Hoja De Egreso

Unidad
Fecha/Hora
Motivo de Ingreso
Resumen Sindromico
Resumen Ex Físico de Interés
Tratamiento-completo: incompleto: No practicado
Operaciones
Evolución-Satisfactoria –No satisfactoria- complicaciones
Diagnostico Definitivo al Egreso
Otros Diagnósticos
Resultado-curado, mejorado, igual, empeorado, muerto, sin especificar, autopsia.
Observaciones
Nombre-apellidos, HC, sala, servició de, médico de asistencia,
Firma del médico que d el alta
GUIA PARA LA REALIZACION DEL EXAMEN FISICO ORTOPEDICO

GENERAL
1.-Tipo Constitucional: Normolineo, Brevilineo y Longilineo.
2.-Desarrollo Pondo-Estatural: Excelente, Buena, Regular y Pobre
3.-Actitud de pie y en el lecho.
4.-Marcha (la realiza o no; con dificulta. Tipo de marcha (tijera, guadañante,
pato…). Y Deambulación (no deambulo o es claudicante)
(Patologías congénitas o adquiridas del soma)
5.-Cinturon Escápulo-Humeral: Simetría y relación con los miembros superiores
6.-Miembros Superiores: Simetría, malformaciones y pulsos
7.-Cinturon Pélvico: Simetría y relación con los miembros inferiores
8.-Miembros inferiores: Simetría, malformaciones y pulsos.
9.-Columna Vertebral: Cifosis y lordosis, Deformidades, Angulo
braquiotoraccico.
10.-Tono Muscular. Normal, hipertonía o hipotonía.
11.-Trofismo Muscular; Normal, Atrofia o hipertrofia.

Regional
(Zona dañada o traumatizada en específico a examinar).

Inspeccion:
Tumefaccion,manchas,coloración,nevus,fistulas,cicatrices,hipertricosis,
deformidades, acortamiento, torsión, asimetrías, posición de dessault, equimosis,
perdida de relieves óseos anatómicos normales, falta de posiciones en las
extremidades,heridas,exposiciones óseas y su grado de contaminación,
hematoma, edema, impotencia funcional . etc.
Palpación:
Dolor, Calor local siempre comparativo y simétrico, crujidos articulares,
crepitación en el tejido celular subcutáneo, edema y sus características, thrills
movilidad anormal etc.

Movimientos Articulares:
En grados, activo, pasivo y forzado (diferente para cada articulación siempre
comparativa y simétrica)

Mensuraciones longitudinales y circunferencias:

Tomando puntos de reparo anatómicos específicos y no móviles, similares a los
de la línea axil de los miembros.

Maniobras Especiales:

Columna cervical:
Maniobra de Adson.
Maniobra de Soto-Hall.
Maniobra de Lassegue superior.
Prueba de Wright.
Hiperextension.
Hiperflexion.
Sensibilidad del musculo escaleno.

Columna torácica:
Gibosidad en flexión.
Alineación longitudinal en flexión de columna.
Diferencia de altura de los dos hemitorax.

Columna lumbar:
Maniobra de Lassegue.
Maniobra de Bragard.
Prueba de Nachlas.
Prueba de Inclan.
Hiperflexion.
Hiperextension.
Incurvaciones del raquis.
Alineación con la plomada.
Distancia bitrocanteriana.
Cortedad del tronco.
Signo del escalón lumbroso.

Pelvis:
Prueba de Volkmann.
Prueba de Erichsen.

Cadera:
Prueba de Thomas.
Prueba de Trendelenburg.(Positivo, negativo y doble.)
Prueba de Patrick. (FABERE Y FADIRI)
Contracturas en flexión por grados.

Hombro:
Distancia acromedia-esternal.
Signo del hachazo.
Signo de la charretera.
Vacuidad articular.
Arco de movimiento articular y presencia de dolor en los diversos grados de
obducción.
Punto de Erb.
Signo de Berger.

Codo:
Triangulo de Nelaton.
Mediciones de Heuter.
Inestabilidades laterales.
Maniobra de Cozen.

Muñeca y mano.
-Tinel
 -Atrofias musculares tenares o hipotenares.
-Signo de Finkelstein.
-Resaltos.
-Engatillamiento digital.
-Dedos en uso.
-Dedos en palillos de tambor.
-Deformidad en Swan-Neck.
-Dorso de tenedor invertido.
-Deformidad en bayoneta.
-Signo de los radiales.
-Prueba de flexión mantenida de muñeca.
-Deformidad en martillo.

Rodilla:
Atrofia.
Bloqueos.
Cojera.
Chasquidos.
Derrame.
Borramientos de los fondos de saco.
Maniobras de Bohler simple y sensibilizado.
Maniobra de Marc Murray.
Maniobra de Apley.
Maniobra de los cajones anterior y posterior.
Hiperextension de la rodilla.
Signo del hachazo.
Signo del tempano de hielo.
Signo del choque rotuliano.
Hiperflexion forzada.
Signo de Fouchet.
Amplitud del batiente rotuliano.
Signo del raspado retrorotuliano.

Tobillo:
Diámetro bimaleolar.
Peloteo astragalino lateral.
Bostezos articulares. (Valgus y varus forzados.)

Pie:
Arco longitudinal interno.
Arco transverso.
Presencia de bunion.
Pie ensanchado.
Deformidades en valgus y varus.
Equinismo y Talus.
Pie péndulo.
Callosidades y su localización.

Examen Neurológico –Periférico

Reflejos osteotendinosos y cutáneo-mucosos.

Sensibilidad superficial: Táctil térmica y dolorosa conservada.
Profunda; Batiestesia (Sentido de las actitudes segmentarias)
Barestesia (sentido de la presión)
Barognosia (Sentido de la apreciación del peso)
Parestesia (Sensibilidad vibratoria)
Estereognosia (Ayuda a reconocer los objetos) y visceral conservada.

Fuerza Muscular. La acción de cada musculo será explorada de acuerdo a la

clasificación internacional (De 0-5 dependiendo del tipo de contracción)
 Clasificación de la fuerza Muscular

0-Ausencia de tono muscular visible o palpable

1- Ausencia del tono muscular o desplazamiento alto
2- Desplazamiento –Eliminando la gravedad (sobre una masa)
3- Desplazamiento contra gravedad y contra resistencia
4- Desplazamiento contra una resistencia moderada
5- Desplazamiento contra una resistencia máxima.

Examen Vascular Periférico]

-Arterial; Pulsos (pedios, tíbiales, poplíteo, femoral, cubito, radial y humeral)

presencia y sincronía, llené ungueal.
-Venoso: Varices, micro várices, circulación colateral, thrill

DISCUSSION DIAGNOTICA
Fecha/Hora
MI
H.E.A
A: P: P y A: P: F

Datos positivos al Examen Físico

Dolor, IF, no rotación ext., ligera abducción y semiflexion, acortamiento,
deformidad de cadera derecha, movilidad articular disminuido y crepitación en el
sitio de fractura, sensibilidad.

Planteamiento Sindromico: Resumen Sindromico

-Síndrome Postraumático-Dado por l aparición del cuadro clínico después de un

trauma directo o indirecto
-Síndrome doloroso localizado: Dado por el dolor referido en una región
específica
-Síndrome doloroso articular: Dado por el dolor referido en una o varias
articulaciones.
-Síndrome Infeccioso: Dado por la presencia de los signos clásicos de la
inflamación (Calor, rubor, tumefacción, dolor) en una zona especifica y la
presencia de síntomas y signos generales, acompañados o no de fiebre.
-Síndrome disfuncional: Dado por la impotencia funcional
-Síndrome tumoral: Dado por la presencia visible o palpable de una masa
tumoral.
-Síndrome Neurological
-Síndrome Endometabolica-Degenerativo.

Diagnostico Topográfico: (Región donde se localiza la lesión)

Diagnostico etiológico: Trauma directa o indirecta, tumoral, degenerativa,
infecciosa (el germen)

Diagnostico Radiológico: Solución de continuidad a nivel antrocanteric fémur

derecho o Perdida de relación anatómica.

Diagnostico Diferencial

1. Síndrome Postraumático;
Contusión: Generalmente pte presenta antecedentes de haber recibido un
golpe con un objeto en la zona done hay un aumento de vol.IF, dolor,
equimosis o hematomas, dependiente de la intensidad de la lesión

Esquince: Pte generalmente presenta dolor, las manifestaciones varían de

acuerdo con el grado de esquince. Hay IF, hematomas, equimosis, aumento
de vol.APP de torcedura del miembro. No hay deformidad ni
acortamiento .Rx-negativo.
Grado3-equimosis.
 Luxación: Pte presenta dolor muy intenso que no se alivia hasta que se
reduzca la lesión además hay presencia de IF, aumento de vol., hematomas,
equimosis, posición característica con rotación interna, semiflexion y
aducción, acortamiento y deformidad miembro. Se ve en pte joven y son
lesión de alta velocidad.

Luxofracturas: Es más frecuente en pte joven se ve en accidente de alta

velocidad, dolor, IF, acortamiento y deformidad miembro etc. (positivo)
Lux-Fractura.

Fractura: Se ve en pte ancianos en mujer, APP de caída, luego dolor intenso

que se alivia con reposo, IF, posición característico del miembro con
rotación externa, semiflexion y abducción. Además acortamiento del
miembro y deformidad en la zona de fractura, aumento de volumen,
hematomas y equimosis. A la palpación movilidad articular con crepitación
en la zona de fractura.

2. Del síndrome Infeccioso :

Celulitis: Pte con una infección cutánea caracterizada generalmente por calor
local -circunscrita, enrojecimiento, dolor e inflamación y, en ocasiones, por
fiebre, malestar, escalofríos y cefaleas.

Absceso: Pte con la acumulación de pus en una cavidad corporal, qué está
rodeada por tejido inflamado y se acompaña de dolor, pirexia y tumefacción
locales.; se forma como consecuencia de la supuración en una infección
localizada (típicamente una infección estafilocócica).

Linfangitis: Pte con inflamación de uno o más vasos linfáticos, normalmente

como resultado de una infección estreptocócica aguda de una extremidad. Se
caracteriza por la presencia de unos trayectos finos rojos que se extienden desde
la zona infectada hasta la axila o la ingle, y por fiebre, escalofríos, cefalea y
mialgias. La infección se puede diseminar hacia el torrente circulatorio.

Osteomielitis Aguda: Infección local del hueso y de la médula ósea, causada

habitualmente por la introducción de bacterias a través de un traumatismo o
cirugía, Los estafilococos son los agentes causales más frecuentes. El dolor óseo
persistente, severo y en aumento, la sensibilidad, la dificultad muscular para los
movimientos, el espasmo muscular regional y la fiebre sugieren este diagnóstico.
Instalación rápida del cuadro, aparición precoz de los síntomas y signos
regionales: cojera, impotencia funcional del miembro afecto, dolor intenso en el
área al apoyo, contractura en flexión o extensión de las articulaciones colindantes,
signos inflamatorios
Pan osteomielitis Aguda: Infección generalizada del hueso y de la médula ósea,
causada habitualmente por la introducción de bacterias a través de un
traumatismo o cirugía, Los estafilococos son los agentes causales más frecuentes.
Los huesos largos en los niños y las vértebras en los adultos son las localizaciones
más frecuentes de la infección .El dolor óseo persistente, severo y en aumento, la
sensibilidad, la dificultad muscular para los movimientos, el espasmo muscular
regional y la fiebre sugieren este diagnóstico. Toma marcada del estado general,
vómitos, delirio, signos de bacteriemia: cefalea. Fiebre alta. Escalofríos. etc.
.
Artritis Séptica: En el caso de la infección gonocócica diseminada, los síntomas
suelen ser
Poliartralgias migratorias, tenosinovitis, fiebre y lesiones cutáneas, en forma
De máculo-pápulas múltiples no dolorosas, localizadas en tronco y miembros
Superiores e inferiores.
-La artritis bacteriana no gonocócica aparece de forma brusca, con intenso
dolor, tumefacción y limitación funcional de la articulación afecta. El 80%
son monoarticulares, de ellas en el 50% de los casos se afecta la rodilla,
aunque cualquier articulación puede verse infectada. En el 20% de los casos
la infección es poliarticular. El espasmo muscular es muy importante.
Gangrena: Necrosis o muerte tisular, normalmente secundaria a isquemia,
invasión bacteriana y putrefacción ulterior. La gangrena húmeda hay antecedentes
de una lesión por aplastamiento o tras obstrucción del flujo sanguíneo por
embolismo, vendajes o torniquetes apretados. La gangrena seca es una
complicación tardía de la diabetes mellitus complicada previamente con
arteriosclerosis, en la que la extremidad afectada aparece fría, seca, apergaminada
y, a veces, se vuelve negra.

Artritis Tuberculosa-Siempre es secundaria respecto a un foco primario que

puede estar localizado en los pulmones o en los ganglios linfáticos. Suele
desarrollarse lenta y progresivamente .Se manifiesta una discreta toma del estado
general del paciente, perdido de apetito, adelgazamiento y febrícula vespertina.
Dolor y limitación de la movibilidad articular en la zona afectado por espasmo
muscular. Atrofia muscular es precoz.

3. Del Síndrome doloroso articular:

Artritis Reumatoides: El dolor se localiza en las articulaciones, su comienzo es

gradual y casi siempre en varias a la vez, las cuales además se encuentran
imposibilitadas de movimiento. Artritis que se produce durante la fase aguda de la
fiebre reumática.

Fiebre Reumatoide: Enfermedad inflamatoria que se puede desarrollar como una

reacción diferida a una infección de las vías respiratorias superiores. La aparición
de la fiebre reumática suele ser brusca, con frecuencia después de 1 a 5 semanas
sin síntomas tras la recuperación de una amigdalitis o de una escarlatina. Los
primeros síntomas suelen ser fiebre, dolores articulares, hemorragia nasal, dolor
abdominal y vómitos. Las manifestaciones principales de esta enfermedad son la
periartritis migratoria, que afecta a numerosas articulaciones, y la carditis, que
provoca palpitaciones, dolor torácico y, en casos graves, síntomas de insuficiencia
cardíaca. La corea de Sydenham,

Espondilitis Anguilopoyetica o enfermedad de marie strumpell: Enfermedad

inflamatoria crónica de origen desconocido, que inicialmente afecta a la columna
vertebral y a las estructuras adyacentes, progresando con frecuencia a la fusión
(anquilosis) de las articulaciones afectadas. En los casos extremos el paciente
desarrolla una flexión anterior de la columna, denominada "columna de póker" o
"columna en caña de bambú".

Artritis Psoriasica: Forma de artritis reumatoide que se asocia a la psoriasis de

piel y uñas, y que afecta especialmente a las articulaciones interfalángicas distales
de los dedos de las manos y de los pies es asimtrica.presenta artritis multilante, se
diferencia por las lesiones dermatológicas

Artritis Reactivo o Toxica: Es una enfermedad autolimitada, que produce una

artritis aséptica determinada por fenómenos inmunes consecutivas a una
enfermedad infecciosa previa, como una amigdalitis o uretritis. Después hay la
aparición de artritis entre semanas o meses. Generalmente cursan sin secuelas
articulares.

Osteoartritis Degenerativa: Es una forma de artritis en la que una o más

articulaciones sufren cambios degenerativos, entre los que se incluyen la
esclerosis ósea subcondral, la pérdida de cartílago articular y la proliferación de
hueso y cartílago en la articulación, formando osteofitos. La inflamación de la
membrana sinovial de la articulación es un dato habitual en las etapas tardías de
la enfermedad. Es la forma más frecuente de artritis y entre sus causas se incluyen
factores químicos, mecánicos, genéticos, metabólicos y endocrinos. La tensión
emocional a menudo agrava el proceso. Habitualmente comienza con dolor
después del ejercicio o del uso de la articulación. Se desarrollan rigidez,
sensibilidad al tacto, crepitación y aumento de tamaño y, con el tiempo, pueden
aparecer deformidad, subluxación y derrame sinovial. Con frecuencia toma las
articulaciones interfalangicas distales y la primera articulación metacarpianos y la
primera articulación metatarsianos, inestabilidad articular, y de quiste
subcondrales(a los rayo x)

Tabes dorsal- Es un trastorno caracterizado por la degeneración lenta de todo el

cuerpo o de parte del mismo y por la pérdida progresiva de los reflejos
periféricos. Afecta a los cordones posteriores y a las raíces posteriores de la
médula espinal y destruye las grandes articulaciones de los miembros afectados
en algunos individuos. Se acompaña con frecuencia de incontinencia e impotencia
y de dolores lancinantes en el abdomen y en las extremidades.

Siringomielia- Es una enfermedad crónica progresiva de la médula espinal

caracterizada por la presencia de cavidades centrales alargadas llenas de líquido,
rodeadas de gliosis o proliferación del tejido nervioso. Los síntomas comienzan
en la juventud y afectan sobre todo a la región cervical con adelgazamiento de la
musculatura de los miembros superiores.

Artritis traumatico- Es la inflamación de las articulaciones, que se caracteriza por

dolor y tumefacción. Después de sufrir una trama severo, sin realiza una
tratamiento inadecuada.

Necrosis Aséptica –Es una alteración quística y esclerótica degenerativa de los

tejidos, como en el caso de una lesión sin infección concomitante, es más
frecuente a nivel de la cadera y casi siempre hay antecedente de fractura con
lesiones vasculares en la zona afectado.

Osteocondritis Disecante- Es un trastorno articular en el que se separa un

fragmento de cartílago del tejido óseo adyacente de la superficie articular.

Enfermedad de Suero-Esta resultado de ser expuesto a anticuerpos derivados de

animales y presenta síntomas de una reacción alérgica, pero que no son
espontaneas. Puede presenta fiebre, dermatitis, dolor articular, lymfoadenopatia,
esplenomegalia, hipotensión y shock
 Diagnostico Nosológico: (Especificar el diagnostico positivo dado el
cuadro clínico y los estudios realizados).

Conducta:
-Ingreso: Sala de ortopedia D-3
-Estudio: Mencionar todos los estudios realizados y los que están
planificado en el paciente.

-Tratamiento:
Medico: Mencionar de forma general el tratamiento (analgésicos,
antiinflamatorios, relajantes musculares, Vitaminas, Antibióticos,
inmovilización, Transfusión de sangre etc.)
Quirúrgico: Mencionar proceder quirúrgico realizado de
urgencia o que se realizara de forma electiva.

Nombre y apellidos de Estudiante y Firma del residente y el Especialista.

 Reflejos-

Superficial Profundo
Abdominal sup/inf Bicipital/Tricipital/Cubital/Radial
Cremasterico
Plantar

Periférica Pulsos

Superior Inferior
Radial/Cubital Femoral

Braquial/Humeral Poplíteo
Axilar/Subclavia Tibial posterior/Pedio
 Puntos de Reparación / Referencia ósea /Línea Axil

Superior Inferior

Acromio Trocánter mayor

Epitropia/Epicondilo Tuberosidad anterior de la
Estiloid Radio y Cubito tibial
(Línea del malgaine) Espino iliaca anterior
(Hasta la punta del 3 dedo) Maléolo interno /externo
Polo superior rotula
(Hasta 3rdo dado del pie)

1- Menciones las norma para una correcta circulación de un quirófano

a- Diga las etapas del proceso quirúrgico.

b- Explique la distribución de las zonas del área de los quirófanos de acuerdo las
condiciones de asepsia requeridas.
2- Mencione las funciones de la enfermera instrumentista en la unidad quirúrgica
a- Explique los cuidados de enfermería antes, durante y después de la intervención
quirúrgica