TEMA 6: EVALUACIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM-IV-TR como un trastorno de

ansiedad. Sin embargo, en el DSM-V se propondrá como una alteración independiente. Se
caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son contenidos
cognitivos intrusivos, recurrentes y persistentes, que se manifiestan en forma de pensamientos,
ideas, imágenes, impulsos o dudas. La persona los experimenta como inaceptables, extraños o sin
sentido. Estas intrusiones generan un elevado malestar y van más allá de las simples
preocupaciones cotidianas sobre el trabajo, las relaciones o la economía aunque las reconocen
como productos de su mente.
La forma de expresión de las obsesiones es muy variada y puede incluir desde ideas de
contaminación, impulsos de dañar a otros, dudas sobre la responsabilidad de un acto o imágenes
sacrílegas. El contenido puede llegar a ser muy idiosincrático pero las temáticas más generales
engloban temas relativos a simetría y orden, contenidos prohibidos, religión y enfermedades,
contenidos de contaminación y de almacenamiento o coleccionismo. Se distinguen las obsesiones
reactivas y las autógenas, con implicaciones diferenciales para la evaluación y tratamiento. Las
primeras surgen a partir de un estímulo externo y concreto que las dispara. Se trata de identificar
los estímulos evocadores y los rituales asociados para neutralizar las consecuencias temidas; y las
segundas, surgen internamente en forma de pensamientos, imágenes o impulsos de contenido
socialmente censurable o de tipo moral. Es conveniente identificar también estos estímulos e
intervenir en el mecanismo de fusión pensamiento-acción que los mantiene.
La contrapartida de las obsesiones son las compulsiones o rituales. Se trata de actos mentales o
conductuales de carácter deliberado y urgente cuya función es neutralizar la ansiedad o las
consecuencias temidas que suscitan las obsesiones, es decir, evitar, reducir la ansiedad
experimentada o escapar de ella. Como con las obsesiones, los rituales pueden llegar a estar muy
personalizados y adoptar diversas formas. Entre las compulsiones de corte más conductual están
el lavado de manos, comprobación, conteo y rutinas de repetición o lentitud selectiva. Los rituales
cognitivos incluyen el rezo, repaso mental de actos o la repetición mental de palabras, frases o
números que proporcionan seguridad o reducen el malestar. Las más frecuentes son las de
comprobación.
Obsesiones y compulsiones están relacionadas pero pueden producirse en una secuencia
encadenada de intrusión-neutralización-intrusión en la que a veces es complicado diferenciarlas,
así como establecer el inicio de la cadena. Es posible que la compulsión aparezca previamente a la
obsesión en un intento de preparación previa para cuando aparezca, también es posible encontrar
compulsiones sin obsesiones y obsesiones sin compulsiones.
Epidemiología y Curso
La presencia del TOC es relativamente alta. Se ha estimado una prevalencia alrededor del 2%
similar en niños y adultos. La presencia de síntomas sin trastorno en población general puede
ascender al 25%. La prevalencia es similar entre hombres y mujeres aunque en la infancia es más
frecuente en niños que en niñas en una proporción de 3:1.
Respecto al curso de este trastorno, se suele iniciar en la adolescencia o principios de la edad
adulta, aunque los casos más severos se remontan a la infancia. Su desarrollo es progresivo y su
curso tiende a ser crónico. En algunos casos llega a ser incapacitante pero en la mayoría de los
casos la afectación es moderada.
Factores Etiológicos y Factores Asociados
Desde una perspectiva biológica, los estudios de familias y de gemelos indican la existencia de
una base genética en la transmisión y manifestación del TOC. Esta base genética parece reflejarse
en una mayor probabilidad de padecer un TOC si un familiar lo padece o lo ha padecido. Otros
elementos biológicos que parecen estar implicados en la presencia de un TOC son la disminución
Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 1
alterada de serotonina y dificultades en el funcionamiento de los circuitos subcorticales
orbitofrontales. Problemas con la dopamina, parecen también estar vinculados a la aparición de
conductas estereotipadas y rituales. No obstante, estos modelos poseen aún importantes
inconsistencias y se muestran insuficientes para explicar la complejidad del trastorno.
Desde un punto de vista conductual, el modelo bifactorial de Mowrer explicaría las obsesiones
como estímulos condicionados de ansiedad por condicionamiento clásico y los rituales como
respuestas de evitación activa de la ansiedad suscitada que han sido condicionadas por
reforzamiento negativo. Los procesos de generalización explicarían la asociación de la ansiedad a
numerosos estímulos provocadores de ansiedad. Las limitaciones de este modelo en la
comprensión del TOC generan propuestas complementarias:
· Teoría de la preparación de Seligman, por la que se explica la asociación preferencial entre
ciertos estímulos y la ansiedad así como su mayor resistencia a la extinción
· Teoría de la Incubación de Eysenck para explicar el incremento o fortalecimiento progresivo
de la ansiedad a un estímulo y la no extinción bajo determinadas condiciones de la respuesta de
ansiedad.
· Teoría del Aprendizaje Social de Rachman para explicar el condicionamiento de las respuestas
de ansiedad mediante el aprendizaje vicario, la información transmitida y las pautas educativas.
Las teorías cognitivas también han propuesto diferentes explicaciones a este trastorno. Las
claves explicativas se han basado en diferentes premisas:
· Problemas en el procesamiento de la información para diferenciar lo relevante de lo
irrelevante y sus dificultades para realizar predicciones correctas sobre el miedo.
· Existencia de una vulnerabilidad caracterizada por la excesiva reactividad emocional a las
situaciones estresantes a las que se asocian pensamientos inaceptables recurrentes.
· Valoraciones sobreestimadas de posibles amenazas y pensamientos irracionales sobre las
consecuencias catastróficas esperadas.
· Asociaciones de pensamientos con consecuencias de daño, culpa o amenaza que llevan a una
estimación errónea de una posible amenaza.
· La relación entre los pensamientos obsesivos y la idea de que es responsable de los daños o
perjuicios que pudieran producirse. Los pensamientos sobre la responsabilidad, culpa o control de
un suceso pueden llegar a tener similar entidad al hecho real en sí, por lo que no es necesario que
ocurra, basta con pensar que pueden ocurrir. Las compulsiones son una manera de reducir la
responsabilidad o culpa del posible daño que pudiera producirse y una forma de aumentar la
percepción de control sobre ello. La fusión pensamiento-acción incluye una doble creencia:
o Pensar en un suceso aumenta la probabilidad de que ocurra.
o Pensar en hacer algo es tanto como hacerlo.
· La ausencia de estrategias metacognitivas tales como la capacidad de reflexión sobre los
propios pensamientos intrusivos y los rituales, ser consciente de los supuestos y creencias
relativas a la sobreestimación del peligro, su necesidad de control, la función de estrategias de
neutralización así como ser capaz de valorarlas y conocer las soluciones que pueden ponerse en
marcha para afrontarlas contribuye al mantenimiento de la manifestación de un TOC.
EVAL. PARA LA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA: CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS
Una vez concluida la entrevista clínica inicial, si existen sospechas de la presencia de un TOC, el
diagnóstico se ultimaría con una evaluación estandarizada mediante una entrevista estructurada.
Concluido el diagnóstico inicial, se recomienda realizar una evaluación detallada de los síntomas y
las situaciones relacionadas con éstos para lo cual está indicado el uso de listados de síntomas o
cuestionarios. La evaluación detallada de los síntomas requiere evaluar el grado de conciencia y
sin-sentido que la persona percibe sobre sus síntomas y la concreción operativizada de los
síntomas.

Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 2

 Instrumentos de Evaluación Utilizados: Descripción y Evidencias de Fiabilidad y Validez
- Descripción
a) Entrevistas Diagnósticas
Cualquiera de las entrevistas estructuradas para los trastornos de ansiedad puede ser utilizado
para el diagnóstico del TOC. Está especialmente indicada la Entrevista para la Evaluación de los
Trastornos de Ansiedad ADIS, con sus versiones para adultos y niños. El principal inconveniente es
el tiempo requerido para su administración y el grado de formación y experiencia requerida para
cumplimentarlas.
Para detallar y precisar los síntomas presentes que confirmen los criterios diagnósticos, la
entrevista estructurada debe combinarse con escalas que estimen el grado de convicción, fijeza y
sinsentido percibido de las cogniciones, así como con listados de conductas que permitan
operativizar los síntomas presentes.
b) Escalas para el Análisis de las Características de las Cogniciones
Las siguientes escalas están indicadas para evaluar el grado de fijeza, sin-sentido y convicción
que manifiesta la persona que padece un TOC en relación con sus obsesiones y compulsiones. La
evaluación de estas características en relación con el comportamiento obsesivo es un elemento
nuclear para el diagnóstico del TOC con importantes implicaciones para el diagnóstico diferencial.
Estas características son elementos esenciales que lo diferencian de otras cogniciones intrusivas
bastante próximas a la obsesión como las preocupaciones o las alucinaciones. Por ello conviene
evaluar las creencias sobre las obsesiones.
· Escala de Creencias de Brown BABS: Es un instrumento breve que consta de 7 ítems con los que
se evalúan de forma heteroaplicada el grado de sinsentido y convicción que el paciente mantiene
sobre sus cogniciones. Está diseñada para diferentes trastornos como la dismorfofobia,
hipocondría o TOC. Para su administración en primer lugar, es necesario establecer la cognición
que se pretende evaluar (idea, inquietud, preocupación, obsesión o delirio) y que ha estado
presente, al menos, durante la última semana. A continuación, una vez delimitada la cognición, se
evalúan los parámetros correspondientes. En este caso, se establecen las obsesiones y
compulsiones específicas y se procede a su evaluación. Los 7 ítems valoran, en una escala Likert de
4 puntos, de menor a mayor intensidad, los siguientes parámetros: Convicción, Percepción de la
visión de los otros, Explicación de diferentes puntos de vista, Fijeza/rigidez, Refutación,
Introspección, Pensamiento referencial (ítem opcional que valora en qué medida se trata de una
ideación auto-referida y dirigida a uno mismo o que procede del exterior).
La suma total de los seis primeros ítems proporciona una puntuación sobre el grado de
comprensión y conocimiento de sus pensamientos. Altas puntuaciones indican pobre
comprensión.
c) Cuestionarios/Escalas o Inventarios Globales de Síntomas:
Existe un número importante de escalas de síntomas para explorar el TOC. La mayoría
describen listados de pensamientos obsesivos y compulsiones acompañados de una escala Likert
que estima de forma graduada la frecuencia e intensidad de la sintomatología, evalúan diferentes
características de la misma tal y como su grado de interferencia en la vida cotidiana, las conductas
de evitación que suscitan o el grado de control que la persona pretende ejercer sobre ellas.
El contenido de los ítems es variable según las escalas pero suelen incluir las temáticas propias
del TOC: verificación-comprobación, limpieza-contaminación, lavado, lentitud y repetición, duda-
indecisión, acumulación, orden-simetría, obsesiones de daño, conteo o pensamientos de
responsabilidad. Algunas de estas escalas ponen más énfasis en los pensamientos obsesivos o los
impulsos y otras, en cambio, en las conductas compulsivas o rituales.
Aunque algunas de estas escalas fueron originalmente diseñadas para que el evaluador las
completara, todas poseen versiones autoinformadas que el propio sujeto puede completar con
supervisión del evaluador. Las versiones autocumplimentadas ahorran tiempo al evaluador y
Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 3
permiten una mayor desinhibición al evaluado para informar con menor pudor, vergüenza o
censura, especialmente en determinados contenidos relativos a temáticas sexuales o violentos. Sin
embargo, se recomienda que las versiones autoinformadas sean revisadas posteriormente por el
evaluador a fin de clarificar con mayor precisión sobre los ítems que indican presencia de
sintomatología, sobre aquellos ítems que han quedado sin contestar o han suscitado duda o
confusión en el sujeto.
Es importante que el evaluador tenga presente a tenor de las propiedades psicométricas y de
los criterios diagnósticos, que la mayoría de estos instrumentos son medidas de screening o
despistaje, es decir, ayudan a indagar y explorar la sintomatología presente pero por sí solos no
deben ser utilizados como instrumentos diagnósticos. En general, son una buena medida para
cuantificar la intensidad y gravedad del problema pero no para contener los criterios temporales o
cualitativos propios del diagnóstico categorial. Conviene utilizar más de una de estas escalas dado
que ninguna de ellas abarca la totalidad de la sintomatología posible en un caso de TOC. Es
necesario destacar algunas de las limitaciones presentes en las escalas. La escala Y-BOCS no
contiene suficientes ítems para explorar rituales mentales, ni permite diferenciar con exactitud los
síntomas del TOC de otros síntomas de similares características, tales como preocupaciones,
rumiaciones depresivas o conductas repetitivas impulsivas. Estas limitaciones deben sumarse a la
falta de adecuados parámetros psicométricos que presentan algunas de estas medidas.
Para la evaluación del TOC existen instrumentos diseñados para adultos que tienen versiones
infantiles como la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale Brown para Niños CY-BOCS. Es una escala
similar a la de adultos que el evaluador administra individualmente al niño en formato de
entrevista semiestructurada. A estas escalas hay que añadir la evaluación del impacto psicosocial
que la presencia del TOC posee en el niño. Esta medida permitirá evaluar el criterio diagnóstico de
significación de la sintomatología.
Principales Instrumentos para el Diagnóstico del TOC
Análisis de las características de las cogniciones
Identificación Aplicación y Formato Dimensiones
Escala de creencias Individual heteroaplicada. Grado de sinsentido y convicción sobre los síntomas mediante 7
de Brown BABS 7 ítems. Adultos componentes: 1) Convicción, 2) Percepción de la visión de los otros,
3) Explicación de diferentes puntos de vista, 4) Fijeza/rigidez, 5)
Refutación, 6) Introspección, 7) Pensamiento referencial.
Análisis de síntomas
Escala de Síntomas Individual. Autoaplicada o Listado descriptivo de 50 obsesiones y compulsiones de distinta
Obsesivo- heteroaplicada. Escala de temática que se evalúan en 6 parámetros mediante una escala de
Compulsivos de Yale- 0 a 4 para evaluar severidad: Grado de interferencia en su vida cotidiana y malestar
Brown Y-BOCS-SC. diferentes parámetros. asociado, Grado de resistencia y grado de obsesión que el evaluado
Versión ejerce sobre ellas, Grado de evitación, Sobrevaloración de la
autoinformada. responsabilidad y culpabilidad, Grado de lentitud, Grado de
Versión infantil. indecisión y grado de duda sobre sus percepciones. Normalmente,
el evaluador estima el grado de intensidad. Proporciona una
puntuación total sobre la gravedad de la sintomatología.
Inventario Obsesivo- Individual o colectiva. 6 escalas: Contaminación, Evitación, Obsesiones, Acumulación,
Compulsivo de Autoaplicada. 55 ítems. Orden y simetría, Indecisión.
Vancouver VOCI. Escala Likert de 5 puntos
Procede de una desde 0 “nada verdadero”
versión mejorada del hasta 4 “totalmente
MOCI. verdadero”. Adultos.
Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnóstico del TOC
Las entrevistas estandarizadas son los instrumentos que mayor validez incremental aportan a la
exploración inicial de las obsesiones y compulsiones. La ADIS es la que posee mejores propiedades
psicométricas para la evaluación del TOC, ha mostrado una alta fiabilidad interjueces con una

Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 4

buena validez convergente y divergente. La escala dimensional que contiene para evaluar la
gravedad de los síntomas es de gran utilidad y permite además de estimar la intensidad de los
síntomas, discriminar sujetos con y sin el trastorno.
Como herramientas diagnósticas, las entrevistas estructuradas son los instrumentos de
elección. No obstante, algunos cuestionarios, desde una perspectiva dimensional, son también
utilizados para la obtención del diagnóstico y en especial para la estimación de su intensidad y
gravedad, aunque la mayoría se utilizan como medida de despistaje.
Los instrumentos anteriores han mostrado adecuadas propiedades psicométricas para el
cribado de síntomas. Respecto al diagnóstico, como instrumentos recomendados, además de la
entrevista estructurada ADIS están la Escala de Yale Brown Y-BOCS y la Escala de Pensamientos
BABS. En cuanto a la escala Y-BOCS, es la más usada para la evaluación de los síntomas del TOC y
su severidad. Muestra de ello son sus numerosas adaptaciones a diferentes países. Esta escala ha
mostrado buena fiabilidad interjueces, test-retest y consistencia interna. Su validez convergente
con otros instrumentos que evalúan el TOC es alta aunque su capacidad de discriminación es baja
tal y como muestra su alta correlación con los trastornos depresivos y otros de ansiedad. No existe
consenso sobre una solución factorial que dé cuentas de una robusta validez de constructo. Como
limitaciones de esta escala se han señalado la falta de elementos que permitan evaluar tanto los
rituales comportamentales (solo contienen un ítem para tal fin) como las relaciones funcionales
entre obsesiones y rituales. A pesar de que evalúa diferentes parámetros para delimitar las
características de las obsesiones, esta escala no permite diferenciar los síntomas del TOC de otros
síntomas de similares características, como preocupaciones, rumiaciones depresivas o conductas
repetitivas impulsivas. La escala BABS ha mostrado buena consistencia interna y capacidad
discriminativa entre pacientes con y sin TOC y está indicada para explorar las características de las
cogniciones en relación con el grado de fijeza, sin-sentido o convicción que percibe la persona que
padece un TOC. De los instrumentos revisados se recomiendan para el diagnóstico del TOC, la ADIS
para establecer los criterios según el DSM-IV y las escalas Y-BOCS y BABS para definir las
características de los síntomas.
Del resto de instrumentos, indicar que las principales críticas psicométricas aparecidas en la
literalidad sobre algunos de ellos se relacionan con su limitada validez discriminativa. Esta
limitación dificulta la utilidad de estos instrumentos para identificar la presencia o no del TOC así
como su diferenciación de otros trastornos. Las versiones infantiles han mostrado adecuadas
propiedades psicométricas, aunque el Inventario de Obsesiones de Leyton ha mostrado
dificultades para la evaluación de la sintomatología y la severidad del TOC en población pediátrica
americana.
Respecto a las fuentes informantes, los cuestionarios o escalas completadas por el clínico frente
a las autoinformadas tienden a mostrar propiedades psicométricas más variables, dada su mayor
dependencia sobre el grado de pericia del evaluador, su meticulosidad y sus potenciales sesgos.
No obstante, la información obtenida por el evaluador permite clarificar los síntomas, ahondando
en el contenido y las relaciones funcionales de los síntomas.
Antes de concluir sobre el diagnóstico de un caso es importante que el evaluador tenga
presente las diferencias y semejanzas entre los síntomas del trastorno que evalúa y los síntomas
similares que aparecen en otros trastornos, es decir, conviene que el evaluador conozca bien
aquellos otros síntomas o síndromes con los que debe hacerse el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse a dos niveles: a un nivel sintomatológico y a un nivel de
síndrome o trastorno. Atendiendo a los síntomas más cognitivos, el principal elemento a
diferenciar respecto de las obsesiones ha de establecerse en relación con otras cogniciones que
comparten un gran número de similitudes con aquellas. Estas cogniciones son fundamentalmente
preocupaciones, “rumiaciones” depresivas, fantasías y delirios. Las primeras, a diferencia de las
Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 5
obsesiones, se relacionan con contenidos propios de la vida cotidiana y no resultan egodistónicas,
es decir, la persona no manifiesta malestar por experimentarlas en sí mismas. Las rumiaciones
depresivas son pensamientos reiterados que denotan una visión negativa de sí mismo y del
mundo, suelen girar sobre contenidos relativos a la degradación propia, la culpabilidad y la
desesperanza. Las fantasías suelen ser ideaciones placenteras; en el caso de las fantasías de
contenido sexual, a diferencia de las obsesiones, se asocian con un incremento de arousal sexual o
excitación. Finalmente, los delirios son alteraciones del pensamiento que no suelen generar
malestar y denotan una pérdida de contacto con la realidad. Mientras que las obsesiones se
experimentan como pensamientos no deseados e inaceptables a los que la persona reacciona con
cierta resistencia, el resto de pensamientos no se ajustan a estas características. Es otra diferencia
importante a resaltar que sólo las obsesiones evocan (aunque no siempre) compulsiones y rituales
con el fin de neutralizar la ansiedad que generan. Respecto de los síntomas más motores, las
compulsiones deben ser adecuadamente diferenciadas de otras conductas repetitivas tales como
los tics, los comportamientos estereotipados, ciertas conductas impulsivas, o algunas conductas
excesivas relacionadas con el juego, la ingesta o el comportamiento sexual. Ninguna de estas
conductas es disparada por las obsesiones y su función principal no es la de neutralizar la ansiedad
o las consecuencias temidas. Algunas, como arrancarse pelo o morderse las uñas, responden a un
impulso relacionado con la autoestimulación o la falta de regulación y autocontrol. Las conductas
excesivas de comer, consumir drogas, jugar o robar pueden responder a un impulso incontrolado
o a un componente adictivo pero no aparecen en respuesta a pensamientos obsesivos ni poseen
un claro carácter egodistónico.
Diagnóstico Diferencial en la Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno Características Diferenciales Respecto del TOC
Trastorno de Ansiedad Debido a Obsesiones y compulsiones se consideran una consecuencia de una
Enfermedad Médica. enfermedad existente.
Trastornos de Ansiedad Inducido por Obsesiones y compulsiones están relacionadas etiológicamente con el
Sustancias. consumo de sustancias.
Trastorno Dismórfico Corporal/Fobia El contenido de las ideas y/o rituales está relacionado exclusivamente con
Específica o Social/Tricotilomanía. estos trastornos.
Trastorno Depresivo Mayor. El contenido de las obsesiones es congruente con el estado de ánimo
depresivo propio de una visión negativa de sí mismo y de su mundo. Los
pensamientos no poseen un claro carácter egodistónico.
Ansiedad Generalizada. Los pensamientos repetitivos se corresponden con preocupaciones excesivas
relacionadas con su vida real que la persona la considera como apropiadas.
Hipocondría/Fobia Específica a la No existen rituales de lavado o comprobación y las ideas recurrentes se
Salud. centran en el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad y a la
interpretación de los síntomas y sensaciones físicas.
Trastorno de Tics y Movimientos Su topografía es menos compleja que una compulsión y no existe relación
Estereotipados. funcional con la obsesión en términos de neutralización de la ansiedad.
Conductas de Alimentación, Consumo Las conductas proporcionan satisfacción y placer a las personas y no se
de Sustancias, Juego Patológico. asocia a la presencia de obsesiones.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de No existen compulsiones ni obsesiones. Existe una elevada preocupación por
Personalidad. el orden, el perfeccionismo y el control.
Esquizofrenia. La presencia de los síntomas no tiene carácter egodistónico y existe pérdida
del contacto con la realidad.
Trastorno Delirante/Trastorno Las obsesiones tienen carácter delirante. El sentido de realidad está
Psicótico no Especificado. afectado.
Comorbilidad
Los trastornos comórbidos más comunes con el TOC son los trastornos del estado de ánimo y
los trastornos de control de impulsos. Le siguen la presencia de tics y de trastornos de ansiedad,
principalmente la ansiedad generalizada. Entre los sujetos con TOC se ha encontrado también una
alta prevalencia de conductas suicidas. Pueden aparecer conjuntamente con el TOC, aunque con

Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 6

las tasas de prevalencia no superiores al 10%, el síndrome de Touret y los trastornos de la
alimentación.
En población infantil, al igual que entre los adultos, el TOC aparece frecuentemente con
alteraciones del estado de ánimo, tics y problemas de ansiedad. A diferencia de la población
adulta, en este grupo de edad, destaca además de la aparición de tics, la presencia de TDAH.
EVAL. PARA LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO Y LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
De acuerdo con los principales modelos explicativos del TOC se ha identificado un conjunto de
variables relevantes relacionadas con la aparición y el mantenimiento de la sintomatología de este
trastorno.
Principales Variables Relevantes Implicadas en la Dinámica Funcional del TOC
· Amenazas o disparadores externos: Determinados estímulos como situaciones específicas,
objetos o lugares pueden funcionar como disparadores de la ansiedad y de las conductas
compulsivas.
· Cogniciones intrusivas: Suelen ser los principales activadores de las conductas compulsivas o
rituales. Se trata de contenidos cognitivos no deseados o inaceptables desde un punto de vista
moral o de la salud que pueden manifestarse mediante pensamientos, imágenes o impulsos. En
muchas ocasiones, las personas no quieren describir estos estados porque se avergüenzan o
temen que el terapeuta no los entienda. Es de especial importancia que el evaluador no
manifieste ningún juicio de valor ni verbal ni gestualmente e intente normalizar la presencia de
esos pensamientos. Algunas estrategias para que el evaluado pueda manejar estos miedos son
transmitir que son pensamientos muy comunes incluso entre personas sin TOC. Conviene incluso
que el evaluador comparta con el evaluado algunos pensamientos intrusivos que haya tenido
alguna vez.
· Consecuencias temidas: Pensamientos vinculados a las obsesiones cuyo contenido expresa el
miedo a lo que pueda ocurrir en caso de que no realice los correspondientes rituales o en caso de
que sus miedos lleguen a hacerse realidad. Estos pensamientos pueden incluir un desastre en la
vivienda habitual, la muerte de un ser querido, la pérdida de propiedades, el deterioro de la
salud… Evaluar estas cogniciones es de gran valor para el diseño de técnicas de intervención
dirigidas a su manejo o desaparición.
· Creencias o pensamientos disfuncionales: A los pensamientos obsesivos subyace cierto patrón de
pensamientos como creencias, interpretaciones e incluso supuestos sobre la manera de entender
el mundo. Estos contenidos cognitivos facilitan el mantenimiento de la sintomatología del TOC.
Los más importantes son: la maximización o sobreestimación de una amenaza percibida, la
sobreestimación de la propia responsabilidad asociada a los sentimientos de culpa, las actitudes
perfeccionistas, de excesivo control, o de intolerancia a la incertidumbre. Se incluyen también las
creencias relativas a la Fusión-Pensamiento-Acción.
· Evitación pasiva: No siempre las personas con TOC presentan rituales, una de las razones es
porque aprenden a evitar aquella estimulación que le induce ansiedad o a prescindir de hacer
tareas o actividades que le disparan la ansiedad.
· Evitación activa o rituales: Cuando la ansiedad es excesiva y la evitación pasiva no resulta eficaz o
no es posible llevarla a cabo, muchas personas desarrollan pautas repetitivas y compulsivas a
modo de rituales mediante los que neutralizan sus niveles de ansiedad o reparan las
consecuencias temidas. Estas pautas ritualizadas pueden ser conductas motoras o cognitivas. A
veces es complicado diferenciar si un pensamiento es una obsesión o un ritual cognitivo. La mejor
manera de averiguarlo es evaluar si dicha cognición neutraliza la ansiedad (actuaría como un
ritual) o la dispara (actuaria como obsesión). Una buena estrategia para identificarlo es registrar
durante al menos 10 minutos el curso de la ansiedad pidiendo a la persona cada 20-30 segundos
que registre sus niveles subjetivos de malestar. Una vez recogidos los datos, analizar la tendencia

Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 7

creciente o decreciente de su nivel de ansiedad respecto del ritual. Si el registro muestra que la
aparición de esa cognición ha conseguido atenuar la ansiedad, podríamos pensar que se trata de
un ritual, si en cambio ha incrementado el malestar e incluso evocado la aparición de otros rituales
es probable que se trate de una obsesión.
· Acomodación familiar a los síntomas: La familia, especialmente si se tratan de niños con TOC,
puede funcionar como un importante mantenedor de la sintomatología en la medida que se
acomoda a esta y la refuerza/castiga. Las formas de acomodación pueden ser numerosas e
incluyen actitudes o estrategias pasivas o activas.
· Estrategias metacognitivas: La presencia de determinadas creencias que las personas mantienen
sobre el curso y el resultado de su propio pensamiento, como la existencia de un plan meta-
cognitivo (supervisión atencional incrementada sobre los pensamientos intrusivos), están
implicadas en el curso del TOC. Estas incluyen ideas preconcebidas sobre la responsabilidad, la
fusión pensamiento-acción, el control de pensamientos y su importancia.
· Indecisión/duda: La falta de habilidad para la toma de decisiones en un tiempo adecuado en
diferentes dominios de la vida y a través de diferentes situaciones. La postergación de decisiones
se relaciona con un incremento del tiempo para tomar medidas, un menor uso de adecuadas
estrategias, mayor esfuerzo cognitivo empleado en la toma de decisiones y una elevada amenaza
percibida ante las situaciones ambiguas.
· Actitudes excesivas de responsabilidad y culpa: Los sentimientos disfóricos excesivos asociados
con el reconocimiento de que se ha violado una norma personal, moral, legal o social se han
vinculado con la presencia e TOC así como la percepción excesiva de responsabilidad en
determinados contextos.
· Estrategias de control de los pensamientos: Las estrategias de control son un intento de
disminuir el malestar y deshacerse de los pensamientos intrusivos, no obstante, impiden el
procesamiento emocional del pensamiento impidiendo su acceso a la conciencia. Esto se traduce
en un aumento de la frecuencia y la preocupación del pensamiento intrusivo.
· Perfeccionismo: Las personas con TOC a menudo informan de sus sensaciones de malestar
cuando las cosas no están bien hechas, sienten una tendencia excesiva a hacer las cosas de
manera perfeccionista y a sentir que sus acciones no se han realizado todo lo bien que debieran.
Suelen poseer elevados estándares personales, altas expectativas y exigencias sobre su ejecución.
Instrumentos para su Contrastación
La evaluación utilizada para la contrastación de las variables anteriores puede realizarse a
través de entrevistas ad hoc, registros de conducta y cuestionarios. Los registros y entrevistas no
estructuradas pueden incluir ítems que el propio evaluador diseñe según la problemática
específica a evaluar y según el caso. Estas técnicas de evaluación son buenas herramientas para
explorar inicialmente el problema y para la obtención de información relevante que permita el
análisis de las relaciones funcionales entre el contexto y las variables del sujeto. El registro debe
ser utilizado bien por el paciente o algún familiar a lo largo, al menos, de un par de semanas y
debe ir acompañado de instrucciones claras y ejemplificadas sobre cuándo, dónde y cómo debe
ser utilizado. Los familiares, o incluso el terapeuta, durante las sesiones o ante tareas o situaciones
simuladas y análogas al contexto cotidiano del paciente pueden observar y registrar las conductas
problema.

Tabla 3: Ejemplo de Registro para la Evaluación de Variables Funcionales del TOC

Nombre…………………………………………………………… Fecha………………………………………
Situación Emoción (0-100) Pensamiento Acción Consecuencias (¿Qué
(Desencadenante) (¿Qué sentí?) (¿Qué pensé?) (¿Qué hice?) pasó después?)

Tema 6: Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo 8

 Cuando se pretenden evaluar constructos no directamente observables, la fiabilidad y validez
de los registros y entrevistas no estructuradas tiene importantes limitaciones, por lo que se
recomienda administrar cuestionarios específicamente diseñados para la evaluación de variables
concretas con propiedades psicométricas probadas.
Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualización del TOC (Contraste de hipótesis)
Hipótesis Instrumentos Dimensiones y Características
Creencias/Pensamientos Cuestionario de 44 ítems. Escala Likert de 1 (total desacuerdo) a
Disfuncionales: Creencias 7 (total acuerdo). 3 escalas:
Sobreestimación Obsesivas OBQ. Responsabilidad/Sobrestimación de la amenaza,
Excesivo Control Perfeccionismo/Certidumbre,
Intolerancia a la Importancia/Control de los pensamientos.
Incertidumbre Inventario de 31 ítems. Evalúa el grado de acuerdo con
Consecuencias Temidas Interpretación diferentes valoraciones negativas o erróneas de
de las los pensamientos relativas a su control,
Intrusiones III. responsabilidad e importancia. Estas
valoraciones se puntúan sobre dos pensamientos
seleccionados del evaluado.
Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluación para la Conceptualización del Caso
Las entrevistas no estructuradas y los registros, dada su elaboración ad hoc, no permiten
conocer a priori sus propiedades psicométricas. En general, suelen ser bastante limitadas aunque
dependen del cuidado y sistematización con el que sean elaborados. Se recomienda el uso de
registros muy pautados que soliciten información muy específica y bien operativizada. A pesar de
estas limitaciones, los registros y entrevistas ad hoc poseen gran versatilidad, flexibilidad y
adaptación al caso para obtener la información requerida, especialmente para el análisis funcional
de la sintomatología.
Todos los instrumentos recogidos para la conceptualización del TOC han mostrado evidencias
de validez y fiabilidad adecuadas. Todos poseen buena consistencia interna con niveles medios y
altos, y la mayoría cuentan con adecuada fiabilidad test-retest. Su dimensionalidad se ha
contrastado mediante análisis factorial y se han asociado significativamente con la presencia de
TOC, explicando parte de su sintomatología. De estos instrumentos, dos han sido recomendados
por sus propiedades psicométricas y su utilidad clínica: el OBQ y el III
EVAL. PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LOS RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
La evaluación del progreso del tratamiento en el caso del TOC y de forma similar a otros
trastornos se evalúa en gran medida con los instrumentos utilizados para su diagnóstico y
conceptualización. Pero no todos los instrumentos diseñados para la evaluación de un trastorno o
alguna de sus variables se muestran sensibles a los efectos del tratamiento. En el caso del TOC, la
mayoría de los instrumentos utilizados para evaluar el progreso del tratamiento y sus efectos se
realiza con escalas de síntomas indicadas para el diagnóstico. Estas escalas permiten estimar la
disminución tanto de la frecuencia de cierta sintomatología como los cambios acontecidos en la
intensidad de la misma. Se recomiendan como altamente adecuadas la Escala de Yale-Brown Y-
BOCS y el Inventario Vancouver VOCI. Respecto de las escalas que analizan las características de
fijación e insight de las obsesiones, la Escala de Creencias de Brown BABS se ha mostrado sensible
al tratamiento.
Para la evaluación en la disminución de las conductas de evitación y los cambios en las
relaciones funcionales, el uso de registros de observación auto o heteroinformados por algún
familiar o por el evaluador, también están recomendados. No obstante, sus propiedades
psicométricas son más limitadas. Cuando se han estudiado las propiedades psicométricas de

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registros de evitación conductual que incluyen tareas de aproximación/evitación por pasos los
resultados han mostrado buena consistencia interna en el pretest pero baja en el postest.
Existe un cuestionario sobre cumplimiento del tratamiento, el TAS-P, específicamente diseñado
para los casos de TOC. Su objetivo es evaluar el cumplimiento del tratamiento en el pasado y el
análisis de las razones que han llevado a su abandono, si este se produce. Estas razones se
agrupan en seis dimensiones: Miedo/ansiedad, Estímulos ambientales percibidos, Utilidad
percibida del tratamiento, Creencias sobre la gravedad del trastorno, Relación con el terapeuta y
Cuestiones relacionadas con el estigma y la confidencialidad.
En los niños, además de las escalas de síntomas, las medidas de impacto e interferencia en la
vida cotidiana son una buena medida para evaluar el progreso del tratamiento.
Cuando variables específicas vinculadas a la conceptualización del TOC se establecen como
objetivos de tratamiento, los instrumentos utilizados para su identificación deben ser utilizados
como postest a lo largo y al final del proceso de intervención. No obstante, estas medidas no se
han diseñado para evaluar la eficacia del tratamiento y muchas no informan de su sensibilidad ni
de los efectos de éste.
PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Evaluación para el Diagnóstico y Delimitación del Problema
 Entrevista Diagnóstica ADIS-IV.
 Escala de Creencias de Brown BABS.
 Escala de Síntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-SC.
 Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver VOCI.
Evaluación para la Conceptualización del Caso
 Cuestionario de Creencias Obsesivas OBQ.
 Inventario de Interpretación de las Instrucciones III.
Evaluación para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
 Escala de Creencias de Brown BABS.
 Escala de Síntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-SC.
 Cuestionario sobre Cumplimiento del Tratamiento TAS-P.
 Registros de observación.

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