Trabajo de investigación

“nistagmo”

Integrantes
Jaime Tobar catalán
Juan Pablo Medina
Profesora:
Julie Gajardo Badilla

20-04-2020
Objetivo general

- Identificar y caracterizar la patología del nistagmo

Objetivos específicos

- Conocer sobre los tratamientos para esta patología

- Identificar el rol del tecnólogo medico dentro de esta patología
El nistagmo es una oscilación involuntaria de uno o ambos ojos sobre uno o varios
ejes. En términos generales, el nistagmo se puede dividir en dos tipos, primero, de
acuerdo con su causa funcional, en fisiológico o patológico, y segundo, de acuerdo con
el tiempo de aparición, en congénito o adquirido.
Fisiopatología
El nistagmo se da cuando hay una alteración en el sistema vestíbulo ocular que se
desencadenada debido a las modificaciones del mecanismo que mantiene la posición
ocular de fijación bifoveal (estímulos visuales y cerebrales), esta alteración de sistema
vestíbulo ocular se puede dar por diferentes factores, tales como: Inestabilidad de los
movimientos oculares. Debido a un anormal funcionamiento del sistema oculomotor,
provoca un movimiento anormal de los ojos (de velocidad creciente) por
desestabilización de los mecanismos de control del sistema motor ocular, debido a la
pérdida de las señales no son adecuadas para la retina. Otro factor es el desequilibrio
del tono de seguimiento ocular, resultado de una deficiencia unidireccional del
seguimiento. El sistema vestíbulo ocular debido a la alteración en la integración
vestibular y ocular, provoca de igual manera nistagmo, esto se produce en una posición
excéntrica horizontal de la mirada. Los ojos son incapaces de mantener esta posición y
retoman a la posición primaria con velocidad decreciente, lo que refleja un movimiento
pasivo al que se oponen las fuerzas de rozamiento de los tejidos blandos orbitarios.

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Tipos de nistagmo:
El nistagmo puede ser congénito o adquirido. El nistagmo congénito o infantil se define
como aquél que se desarrolla en los primeros 6 meses de vida, y el adquirido será
aquel que se aparezca después de los 6 meses de vida. El adquirido se debe,
generalmente, a enfermedades neurológicas, y van a referir oscilopsia, es decir, la
percepción de que su entorno se encuentra en movimiento continuo. En el nistagmo
congénito, existe una visión estable del entorno, es decir, ausencia de oscilopsia,
debido probablemente a la plasticidad neuronal y la adaptación en el periodo de
desarrollo visual. El nistagmo congénito puede ser a su vez, idiopático o motor,
neurológico o sensorial.

1. Idiopático o motor: se diagnostica, en muchas ocasiones, tras descartar causas

neurológicas y sensoriales, sin embargo, hay ciertas características que nos
orientan a este tipo de nistagmo; como una aceptable agudeza visual, un

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 nistagmo en resorte conjugado y horizontal que disminuye de cerca y en una
versión, con lo que puede inducir tortícolis horizontal.
El nistagmo idiopático siempre ha sido considerado un diagnóstico de exclusión. La
agudeza visual en estos niños suele ser 0,5 o superior en la mayoría de los pacientes,
lo que sugiere una aceptable función retiniana. Sin embargo, se han identificado
anomalías retinianas mediante OCT en pacientes diagnosticados de nistagmo
idiopático. Además, mutaciones en el gen FRMD7 asociado al cromosoma X que lo
relacionan con el nistagmo motor. En distintos estudios aparecen diferencias entre los
grupos con la mutación FRMD7 y los que no la presentan. En el primer grupo parece
ser que la AV es superior, tienen menor amplitud de nistagmo, menos frecuencia de
tortícolis y variaciones anatómicas en el nervio óptico y las capas retinianas.

2. neurológico: similar en el aspecto y la fisiopatología del nistagmo adquirido. El

inicio puede ser después de los 6 meses de vida, y se debe a una alteración
neurológica como la leucomalacia periventricular del prematuro, sufrimiento hipóxico
perinatal, tumores cerebrales etc.
3. Sensorial: es el tipo más frecuente. Se debe a una anomalía de vía visual
aferente y predomina el nistagmo pendular. Por ejemplo, el albinismo (ocular u
oculocutáneo).

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Nistagmo adquirido. Debemos estar atentos a signos y síntomas de alarma que nos
pondrán en evidencia una posible patología subyacente, por lo que será necesario
remitir a un neurólogo o neuropediatría para completar el examen.

Spasmus Nutans. Se caracteriza por una tríada clínica de cabeceo, nistagmo y posición
compensatoria de la cabeza. El inicio se da en el primer año de vida, es generalmente
benigno y, a menudo, se resuelve naturalmente. Puede ser de forma esporádica o
familiar y se ha reportado en los gemelos monocigóticos. Suele ser intermitente,
asimétrico, disociados y casi siempre bilateral. Las oscilaciones oculares son
generalmente de frecuencia alta, de pequeña amplitud y, por lo general, en dirección
horizontal (pero puede ser vertical, torsional o combinado). Puede asociarse a tumores,
la mayoría de los casos son benignos, los cuales se pueden encontrar, por ejemplo, en
el nervio óptico o el quiasma.

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Nistagmo latente. Se presenta monocular, al ocluir un ojo, y ausente binocularmente.
Es un nistagmo en resorte con una fase lenta exponencial de velocidad decreciente
idéntica a la del nistagmo evocado por la mirada. En ocasiones, con el cierre de los dos
ojos, se produce un nistagmo en resorte con una fase lineal lenta. Está asociado
generalmente con endotropia congénita. El nistagmo latente manifiesto se presenta en
pacientes con ambliopía o estrabismo que, aunque ven con los dos ojos, sólo fijan con
uno de ellos. Las fases lentas tienen la lógica forma exponencial decreciente y la fase
rápida siempre se dirige hacia el ojo fijador.
Manifestaciones clínicas
1. Disminución de la agudeza visual debida a la incapacidad de mantener la fijación
constantemente.
2. Posición compensatoria de la cabeza/de bloqueo para disminuir el nistagmo se
gira la cabeza hasta una posición donde disminuya el movimiento
3. Oscilopsia que es el movimiento ilusorio de los objetos
4. Vértigo: movimiento aparente del medio ambiente
5. Cabeceo: movimientos de la cabeza de arriba abajo acompañado de
movimientos de inclinación de la cabeza
Diagnostico diferencial
Para el diagnóstico del nistagmo se debe hacer un proceso desde la misma anamnesis
e inspección del paciente. Ya generalmente el nistagmo es un hallazgo cuando los
niños son pequeños.
Examen oculomotor
Se deben identificar las características del nistagmo presente, la presencia y valoración
de torticolis, de movimientos de cabeza y si es que va al caso del estrabismo que lo
acompañe. La agudeza visual toma un papel importante también para poder orientar si
el nistagmo es motor o sensorial. La motilidad ocular nos mostrara la intensidad del
nistagmo en las diferentes posiciones de mirada. De esta forma podremos estudiar su
relación con la presencia de algún estrabismo. Se puede realizar un estudio de
nistagmo y hacer una evaluación observando las características de los movimientos de
este en las diferentes posiciones de la mirada y anotando de siguiente forma las
características:
Frecuencia: se da por el número de flechas anotadas mientras mayor es la frecuencia
mayor será el número de flechas
Amplitud: estará dada por el largo de la flecha
Sentido: estará dado por la dirección que apunte la flecha

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 Tabla de anotación resultados de evaluación del nistagmo

Ante esto existe actualmente el video-oculograma, el cual nos permite observar y

cuantificar de manera objetiva, las características del nistagmo, pudiendo así identificar
el tipo de movimiento fácilmente. Además, entrega mediciones tanto de mediciones
horizontales como verticales.

Figura.1 Esquema de movimiento nistagmo en resorte hacia la derecha (se puede ver
que tiene un segmento más empinado que correspondería al movimiento de la fase
rápida)

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Figura.2 Nistagmo mixto péndulo-resorte. (VOG)

El diagnostico diferencial entre el nistagmo congénito y el spasmus nutans está dado

por lo siguiente:
El spasmus nutans tiene un inicio más tardío en comparación al congénito
El nistagmo ocular del spasmus nutans suele ser asimétrico en su amplitud, en cambio
en cambio el congénito es congruente ya que es pendular.
Los movimientos de cabeza del spasmus nutans no guardan relación alguna con el
nistagmo, sin embargo, si en congénito
El nistagmo congénito con frecuencia es familiar
El spasmus nutans generalmente presenta una desaparición espontanea que sería el
signo que lo diferenciaría a un nistagmo congénito.

Exámenes complementarios
Las pruebas electrofisiológicas se aprovechan de las propiedades bioeléctricas del ojo
para así captar las diferencias de potencial y correlacionarla con los movimientos de los
músculos extraoculares de forma bien detallada.
Una resonancia magnética nuclear es en ocasiones candidata para poder descartar
otras afecciones neurológicas que podrían desencadenar nistagmo.
También se conoce la presencia de mutaciones de el gen FRMD7 por lo cual pruebas
de genéticas podrían ser complementarias para el diagnóstico diferencial del nistagmo
idiopático.

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A continuación, se deja un cuadro con las directrices sobre los exámenes
complementarios que se deberían realizar ante un paciente con nistagmos.

Prevalencia
La tasa de prevalencia del nistagmos es de 24 de cada 10.000 habitantes. La
prevalencia del nistagmos congénito es de 14 por cada 10.000 habitantes. Aunque hay
otras revisiones donde la datan con una prevalencia de 1 en cada 6000 habitantes y
también de 1 cada 1000 habitantes por lo cual la información no es concluyente.
Tabla frecuencia de las distintas causas de nistagmos

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Pronostico
Nistagmo congénito
En general el pronóstico lleva a la persistencia del nistagmo durante toda la vida,
aunque se observa una disminución de la amplitud de los movimientos nistagmicos que
se ve reflejada con el paso del tiempo, en cuanto a la evolución de los problemas
asociados al nistagmo como la ambliopía o disminuciones de la AV con los
tratamientos correctos estas tienen buen pronóstico de mejora.
Nistagmo spasmus nutans
Su evolución es positiva por lo cual su pronóstico también, generalmente en el
transcurso de los 2 primeros años de vida este desaparece espontáneamente. Sin
dejar secuela alguna por lo cual no precisa de tratamiento alguno
Tratamiento del nistagmo
El tratamiento del nistagmo se fija en 3 ejes principales:
1- Agudeza visual: la mejora de esta disminuye la frecuencia y amplitud del
nistagmo
2- Torticolis: se trata de trasladar la posición de bloqueo, ósea la posición en la cual
el nistagmo se estabiliza a la posición primaria de mirada.
3- El estrabismo subyacente

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Tratamiento óptico
Se da la mejor corrección óptica, exceptuando la hipermetropía que se hipo corrige a
no ser que el nistagmo lo acompañe una endotropia en este caso se dará toda la
corrección aun sabiendo que la ET acomodativa no es acompañante del nistagmo.
También se comenta en caso de ametropías importantes o anisometropías se
recomienda el uso de lentes de contacto, el fin de estas es disminuir la amplitud del
nistagmo debido a las aferencias de la vía del trigémino e incrementar los tiempos de
una correcta fijación fóvea debido a que se evitan las aberraciones ópticas inducidas
por lentes ópticas de alta magnitud.
Tratamiento Prismático
Este tratamiento tiene como finalidad colocar a los ojos en situación de confort donde
los movimientos nistagmicos sean mínimos o hasta desaparezcan, nos referimos a la
posición de bloqueo, la cual fue comentada anteriormente. Para emplear este
tratamiento como llegar a la posición de bloqueo es su finalidad, que el nistagmo
presente una es prerrequisito. Entonces se ocupará un prisma que desviará los haces
luminosos hacia su base. Hay q entender que si una persona tiene la posición de
bloqueo hacia la dextro versión el movimiento de la cabeza será hacia la izquierda, y
por lo tanto deberíamos colocar el prisma con su base mirando hacia la izquierda para
que el ojo mire hacia la dextro versión para situar el objeto fijado en el mismo lugar del
espacio. Entonces este tratamiento trata de simular la posición de la torticolis con el
prisma aliviando la torticolis y también disminuyendo el nistagmo. Según bagolini, la
máxima potencia prismática tolerada es de 8 a 10 dioptrías prismáticas en cada ojo, un
tratamiento no debería superar esta potencia, de hecho, se aconseja usar la menor
potencia posible que de los mejores resultados. En casos de mayor potencia se sugiere
cirugía, si tras esta aún queda torticolis, el prisma puede ser nuevamente útil.
Tratamiento farmacologico
Tratamientos efectivos contra el nistagmo son los agonistas GABA o inhibidores del
sistema de neurotransmisión excitador. El baclofeno es usado en adultos con nistagmo
idiopático. Pero no ha sido probado en niños.
Toxina botulínica
La toxina botulínica A es una potente neurotoxina que bloquea la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular. La inyección retro bulbar de toxina botulínica es
una opción segura y efectiva para el tratamiento del nistagmo que no tenga posición de
bloqueo. Con mejoras en la agudeza visual hasta en el 66% de los pacientes y
disminuyendo la intensidad de este. Se utiliza inyección intramuscular cuando el
nistagmo tiene asociado un estrabismo o tiene posición de bloqueo. Como efectos
secundarios transitorios podría padecer de ptosis, diplopía y estrabismo.

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Tratamiento quirúrgico del nistagmo:
Dos son las metas que se intentan con el tratamiento quirúrgico en casos de nistagmo.
Una de ellas, teóricamente la ideal, apunta a la desaparición de los movimientos
nistagmicos a través de miotomías y tenotomías. El otro principio quirúrgico se basa en
la transferencia de la posición de bloqueo del nistagmo de una posición excéntrica a la
posición primaria, a fin de mejorar la AV en esta y consiguiente eliminar el torticolis.
Innumerables trabajos han sido publicados sobre esas intervenciones, demostrando la
bondad del método en la mayoría de los casos. Las técnicas propuestas varían en
algunos aspectos, pero todas ellas se usaban el mismo principio. Las variaciones
residen en el número de músculos a operar y el número de milímetros de retroceso y
resección.

Caso clínico
Paciente varón de 5 meses de edad diagnosticado de nistagmus congénito. Como
antecedentes personales de interés destaca la existencia de albinismo oculocutáneo.
En el momento del diagnóstico no es posible registrar visión preferencial por presentar
un nistagmus horizontal de tipo pendular de gran amplitud que impide períodos de
fijación foveal. No presenta bloqueo de nistagmus en ninguna posición de la mirada ni
en convergencia. En la exploración biomicroscópica no se observan hallazgos de
interés excepto una leve hipopigmentación del iris con grado leve de translucencia. El
fondo de ojo muestra hipopigmentación moderada con un aspecto fisiológico de la
cabeza del nervio óptico. No presenta tortícolis en el momento del diagnóstico y el
defecto de refracción hallado no es significativo.
Tras la realización del diagnóstico y las diferentes exploraciones complementarias, se
realiza una inyección de 2,5 UI de toxina botulínica en los músculos rectos horizontales
de ambos ojos que permite un descenso significativo de la amplitud del nistagmus
objetivada mediante registro videográfico y una agudeza visual medida con test de
visión preferencial de 2, 3 ciclos/cm. A las 6 semanas de la primera inyección comienza
a aumentar la amplitud del nistagmus por lo que se realiza una segunda inyección de
toxina botulínica con las mismas características que la primera, tras la cual disminuye
la amplitud del nistagmus permitiendo una agudeza visual en ojo derecho de 2,3
ciclos/cm y en ojo izquierdo de 4,8 ciclos/cm, siendo la agudeza visual binocular de
4,8ciclos/cm. En este momento se decide realizar oclusión horaria del ojo izquierdo y
seguimiento estrecho del paciente mediante registros videográficos sucesivos,
detección de posturas anómalas de la cabeza o aparición de defectos de refracción
susceptibles de precisar tratamiento. No se observaron complicaciones permanentes
en cuanto a desarrollo de estrabismo horizontal ni vertical.

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Discusión
Observando el caso clínico, sus características y contrastándolo con los tratamientos
vistos mas arriba creemos que el empleo de la toxina botulínica esta mas que
justificado, el paciente no presentaba fijación, ni posición de bloqueo, por lo que un
tratamiento prismático estaría fuera de lugar. La corrección óptica al ser menor no
hubiera logrado buenos resultados, por lo cual quedan las opciones de la toxina
botulínica y cirugía, según la literatura actualmente siempre se prefiere la toxina
botulínica por su rapidez y buenos resultados. La agudeza visual del paciente muestra
una mejoría, al pasar de no fijar a los 2,3 ciclos/cm en la primera medición y después
alcanzando con su ojo izquierdo 4,8 ciclos/ cm, una agudeza visual más cercana a la
que tendía q tener el paciente a su edad.

Conclusión
En este trabajo revisamos sobre las características patológicas dentro de los tipos de
nistagmo, descubrimos algunos datos de la prevalencia el más común es el idiopático,
el desarrollo de el diagnostico debe ser minucioso ya que estos se pueden confundir si
nos se hacen las pruebas pertinentes, el tratamiento queda claro que en casos de
pacientes recién nacidos o con pocos meses de edad la opción es la toxina botulínica
para generar una mejoría en la agudeza visual. Y nuestro rol como futuros tecnólogos
dentro de esto estaría en el control de la patología y tratamiento tanto en la parte
quirúrgica, óptica y prismática.

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Bibliografía

- Jenny Maritza Sánchez Espinosa. (2013). Nistagmo: fisiopatología y

características clínicas. 15-4-2020, de Salud Areandina Sitio web:
file:///C:/Users/james/Downloads/321-Texto%20del%20art%C3%83_culo-
334-1-10-20150706%20(4).pdf

- Dr. Gabriel Lazcano-Gómez, Dra. Cynthia Fuentes-Cataño, Dra. Cristina

Villanueva-Mendoza. (2010). Etiología del nistagmo congénito o infantil.
Ruta diagnóstica. 13-4-2020, de revista mexicana de oftalmología Sitio
web: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexoft/rmo-
2010/rmo101i.pdf

- E. Hernández-García y R. Gómez-De-Liaño-Sánchez. (2012). Empleo de

toxina botulínica en paciente con nistagmus congénito de tipo pendular.
15-4-2020, de Arch Soc Esp Oftalmol Sitio web:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-
66912012001000005

- Paula Hernández Martínez, José María Rodríguez del Valle. (2017).

Nistagmus en la infancia. Guía de manejo. 15-4-2020, de Servicio de
Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Sitio
web:https://www.estrabologia.org/actas/Acta_2_2017/04-REVISION
%20Dra.%20Paula%20Hernandez.pdf

- Dr. José Perea. (2018). nistagmo. 15-4-2020, Sitio web:

http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo14.pdf

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