas:
Movimientos Involuntarios: Edema: Vello: Temperatura: Sensibilidad: Masas:
Dolor o Sensibilidad: G. Parótida: Ganglios Auriculares: Arteria Temporal
Cuello Simetría: Desarrollo Muscular: Pulsaciones: Piel: Color: Integridad: Masas:
:
Temperatura: Sensibilidad Ganglios Suboccipitales: Postauriculares: Submandibulares: Submentoniano: Subclaviculares:
Pulso Carotídeo: Glándula Tiroides: Glándulas Submandibulares: Tráquea: Arterias Carótidas

POSTURA FUNCIÓN MOTORA

ESTÁTICA DINÁMICA (MARCHA) MOVILIDAD FZA MUS MEDICIÓN
Posición Simetría Fases Normal Alt Activa Pasiva 0 Longitudinal Real
Cabeza - Cuello Apoyo Normal 1 Aparente
Hombros Propulsión Dolor 2 Circunferencial MMSS
MMSS Balanceo Limitación 3 MMII
Tronco Mov. Anormales 4
Caderas 5
MMII

Describir Alteraciones
Localización: Alteración de la Temperatura: Alteraciones de la Piel: Dolor: Edema: Pulsos Perisféricos Presentes: Ausentes:
Tono Muscular Normal Hipotonía: Relieves Óseas Normales: Anormales: Tumores o Masas:
4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS
4.3.I Entrevista
¿Qué grado de actividad puede realizar sin fatigarse?
¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad?

4.3.2 Examen Físico

RESPIRACIÓN NARIZ
Toráxica EXTERNA INTERNA
TIPO Abdominal Forma: Chata: Alargada: Vestíbulo Nasal: Vibrisas: Excoriaciones:
Nariz Tamaño Proporcional: Sí: No: Mucosa Nasal íntegra: Sí: No:
VÍA Boca Tabique: Recto: Desviado: Secreciones: Acuosas: Mucoides:
FRECUENCIA Piel: Lesiones: Manchas: Cicatrices: Sanguinolentas: Purulentas:
Regular Fosas Nasales Permeables: Sí: No: Cornetes y Meatos: Normales:
RITMO Irregular Alteraciones: Dolor: Dificultad para respirar: Describir:
Profunda Aleteo Nasal:
PROFUNDIDAD Superficial Masas: Crepitaciones:

Oxigenoterapia : Mascarilla: Anteojos: Observaciones:

Lts/min Cánula Traqueotomía: Tubo Endotraqueal:
¿Presenta la persona valorada, aprensión o agitación creciente?

VALORACIÓN TÓRAX
Piel: Color: Textura Normal: Seca: Grasa: Frémito Bocal: Normal: Aumentado:
Forma: Elíptico: Cilíndrico: Otro: Disminuido:
Simetría Conservada: Sí: No: Ruidos Respiratorios: Murmullo Vesicular:
Diámetros Normales: Sí: No: Bronco Vesicular: Traqueal:
Espacios Intercostales: Retracciones: Abombamiento: Ruidos Sobreagregados (Describir):

Ex. Laboratorio: CH: Describir Alteraciones:

Gases Arteriales:
Pruebas de Capacidad Pulmonar:

VALORACIÓN CARDIACA PULSOS

Frecuencia Cardiaca/min: Ritmo Regular: Irregular: Presente Der = Izq
Pulsaciones y Vibraciones: Área Aórtica: Área Pulmonar: Sí No
Área Tricuspídea: Área Mitral: Área Epigástrica: Carotídeo
Ruidos Cardíacos: A. Aórtica: A. Pulmonar: A. Tricuspídea: A. Mitral: Femoral
Relación S1 y S2 Normal Alterada Braquial
T.A Sentado (a): Acostado (a): Pedio
Piel: Color: T°: Sudoración:
Describir Alteraciones:

5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
5.I Entrevista
¿Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? ¿Le cuesta trabajo concentrarse? ¿Se le dificulta mantener la
atención por tiempo prologado? ¿Le cuesta trabajo tomar decisiones?
Dificultad para la visión: Fecha Última Revisión:
Dificultad para la audición: Aparato de ayuda para oír:

CONCIENCIA ORIENTACIÓN MEMORIA LENGUAJE ESTADO DE ÁNIMO

Alerta Tiempo NORMAL ALTERADA Normal Normal
Somnolienta Lugar Fijación Afasia Deprimido
Estupor Persona Retención Disartria Ansioso
Coma Evocación Eufórico
Lábil
Observaciones:

5.2 Examen Físico

 OJOS OÍDOS
Párpados: Oclusión: Bordes: Rima Palpebral: Pabellón Auricular: Localización:
Pestañas: Implantación Adecuada: Inadecuada: Integridad: Simetría:
Aparato Lacrimal Permeable: No Permeable: Integridad: Meato Acústico Externo: Forma:
Conjuntiva Palpebral y Bulbar: Color: Integridad: Humedad: Secreciones (Tipo):

Escleras: Integridad: Color:

Córnea: Integridad: Transparencia: Sensibilidad:
Iris: Integridad: Color:
Cristalino: Transparencia: Cámara Anterior: Transparencia:
Pupilas: Tamaño: Forma: Igualdad:

(+) (--) Paralelismo Agudeza Auditiva:

Reacción a la luz Normal
Acomodación Estrabismo Observaciones:
Agudeza Visual O. Der O. Izq

6. AUTOPERCEPCIÓN
6.I Entrevista
¿Cómo se describe a sí mismo? ¿Se siente a gusto consigo mismo?
¿Hay cosas de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?
¿Considera que su situación actual o enfermedad le limitan su actividad acostumbrada?
¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad?
¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas? ¿Qué le produce miedo?
6.2 Examen Físico
¿El individuo mantiene el contacto visual? ¿Se distrae con facilidad?
¿Su tono de voz es firme y seguro? ¿Su presentación personal es adecuada?

En una escala de I – 5 clasifique el grado de (Nerviosismo – Relajación) y de (Acertividad – Pasividad), que observa en
la persona valorada:
I 2 3 4 5 Observaciones:
Nerviosismo
Acertividad

7 ROL/RELACIONES
7.I Entrevista
Composición familiar: Diseñe el programa, señalando sujetos, edades y ocupación e indicando enlaces emocionales y convenciones

RELACIONES PERSONALES En su familia usted es: Observaciones:

Adecuadas Distantes Problemáticas
Padres Cuidador de familia
Compañero (a) Proveedor de recursos
Hijos Orientador del hogar
Hermanos Depende de ella
Amigos

¿Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia?

Tipo de trabajo: Ingresos Suficientes: Escasos:
Estudia: Rendimiento Satisfactorio: Regular: Malo:
Relaciones con compañeros y/o Buenas: Aceptables: Malas:
amigos:
¿Pertenece a algún grupo u organización?: ¿Se siente a gusto en el grupo?
Si la persona valorada es un niño: Accidentes o enfermedades Sí: No:
frecuentes:
Abuso físico y/o Sí: No: Castigos Frecuentes: Sí: No:
psicológico:
Si es un lactante: Satisfacción en el proceso de amamantamiento: Llanto persistente del niño:
7.2 Examen Físico
Observar la interacción del sujeto valorado con los demás miembros de la familia (si es posible)
Signos de violencia familiar: Entorno doméstico poco seguro:
Observación del proceso de amamantamiento: Postura Correcta: Agarre adecuado del pezón:
Continuidad en la succión:
Valoración de mamas: Ver dominio sexualidad

8. SEXUALIDAD
8.I Entrevista
Relaciones con el sexo opuesto: Buenas: Aceptables: Problemáticas:
¿Tiene vida sexual activa?
¿Su situación y/o enfermedad actual han influido en su vida sexual? (Explicar)
¿Utiliza Anticonceptivos? Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información:

ANTICONCEPTIVO Anov DIU Ligadura Vasectomía Condón Óvulo Ritmo Otro (Describir)
Orales Trompas Espuma
DURACIÓN
CONTROL SÍ
¿C/Cuánto? NO
Observaciones:

Si es mujer, registre la siguiente información:

EDAD (Años) Menarquia Inicio R. Sexuales I° Embarazo F. U. M.
Ciclos Menstr.
F. P. P.
F. U. P.

Ectópicorevise la información de la Historia Clínica Perinatal Simplificada

Nota: Si la mujer está en gestación,
8.2 Examen Físico
Viven RN > 4.000 gr
8.2.I Mamas:
Tamaño Proporcional: Sí: No: Supernumerarias: Sí: No:
Simetría Conservada: Sí: No: Consistencia Dura: Blanda:
Grávida Aborto Vaginal Nac. Vivos
Piel: Red Venosa: Pigmentación: Estrías:
Tipo: I II III IV

Areola Forma: Areola Primaria: Areola Secundaria: Tubérculos Montgomery:

: Parto Cesárea Muertos 1° Semana
Pezón: Plano: Evertido: Nac. Muertos
Centrado: Eréctil: RN < 2.500 gr
Observaciones:

Muertos después 1°
Nota: La valoración de genitales externos masculinos y femeninos solo se realiza si se ha identificado algún tipo de alteración o si se
requiere una valoración física completa
semana

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

9.I Entrevista
¿Ha tenido algún cambio importante (crisis) en su vida, en los últimos 2 años?
Las situaciones difíciles las enfrenta con: Ansiedad: Miedo: Inseguridad: Llanto:
Fortaleza: Decisión:
Cuando está preocupado (a) ¿A quien acude? Familiar: Amigo: Otro:
En momentos difíciles: Toma Alcohol: Droga: Otro:

10. PRINCIPIOS VITALES

10.I Entrevista
¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda a superar problema?
¿Tiene planes y esperanzas para el futuro?
Para usted, ¿Cuáles son los valores importantes de la vida? ¿Los respeta y actúa de acuerdo a ellos?

11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

11.I Entrevista
¿Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas?
¿Cicatrizan sus heridas con facilidad?
Si presenta algún tipo de herida registre la siguiente información:
HERIDA TIPO SECRECIÓN TIPO Observaciones:
Cerrada Serosa
Abierta Sanguinolenta
Limpia Purulenta
Contaminada

¿Tiene problemas dentales? (Describir)

Higiene Oral: Adecuada: No Adecuada:

¿Le cuesta tragar (deglutir) los alimentos?
En posición de pie, ¿Se le dificulta mantener el equilibrio?
¿Se cae con facilidad? Dificultad para caminar
En su vida diaria, ¿Debe manipular productos químicos? Medicamentos: Contaminantes Ambientales:
Otros:
¿Ingiere algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ¿Consume alcohol con frecuencia? ¿Droga?
¿Fuma? Otras personas en su casa, ¿Fuman?

11.2 Examen Físico: Orofaringe

Labios: Simetría: Color: Humedad: Integridad:
Mucosa Oral: Color: Humedad: Resequedad: Lesiones:
Dientes: Integridad: Obturaciones: Caries: Prótesis:
Encías: Color: Gingivitis: Gingivorragia:
Lengua: Simetría: Tamaño: Humedad:
Amígdalas: Tamaño: Color: Integridad:

PIEL PROMINENCIAS ÓSEAS SENSIBILIDAD Observaciones:

Humedad Presentes Presente
Integridad Ausentes Ausente
Pigmentación

Nota: Revisar valoración de postura estática y dinámica en el “Dominio de Actividad y Ejercicio”

12. CONFORT
12.I Entrevista
Si el entrevistado manifiesta percibir algún dolor, registre la siguiente información:
Localización Duración Intensidad Características
> 6 Meses < 6 Meses (0 – 10) Localizado
Irradiado
Difuso
Continuo
Intermitente

Situaciones que aumentan el dolor:

Que lo disminuyen:

Tratamiento utilizado y su efectividad:

¿Presenta náuseas con frecuencia? Vómito (Describir)

¿Se siente solo (a) con frecuencia? ¿Cree que los demás lo rechazan?
¿No se siente capaz de responder a las expectativas de los demás? ¿Cree que es distinto a los otros?

12.2 Examen Físico

Observar la conducta del individuo: Proyecta Hostilidad Retraimiento: Mutismo:
¿Mantiene contacto ocular?

13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

13.1 Entrevista
Si es un niño: ¿El niño es producto de gestación planificada? ¿Realizó la madre controles prenatales?
¿Qué puesto ocupa el niño en la familia? ¿Quién cuida al niño? ¿Es siempre la misma persona? ¿Muchas personas?

¿Cambia con frecuencia de cuidador? ¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño? Afectuosas: Indiferentes: De Autoridad:
¿Alguien juega con el niño?

Si la persona valorada es un adulto:

¿Cómo es su apetito? ¿Qué alimentos le gustan? ¿Qué tipo de actividades recreativas realiza?

13.2 Examen Físico

En el niño se realiza la valoración de Crecimiento y Desarrollo

En el adulto se observa: Falta de Apetito: Dieta Inferior a los Requerimientos:

¿Participa en actividades del hogar?
Presentación personal adecuada: No adecuada:
Cambios frecuentes de humor: Expresión de deseos de morir:

Formato adaptado con base en los “Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon” y los “Dominios de Salud de la NANDA”, por:
Lucía Victoria Sarmiento de Peñaranda
Enfermera Especialista en Educación Sexual y Procesos Afectivos
Especialista en Pedagogía Informática
Docente Asociada Escuela de Enfermería U.I.S.