CENSO EN OBRA

FECHA: _______________________ MUNICIPIO: __________________________

COMUNA: ______________________ BARRIO: _____________________________

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NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE SUMINISTRA LA INFORMACION

C.C __________________

FECHA DE NACIMIENTO____________________________________

EDAD: _____

DIRECCION: (calle, casa, numero)

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PROFESION U OFICIO_________________________ CELULAR ____________________________

E- MAIL__________________________________________________________________________

PREGUNTAS

¿Cuantas personas viven con usted?

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¿Qué edades tienen?

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¿Habitan personas con condición de discapacidad?

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¿Sufre o han sufrido alguna enfermedad las personas que conviven con usted? Menciónela

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¿Tiene gripa alguien de su casa?

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¿Habita con usted persona en estado de embarazo o lactante?

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¿Fuera de usted quien más trabaja fuera del hogar? (Nombre)

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¿Cuantos trabajan?

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¿Qué cargos desempeñan?

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¿Han salido fuera del hogar con frecuencia?

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¿Cada cuánto salen a comprar comida, utensilios, etc.?

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¿Ha tenido contacto alguno de sus familiares con un posible contagiado?

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¿Tiene usted en su casa insumos de desinfección como: alcohol, gel antibacterial, jabón, entre
otros._________________________________________________________________________

¿Ha recibido visitas durante este tiempo de cuarentena?

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OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL ENCUESTADOR FIRMA DEL ENCUESTADO