IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Cédula:
Edad: 50 años
Fecha de nacimiento: 10 julio de 1966
Estado civil unión libre
# hijos 03 hijos
Ocupación lonchero
Empresa
Lateralidad diestro
EPS
ARL
Dirección
Teléfono
Acompañante

HISTORIA LABORAL:
Empresa:, Oficio pastelero 108 meses de labores.
Empresa: , Oficio asesor técnico en panadería 18 meses de labores.
Empresa: , Oficio instructor de panadería y pastelería 36 meses de labores.
Empresa: , Oficio lonchero 48 meses de labores a la fecha

HISTORIA SOCIOFAMILIAR:
Vive con la compañera de 32 años de edad, conviven hace 48 años, con el suegro de 64 años, esposa
es empleada. Paciente tiene 3 hijos varones de 23, 18 y 17 años
Tiene 3 hermanos.
Los padres viven, padre de 74 años es agricultor y la madre tiene 78 años dedicada al hogar

MOTIVO DE CONSULTA:
Remitido para realizar evaluación funcional para calificación de Pérdida de Capacidad Laboral.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 50 años, quien el 14 abril de 2015 presentó ACV en territorio de la arteria cerebral media
izquierda, realizaron manejo medico según paciente sin notas de historia del evento, el 13 de agosto
de 2015 medicina familiar lo valora indica antecedente de ACV isquémico, reporta rnm mostró infarto
en territorio de la arteria cerebral media izquierda con transformación hemorrágica, pers iste limitación
en miembro superior derecho con dificultad para el agarre, ha mejorado parcialmente con terapias,
se le olvida lo que está haciendo, el 31 agosto de 2015 hematología reporta proteína s 78.5, proteína
c 119,perfil de síndrome antifosfolípido negativo, factor viii 150%, antitrombina ii 105%; cuadro no
compatible con síndrome de hipercoagulabilidad, ecocardio con foramen oval permeable; debe seguir
manejo por neurología, control por hematología en un año, el 15 octubre de 2015 evaluación
neuropsicología acv el 14/04/2015, quedando como secuela paresia de miembro superior e inferior
derechos, desviación de comisura labial al lado izquierdo y alteración del lenguaje, adicionalmente
presentó dos episodios convulsivos, le hicieron eeg normal, recibió terapias físicas y del lenguaje,
recuperando significativamente los movimientos y el lenguaje; a nivel cognitivo con fallos en la
expresión del lenguaje por dificultad en articulación de algunos fonemas, pérdida del núcleo
semántico de la conversación, y anomias en el lenguaje espontáneo; dificultades en lectura y
escritura, fallos en memoria reciente, fallos en toma de decisiones, considera que no oye bien sonidos
lejanos; aumento de irritabilidad, labilidad emocional, tristeza, llanto fácil, independiente en abc, sale
sólo, sin desorientación espacial, conduce y usa medios de transporte correctamente, usa el dinero
correctamente, requiere ayuda para gestionar la medicación por olvidos, disminución del apetito,
antecedente de consumo de alcohol excesivo por 8-9 años y fumaba un paquete y medio de
cigarrillos, lo dejó hace 20 años. hallazgos: enlentecimiento de la velocidad de procesamiento,
anomia, déficit en atención auditiva y visual sostenida y dividida, en comprensión compleja, memoria
explícita verbal y algunas funciones ejecutivas(componente fonológico y visoespacial de memoria de
trabajo, atención alternante, evocación categorial fonémica y semántica, secuencias motoras y
abstracción simple y compleja).
lenguaje fluente con reducción de la longitud de la frase y tendencia a la antiespontaneidad, anomia,
sin criterios de afasia.
los hallazgos evidencian un déficit cognitivo leve, alteraciones de estado de ánimo y la conducta
(labilidad emocional, llanto fácil e irritabilidad).

el cuadro actual no interfiere con las actividades instrumentales ni básicas de la vida diaria pero sí
con las avanzadas (capacidad para desenvolverse en contexto laboral), probablemente secundario
al acv en el que posiblemente se afectaron los circuitos frontoestriados, se sugiere rehabilitación
cognitiva y funcional, seguimiento en un año y tratamiento por psicología, el 3 febrero de 2016
medicina general indica secuelas de accidente cerebrovascular isquémico, paresia en miembro
superior derecho, valorado por neuropsicología que reporta déficit cognitivo leve, medicina interna el
19 abril de 2016 reporta test de mesa basculante positivo para síncope mediado neuralmente tipo
mixto, reporta laboratorios del 31/03/2016: creatinina 0.8 colesterol total 187 triglicéridos 125 ldl 106
tsh 2.36 proteínas en parcial de orina 20 mg/dl, perfusión miocárdica con dipiridamol del 30/12/2015
negativa para insuficiencia coronaria. fevi post estres 65%, mínima hemiparesia derecha secuelar,
diagnóstico: infarto cerebral, defecto del tabique auricular, síncope y colapso, neurología el 19 mayo
de 2016 indica seguimiento de accidente cerebrovascular, secuelas paresia miembros derechos,
diagnóstico: infarto cerebral, continua anti agregación plaquetaria, terapia de rehabilitación física, las
secuelas motoras pueden ser permanentes, control en 3 meses.

No aporto paraclínicos

REVISION X SISTEMAS:
Hemiparesia derecha, limitación en la marcha, subir y bajar escaleras

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: hipertensión arterial diagnosticada junio de 2015, foramen oval permeable
Farmacológicos: asa, losartan, carbamazepina
Alérgicos: penicilina
Quirúrgicos: niega
Traumáticos: niega
Tóxicos: niega tabaquismo, niega ingesta de alcohol.

ANTECEDENTES FAMILIARES
madre y padre hipertensión arterial
EXAMEN FISICO:

regulares condiciones generales, alerta, conciente, orientado, adecuada presentación personal

PA: 120 /80 P: 70 X´ FR: 18 Peso: 61 kg Talla: 160 cm, diestro

Cabeza y cuello: normocefalo, ORL: mucosas húmedas rosadas, otoscopia bilateral sin alteración.
Cardiopulmonar: murmullo vesicular simétrico no agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Abdomen: blando, depresible, rsis + no masas, no megalias, no dolor abdominal
Extremidades: no edemas, pulsos simétricos, Columna: sin alteraciones
Neurológico: hemiparesia derecha fuerza 4/5 miembro superior e inferior derecho, cojera, en la
marcha apoya con bastón, rot +/++++, no alteración de pares craneanos,
Mental: no ideas desesperanza, no ideas suicidas, no autoagresión, no agresividad, pensamiento
lógico, bradipsiquia, no alucinaciones, no ideas de muerte.

DIAGNOSTICO:
Secuelas de acv hemiparesia derecha
Hipertensión arterial
Retardo mental leve secuelas de acv