ECOCERAMICAS DEL VALLE S.A.

S
VERSIÓN 1
NIT 900690312-7

HOJA 1 de 2
ENCUESTA DE ESTRATIFICACION
DEL RIESGO INDIVIDUAL
VIGENCIA: ABRIL 27
DE 2020

Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por las
Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas.
Autorizo a la Empresa, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones
de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19.
Nombre: Documento de Identificación
1. Edad en años cumplidos: MARQUE CON X
Menor o igual a 59 años
60 años o más
2. NÚMERO DE PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE
3 o menos personas
4 o más personas
3. OTRAS PERSONAS DE SU LUGAR DE VIVIENDA
ESTÁN TAMBIÉN ESTÁN TRABAJANDO
SI
NO
4. ¿CONVIVE CON PERSONAS QUE LABORAN EN IPS
(CONSULTORIOS, CLÍNICAS U HOSPITALES?
SI
NO
5. ¿UTILIZA MEDIOS DE TRANSPORTE MASIVO
PARA IR AL TRABAJO?
SI
NO
6. ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES Usted
tiene actualmente alguna de las condiciones de
salud mencionadas a continuación?
Enfermedades como diabetes o hipotiroidismo
Enfermedades del sistema cardiovascular (incluye HTA y
Accidente Cerebro Vascular)
Enfermedades del sistema inmune (Disminución de sus
defensas)
Cáncer
Uso de corticoides o inmunosupresores (por ej: prednisolona)
Enfermedades del sistema respiratorio como: Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Asma
Mal nutrición (obesidad y desnutrición)
Fumadores
Enfermedades del riñón o del hígado
Embarazo

Guadalajara de Buga: Cr 11 No. 8-64- Tel 2367729

Cr 14 No. 7-69 Tel 2371729

 ECOCERAMICAS DEL VALLE S.A.S
VERSIÓN 1
NIT 900690312-7

HOJA 2 de 2
ENCUESTA DE ESTRATIFICACION
DEL RIESGO INDIVIDUAL
VIGENCIA: ABRIL 27
DE 2020

SI
NO
7. CONSUMO DE MEDICAMENTOS:
Toma actualmente alguno de los siguientes
medicamentos analgésicos y/o des inflamatorios
(aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, acetaminofén
que puedan enmascarar algunos síntomas ante un
eventual contagio)
8. ¿HA TENIDO UN VIAJE EN TRANSPORTE PÚBLICO
TERRESTRE O AÉREO (NACIONAL O
INTERNACIONAL) HACE MENOS DE 14 DÍAS O
CONVIVE CON ALGUIEN QUE LO HAYA HECHO?
SI
NO

AUTORIZO MANEJO DE INFORMACIÓN POR LA

EMPRESA CONTRATANTE PARA EFECTOS DE
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FRENTE AL COVID-19

FECHA: _____________________

FIRMA DEL TRABAJADOR: _____________________

FIRMA DEL ENCUESTADOR: ___________________________

Guadalajara de Buga: Cr 11 No. 8-64- Tel 2367729

Cr 14 No. 7-69 Tel 2371729