Terapia dialéctica conductual para niños preadolescentes.

DBT-C

Terapia de comportamiento dialéctico para niños preadolescentes

Subject: Psychology, Clinical Date: Aug 2017

Resumen y palabras clave

La Terapia de Comportamiento Dialéctico para niños preadolescentes (DBT-C) se dirige a niños

emocionales y con desregulación del comportamiento en la población pediátrica mediante la
enseñanza de técnicas de adaptación y la ayuda de los padres crean un ambiente de validación y
de cambio. Se mantiene el modelo teórico, los principios, y estrategias terapéuticas de la TDC
estándar, e incorpora casi todas las habilidades de la TDC en adultos y didáctica en el currículum.
Sin embargo, la presentación y el empaquetado de la información son considerablemente
diferentes para acomodarse a los niveles de desarrollo y cognitivos de los niños preadolescentes.
Además, la jerarquía de objetivos de tratamiento se ha ampliado considerablemente para
incorporar el énfasis en el papel de los padres en el logro de los objetivos de tratamiento del niño.
Este capítulo discute el modelo teórico, presenta la jerarquía de objetivos de tratamiento, ofrece
una visión general de las adaptaciones realizadas en la formación de habilidades y terapia, discute
la adición del componente de entrenamiento de los padres, y finalmente, presenta brevemente
una prueba para el modelo.

Keywords: Dialectical Behavior Therapy, DBT, pre-adolescent children, emotion regulation,

psychotherapy

Cuadro 1: Mensajes clave para los profesionales

- El DBT-C conserva el modelo teórico, los principios y las estrategias terapéuticas de la norma
DBT.

- El DBT-C incorpora casi todas las habilidades y didáctica del DBT para adultos en el currículo, pero
modificado al nivel de desarrollo cognitivo de los niños preadolescentes.

- El DBT-C incluye un componente de formación de padres

- Una importante desviación del DBT estándar es la jerarquía de objetivos de tratamiento, que
hace hincapié en el aumento de los patrones de adaptación de la respuesta de los padres es
fundamental para mejorar la capacidad emocional del niño y la regulación del comportamiento.

-Modelo teórico

Teoría Biosocial

La Teoría Biosocial (Linehan, 1993) sugiere que los individuos con desregulación emocional suelen
nacer sensibles o vulnerables a sus emociones, y son incapaces de modular eficazmente sus
experiencias. Muestran una alta excitación emocional, una alta reactividad y un lento retorno a la
línea de base. Los Padres a menudo describen a estos niños como "pasar de un 0 a un 100 en una
fracción de segundo". Además, los eventos que desencadenan estas reacciones emocionales
extremas no siempre se deben al ambiente externo, y en cambio pueden implicar sólo un
pensamiento, un recuerdo o un factor estresante tan diminuto que es imperceptible para los
observadores. Los niños con problemas de desregulación emocional a menudo describen sus
experiencias emocionales como "tsunamis" que son bastante abrumador, doloroso y casi
imposible de controlar.
Es posible que el entorno no esté preparado para gestionar eficazmente los desafíos que
presentan estos niños y "una buena crianza" puede no ser suficiente para satisfacer las
necesidades de estos niños. El concepto de Winnicott (1973) de "paternidad suficientemente
buena" centrada en la capacidad de los padres para sobrevivir a la ira de un niño contra el mundo
y su shock de la pérdida de la omnipotencia, así como para ayudar al niño a aceptar la realidad y
relacionarse con ella, en más términos realistas (Bingham & Sidorkin, 2004; Phillips & Taylor,
2009). Con niños emocionalmente desregulados, sobrevivir a la frustración del niño con la realidad
se convierte frecuentemente en un desafío casi insuperable para tanto el niño como el padre. Esta
sensibilidad innata exacerba significativamente la frustración del niño, así como sentimientos de
desesperanza y derrota de los padres porque no entienden las razones, ni el método para tratar, la
reactividad de su hijo. Este mal ajuste entre las necesidades del niño y la capacidad de los padres
para satisfacerlas puede crear un ambiente a lo largo del tiempo. Es razonable esperar que la
"paternidad suficientemente buena" incluya algún nivel de la crítica directa, el castigo y el rechazo
de los sentimientos, pensamientos y comportamientos de un niño como inválidos. Qué hace que
un entorno invalidante sea la naturaleza omnipresente de tales eventos. El entorno invalidante
rechaza indiscriminadamente las experiencias y comportamientos privados como inválidos (por
ejemplo, "¿Por qué estás enfadado? No hay nada por lo que enfadarse; simplifica en exceso la
facilidad de las soluciones (por ejemplo, "Sólo tienes que salir de esto", "¿Por qué no puedes ser
como tu hermano?"), e intermitentemente refuerza ...despliegues emocionales intensos (por
ejemplo, el niño aprende que puede recibir el codiciado cuidado y apoyo...principalmente cuando
amenaza con suicidarse para comunicar el sufrimiento, mientras que los niveles más bajos de
dicha expresión son invalidados).

Un entorno invalidante no enseña al niño cómo 1) etiquetar las experiencias privadas; 2) confiar
en las experiencias como respuestas válidas a los acontecimientos; 3) expresar con precisión las
emociones; 4) comunicar el dolor de manera eficaz; 5) utilizar
autogestión para resolver problemas; y 6) regular eficazmente las emociones. En su lugar, una
invalidación

El entorno enseña al niño a 1) responder con una alta excitación negativa al fracaso; 2) objetivos y
expectativas poco realistas 3) depender del entorno externo para obtener pistas sobre cómo
responder; 4) activamente se auto invalidan; y 5) oscilan entre la inhibición emocional y las
respuestas extremas.

Modelo transaccional

Thomas y Chess (1985) han debatido ampliamente la noción de "poorness of fit" entre un niño
como factor crítico en la etiología de la psicopatología. También han destacado el patrón de
influencia recíproca en el sistema niño-ambiente. De hecho, las características de un niño y un
entorno no son estáticos, sino que cambian a través de una interacción o transacción recíproca en
la que los componentes se adaptan continuamente unos a otros. Esa influencia mutua puede
llevar a una exacerbación de la desregulación emocional del niño, así como el desarrollo de un
entorno invalidante. Cuando las necesidades de un niño no pueden satisfacerlo adecuadamente,
el niño se desestabiliza; El niño desestabilizado continúa estirando la capacidad de un entorno
para responder adecuadamente, lo que lo invalida aún más, con el tiempo esta transacción puede
llevar al desarrollo de una psicopatología.
Las investigaciones indican que la impulsividad e irritabilidad crónica del tipo que se exhibe en los
niños con problemas de desregulación emocional está asociada a una serie de deficiencias,
relacionadas con problemáticas con los padres, hermanos, compañeros y profesores, dificultades
persistentes en múltiples entornos y una retroalimentación negativa pueden llevar al desarrollo de
un autoconcepto negativo en los niños afectados, impiden su desarrollo emocional, social y
cognitivo, aumentan las posibilidades de que se produzca una psicopatología en la adolescencia y
en la edad adulta (por ejemplo, trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos del
estado de ánimo y suicidio) (Althoff, Verhulst, Retlew, Hudziak, y Van der Ende, 2010; Okado y
Bierman, 2015; Pickles et al., 2009).

Jerarquía del DBT-C de los objetivos de tratamiento

El DBT-C tiene como objetivo detener la transacción perjudicial entre un niño y un medio
ambiente, y sustituirla por un patrón adaptativo de respuesta. El objetivo principal es reducir el
riesgo de psicopatología en el futuro, interviniendo para mejorar los problemas que se presentan.
La intervención y la prevención se logran principalmente a través de

1) enseñar a los padres cómo crear un ambiente de validación y listo para el cambio; 2)
capacitar a los padres para que se conviertan en entrenadores de su niño para promover
la respuesta de adaptación durante el tratamiento y después de que la terapia se haya
completado; y 3) enseñar a los niños y a sus padres habilidades efectivas para enfrentar y
resolver problemas.
Para incorporar estos objetivos, la jerarquía de objetivos de tratamiento se amplió enormemente
para el DBT-C como en comparación con el DBT para adultos y adolescentes. Mientras que la
jerarquía original del DBT incluye cuatro categorías (es decir, conductas que amenazan la vida,
conductas que interfieren en la terapia, conductas que interfieren en la calidad de vida
comportamientos y entrenamiento de habilidades), el DBT-C incluye tres categorías principales,
que se subdividen en diez subcategorías (véase el cuadro 1)

Tabla 1. DBT-C Jerarquía de los objetivos de tratamiento

I. Disminuir el riesgo de psicopatología en el futuro

1. Comportamientos que amenazan la vida de un niño

2. Los comportamientos destructivos de la terapia de un niño
3. Los comportamientos de los padres que interfieren en la terapia
4. Regulación de las emociones de los padres
5. Técnicas de crianza efectivas

II. Relación padre-hijo objetivo 6. 6. Mejorar la relación padre-hijo

III. El objetivo es que el niño presente problemas 7. Arriesgado, inseguro y agresivo

8. Problemas que interfieren en la calidad de vida

9. Capacitación en materia de aptitudes

10. Los comportamientos que interfieren en la terapia de un niño

I. Disminución del riesgo de psicopatología en la adolescencia y la edad adulta

1. Comportamientos que amenazan la vida de un niño

El objetivo principal del tratamiento es mantener al niño vivo y sano. Si un niño está en riesgo de
comportamiento suicida, este objetivo es tratado como una prioridad. El objetivo incluye 1) actos
suicidas; 2) no suicidas de autolesión (NSSI); 3) comunicaciones e ideas suicidas; 4) expectativas y
creencias relacionadas con el suicidio; y 5) afectos relacionados con el suicidio. Los niños
preadolescentes con desregulación emocional corren un mayor riesgo de conductas e ideas
suicidas y NSSI (Tamás et al., 2007; Holtman et al., 2011). En un estudio con niños con desorden de
desregulación de los estados de ánimo (DMDD), donde la regulación de las emociones es vista
como un núcleo más del 50% de los niños informaron de suicidios y/o NSSI (Perepletchikova et al..,
manuscrito en preparación).

2. Comportamientos destructivos de la terapia de un niño

La mayoría de los comportamientos problemáticos que un niño se puede exhibir durante una
sesión de tratamiento (por ejemplo, el comportamiento verbal agresión, amenazas, maldiciones,
gritos, corridas) se abordan con la ignorancia planificada (es decir, quitar la atención de los
comportamientos indeseables y atender inmediatamente a cualquier respuesta positiva). Además,
estos comportamientos se tratan como informativos (es decir, ayudan al terapeuta a observar
interacciones padre-hijo en tiempo real) y relevantes para el objetivo (es decir, permiten al
terapeuta modelar y entrenar métodos de respuesta efectivos a los padres y al niño.
Sin embargo, hay comportamientos que no pueden ser ignorados. Los comportamientos que
destruyen la terapia se subdividen en las que se producen durante una sesión y las que se
producen fuera de una sesión. Comportamientos destructivos de la terapia que ocurren en las
sesiones incluyen la agresión física a un terapeuta y/o padre(s), severamente destructiva
comportamientos (por ejemplo, destrozar el consultorio del terapeuta, tirar objetos), y salir
corriendo de una sala de tratamiento (a menos que un niño se queda fuera del consultorio del
terapeuta, cuando este comportamiento puede ser ignorado con seguridad). Estos
comportamientos son peligrosos para un niño, para otras personas y para la propiedad, y deben
ser suprimidos inmediatamente. Un comportamiento puede ser abordado de cualquier otra
manera en lugar de la supresión inmediata (por ejemplo, ignorando, eliminando las oportunidades
de que se produzca un comportamiento), entonces este comportamiento se trata como una
terapia que interfiere, y no como terapia de destrucción.
Cuando se producen conductas destructivas de la terapia en la sesión, los padres (no el terapeuta)
pueden poner al niño en un tiempo fuera, pero sólo si esta técnica ya fue cubierta con los padres
en sesiones previas y practicada en casa. Oh., el terapeuta puede terminar la sesión con el niño
mientras continúa la sesión con los padres si es posible; Es importante tener en cuenta que el
hecho de terminar una sesión puede reforzar las conductas de inadaptación, especialmente si el
niño no quiere continuar con una sesión. Este asunto es más fácil de prevenir que de resolver;
Prevención los esfuerzos pueden incluir el desarrollo de una relación fuerte entre el terapeuta y el
niño, promoviendo la motivación para el cambio, creando un ambiente de validación, y reforzando
el compromiso con el tratamiento (por ejemplo, elogios, recompensas tangibles). Si un
comportamiento peligroso sigue se produce, se da prioridad a la seguridad.
Los comportamientos destructivos de la terapia fuera de sesión incluyen niveles peligrosos de
agresión a los padres, hermanos, compañeros, y otras personas, así como una severa destrucción
de la propiedad, estos comportamientos se convierten en terapia destruyendo cuando el nivel de
escalada impide la aplicación de técnicas terapéuticas debido a la seguridad preocupaciones. Los
comportamientos agresivos y destructivos de la propiedad pueden ser especialmente perjudiciales
para la realización de un tratamiento eficaz cuando los arrebatos de ira y otros comportamientos
indeseables se ponen en extinción; Los estallidos de extinción, que se producen cuando una
respuesta ya no se refuerza, pueden escalar a un grado en el que ya no es seguro seguir ignorando
un comportamiento. Por lo tanto, hay un mayor riesgo de que la extinción será terminada y una
escalada de un comportamiento agresivo será reforzada por la atención, eliminando una demanda
no deseada, cediendo a una petición, concediendo un privilegio cubierto, etc. Por ejemplo, una
niña empieza a gritar porque sus padres se negaron a concederle su petición. Los padres
implementan los planes ignorar, que es seguido por un estallido de extinción anticipada. Sin
embargo, para esta niña, la escalada es probable que alcance rápidamente niveles peligrosos y
puede implicar salir corriendo de la casa hacia el tráfico, intentando ahogar un hermano, voltear
los muebles, romper las ventanas, etc. En este punto, los padres probablemente intenten
tranquilizar a la niña, o llamar a la policía, o recurrir a una hospitalización. Todos estos resultados
son altamente contraproducentes. Ellos refuerzan los comportamientos escalonados, y los
intentos posteriores de seguir un protocolo de extinción se convertirán en cada vez más inútil. Por
lo tanto, es importante llevar a cabo una evaluación muy completa del nivel de gravedad de un
niño antes de aceptar a una familia en un tratamiento para determinar si las necesidades del niño
pueden ser atendidas en un paciente externo. Además, se puede considerar una intervención
psiquiátrica para mejorar la reactividad con un medicamento psicotrópico en las primeras etapas
del tratamiento, con un plan para comenzar a graduar los medicamentos lo antes posible. En el
ensayo clínico aleatorio del DBT-C para niños con DMDD, todos se lograron mejoras sin necesidad
de intervenciones psicofarmacológicas adicionales (Perepletchikova al., manuscrito en
preparación). Aunque se necesita más investigación, los resultados de este estudio sugieren que el
tratamiento psicosocial por sí solo, sin el manejo adicional de la medicación, puede ser suficiente,
en la mayoría de los casos, para el tratamiento en los entornos de pacientes externos. Sin
embargo, cuando hay que elegir entre colocar a un niño en una residencial o seguir abordando los
comportamientos problemáticos en un entorno ambulatorio con una adición de un medicamento
psicotrópico, se aconseja intentar primero lo último. Con todas las cosas siendo igual, la aplicación
del tratamiento más benigno posible es importante para cualquier enfoque terapéutico.

3. Los comportamientos que interfieren en la terapia de los padres y los terapeutas

El DBT-C considera que los patrones de adaptación de los padres para responder son la clave para
lograr cambios duraderos en la vida de un niño. La regulación emocional y de comportamiento.
Por lo tanto, el DBT-C se centra en enseñar a los padres cómo crear una validación y cambiar el
entorno preparado para su hijo a fin de abordar los problemas que se presentan y reducir el riesgo
de psicopatología en el futuro. Los padres son entrenados para convertirse en entrenadores de sus
hijos, y para continuar la intervención después de que un tratamiento termine. No se pueden
lograr beneficios significativos y duraderos con el tratamiento sin el compromiso de los padres con
el tratamiento, la participación en la terapia y la voluntad de seguir el plan acordado. Por lo tanto,
el tratamiento no puede continuar con éxito si los padres pierden frecuentemente las sesiones,
fallan para llevar a un niño al tratamiento, mantener las citas de reprogramación, negarse a
participar en la terapia, no seguir las recomendaciones del terapeuta, y continuar usando castigos
prolongados o severos u otras técnicas ineficaces de crianza para forzar la conformidad de un
niño. Los terapeutas también pueden adoptar comportamientos que interfieran con la terapia. La
TDC para adultos y adolescentes destaca toda la gama de esos comportamientos, incluida la falta
de dialéctica (por ejemplo, el desequilibrio entre los comportamientos recíprocos y la
comunicación irreverente) y adoptar comportamientos irrespetuosos con los clientes (por
ejemplo, llegar tarde, faltando a las citas, apareciendo desaliñado). Todas estas cuestiones se
aplican a los terapeutas del DBT-C. Sin embargo, un comportamiento que puede ser
específicamente problemático para un terapeuta del DBT-C es la incapacidad de tolerar intensas
muestras emocionales. Las dificultades de un terapeuta para tolerar los arrebatos de
temperamento de los niños y otras escaladas de comportamiento pueden llevar a intentos de
pacificar a un niño en un momento y, por lo tanto, un refuerzo de comportamientos
disfuncionales, así como la modelización de la resolución ineficaz de problemas a los padres.

4. Regulación de las emociones de los padres

Para que los padres puedan modelar la adaptación efectiva y la resolución de problemas, ignorar
las respuestas de inadaptación, validar el sufrimiento de un niño, reforzar los comportamientos
deseables, entre otras técnicas, los padres tienen que estar en control de su propia reactividad
emocional. Esa es una de las razones por las que, en el DBT-C, los padres no sólo aprenden todo lo
que su hijo está aprendiendo (por ejemplo, habilidades y didáctica de las emociones), pero
también deben participar en el componente de entrenamiento de los padres. Un terapeuta del
DBT-C sigue insistiendo durante todo el tratamiento en que mientras que la regulación de las
emociones del niño es el principal objetivo, el principal foco para lograr este objetivo es la
regulación de las emociones de los padres y el terapeuta también monitoriza de cerca la
regulación de las emociones de los padres y el uso de las habilidades del DBT-C. A veces, esto
puede incluir aconsejar a los padres que busquen tratamiento para su propia psicopatología, así
como asesoramiento matrimonial.

5. Técnicas de crianza efectivas

A menudo, cuando los padres deciden entrar en el tratamiento con su hijo, la interrupción en el
sistema de ambiente infantil ha alcanzado un nivel significativo, y los padres están muy
estresados. Los gritos y gritarle a un niño, así como el castigo excesivo, prolongado y/o físico son
bastante comunes. Es imperativo para asegurar la voluntad de los padres de emplear técnicas de
crianza efectivas, para depender principalmente de validación, refuerzo, ignorar, y consecuencia
natural, y usar el castigo sólo con moderación y estratégicamente. El uso de técnicas de crianza
efectivas es primordial para disminuir la invalidación, comenzar a curar la relación padre-hijo, y
reducir el modelado parental de comportamientos disfuncionales. El comportamiento de los
padres puede ayudar a mejorar la desregulación emocional del niño o puede exacerbarla a través
del proceso de la transacción analizada anteriormente. En el DBT-C, si un incidente fue resuelto
efectivamente es evaluada principalmente por la respuesta ambiental. Por ejemplo, si un padre
respondió a un evento estresante de una manera efectiva (por ejemplo, mantener la calma,
modelar el uso de habilidades, validar o ignorar según sea necesario) mientras un niño tuvo un
arrebato de ira de dos horas, se considera que la situación se ha resuelto de manera efectiva. En
este caso, el ambiente ya no estaba funcionando con un niño de manera disfuncional. Si se aplica
de manera consistente, de adaptación de los padres a lo largo del tiempo puede dar lugar a la
creación de un entorno de validación, y la transacción resultante puede ayudar a mejorar la
desregulación emocional y el comportamiento del niño a la inversa, en una situación en la que un
niño respondió eficazmente a un factor estresante (por ejemplo, utilizó las habilidades de
afrontamiento, se alejó para prevenir la escalada) mientras que las respuestas de los padres eran
disfuncionales (por ejemplo, utilizaban castigos inapropiado recurrió a gritos o amenazas), el
incidente no se resolvió de manera efectiva. Sin la ayuda de los medios de comunicación apoyo, es
probable que los comportamientos de adaptación del niño observado permanezcan aislados e
incidentes esporádicos. El DBT-C de hecho sostiene que el comportamiento de un niño es
irrelevante hasta que el entorno es capaz de promover efectivamente el progreso. En
consecuencia, las respuestas de los padres se consideran de mayor prioridad que los
comportamientos del niño a lo largo de la duración del tratamiento. La tabla 2 presenta la lista de
temas del padre componente de entrenamientos.

Tabla 2. Programa de formación de padres

(Fase de pretratamiento)

Teoría biosocial,
modelo transaccional
y la meta
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la teoría de la igualdad, el modelo transaccional, y el DBT-C
Argets.

Didáctica sobre las emociones y la resolución de problemas

temas: definición de las emociones, función de las emociones, emociones vs. estado de ánimo,
nuestro triángulo, niveles de intensidad emocional, Modelo de Regulación de Emociones, radical,
habilidad.

Habilidades del DBT-C

Entrenamiento de habilidades Concienciación, tolerancia a la angustia, regulación de emociones, y

eficacia interpersonal.

Entrenamiento para padres

- Creando un entorno preparado para el cambio con los siguientes temas: definición de un
comportamiento, tres pasos para principales factores que mantienen los
comportamientos indeseables, cinco reglas cardinales de la crianza de los hijos, y la
importancia de relación de alquiler-niño.
- medio ambiente temas: definición de la validación, función de lo que no es validación,
validación del disparo.
- Introducción a cambio de comportamiento técnicas temas: definiciones de refuerzo, y la
forma, y cómo dar indicaciones efectivas.

Creando Validación.

Refuerzo Discusión de los siguientes temas: función del refuerzo

tipos de reforzadores, factores que aumentan la eficacia de refuerzo,

utilizando un cuadro de puntos para reforzar el uso de las habilidades y otros

comportamientos de adaptación
Castigo Discusión de los siguientes temas: función del castigo.

castigo contra represalias, castigo contra consecuencias naturales,

efectos del castigo, trampas de castigo para los cuidadores, mitos sobre el

castigo. efectividad del castigo, cuándo y cómo utilizar cada técnica de

castigo (reprimendas, tiempo fuera, las tareas y quitar los privilegios).

El modelo de respuesta de A-VCR

Poner todo junto usando un modelo de A-VCR: Asistir/evaluar, validar, usar las habilidades del
entrenador, reforzar.

Introducción a la dialéctica

-Discusión de los principios rectores de la dialéctica (no hay verdad absoluta ni relativa, opuesto a
las cosas pueden ser ambas verdaderas, el cambio es la única constante, y el cambio es
transaccional), cómo estás los principios se aplican a la crianza de los hijos, y a las formas de
practicar la dialéctica.
-Dilemas dialecticos. Discusión de los dilemas dialécticos de la crianza: crianza permisiva vs.
restrictiva, sobreprotectora vs. la crianza negligente, el exceso de indulgencia frente a la privación
de la crianza, y la patología de los comportamientos normativos frente a la normalización de los
comportamientos patológicos.
-Caminando por el sendero del medio. Discusión sobre cómo recorrer el camino del medio
equilibrando los opuestos y buscando una síntesis, equilibrando los extremos de los estilos de
crianza, buscando lo que es válido, y usando principios de comportamiento y estrategias de
crianza efectivas.

II. Mejorar la relación entre padres e hijos

5. Técnicas de crianza efectivas

A menudo, cuando los padres deciden entrar en el tratamiento con su hijo, la interrupción en

el sistema de ambiente infantil ha alcanzado un nivel significativo, y los padres están muy
estresados. Los gritos y gritarle a un niño, así como el castigo excesivo, prolongado y/o físico son
bastante comunes. Es imperativo para asegurar la voluntad de los padres de emplear técnicas de
crianza efectivas, para depender principalmente de validación, refuerzo, ignorar, y consecuencia
natural, y usar el castigo sólo con moderación y estratégicamente. El uso de técnicas de crianza
efectivas es primordial para disminuir la invalidación, comenzar a curar la relación padre-hijo, y
reducir el modelado parental de comportamientos disfuncionales. El comportamiento de los
padres puede ayudar a mejorar la desregulación emocional del niño o puede exacerbarla a través
del proceso de la transacción analizada anteriormente. En el DBT-C, “si un incidente fue resuelto
efectivamente es evaluada principalmente por la respuesta ambiental. Por ejemplo, si un padre
respondió a un evento estresante de una manera efectiva (por ejemplo, mantener la calma,
modelar el uso de habilidades, validar o ignorar según sea necesario) mientras un niño tuvo un
arrebato de ira de dos horas, se considera que la situación se ha resuelto efectivamente. En este
caso, el ambiente ya no estaba funcionando con un niño de manera disfuncional. Si se aplica de
manera consistente, de adaptación de los padres a lo largo del tiempo puede dar lugar a la
creación de un entorno de validación, y la transacción resultante puede ayudar a mejorar la
desregulación emocional y del comportamiento del niño; A la inversa, en una situación en la que
un niño respondió eficazmente a un factor estresante (por ejemplo, utilizó las habilidades de
afrontamiento, se alejó para prevenir la escalada) mientras que las respuestas de los padres eran
disfuncionales (por ejemplo, utilizaban castigos inapropiados, recurrió a gritos o amenazas), el
incidente no se resolvió de manera efectiva. Sin la ayuda de los medios de comunicación apoyo, es
probable que los comportamientos de adaptación del niño observado permanezcan aislados e
incidentes esporádicos. El DBT-C de hecho sostiene que el comportamiento de un niño es
irrelevante hasta que el entorno es capaz de promover efectivamente el progreso. En
consecuencia, las respuestas de los padres se consideran de mayor prioridad que la de los
comportamientos del niño a lo largo de la duración del tratamiento”. La tabla 2 presenta la lista de
temas del padre componente de entrenamiento.

6. Mejorar la relación entre padres e hijos

El Modelo de Cambio de Comportamiento del DBT-C sostiene que para que ocurra cualquier
cambio de comportamiento, tres son los factores que tienen estar presentes: 1) conciencia de un
impulso de acción antes de que se produzca una acción; 2) voluntad no seguir un impulso de
acción si no está justificado por una situación, y en su lugar responder de manera adaptativa; 3) la
capacidad de adoptar un comportamiento efectivo. 1 se requiere una relación positiva entre
padres e hijos para que un niño pueda realizar cada una de estas tareas con éxito. Para disminuir
la respuesta reactiva y mejorar el funcionamiento adaptativo, un individuo tiene que ser
consciente de un impulso de acción antes de que se convierta en una acción. Una necesidad de
acción es una directiva de nuestras emociones sobre cómo reaccionar ante una situación. Aunque
las emociones son nuestros principales motivadores para iniciar y mantener conductas necesarias
para lograr objetivos específicos, son, por así decirlo, ciegos a si sus directivas se justifican por una
situación. Regular nuestras emociones significa estar en control de una decisión sobre si o no
seguir un impulso de acción, dadas las demandas ambientales. En otras palabras, una emoción
proporciona el combustible y la dirección, pero no puede estar asiento del conductor. Por
ejemplo, un impulso de acción de miedo para comer La conciencia de los impulsos a la acción
puede aumentarse gradualmente mediante la práctica de la atención. La atención plena significa
estando totalmente presente en el momento, a propósito, y de forma no crítica. La atención es un
concepto complicado. Los adultos suelen tardar mucho tiempo en apreciar plenamente su
significado y empezar a practicar la atención consciente de manera consistente. Por lo tanto,
esperar que los niños preadolescentes practiquen la conciencia sin el apoyo y el estímulo de sus
familias no es realista. Sin embargo, incluso si la práctica de la atención se convierte en una rutina
diaria para los padres, el interés y la motivación de un niño para unirse va a
dependen en gran medida de la relación que tienen con sus padres. En el caso de los niños, la
práctica de la atención plena suele implicar la participación consciente en juegos y otras
actividades con los miembros de la familia. Si un padre-hijo tienen una relación muy tensa es más
probable que el niño evite a los padres y se resista a las actividades conjuntas (Kerns et al., 2000).
Los temas discutidos anteriormente en una relación padre-hijo tensa, por supuesto, se aplican a
cualquier habilidad práctica (no sólo la atención) y cualquier modelo parental. La práctica de
mindfulness es una práctica especial, aunque muy importante, el mindfulness es una habilidad
básica de DBT de la que depende el uso de todas las demás habilidades.
La conciencia de una reacción emocional y el correspondiente impulso de acción son necesarios,
pero no suficientes, para que se produzca la respuesta deseada. Un individuo tiene que estar
dispuesto a no seguir un impulso de acción si no está justificado por las exigencias de una
situación. Esto es difícil, especialmente para los niños con una sensibilidad emocional severa. La
dificultad viene de la necesidad de aprovechar de alguna manera la voluntad de ir en contra de
nuestros principales motivadores – nuestras emociones. La voluntad no es lo mismo que la
aceptación, pero es un primer paso que conduce a ella. La voluntad es actuar como si uno ya
hubiera aceptado y estuviera listo para un cambio. Está empezando a caminar hacia el cambio y se
aleja desde una postura voluntaria; es exhalar la lucha e inhalar la aceptación.
Hay cuatro fuentes principales de voluntad: motivación intrínseca, motivación extrínseca,
reciprocidad y funciones satisfactorias del comportamiento (Ryan y Deci, 2000).

La motivación intrínseca se produce cuando la actividad en sí misma

es gratificante, satisface nuestras necesidades básicas (por ejemplo, comida, refugio,
compañía) y aumenta el sentido de orgullo,
autoestima, autodeterminación, interés por aprender, y la capacidad de ganar
autodominio y alcanzar metas. La motivación extrínseca se produce cuando una actividad
es recompensada por incentivos no inherentes a la tarea, tales como
atención externa, elogios, alabanzas y reconocimiento de otros, así como recompensas
materiales, dinero o fichas (por ejemplo, pegatinas, puntos). Cuanto más joven es el niño,
mayor es la tendencia a ser motivado por lo extrínseco,
en lugar de intrínsecas, recompensas (Hayamizu, 1997). Las recompensas extrínsecas que
son contingentes y están ligadas a los niveles de rendimiento pueden, con el tiempo,
establecer el interés en actividades que carecen de interés inicial, así como mejorar
esfuerzo y persistencia, aumentan la percepción de la autodeterminación y la confianza en
la motivación intrínseca para
continuar logrando los resultados deseados (Cameron, Banko, & Pierce, 2001. Por lo tanto,
sin una fuerte extrínseca
sistema de motivación, cualquier mejora en el comportamiento de los niños puede ser
aislada y esporádica.)

La reciprocidad es el punto medio entre la motivación interna y externa. Es una transacción en la

que los padres y el niño comparten un objetivo mutuo de actuar de manera que se cumplan las
expectativas del otro, satisfacer intereses, y beneficiar la relación. Para construir la reciprocidad,
los padres deben centrarse en hacer lo que su que el niño encuentra agradable (jugar a un
videojuego) y no lo que cree que puede ser mejor para el niño (por ejemplo, leer un libro). La
reciprocidad mejora la motivación tanto interna como externa y ayuda a construir un ambiente
positivo la relación padre-hijo. Además, los padres deben ayudar al niño a entender la función de
su comportamiento inadaptado y ayudan a abordar esta función de manera adaptable. Ninguna
cantidad de entrenamiento y refuerzo de habilidades producen un comportamiento consistente si
no se satisface una función. Por ejemplo, si la agresión de un niño hacia un hermano conduce a
una codiciada atención parental y a un contacto físico (incluso si esto significa ser restringido para
prevenir lesiones a sí mismo y a otros), dándole a este niño recompensas por usar sus habilidades
sólo puede producir casos aislados y esporádicos del comportamiento prosocial, si la atención y el
contacto deseados no son obtenido Comprender y abordar las funciones es imperativo para
suscitar y mantener la motivación.
Se puede lograr un progreso consistente cuando un ambiente es de apoyo, refuerzo y validación.
La relación positiva entre padres e hijos tiene cuatro funciones principales: 1) modelar una
relación construida sobre aceptación, confianza, refuerzo, intereses compartidos y respeto mutuo;
2) aumentar el deseo de un niño de pasar tiempo con los padres, lo que proporciona a los padres
más oportunidades de modelar y fomentar el uso de las habilidades y ofrecer validación y
refuerzo; 3) aumentar la motivación del niño para hacer los comportamientos deseados para
complacer a los padres, hacer que los padres se sientan orgullosos, y ganar recompensas; y 4)
construir caminos en el cerebro del niño asociado con el funcionamiento adaptativo. Una relación
en la que los padres están castigando, criticando, juzgando no sólo desregula al niño y modela
patrones ineficaces de relación, sino que también puede llevar a el niño para evitar, desconfiar y
tomar represalias contra los padres (Morris et al., 2002; Strand, 2000). La evasión y la desconfianza
pueden disminuir significativamente la frecuencia y la calidad del refuerzo. Si un niño evita a los
padres, esto puede limitar enormemente la cantidad de tiempo para pasar juntos y, por lo tanto,
el número de las oportunidades que un padre puede tener para modelar, impulsar y reforzar la
respuesta efectiva del niño.
la calidad del refuerzo también puede verse afectada negativamente, ya que se ha demostrado
que los hijos de padres abusivos son menos receptivos al refuerzo (Strand, 2000). Las represalias
contra los padres también son bastante comunes cuando la relación padre-hijo está severamente
tensionada. Una función del comportamiento negativo de un niño puede intentar evidenciar a los
padres los mismos sentimientos de "miseria" que el niño siente al ser dominantemente invalidado.
Cuando esta función predomina, es poco probable que el refuerzo y el entrenamiento de
habilidades produzca un cambio de comportamiento deseado. Esto se debe a que el principal
objetivo del refuerzo y el entrenamiento de habilidades es para aumentar la frecuencia de los
comportamientos positivos y prosociales, lo que contradice el objetivo de infligir miseria. Además,
las represalias (por ejemplo, gritos, chillidos e infligir dolor) pueden ser modeladas por los padres
como una forma de responder a los problemas. Desafortunadamente, la represalia se confunde
frecuentemente con el castigo. La función del castigo es suprimir un comportamiento indeseable
en un momento. El castigo, como técnica de modificación de la conducta, debe aplicarse de
manera consistente y estratégicamente (por ejemplo, en el DBT-C sólo se utiliza para suprimir
comportamientos inseguros, como la agresión física). La función de la represalia, por otra parte, es
infligir sufrimiento en respuesta a un acontecimiento desagradable. La represalia se utiliza de
manera inconsistente e indiscriminada porque es una respuesta dependiente del estado de ánimo.
Mientras que el castigo se centra en la supresión del comportamiento disfuncional de otra
persona, la represalia se centra en una disminución del propio estado emocional aversivo.
Una relación padre-hijo donde la represalia mutua es frecuentes seguirán exacerbando el patrón
de invalidación y, por lo tanto, disminuirán la disposición del niño a que se dedique a los
comportamientos de adaptación.
La conciencia y la voluntad sólo son instrumentales cuando un individuo tiene una capacidad de
comportamiento para actuar en una forma efectiva. La capacidad de comportamiento se logra
mediante el aprendizaje y la práctica de habilidades de adaptación. El aprendizaje iniciado durante
las sesiones de tratamiento. Sin embargo, la mayor parte del trabajo sobre la aplicación de las
técnicas se produce fuera de la oficina. Los padres se encargan de suscitar más discusiones sobre
los conceptos, practicando y, lo más importante, demostrar el uso de las habilidades a través de la
modelación. Las habilidades pueden ser practicadas con los niños de cuatro maneras principales,
como: 1) durante una situación problemática real; 2) mientras se procesa una respuesta
problemática después de un arrebato y ensayando soluciones alternativas; 3) durante la práctica
de habilidades en situaciones problemáticas hipotéticas a través de juegos de rol; y 4) mientras se
hace frente a situaciones problemáticas que es probable que ocurran en un futuro próximo y
decidir cómo responder.
Las cuatro situaciones requieren la participación de los padres. El primer escenario requiere la
atención de los padres para que se acelere, refinar y reforzar la respuesta de adaptación, mientras
que los tres últimos son principalmente provocados por los padres.
En el DBT-C, la modelización parental del uso de las habilidades se considera uno de los
ingredientes más importantes del cambio. No se puede esperar una respuesta de adaptación del
niño si el entorno está reaccionando de forma consistente en un ambiente disfuncional y no
promueve el aprendizaje del niño demostrando comportamientos hábiles.
Desarrollo
Los psicólogos siempre han sostenido que los niños aprenden imitando a los adultos (Bandura &
Kupers, 1964). La importancia de la modelización para la adquisición de comportamientos ha sido
defendida por Albert Bandura y su famoso experimento del muñeco Bobo (Bandura, Ross, & Ross,
1961). La teoría del aprendizaje social de Bandura postuló que los comportamientos se aprenden a
través del medio ambiente observando, codificando e imitando modelos respuestas (1977).
Investigaciones más recientes indican que los niños imitarán todo lo que los adultos demuestran,
incluyendo acciones que son obviamente irrelevantes (algo que otros primates no hacen) (Horner
y Whiten, 2005; Nielsen, 2006). Parece que los niños asumen que todas las acciones demostradas
por los adultos tienen un propósito (incluso si se desconoce), han sido probados y se presume que
son racionales, y son intentos de transmitir conocimiento (Gergely & Csibra, 2005, Gergely, Egyed,
& Kiraly, 2007). De hecho, nuestra motivación para hacer cosas como los que nos rodean puede
ser una actividad humana universal y puede ser la forma en que la cultura humana es transmitida
(Nielsen & Tomaselli, 2010).

III. Apuntando a los problemas actuales del niño

7. Comportamientos arriesgados o inseguros

La desregulación emocional se asocia a menudo con la agresión hacia otras personas (Okado &
Bierman, 2015; Roy et al., 2013). Las conductas agresivas pueden ser de alto riesgo y a veces
pueden provocar lesiones o destrucción de la propiedad. Sin embargo, están más abajo en la
jerarquía que los comportamientos de los padres porque al abordarlos sin antes apuntar a los
cambios en el medio ambiente no es probable que produzca resultados duraderos. Agresión hacia
otros pueden dividirse en cuatro categorías principales: 1) agresión física (por ejemplo, patadas,
puñetazos lanzar objetos con la intención de golpear a una persona, arañar, escupir, tirar del
pelo); 2) agresión verbal (por ejemplo, gritos, chillidos, amenazas; la duración es superior a un
minuto); 3) comportamientos destructivos (por ejemplo, romper objetos, rasgar papel, lanzar
objetos sin intención de golpear a una persona); y 4) responder (por ejemplo, juramentos,
comentarios de "sabelotodo", insultos; la duración es de un minuto o menos).
La categoría de conductas de riesgo o inseguras incluye cualquier comportamiento que amenace
la seguridad de otras personas o la propiedad, por lo tanto, no puede ser ignorada. Estos suelen
incluir la agresión física y la destrucción. Estos comportamientos no son lo suficientemente
peligrosos para ser incluidos en la terapia que destruye categoría, ya que su gravedad es de leve a
moderada y no es probable que causen daños significativos a los niños, otras personas o
propiedades, o interrumpir gravemente un proceso de tratamiento.
El DBT-C enseña a los padres a confiar casi exclusivamente en el modelado, la aceptación, la
validación, el refuerzo, ignorando, y las consecuencias naturales. Las técnicas de castigo (es decir,
las reprimendas, el tiempo de espera, la asignación de tareas, y la eliminación de privilegios como
estrategia de respaldo) se utilizan principalmente para suprimir comportamientos que no pueden
ser ignorados porque son un riesgo para la seguridad (por ejemplo, un niño está lanzando objetos
a su hermano). Los procedimientos de castigo siempre se apoyan en el refuerzo de las respuestas
alternativas deseadas y programas de formación (es decir, el refuerzo de la aproximación sucesiva
de una respuesta con el fin de producir un comportamiento final deseado). Los padres son
explícitamente conscientes de que, incluso en circunstancias en las que un comportamiento tiene
que ser suprimida, las ganancias a corto plazo se logran a expensas de los resultados a largo plazo,
ya que el castigo se asocia con una serie de efectos secundarios perjudiciales (por ejemplo, la
escalada emocional, la fuerza del modelado como estrategia de resolución de conflictos, el
refuerzo de comportamientos no deseados por la atención, tensando la relación padre-hijo, y la
consiguiente evasión de los padres) (Strand, 2000). Aunque el DBT-C soporta tolerancia cero a la
agresión física y a los comportamientos destructivos y enseña a los padres el castigo el énfasis está
en el refuerzo, la formación y el aprendizaje de las habilidades. Por lo tanto, es fácil apreciar por
qué se da prioridad a los comportamientos de los padres incluso por encima de la agresión física
del niño, ya que el castigo efectivo, el refuerzo y la práctica de habilidades no ocurrirán sin antes
abordar las capacidades.

8. Problemas que interfieren en la calidad de vida

Los problemas que interfieren en la calidad de vida incluyen problemas infantiles y ambientales
que interfieren con la función. Estos pueden incluir los comportamientos de un niño (por ejemplo,
agresión verbal, graves problemas interpersonales...) y trastornos psiquiátricos comórbidos, así
como insuficientes apoyos ambientales (por ejemplo, la escuela servicios) (véase el cuadro 3).
Aunque la agresión física también puede ser vista como una interferencia en la calidad de vida se
separa en su propia categoría para asegurar que se le dé una mayor prioridad, por lo tanto, se
dirigen antes de que se aborden otras cuestiones relacionadas con la calidad de vida (QoL). Por
ejemplo, es aconsejable
implementar un programa de formación para reducir la agresión verbal sólo después de que la
agresión física sea eliminada. La implementación de múltiples programas de refuerzo y modelado
es indeseable y contraproducente, ya que un niño puede tener demasiados lugares para ganar
recompensas. Los objetivos que están más arriba en la jerarquía de objetivos son normalmente
más difíciles de conseguir. Si un niño recibe un número suficiente de puntos y recompensas por su
comportamiento que están más abajo en una jerarquía de objetivos (por ejemplo, completar las
tareas, hacer los deberes), puede disminuir la motivación para trabajar en objetivos de mayor
nivel (corte, agresión física). Los temas que no califican como interferentes con la CdV no suelen
ser tratados extensamente durante la terapia y se dejan en cambio para que los padres continúen
resolviendo una vez que el tratamiento se haya completado. Sin embargo, los terapeutas deben
estar preparados para que los padres puedan tener opiniones fuertes sobre lo que es una
prioridad y esperarán que el terapeuta aborde la mayoría de sus objetivos preferidos (por
ejemplo, los logros académicos, la asistencia a actividades extracurriculares) durante el
tratamiento. Además, los padres pueden tener dificultades para estar de acuerdo con la necesidad
de cambiar sus propios comportamientos y puede resultar especialmente problemático aceptar la
noción de que sus comportamientos tienen prioridad sobre los comportamientos de sus hijos. .
Por lo tanto, la orientación de los padres a la teoría biosocial, el modelo transaccional, y una
jerarquía de objetivos de tratamiento y el compromiso con el modelo son requisitos previos para
iniciar el tratamiento, mientras que el compromiso de un niño no es necesario. Dado que no
siempre es posible abordar todas las preocupaciones de los padres con respecto al
funcionamiento del niño durante el tratamiento, siempre es útil que los padres comprendan que
se les enseñarán técnicas que pueden ser utilizadas para desarrollar cualquier comportamiento
infantil que sea deseados, pero que aún no se han establecido plenamente al finalizar el
tratamiento.

Tabla 3. Comportamientos que interfieren en la calidad de vida de los niños preadolescentes.

1.Trastornos comórbidos del Eje I (por ejemplo, TDAH, ansiedad, depresión).

2. Problemas neurofisiológicos (por ejemplo, trastorno de procesamiento sensorial).
3. Agresión verbal (por ejemplo, gritos, chillidos, amenazas durante más de un año min.)
4. Responder (por ejemplo, maldecir, comentarios inteligentes, despectivos o
irrespetuosos. min.)
5. Cuestiones relativas a los comportamientos de gratificación retardada y control de los
impulsos (por ejemplo, el robo, mentir, engañar).
6. Dificultades interpersonales severas con hermanos, compañeros, profesores, miembros
de la familia (que no sean los cuidadores primarios).
7. Cuestiones de padres/familia (por ejemplo, la respuesta del niño al divorcio de los
padres).
8. Problemas escolares (por ejemplo, rechazo de la escuela, detenciones, suspensiones,
dificultades con la tarea).
9. Necesidad de otros servicios (por ejemplo, servicios especiales en la escuela, terapia
ocupacional.
10. Problemas para mantener la salud física (por ejemplo, negarse a tomar los
medicamentos recetados, negarse a ir a las citas médicas)
9. Entrenamiento de habilidades

Como se ha señalado anteriormente, para que se produzca un cambio, un individuo debe tener
capacidades de comportamiento. El DBT-C requiere que el currículum de entrenamiento de
habilidades sea completado por los niños, así como por sus padres. Al menos uno de los padres
tiene que asistir a las sesiones de tratamiento de forma constante para aprender el material, con
el objetivo de comunicar este aprendizaje a otros cuidadores (por ejemplo, el otro padre, los
abuelos, las niñeras). DBT-C incorpora casi todos los conocimientos de la DBT para adultos en el
plan de estudios, con algunas excepciones que pueden no ser apropiado para el desarrollo de los
niños preadolescentes (por ejemplo, encontrar el significado, apegarse a los valores, véase el
cuadro 4). En el DBT-C, "habilidades" es un término general que abarca todo el material didáctico
enseñado durante la terapia individual (véase el cuadro 5) y el entrenamiento de habilidades
(véase el cuadro 6). Los temas se enseñan en la secuencia presentada, y en la sección 3 se analiza
más a fondo la estructura del tratamiento)

Tabla 4. DBT para habilidades de adultos vs. DBT para habilidades de niños.