Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-03ERJH 2020-04-22

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1314074707

NOMBRES Y APELLIDOS MOREIRA MACIAS RICARDO GABRIEL

CORREO ELECTRÓNICO ricarmore93@gmail.com

TELÉFONO 0998363478

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Jue, 04/23/2020 - 09:30

Institución o nombre de médico tratante Dr. Luis Seni Medico Psiquiatra

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PBG-3226

Detalle de las actividades a realizar Atención Médica debido a problemas emocionales que perjudican mi salud en general, motivo de la
situación que vivimos.

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Manabí
Cantón: Portoviejo

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-03ERJH 2020-04-22

Documento de identificación 1314074707

Teléfono 0998363478

Correo electrónico ricarmore93@gmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos MOREIRA MACIAS RICARDO GABRIEL

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