Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-04-22 13:23:22
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA BUENAVENTURA 761091104601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
901177664 NEO SALUD SAS
Dirección: Teléfono:
CL 5 # 9 -76 2418516

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
RC1109566953 RAMOS ALVAREZ JESUS ESLEYDER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1109566953 L218 OTRAS DERMATITIS SEBORREICAS SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones o Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA CHAMPÚ Y LOCIONES CADA 12 HORAS 3 12 HORA(S) 90 DÍA(S) 3
CAPILARES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1143836399 NINFA LUCIA JORY MARIN
Registro Profesional:
1143836399
Especialidad: Firma
CodVer: 6160-9316-C8A0-BEFC-499F-6872-60E1-C85E
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-04-22 13:23:27 Página 1