Ricardo González Ternera

Psicólogo profesional.
HISTORIA CLINICA
ADULTO
Fecha De Elaboracion De Historia:
IDENTIFICACION DE PACIENTE
Nombre:
Edad: Fecha De Nacimiento: DD I MM I AA
Sexo: Escolaridad:
Estado Civil: EPS:
Dirección:
Telefonos:
Remitido Por:
MOTIVO DE CONSULTA: (textual, fecha aparición, momentos inicio, factores predisponentes y desencadenantes).
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INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)

Episodios Previos:
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Tiempo Del Problema:

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FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA ACTUAL (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los
demás):
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ANTESCEDENTES FAMILIARES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).

Familiares:
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Personales:
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Otros: _______________________________________________________________________________________________

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y EVOLUCION

1. SUMARIO DIAGNOSTICO
Aproximacion Diagnostica

(Hipótesis Diagnostica)

2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN

Sintesis De Los Hallazgos (Analisis De Resultados):

Conclusion Diagnostica:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 10):

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Codigo Nombre

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Firma del terapeuta
T.P.

NOMBRE :_______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES
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