Aplicación Clínica de Técnicas de Depuración de las Vías Respiratorias

Anne Mejia Downs

TÉRMINOS CLAVE:
- Ciclo activo de la técnica de respiración (ACBT). - Hiperventilación manual
- Técnicas de depuración de la vía aérea (TCA) - Percusión
- Drenaje autógeno (AD) - Presión espiratoria positiva (PEP)
- Cama de terapia de aire dinámico - Drenaje postural (DP)
- Flutter ™ - Shaking (Sacudida)
- Técnica espiratoria forzada (FET) - Trendelenburg
- Compresión torácica de alta frecuencia (HFCC) - Vibración

INTRODUCCIÓN
El transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos corporales puede estar limitado en pacientes que posean una tos
ineficaz o un deterioro de los mecanismos normales de la depuración mucociliar. El cuidador debe aumentar estos
mecanismos utilizando la variedad de técnicas disponibles para la limpieza de las vías respiratorias. Cada técnica tiene
una base fisiológica para mejorar la movilización de las secreciones. El cuidador debe considerar la fisiopatología y los
síntomas de la enfermedad, la disponibilidad de la técnica para el paciente y la aceptación por parte del paciente de la
técnica para prescribir un método óptimo de depuración de las vías respiratorias.

El capítulo anterior abordó las bases fisiológicas de cada técnica, la historia de su uso y la investigación para establecer
su efectividad. Este capítulo proporciona una introducción a la aplicación de estas técnicas a los pacientes y aborda los
beneficios y responsabilidades de cada técnica.

Las técnicas de depuración de las vías respiratorias difieren con respecto a las necesidades del equipo, el nivel de
habilidad requerido para realizarlas y su utilidad en diversos problemas clínicos. La combinación de un paciente con un
método apropiado o una combinación de métodos puede aumentar la efectividad, reducir las complicaciones y
promover el cumplimiento del tratamiento a largo plazo.

UTILIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE LIMPIEZA AÉREA

En esta sección se tratará la aplicación de técnicas de depuración de las vías respiratorias (TCA) con instrucciones
específicas para el tratamiento del paciente. Las contraindicaciones y precauciones para cada ACT se tratan en el
Capítulo 21. Esta sección tratará las inquietudes prácticas relacionadas con la atención al paciente.

La preparación para cualquier técnica de eliminación de secreciones debe incluir la evaluación del estado pulmonar del
paciente (ver Capítulo 15) para que las medidas se puedan comparar antes y después de completar el tratamiento. Un
examen físico, que incluye la inspección, la palpación, la medición de los signos vitales y la auscultación del tórax
proporciona una evaluación de la efectividad del tratamiento. Deben revisarse las pruebas de laboratorio que incluyen
radiografías de tórax, mediciones de gases en sangre arterial y estudios de función pulmonar, ya que pueden usarse
como medidas de la efectividad del tratamiento.

La programación de un tiempo óptimo para el tratamiento del paciente debe tener en cuenta varios factores. Se debe
permitir al menos media hora a hora para completar la alimentación por sonda o las comidas. La inhalación de las
instrucciones broncodilatadoras debe realizarse antes de las maniobras de depuración de la vía aérea. Los antibióticos
inhalados se programan mejor después de que se haya realizado la depuración de las vías respiratorias para una
deposición óptima del medicamento. El control adecuado del dolor es necesario para recibir el mejor esfuerzo del
paciente y la cooperación con un tratamiento. También es importante tener todo el equipo y el personal necesarios
disponibles al inicio del tratamiento.
DRENAJE POSTURAL
El drenaje postural (PO) se realiza colocando al paciente de modo que la posición del segmento pulmonar que se drena
permita que la gravedad tenga su mayor efecto (consulte las Figuras 20-I a 20-5). Las posiciones modificadas se utilizan
cuando existe una precaución o una contraindicación relativa a la posición ideal. Por ejemplo, si un aumento en la
presión intracraneal es una preocupación, la cabecera de la cama debe permanecer plana en lugar de inclinarse hacia la
posición de Trendelenburg (cabeza abajo).

Figura 20-1. Lóbulos superiores. Figura 20-2. Lóbulos: superior, medio e inferior.

Figura 20-3. Lóbulos inferiores.

Figura 20-4. A, segmento posterior del lóbulo superior

derecho (vista anterior: el paciente se colocó en tres
cuartos de tendencia). B, segmento lóbulo superior
derecho posterior (vista posterior). NOTA: Extremidades
superiores hacia abajo, debajo del brazo, liberado de
debajo del cuerpo del paciente. Esta posición también
puede ser una posición modificada para el segmento
posterior del lóbulo inferior derecho.
 Figura 20-5. Ambos segmentos lóbulos
inferiores y segmentos posteriores (que
se muestran utilizando guías telefónicas
o almohadas para uso doméstico). Un
puf es también útil para los tratamientos
caseros.

Equipo Requerido Para Drenaje Postural

1. Para el paciente hospitalizado, existe una variedad de camas que emplean dispositivos manuales o eléctricos
para colocar al paciente. Las camas de terapia de aire, que se utilizan con más frecuencia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), son valiosas ayudas que facilitan el posicionamiento, especialmente en pacientes
grandes o que no responden.
2. Use almohadas o sacos de dormir para apoyar partes del cuerpo o aliviar áreas de presión.
3. Para el tratamiento en el hogar, las ayudas para el posicionamiento pueden incluir almohadas, una tabla
inclinada (o tabla de planchar si el paciente es pequeño), una cuña de espuma, cojines de sofá o una silla con un
puf.

Preparación para el drenaje postural

1. Los broncodilatadores nebulizados antes de la PO pueden facilitar la movilización del esputo.
2. Una ingesta adecuada de líquidos (si se permite) disminuye la viscosidad de las secreciones, lo que permite una
movilización más fácil.
3. Familiarícese con el funcionamiento del modelo de cama que el paciente está ocupando, especialmente el
movimiento de la cama hacia la posición de Trendelenburg.
4. En la UCI, es imperativo estar familiarizado con las múltiples líneas, derivaciones y tubos conectados al paciente.
Deje suficiente holgura de cada dispositivo para colocar al paciente para el drenaje postural.
5. Asegúrese de que haya suficiente personal para colocar al paciente con el menor estrés posible tanto para el
paciente como para el personal (Frownfelter, 1987).
6. Tenga el equipo de succión listo para eliminar las secreciones de una vía aérea artificial o la cavidad nasal u oral
del paciente después del tratamiento.

Tratamiento con PD
1. Después de determinar el lóbulo del pulmón a tratar, coloque al paciente en la posición adecuada, utilizando
almohadas o rollos de cama según sea necesario para apoyar al paciente cómodamente en la posición indicada.
Ver figuras 20-1 a 20-5, pág. 340-342.
2. Si se usa el drenaje postural exclusivamente, cada posición debe mantenerse durante 5 a 10 minutos, si se
tolera, o más cuando se enfoca en un lóbulo específico. Los tiempos extendidos en una posición pueden usarse
coordinando la colocación con el cuidado de enfermería para aliviar la presión de la piel. Si el drenaje postural se
utiliza junto con otra técnica, el tiempo en cada posición puede disminuir. Por ejemplo, si la percusión y la
vibración se realizan mientras el paciente está en cada posición PD, es suficiente de 3 a 5 minutos.
3. Un paciente que requiera una vigilancia estrecha no debe dejarse solo en una posición de Trendelenburg, pero
esto puede ser apropiado si los pacientes están alertas y pueden reposicionarse.
4. No es necesario tratar cada segmento pulmonar afectado durante cada tratamiento; Esto puede resultar
demasiado fatigoso para el paciente. Los lóbulos más afectados deben abordarse con el primer tratamiento del
día, mientras que las otras áreas afectadas se tratan en un tratamiento posterior.
 5. Se debe alentar al paciente a que respire profundamente y tosa después del tratamiento y, si es posible,
después de cada posición. Tener al paciente sentado erguido o inclinado hacia adelante optimiza este esfuerzo
(Frownfelter, 1987).
6. Las secreciones no se pueden movilizar inmediatamente después del tratamiento, pero posiblemente de media
hora a 1 hora más tarde. Por lo tanto, se debe informar al paciente y pedirle que elimine las secreciones. La
enfermera o el miembro de la familia deben incluirse en este aspecto del tratamiento, especialmente en
pacientes difíciles que necesitan tal estímulo (Frownfelter, 1987).

Ventajas y desventajas de PD
PD es relativamente fácil de aprender; el paciente y / o el cuidador deben estar familiarizados con la posición adecuada
para los campos pulmonares afectados. El tratamiento en el hospital puede coordinarse con otras actividades del
paciente: posicionamiento para aliviar la presión de la piel, bañarse o posicionarse para una prueba o procedimiento. El
tratamiento en el hogar puede coordinarse con actividades como leer o mirar televisión.

Sin embargo, para muchos pacientes, las posiciones óptimas del PD estarán contraindicadas por una variedad de razones
(ver Capítulo 21). El cumplimiento del PD puede reducirse debido a la duración del tratamiento, especialmente en la
población pediátrica, que requerirá distracciones considerables para mantener una posición deseada.

El costo del equipo requerido para la DP es mínimo; Se pueden usar artículos baratos para el tratamiento en el hogar.
Sin embargo, el costo del tiempo de un cuidador para proporcionar el tratamiento, especialmente en el caso de una
enfermedad crónica, puede ser considerable. Un miembro de la familia puede estar dispuesto a aprender el
procedimiento, lo que proporcionaría un beneficio en términos de gastos, así como flexibilidad en la programación
(Figura 20-6).

Figura 20-6. A y B, si los niños son

capaces de representar el tratamiento,
comprenderán mejor lo que se espera
y cooperarán más con la terapia.

PERCUSIÓN
La percusión se realiza con el objetivo de aflojar las secreciones
retenidas de las vías respiratorias para que puedan eliminarse mediante
succión o expectoración. Se proporciona una fuerza rítmica aplaudiendo
las manos ahuecadas del cuidador contra el tórax sobre el segmento
pulmonar afectado, atrapando el aire entre el tórax del paciente y las
manos del cuidador (figura 20-7). Se realiza durante las fases inspiratoria
y espiratoria de la respiración. La percusión se utiliza en las posiciones de
drenaje postural para aumentar la eficacia (Sutton, 1985; Bateman,
1979) y también se puede usar durante la técnica del ciclo activo de la
respiración (ACB). Figura 20-7. Percusión torácica.
Equipo requerido para percusión
1. El único equipo requerido para la percusión manual son las manos ahuecadas del cuidador para entregar la
fuerza para movilizar las secreciones.
2. Para la población pediátrica adulta y mayor, se dispone de percusión eléctrica o neumática que simula
mecánicamente la percusión. Esto permite que un paciente aplique la auto-percusión de manera más efectiva.
Varios modelos tienen frecuencias de percusión variables, así como diferentes niveles de intensidad.
3. Se pueden usar varios dispositivos para proporcionar percusión a los bebés: pezones de goma acolchados,
máscaras de anestesia pediátrica, vasos de medicina acolchados o la campana de un estetoscopio.

Preparación para la Percusión

1. La colocación del paciente en las posiciones de DP adecuadas (según lo permita la condición del paciente)
mejora el efecto de la percusión.
2. Coloque una toalla delgada o una bata de hospital sobre la piel del paciente donde se aplicará la percusión. La
fuerza de percusión sobre la piel desnuda puede ser incómoda; por otro lado, un relleno demasiado grueso
absorbe la percusión sin beneficio para el paciente.
3. Ajuste el nivel de la cama para que se pueda usar la mecánica corporal adecuada durante el tratamiento. La
fatiga o lesión del cuidador puede ser el resultado de tratamientos prolongados o numerosos si se ignoran los
mecanismos corporales adecuados.

Tratamiento con percusión

1. Coloque la mano en una taza con los dedos y el pulgar aducidos. Es importante mantener esta posición
ahuecada con las manos durante todo el tratamiento, mientras que las muñecas, los brazos y los hombros se
mantienen relajados.
2. El sonido de la percusión debe ser un sonido hueco en lugar de un sonido de bofetada. Si el eritema ocurre con
la percusión, generalmente es el resultado de abofetear o no atrapar suficiente aire entre la mano y la pared
torácica (Imle, 1989).
3. El paciente tolerará mejor un ritmo uniforme y estable, y la frecuencia de la percusión manual suele ser entre
100 y 480 veces por minuto (1, 1989).
4. La fuerza aplicada a la pared torácica de cada mano debe ser igual. Si la mano no dominante no puede
mantenerse al día con la mano dominante, la velocidad debe reducirse para que coincida con la de la mano más
lenta. También podría ser útil comenzar con la mano no dominante y dejar que la mano dominante coincida con
la no dominante (Frownfelter, 1987). La fuerza no tiene que ser excesiva para ser efectiva; La cantidad de fuerza
debe adaptarse al confort del paciente.
5. Si el tamaño de un infante no permite el uso de una mano completa, la percusión se puede hacer manualmente
con cuatro dedos ahuecados, tres dedos con el dedo medio "carpa" o las superficies tenar e hipotenar de la
mano (Crane, 1990).
6. La posición de la mano debe ser tal que la percusión no se produzca sobre prominencias óseas. Deben evitarse
los procesos espinosos de las vértebras, la columna vertebral de la escápula y la clavícula. También debe evitarse
la percusión sobre las costillas flotantes, ya que estas costillas tienen un solo accesorio.
7. La percusión no debe realizarse sobre el tejido mamario. Esto produciría malestar y disminuiría la efectividad del
tratamiento. En el caso de senos muy grandes, puede ser necesario mover el seno "hacia afuera" con una mano
y percutir con la otra.
8. A un paciente se le puede enseñar a realizar una auto-percusión con una sola mano en aquellas áreas que
pueden alcanzarse cómodamente, ya sea manualmente o con un percusor mecánico. Sin embargo, esto excluye
virtualmente el tratamiento de los segmentos pulmonares posteriores.
Ventajas y desventajas de la percusión
La adición de percusión a un tratamiento de DP puede mejorar el aclaramiento de la secreción y acortar el tratamiento.
Los pacientes a menudo encuentran que el ritmo es relajante y se relajan y sedan con la percusión, especialmente en
niños pequeños y bebés.

Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, que han usado la DP y la percusión durante muchos años y la han
encontrado eficaz, se muestran reacios a probar un método alternativo de depuración de las vías respiratorias. El
cumplimiento de este método depende de la disponibilidad de un miembro de la familia u otro cuidador para
proporcionar el tratamiento. Los percutores mecánicos permiten a los pacientes más independencia o disminuyen la
fatiga de un cuidador, y son especialmente útiles en pacientes que requieren tratamiento continuo en el hogar.

La percusión no es bien tolerada por muchos pacientes después de la operación sin un control adecuado del dolor. La
fuerza de percusión también es una amenaza para los pacientes con osteoporosis o coagulopatía. Otras
contraindicaciones se enumeran en el Capítulo 21. La percusión se ha asociado con una caída en la saturación de
oxígeno, que puede eliminarse con ejercicios de expansión torácica concurrentes y pausas para el control de la
respiración (Pryor, 1990).

La entrega de percusión durante períodos prolongados de forma continua puede provocar lesiones al cuidador, ya sea
un miembro de la familia o un proveedor de atención médica. Las lesiones por movimientos repetitivos de las
extremidades superiores pueden ocurrir en la administración de percusión a largo plazo para la depuración de las vías
respiratorias.

El costo de un dispositivo mecánico para percusión es mínimo en comparación con el costo continuo de un cuidador
para proporcionar percusión y DP en el entorno hospitalario o en una situación de atención domiciliaria. En el caso de
niños pequeños o pacientes que no responden, hay pocas opciones para el aclaramiento de las vías respiratorias. Sin
embargo, para otras poblaciones, un método más independiente también resultaría ser más rentable si se lograra un
cumplimiento adecuado.

VIBRACIÓN/SHAKING
Las técnicas de vibración y agitación están en los extremos opuestos de un espectro. La vibración implica una fuerza
suave y de alta frecuencia, mientras que la agitación es más vigorosa en la naturaleza. La vibración y el temblor se
realizan con el objetivo de mover las secreciones desde la periferia pulmonar hasta las vías respiratorias más grandes,
donde pueden succionarse o expectorarse. La vibración se realiza mediante la cocción de todos los músculos de las
extremidades superiores del cuidador para provocar una vibración mientras se aplica presión a la pared torácica con las
manos. La sacudida es una maniobra de rebote más fuerte, que también suministra una fuerza de compresión
concurrente a la pared torácica.

Al igual que la percusión, la vibración y la vibración se realizan junto con el posicionamiento del PD. A diferencia de la
percusión, se realizan solo durante la fase espiratoria de la respiración, comenzando con la inspiración máxima y
continuando hasta el final de la espiración. Las fuerzas compresivas siguen el movimiento de la pared torácica.

Equipo requerido para vibración / agitación

1. Para las técnicas manuales, el único equipo requerido son las manos del cuidador.
2. Los vibradores mecánicos están disponibles para administrar el tratamiento y son útiles para el autotratamiento
de un paciente o para reducir la fatiga en el cuidador.
3. Para los bebés, un cepillo de dientes eléctrico acolchado es una alternativa (Crane, 1990).

Preparación para la vibración / agitación

1. Coloque al paciente en la posición apropiada de PD o posición modificada según lo permita el estado del
paciente.
 2. Coloque una toalla delgada o una bata de hospital sobre la piel del paciente. El material no debe ser lo
suficientemente grueso como para absorber el efecto de la vibración o el temblor.
3. La posición correcta del cuerpo del cuidador es importante para brindar un tratamiento efectivo y disminuir la
fatiga del cuidador.

Tratamiento con vibración / agitación

1. La terapia física convencional para el pecho a menudo se conoce como una combinación de drenaje postural y
percusión, vibración o temblores.
2. Para agitar, con el paciente en la posición de PO apropiada, coloque sus manos sobre el lóbulo del pulmón a
tratar e indíquele que respire profundamente. En la cima de la inspiración, aplique una presión lenta
(aproximadamente 2 veces por segundo) y rebote rítmica en la pared torácica hasta el final de la expiración. Las
manos siguen el movimiento del cofre mientras el aire se exhala.
3. Para vibración, las manos se pueden colocar una al lado de la otra o una encima de la otra, como se muestra en
las Figuras 20-8 y 20-9. Al igual que con la agitación, se le indica al paciente que respire profundamente mientras
se encuentra en una posición PO adecuada. Se realiza una cocontracción suave pero constante de las
extremidades superiores para hacer vibrar la pared torácica, comenzando en la cima de la inspiración y
siguiendo el movimiento de deflación del tórax.
4. Si el paciente está ventilado mecánicamente, las técnicas descritas anteriormente deben cronometrarse con una
exhalación controlada por un ventilador.
5. Si el paciente tiene una frecuencia respiratoria rápida, ya sea voluntaria o controlada por un ventilador, puede
ser necesario aplicar vibración o agitación solo durante cada exhalación.
6. La frecuencia de vibración manual está entre 12 y 20 Hz; la agitación es de 2 Hz (Gormezano, 1972; Bateman,
1981).
7. Se necesita una pared torácica móvil para aplicar una fuerza de compresión sin causar molestias. Si un paciente
tiene un movimiento limitado de la pared torácica, es probable que la vibración sea mejor tolerada que el
temblor.
8. Los propios pacientes pueden utilizar los vibradores mecánicos, al darse cuenta de que se puede prestar una
atención limitada a las partes posteriores de los pulmone325s.

Figura 20-8. Manos de vibración Figura 20-9. Colocación de la mano

colocadas a ambos lados del pecho. de vibración una encima de la otra.

Ventajas / desventajas de la vibración / agitación

El uso de vibraciones o sacudidas con PO puede mejorar la movilización de las secreciones. La agitación o la vibración
pueden tolerarse mejor que la percusión, especialmente en el paciente posquirúrgico.

La vibración y la agitación manuales permiten al cuidador evaluar el patrón y la profundidad de la respiración. El

estiramiento de los músculos de la respiración durante la espiración puede animar a seguir una inspiración más
profunda. Un cuidador puede preferir un vibrador mecánico, que se usa más comúnmente con pacientes pediátricos,
para brindar un aclaramiento de las vías respiratorias a largo plazo.

El paciente no puede aplicar estas técnicas por sí mismo, excepto de manera limitada con un vibrador mecánico, por lo
que el cumplimiento y la administración regular de la vibración dependen de la disponibilidad del cuidador.

Se aplican las mismas contraindicaciones para la percusión, ya que la compresión del tórax está relacionada con el
temblor y la vibración. La técnica de vibración está menos restringida por estas contraindicaciones que la agitación.

HIPERINFLACIÓN MANUAL
La técnica de la hiperinflación manual se utiliza en pacientes con
una vía aérea artificial, que son ventilados mecánicamente o que
tienen una traqueotomía. Este método de depuración de las vías
respiratorias promueve la movilización de las secreciones y reinfla
las áreas colapsadas del pulmón. Dos cuidadores son necesarios
para proporcionar este tratamiento y la coordinación entre estas
dos personas es clave para lograr resultados satisfactorios. Esta
técnica se muestra en la Figura 20-10.
Figura 20-10. Tos simulada utilizando bolsa autoinflable y
compresión torácica con vibración.

Equipo requerido para la hiperinflación manual

1. Se necesita una bolsa de ventilación manual, como el Ambu, conectada a una fuente de oxígeno para el inflado
de los pulmones. Se puede conectar una válvula de presión espiratoria de final positivo (PEEP). Esto se
recomienda cuando se utiliza PEEP de más de 10 cm para la ventilación mecánica (Webber, 1993).
2. Es necesario un segundo cuidador capacitado para proporcionar agitación o vibración en una secuencia
apropiada con inflado pulmonar.
3. La solución salina normal debe estar disponible para la instalación en las vías respiratorias para ayudar a aflojar
las secreciones.

Preparación para la hiperinflación manual

1. Puede ser necesario premedicar al paciente con un sedante o analgésico para que el aclaramiento de la vía
aérea sea mejor tolerado.
2. Los dos cuidadores que brindan el tratamiento deben colocarse en lados opuestos de la cama para permitir una
mayor libertad de movimiento y una mejor observación de la respuesta del paciente al tratamiento.
3. Se puede usar solución salina normal (2 a 3 ml) antes de la hiperinflación para ayudar a aflojar las secreciones
espesas (Webber, 1993).
4. Las posiciones para el tratamiento serán principalmente de lado con la cabecera de la cama plana o ligeramente
elevada para la tolerancia del paciente.

Tratamiento con hiperinflación manual

1. Un cuidador aprieta lentamente la bolsa de ventilación manual para inflar los pulmones. Una pausa se mantiene
momentáneamente en el pico de la inflación para permitir que la ventilación colateral llene las áreas del pulmón
no expandidas. La liberación de la bolsa debe ser rápida, lo que resulta en un alto índice de flujo espiratorio
(Clement, 1968).
2. Un segundo cuidador proporciona compresión torácica con agitación o vibración para ayudar con la movilización
de las secreciones. La fase de compresión debe comenzar justo antes de que se haya liberado la presión de
inflado y continuar hasta el final de la fase de expiración.
 3. En un paciente que respira espontáneamente, la "compresión de la bolsa" con la bolsa de ventilación manual
debe programarse para aumentar el esfuerzo inspiratorio del paciente, haciendo que la vibración sea más
efectiva (Imle, 1989).
4. Después de unos seis ciclos de inspiración / espiración, se succiona la vía aérea del paciente mediante una
técnica estéril. La duración del tratamiento es individualizada y depende de la cantidad de secreciones presentes
en las vías respiratorias y las áreas afectadas de los pulmones.
5. La hiperinflación manual se puede realizar con bebés intubados o niños que usan una bolsa de ventilación del
tamaño adecuado. Se debe tener cuidado de aplicar una inflación lenta, para evitar una presión inspiratoria pico
alta, que conlleva el riesgo de barotrauma (Webber, 1993).
6. Cuando está contraindicada la hiperinflación manual, el movimiento o la vibración pueden sincronizarse con la
fase de expiración del ventilador sin inflado adicional durante la inspiración (Webber, 1988).

Ventajas / desventajas de la hiperinflación manual

La hiperinflación manual puede ser útil para controlar las secreciones de las vías respiratorias en aquellos pacientes que
requieren ventilación mecánica a largo plazo. En esta población de pacientes, la elección de las técnicas de depuración
de las vías respiratorias es limitada, especialmente cuando el paciente no responde. La hiperinflación manual simula una
tos aumentando el esfuerzo inspiratorio, manteniendo momentáneamente una retención inspiratoria máxima y
provocando un aumento del flujo espiratorio.

Sin embargo, la hiperinflación tiene el potencial de causar un barotrauma significativo. Hay varias contraindicaciones
para esta técnica, que incluyen hemodinámica inestable, edema pulmonar, fuga de aire y broncoespasmo grave
(Webber, 1988). Además, no es apropiado para los bebés con mayor resistencia pulmonar que requieren altas presiones
de inflado o en bebés prematuros con riesgo de neumotórax (Webber, 1993). Otras contraindicaciones se discuten en el
Capítulo 21.

Así, la hiperinflación manual requiere dos cuidadores bien entrenados. Esta puede ser su mayor desventaja.

CICLO ACTIVO DE LA TÉCNICA DE RESPIRACIÓN

La técnica del ciclo activo de la respiración (ACB) consiste en tres fases repetidas en ciclos: control de la respiración,
expansión torácica y la técnica de espiración forzada (FET). Este método fomenta la participación activa del paciente y se
ha demostrado que es tan eficaz cuando lo realiza el paciente solo como con la ayuda de un cuidador (Pryor, 1979). Las
posiciones de drenaje postural se pueden utilizar junto con la técnica ACB. Este método de depuración de las vías
respiratorias se puede utilizar con algunos niños de hasta 3 o 4 años de edad. La secuencia de la técnica ACB se muestra
en el recuadro de la pág. 350.

Técnica ACB
 Control de la respiración Adaptado de Webber, B.,
o Respiración diafragmática a volumen corriente normal Pryor, J. (1993). Habilidades
 3-4 ejercicios de expansión torácica de fisioterapia: técnicas y
o Inhalación profunda con espiración relajada a capacidad vital complementos. En
o con o sin percusión torácica Webber, B. Pryor, J. (eds.).
 Control de la respiración (1993). Fisioterapia para
 Tres a cuatro ejercicios de expansión torácica problemas respiratorios y
 Control de la respiración cardíacos. Churchill
 Técnica espiratoria forzada Livings \ one: Edimburgo.
o Uno o dos resoplidos (huff) en el volumen pulmonar medio a bajo
o Contracción del músculo abdominal para producir la exhalación forzada
 Control de la respiración
Equipo requerido para la técnica ACB
 1. El único equipo requerido para esta técnica manual son las manos del paciente o del cuidador para percutir o
agitar / vibrar la pared torácica durante la fase de expansión torácica.
2. Los percusionadores o vibradores mecánicos pueden usarse durante la fase de expansión torácica, ya sea para la
auto-percusión por parte del paciente o para el uso por parte del cuidador.
3. Si se utilizan posiciones de PD, se requerirá equipo para el
posicionamiento.
4. Para enseñar la maniobra de respiración (parte del FET), puede
ser útil usar una boquilla de medidor de flujo máximo para
mantener la boca y la glotis abiertas (Figura 20-11). A los niños
pequeños se les puede enseñar juegos de resoplido en bolas de
algodón o tejido para mejorar la técnica (Webber, 1993). Para
ayudarlos a concentrarse en la maniobra espiratoria, a los niños
pequeños también se les puede enseñar a agitar los brazos en su
pecho lateral mientras realizan la respiración, una técnica
conocida como el "aliento de pollo" (Mahl meister, 1991).
Figura 20-11. Boquilla de medidor de flujo máximo
Preparación para la técnica ACB
1. El tratamiento de dos o tres áreas productivas durante una sesión puede ser tolerado por la mayoría de los
pacientes.
2. La paciente se coloca o se posiciona el mismo en una posición de DP para estimular el drenaje de un área
productiva de los pulmones. El tratamiento completo también se puede hacer en la posición sentada.
3. Puede ser necesario un mínimo de 10 minutos en cualquier posición productiva para despejar a un paciente con
una cantidad moderada de secreciones. Los pacientes después de la cirugía o con secreciones mínimas pueden
no requerir tanto tiempo, y los pacientes muy enfermos pueden fatigarse antes de administrar un tratamiento
óptimo (Webber, 1993).

Tratamiento con el ciclo activo de la técnica de respiración.

1. Control de la respiración - Se le indica al paciente que respire de manera relajada utilizando el volumen corriente
normal. La parte superior del pecho y los hombros deben permanecer relajados y la parte inferior del pecho y el
abdomen deben estar activos. La fase de control de la respiración debe durar el tiempo que el paciente necesite
para relajarse y prepararse para las siguientes fases, generalmente de 5 a 10 segundos.
2. Expansión Torácica - El énfasis durante esta fase está en la inspiración. Se instruye al paciente para que respire
profundamente a la reserva inspiratoria; La expiración es pasiva y relajada. El cuidador o el paciente pueden
colocar una mano sobre el área del tórax que se está tratando para fomentar un mayor movimiento de la pared
torácica.
3. La percusión, el temblor o la vibración del tórax se pueden realizar en combinación con la expansión torácica a
medida que el paciente exhala. Para los pacientes quirúrgicos o aquellos con colapso pulmonar, una retención
de la respiración o una inhalación al final de la inspiración fomenta la ventilación colateral para ayudar con la
reexpansión del pulmón.
4. FET: Esta fase consiste en resoplar entremezclado con el control de la respiración. Un resoplido es una
exhalación rápida y forzada, pero no con el máximo esfuerzo. Esta maniobra se puede comparar con empañar
Huffing ineficaz un par de anteojos con aliento
o Boca media o casi cerrada cálido para que puedan limpiarse. A
o Expiración siempre a partir del volumen pulmonar elevado diferencia de una tos en la que la
o Músculos abdominales no utilizados glotis está cerrada, un resoplido
o Suena más como silbar o soplar requiere que la glotis permanezca
 Boca en forma como para el sonido "E" abierta. En una respiración efectiva,
o Calidad incorrecta de expiración los músculos del abdomen deben
 Demasiado vigoroso o largo. produciendo tos paroxística contraerse para proporcionar una
 Demasiado suave
 Demasiada corta
o "Atrapamiento" o "gruñido" en la parte posterior de la garganta
 mayor fuerza espiratoria. En las casillas de arriba se muestran otras características de la inhalación efectiva
frente a la ineficaz.

Huffing Eficaz
o Boca abierta, en forma de O para mantener abierta la glotis
o Expiración forcada
 De media a baja el volumen pulmonar mueve las secreciones periféricas
 De alto a medio volumen pulmonar mueve las secreciones proximales
o Se contraen los músculos de la pared torácica y el abdomen
o El sonido es como un suspiro, pero forzado.
o La tasa de flujo espiratorio varía con lo siguiente:
 El individuo
 La enfermedad
 El grado de observación del flujo de aire.
o Crujidos escuchados si hay secreciones en exceso

5. Dos niveles diferentes de resoplido se caracterizan en el FET. Para movilizar las secreciones de las vías
respiratorias periféricas, será eficaz una inhalación después de una inhalación de tamaño mediano. Este
resoplido será más largo y silencioso. Para eliminar las secreciones que han llegado a las vías respiratorias
proximales más grandes, será eficaz un resoplido después de una inspiración profunda. Este resoplido será más
corto y más fuerte.
6. El paciente debe hacer una pausa para controlar la respiración después de uno o dos resoplidos. Esto evitará
cualquier aumento en la obstrucción del flujo de aire.
7. La técnica ACB puede adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Si las secreciones son tenaces,
pueden ser necesarios dos ciclos de la fase de expansión torácica para aflojar las secreciones antes de que
pueda seguir el FET. En un paciente con broncoespasmo o vías aéreas inestables, el período de control de la
respiración puede ser de 10 a 20 segundos (Webber, 1993). Después de la cirugía, se le puede mostrar al
paciente cómo apoyar la incisión con sus manos durante el FET para lograr suficiente fuerza espiratoria.
8. Cuando un resoplido de una inspiración de tamaño mediano a través de una espiración completa no es
productivo y suena en seco durante dos ciclos seguidos, el tratamiento puede concluirse (Pryor, 1991).

Ventajas and Desventajas de la Técnica ACB

La incorporación de la técnica ACB en un tratamiento de PD y percusión permite que el paciente participe activamente
en un tratamiento de movilización de secreciones y ofrece la posibilidad de gestionar de forma independiente la
depuración de las vías respiratorias. La ACB se puede introducir a los 3 o 4 años de edad, y un niño se independiza en la
técnica a los 8 a 10 años de edad.

La técnica puede ser adaptada para pacientes con reflujo gastroesofágico, broncoespasmo y una exacerbación aguda de
su enfermedad pulmonar. Se puede evitar una disminución en la saturación de oxígeno causada por la percusión del
tórax utilizando la técnica ACB (Pryor, [990). Cuando la técnica se realiza de forma independiente, el costo de utilizar la
técnica ACB a largo plazo es mínimo.

Sin embargo, en niños pequeños y en adultos extremadamente enfermos, un cuidador será necesario para ayudar al
paciente con esta técnica. También se requerirá un asistente para el paciente en el que la percusión o el temblor
durante la fase de expansión torácica aumentan la eficacia del tratamiento.

Se debe tener cuidado de adaptar la técnica ACB para pacientes con vías respiratorias hiperreactivas o después de la
cirugía. Este enfoque individual será útil para todos los pacientes que utilizan la técnica para optimizar la efectividad.

DRENAJE AUTOGENO
El drenaje autógeno (AD) es una técnica de respiración que utiliza el flujo de aire espiratorio para movilizar las
secreciones bronquiales. Es un método de autodrenaje que el paciente realiza de forma independiente en la posición
sentada. La AD consta de tres fases: (1) la fase "no adherida". Que afloja las secreciones en las vías aéreas periféricas, (2)
la fase de "recolección", que mueve las secreciones a las vías aéreas más grandes y más centrales, y (3) la fase de
"evacuación", que resulta en la eliminación de las secreciones. Esta técnica de depuración de las vías respiratorias
requiere mucha paciencia y concentración para aprender y, por lo tanto, no es adecuada para niños pequeños. Sin
embargo, es ideal para el adolescente o adulto que prefiere un método independiente.

Equipo requerido para DA

1. No se necesita equipo para que un paciente realice la técnica de la DA. El paciente debe poseer una buena
percepción propioceptiva, táctil y auditiva del movimiento del moco; Esta retroalimentación permite ajustar la
técnica del DA.
2. Para enseñar este método a un paciente, un cuidador requiere agudos sentidos táctiles y auditivos para que el
paciente se mueva entre las fases escuchando y sintiendo la ubicación y la calidad de las secreciones.

Preparación para el DA
1. El paciente debe estar sentado erguido en una silla con un respaldo de apoyo. El entorno debe estar libre de
distracciones, permitiendo que el paciente se concentre en la técnica de respiración.
2. Las vías respiratorias superiores (nariz y garganta) deben limpiarse de secreciones resoplando o soplando la
nariz.
3. El cuidador debe estar sentado a un lado y ligeramente detrás del paciente, lo suficientemente cerca para
escuchar la respiración del paciente. Se debe colocar una mano para sentir el trabajo de los músculos
abdominales y la otra mano en la parte superior del tórax (ver Figura 20-12).

Figura 20-12. Drenaje autógeno: método alemán.

Drenaje autógeno mostrado en un espirograma de una
persona normal. El método no se divide en fases
separadas. (Vt= volumen corriente, ERV=Volumen de
reserva espiratorio, RV= volumen de reserva, FRC=
capacidad residual funcional, IRV=volumen de reserva
inspiratorio, IRV + Vt + ERV = Capacidad vital). (De David,
A. (1991). Drenaje autógeno. Enfoque alemán. En Pryor,
J. (Ed.), Respiratory Care, Edimburgo: Churchill
Livingstone.)

Tratamiento con drenaje autógeno

1. En todas las fases, la inhalación debe hacerse lentamente, aunque la nariz, si es posible, utilizando el diafragma
o la parte inferior del tórax. Debe seguir una respiración de 2 a 3 segundos, permitiendo que la ventilación
colateral obtenga aire detrás de las secreciones.
2. La exhalación debe ocurrir a través de la boca con la glotis abierta, haciendo que se escuchen las secreciones.
Las vibraciones del moco también se pueden sentir con la mano colocada en la parte superior del tórax. La
frecuencia de estas vibraciones revela su ubicación. Las altas frecuencias significan que las secreciones se
localizan en las vías respiratorias pequeñas; Las bajas frecuencias significan que las secreciones se han
trasladado a las vías respiratorias grandes (Chevaillier, 1992).
3. La fase de desprendimiento - Esta fase moviliza el moco de la periferia de los pulmones al disminuir el volumen
corriente medio por debajo del nivel de capacidad residual funcional (Schoni, 1989). En la práctica, la inspiración
 es seguida por una profunda expiración en el volumen de la reserva espiratoria. El paciente intenta exhalar tanto
como sea posible dentro del volumen de reserva espiratoria, contrayendo los músculos abdominales para lograr
esto. Esta respiración de volumen pulmonar bajo continúa hasta que la mucosidad se afloja y comienza a
moverse hacia las vías respiratorias más grandes.
4. La fase de recogida: Esta fase recolecta el moco en las vías respiratorias medias al aumentar el volumen
pulmonar durante la fase no adherente. Luego, el volumen de respiración de las mareas cambia gradualmente
de volumen de reserva espiratoria hacia el rango de volumen de reserva inspiratoria (Schoni, 1989) para que los
pulmones se expandan más con cada inspiración. El paciente aumenta tanto la inspiración como la espiración
para mover un mayor volumen de aire. Este volumen de respiración del pulmón de bajo a medio continúa hasta
que disminuye el sonido del moco, lo que indica su movimiento hacia las vías aéreas centrales para ser
evacuado.
5. Fase de evacuación - En esta fase, el paciente aumenta la inspiración en el rango de volumen de la reserva
inspiratoria. Este volumen pulmonar de respiración media a alta continúa hasta que las secreciones están en la
tráquea y están listas para ser expectoradas. El moco recolectado puede ser evacuado por una espiración más
fuerte o por un gran volumen de respiración. Debe evitarse la tos no productiva, ya que puede provocar un
colapso de las vías respiratorias.
6. Debe evitarse la compresión de las vías respiratorias. Si se oye sibilancias, se debe disminuir la tasa de flujo
espiratorio. Los principiantes pueden tener que usar los labios fruncidos para evitar la compresión de las vías
respiratorias (Chevaillier, 1992). Instruir al paciente para que mueva la lengua (si es posible) puede ayudar a
controlar la velocidad de flujo espiratorio.
7. Una modificación alemana de DA resultó de la observación de que muchos pacientes tenían dificultad para
respirar en el rango de volumen de reserva espiratoria. En el procedimiento simplificado, el paciente comienza
variando el volumen medio de la marea sin un esfuerzo excesivo. Después de una espiración pasiva pero rápida,
sigue una espiración realizada de forma activa, logrando la exhalación a un volumen de reserva espiratoria bajo
(David, 199 1). Vea la figura 9-1, pág. 155. Por la diferencia entre los dos métodos de DA.
8. La duración de cada fase de DA depende de la ubicación de las secreciones. La duración de una sesión depende
de la cantidad y la viscosidad de las secreciones. Un paciente con experiencia en drenaje autógeno eliminará las
secreciones en un período de tiempo más corto que un principiante. Un tratamiento promedio será de 30 a 45
minutos de duración.

Ventajas y desventajas del DA

Una vez completada la instrucción sobre la técnica de DA, puede ser realizada de forma independiente por pacientes
mayores de 12 años y no requiere equipo adicional. Dado que no requiere el uso de posiciones de drenaje postural, es
apropiado para pacientes con reflujo gastroesofágico. También se recomienda su uso en pacientes con hiperreactividad
de las vías respiratorias (Pfleger, 1992).

Aunque se usa ampliamente en Europa, el uso de DA en los Estados Unidos está limitado por la falta de cuidadores
capacitados, pero está creciendo en popularidad.

Para aprender esta técnica, los pacientes deben demostrar una buena autodisciplina y poseer la capacidad de
concentrarse. Este método requiere más práctica que otros. Un paciente también debe estar disponible para la
reevaluación periódica y el refinamiento de la técnica.

La DA no es el tratamiento de elección para un paciente que no está desmotivado o no coopera, y el estudio de las
curvas de volumen de flujo sugiere que el DA no sería apropiada para niños pequeños aunque sean cooperativos (Dab,
1979).

El período de hospitalización por una exacerbación pulmonar aguda es un momento difícil para que un paciente aprenda
DA. De hecho, los pacientes que tienen experiencia en la técnica eligen una forma más pasiva (que consume menos
energía) de la depuración de las vías respiratorias en ese momento hasta que regresan a su estado pulmonar de
referencia.
POSITIVA PRESIÓN EXPIRATORIA
La presión espiratoria positiva (PEP, por sus siglas en inglés) crea una contrapresión para colocar las vías respiratorias
abiertas durante la espiración y promueve la ventilación colateral, permitiendo que la presión se acumule distal a la
obstrucción. Este método de depuración de las vías respiratorias evita el colapso de las vías aéreas, lo que facilita la
movilización de las secreciones desde la periferia hacia las vías aéreas centrales. Un aparato con máscara o boquilla
proporciona una resistencia controlada (presión de agua de 10 a 20 cm) a la exhalación y requiere una expiración
ligeramente activa; La inspiración del volumen corriente no está impedida.

Una variación de la presión espiratoria positiva, conocida como PEP de alta presión, usa el mismo aparato de mascarilla
pero a niveles mucho más altos de presión (presión de agua de 50 a 120 cm). La inspiración se realiza a la capacidad
pulmonar total; esto es seguido por una maniobra espiratoria forzada contra la máscara PEP.

Una forma de PEP intermitente es proporcionado por un dispositivo llamado Flutter TM. Este dispositivo similar a una
tubería proporciona (I) presión espiratoria positiva, (2) oscilación de las vías respiratorias (en frecuencias de 6 a 20 Hz) y
(3) velocidades de flujo espiratorio acelerado para aflojar las secreciones y moverlas hacia el centro.

La PEP se realiza en posición vertical y se puede usar durante los episodios agudos, así como en las afecciones
pulmonares crónicas. Los niños mayores de 4 años pueden ser instruidos en la técnica, y el PEP puede proporcionar un
método independiente para el aclaramiento de las vías respiratorias en niños mayores y adultos.

Equipo requerido para la presión espiratoria positiva

1. Una máscara de PEP es fabricado por Astra Tech en
Dinamarca, pero no ha sido aprobado por el
Departamento Federal de Agricultura (FDA) y no está
disponible en los Estados Unidos. Sin embargo, un
sistema de máscara PEP hecho a sí mismo se puede
ensamblar utilizando una máscara de ventilación suave,
una pieza en T, una válvula de una sola vía y resistencias
de varios tamaños o una válvula de resistencia ajustable
(Figura 20-13). La máscara debe quedar ajustada pero
cómodamente sobre la boca y la nariz.
2. Otra forma de entrega de PEP consiste en una pieza de
unión unida a una válvula de una vía (para usar con clips)
con resistencia espiratoria ajustable. La válvula Resistex
Figura 20-13. Sistema de máscara PEP de
™ (de Mercury Medical, Clearwater, Florida) ha sido
fabricación propia.
recientemente aprobada por la FDA.
3. Se coloca un manómetro proximal a la resistencia en las etapas iniciales de instrucción en el uso de PEP.
Primero, el manómetro ayuda a determinar y monitorear el nivel apropiado de resistencia necesaria para que el
paciente alcance de 10 a 20 cm de presión de agua durante la exhalación. En segundo lugar, la visualización del
manómetro sirve como retroalimentación para ayudar al paciente a dominar la técnica (Mahlmeister, 1991).
4. La medicación en aerosol con nebulizador o inhalador de dosis medida puede colocarse en línea para ser
administrada simultáneamente con PEP para la limpieza de las vías respiratorias. La deposición de
medicamentos mejora con PEP (Andersen, 1982; Frischnecht-Christensen, 1991).
5. El oxígeno suplementario también se puede colocar en línea para pacientes hipóxicos.
6. Con la terapia de mascarilla de PEP a alta presión, la espirometría se utiliza para determinar la resistencia
adecuada para cada paciente individualmente.
7. La válvula FlutterTM VRPI (de VarioRaw, Suiza), recientemente aprobada por la FDA, está marcada en los Estados
Unidos (por Scandipharm Pharmacy, Birmingham, Alabama). Es un dispositivo en forma de tubo que consta de
una boquilla, un cono de plástico, una bola de acero y una cubierta de plástico perforado.
 8. La mascarilla de PEP, la boquilla y el Flutter ™ deben limpiarse regularmente con agua caliente y jabón. La
válvula de un solo sentido debe limpiarse con agua caliente solamente; el jabón puede hacer que se pegue o se
vuelva quebradizo. En el hospital, el equipo deberá esterilizarse de acuerdo con las recomendaciones de control
de infecciones.

Preparación para PEP

1. Para la terapia de PEP, el paciente debe estar sentado con los codos apoyados sobre una mesa. El uso de una
máscara puede requerir asegurar el dispositivo con ambas manos para un cierre hermético (Figura 20-14).
2. Si se va a usar un medicamento en aerosol simultáneamente, se debe instruir al paciente sobre cómo detener el
flujo del aerosol cuando se retira la máscara o la boquilla durante la sesión de tratamiento de PEP.
3. Para determinar el nivel correcto de resistencia para la PEP de baja presión, el paciente inhala utilizando el
volumen corriente y exhala activamente en la máscara / boquilla. Se prueban diferentes resistencias (o se ajusta
la válvula de la resistencia) mientras se monitorea el nivel de PEP en el manómetro. La resistencia disminuye
gradualmente hasta que se haya identificado el nivel de PEP que suministra 10 a 20 cm de presión de agua (Falk
1993). Mahlmeister (199 J) informa que la mayoría de los pacientes alcanzan este rango de presión con
resistencias de flujo de 2.5 a 4.0 mm de diámetro. La selección de la resistencia adecuada produce la relación
inspiratoria deseada / espiratoria de 1: 3 a 1: 4 (Mahlmeister, 1991). El uso de una resistencia demasiado grande
creará una presión demasiado baja o un aumento de la frecuencia respiratoria, mientras que una resistencia
demasiado pequeña creará una presión demasiado alta o una frecuencia respiratoria lenta (McIlwaine, 1993).
4. Para PEP a alta presión, la resistencia apropiada se determina conectando la salida de la máscara PEP a un
espirómetro. Las maniobras de capacidad vital forzada se realizan a través de diferentes resistencias
espiratorias. La resistencia que produce la capacidad vital forzada más alta a través de la máscara PEP se
selecciona para su uso continuo (Oberwaldner, 1986).
5. Para utilizar la válvula de FlutterTM, el paciente debe estar sentado en posición vertical (Figura 20-15). Los efectos
completos de la vibración inducida por el Flutter ™ pueden recibirse cambiando el ángulo del dispositivo. El
movimiento del FlutterTM hacia arriba aumenta la presión y la frecuencia, mientras que el movimiento hacia
abajo del dispositivo produce una presión y una frecuencia más bajas (Althaus, 1993). El Flutter ™ alcanza
frecuencias de entre 6 y 20 Hz.

Figura 20-15. Uso de la válvula Flutter (R).

Figura 20-14. Preparación para la terapia de PEP.

Tratamiento con PEP

 1. Se debe instruir al paciente para que respire dentro de la máscara o la boquilla al volumen corriente utilizando la
parte inferior del tórax y el abdomen. La exhalación en la máscara o en la boquilla debe ser ligeramente activa
pero no forzada.
2. El paciente continúa respirando en la máscara o la boquilla durante 10 a 15 respiraciones, utilizando una
frecuencia respiratoria normal. Inicialmente, el paciente y el cuidador monitorean el esfuerzo por medio del
manómetro, asegurando que se alcanza una presión de 10 a 20 cm de presión de agua durante la espiración.
Después de que la técnica se domine con la resistencia adecuada, el manómetro se puede quitar del sistema. La
resistencia adecuada debe volver a controlarse periódicamente durante las visitas clínicas o los períodos de
hospitalización.
3. Después de una serie de 10 a 15 respiraciones, la máscara se retira de la cara y el paciente realiza una serie de
resoplidos (y tose si es necesario) para expectorar cualquier moco que se haya movilizado.
4. La serie de respiraciones PEP seguidas de resoplidos debe repetirse entre cuatro y seis veces. El tratamiento
total dura entre 15 y 20 minutos y debe repetirse dos o tres veces durante el día. La frecuencia y duración del
tratamiento debe ser individualizada para cada paciente. Durante los períodos de exacerbación pulmonar, se
recomienda a los pacientes que aumenten la frecuencia de los tratamientos con PEP, en lugar de extender la
duración de las sesiones individuales (Mahlmeister, 1991).
5. El procedimiento para el uso de PEP de alta presión difiere del de PEP de baja presión. La presión espiratoria
utilizada en este método generalmente varía entre 50 y 120 cm de presión de agua. El paciente inhala y exhala a
través de la máscara en el volumen corriente durante 6 a 10 respiraciones, luego se realiza la inspiración hasta la
capacidad pulmonar total y se realiza una maniobra espiratoria forzada contra la máscara PEP. Esto se repite
hasta que se moviliza todo el moco (Mcllwaine, 1993).
6. El procedimiento recomendado para el uso del Flutter TM se muestra en el cuadro de la izquierda. El dispositivo se
sostiene horizontalmente con los labios apretados alrededor de la boquilla. Después de una inspiración
profunda a través de la nariz, la respiración se mantiene durante 2 a 3 segundos antes de exhalar
profundamente a través del Flutter TM. Las mejillas deben mantenerse planas y utilizar los músculos abdominales
para una espiración efectiva. El paciente y el cuidador pueden palpar la vibración del tórax para proporcionar
información sobre el ángulo óptimo del dispositivo. Una sesión de Flutter TM consta de 1 a 15 respiraciones
seguidas de resoplido (esto puede hacerse en el dispositivo), con una sesión que dura entre 15 y 20 minutos.
Para evitar mareos por hiperventilación. Un paciente debe abstenerse de la exhalación forzada. Puede ser
necesario hacer una pausa cada 5 a las exhalaciones antes de reanudar la sesión (Althaus, 1993).

Técnica usando FlutterTM

o Inhale profundamente y contenga la respiración durante 2 a 3 segundos.
o Coloque el FlutterTM en la boca y, manteniendo las mejillas lo más rígidas posible, exhale a través de Flutter TM
ajustando el grado de inclinación para maximizar las vibraciones.
o La exhalación no necesita ser forzada. El paciente determina mejor la "velocidad" de la exhalación.
o Realice múltiples exhalaciones a través del Flutter TM (generalmente de 5 a 15) con la respiración para maximizar la
movilización de moco.
o Después de realizar varias respiraciones de "aflojamiento", aumente la profundidad de la respiración y la
velocidad de exhalación a través de Flutter para precipitar la tos y la expectoración de moco.
o Repita toda la secuencia hasta que esté "claro".
Ventajas y desventajas de la PEP
La terapia PEP no posee algunas de las limitaciones de la DP convencional y la percusión para el aclaramiento de la
secreción y, por lo tanto, es aplicable a una población de pacientes más amplia. Es relativamente fácil de aprender en
una o dos sesiones, y se puede aplicar por igual a la población pediátrica y adulta. La PEP es adecuada para el uso en
pacientes hospitalizados, así como para el uso a largo plazo en el hogar.

El costo del equipo es mínimo y una vez que el paciente es competente en la técnica. Proporciona independencia
(excepto para niños pequeños). Todos los dispositivos PEP (el Flutter TM en particular) son bastante portátiles, lo que
facilita el despeje de las vías respiratorias durante el viaje o cuando se encuentra fuera de casa durante el día.
Aunque es raro, se ha informado neumotórax con PEP a alta presión (Oberwaldner, 1986). La decisión de usar PEP debe
evaluarse cuidadosamente en casos de sinusitis aguda, infección de oído, epistaxis, cirugía o lesión oral o facial reciente
(Mahlmeister, 1991). Para que la terapia con PEP sea efectiva, un paciente debe poder cooperar y participar activamente
con el tratamiento. Pfleger (1992) recomienda que los pacientes con hiperreactividad de las vías respiratorias deben
tomar una premedicación broncodilatadora antes del uso de PEP.

La PEP de baja presión se usa más comúnmente en América del Norte, ya que se considera que es tan efectiva, más fácil
y más segura de usar y monitorear que la PEP de alta presión. En aquellos pacientes en los que la PEP es una técnica
adecuada de depuración de las vías respiratorias, se ha demostrado un alto grado de aceptación (Falk, 1984; Steen,
1991). Esto puede traducirse en una mejor adherencia a largo plazo.

COMPRESIÓN DE ALTA FRECUENCIA

El sistema ThAIRapy® (de American Biosystems, Inc., St. Paul, Minnesota) de
compresión torácica de alta frecuencia (HFCC, por sus siglas en inglés) (también
denominado como oscilación de pared torácica de alta frecuencia) consiste en un
chaleco conectado a un generador de pulsos de aire. La figura 20-16 muestra a
un paciente usando HFCC. Aunque la sensación del dispositivo es algo similar a la
percusión mecánica, difiere significativamente en su mecanismo de acción. El
HFCC funciona por flujo de aire diferencial, es decir, el flujo espiratorio es más
alto que el flujo inspiratorio, lo que permite que el moco se transporte desde la
periferia a las vías respiratorias centrales para la expectoración. También se ha
demostrado que el HFCC disminuye la viscosidad del moco, lo que facilita la
movilización. Figura 20-16. Paciente utilizando
compresión torácica de alta
Equipo requerido para la compresión del pecho de alta frecuencia frecuencia.

1. El generador de impulsos de aire, requerido para un tratamiento de

HFCC, pesa un poco más de 100 libras, pero se puede mover de una habitación a otra.
2. El chaleco inflable está construido para adaptarse a todo el tórax y debe extenderse hasta la parte superior del
muslo cuando el paciente está sentado en posición vertical. Hay cinco tamaños diferentes disponibles (desde
niños hasta adultos grandes). Para su uso en un entorno hospitalario, hay chalecos ajustables disponibles, que se
ajustan a los pacientes posteriores con correas de velcro.
3. Se recomienda el uso simultáneo de un medicamento en aerosol o solución salina durante todo el tratamiento.
Esto humidifica el aire para contrarrestar el efecto de secado del aumento del flujo de aire.

Preparación para HFCC

1. El paciente debe estar sentado erguido en una silla. El chaleco debe ajustarse correctamente, pero la respiración
no debe sentirse restringida mientras el chaleco está desinflado. Debes llevar una capa de ropa debajo del
chaleco.
2. La configuración del control de presión debe ajustarse a la configuración alta o baja según la comodidad del
paciente.
3. El control de pie / mano puede colocarse en el suelo para activarse pisándolo, o colocarse debajo del muslo para
activarse apoyándose en él, o presionando con la mano.

Tratamiento con HFCC

1. El tratamiento debe progresar a través de diferentes frecuencias, de baja (7 a 10 Hz) a media (10 a 15 Hz) y
luego a alta (15 a 25 Hz), para lograr tasas de flujo más altas y un mayor volumen pulmonar. Warwick (1991)
informó que las frecuencias asociadas con las tasas de flujo más altas generalmente eran mayores que 13 Hz,
mientras que las asociadas con el mayor volumen generalmente eran menores que 10 Hz.
 2. El protocolo recomendado (American Biosystems, Inc., 1994) da la opción de uso intermitente o continuo. Para
el método intermitente (solo en la exhalación), el paciente debe inhalar profundamente y presionar el control
pie / mano en la inspiración máxima. La exhalación debe ser pasiva y relajada mientras el chaleco está pulsando.
Para el método continuo, el control pie / mano debe estar presionado mientras se respira normalmente. Al
menos una vez por minuto, el paciente debe inhalar hasta alcanzar la capacidad pulmonar total.
3. El tiempo promedio empleado en cada frecuencia es de 3 a 5 minutos, pero esto variará según la tolerancia del
paciente, la cantidad y la consistencia de las secreciones, y la fase de la enfermedad del paciente (aguda o
crónica).
4. Después del tratamiento en cada frecuencia durante el período de tiempo prescrito, se debe liberar el control
de pie / mano y se debe indicar al paciente que respire con dificultad para eliminar las secreciones aflojadas. El
control se ajusta a la siguiente frecuencia prescrita y el procedimiento se repite.
5. HFCC se ha utilizado en una escala más pequeña con pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo.
Whitman et al. (1993) encontraron que el uso del chaleco ThAIRapy TM era seguro y efectivo, y resultó en un
ahorro de tiempo en comparación con la DP convencional y la percusión.
6. Los pacientes que requieren acceso por vía intravenosa central (IV), como Porta-cath o Hickman, pueden usar el
Chaleco de terapia de THAIRapy TM con suficiente relleno (como una almohada de espuma) para aliviar la presión
alrededor del sitio de acceso.

Ventajas y desventajas de HFCC

Este método de depuración de la vía aérea permite la independencia y es fácil de aprender en un corto período de
tiempo. El chaleco ThAIRapy® ahora está diseñado para alojar a niños de hasta 3 años de edad, y un chaleco puede ser
hecho a medida para adultos muy grandes u obesos. HFCC es apropiado para aquellos pacientes en los que las
posiciones de DP están contraindicadas, y se ha utilizado con éxito en pacientes reclinados que no pueden tolerar la
posición sentada vertical.

El uso de HFCC puede generar ahorros de tiempo en el hogar, así como en un hospital o centro de atención a largo plazo.
Los medicamentos nebulizados se administran simultáneamente con el tratamiento de depuración de las vías
respiratorias y todos los lóbulos de los pulmones se tratan simultáneamente. La cantidad de tiempo para el contacto con
el paciente requerido para un cuidador del hospital es mucho menor con este método que con la DP convencional y la
percusión.

Una desventaja de este método de limpieza de la vía aérea es el costo del equipo. La mayoría de las compañías de
seguros reembolsan una tarifa de alquiler mensual. Sin embargo, un estudio realizado por Ohnsorg (1994) demostró una
disminución en los costos totales de atención médica durante el año posterior a la aplicación del chaleco ThAIRapy® por
parte de 11 pacientes. Un estudio del impacto del dispositivo en un entorno hospitalario (Kous, 1993) mostró un ahorro
sustancial como resultado de la autoadministración de la terapia. Una desventaja de HFCC es su falta de portabilidad.
Aunque el dispositivo se puede mover fácilmente de una habitación a otra en la casa, no permite el uso fuera de casa.

En aquellos pacientes para los que es apropiado (y reembolsable), el HFCC es un método efectivo de depuración de la vía
aérea. Proporciona independencia para el uso a largo plazo en el hogar, así como para las exacerbaciones agudas en el
hospital.

EJERCICIO DE LIMPIEZA DE VÍAS AÉREAS

Se ha demostrado que un programa regular de ejercicio mejora muchas variables en pacientes con enfermedad
pulmonar. El consumo máximo de oxígeno, la capacidad de trabajo máxima, la resistencia de los músculos respiratorios
y la tolerancia al ejercicio mejoran con un programa de ejercicios (Orenstein, 1981, Andreasson, 1987). La eliminación de
la secreción también mejora con el ejercicio (Zach, 1981; Oldenburg, 1979). Con base en la mejora de la función
pulmonar, se recomendó el ejercicio como reemplazo, parcial o completo, para la terapia física convencional para el
pecho (PD y percusión) (Zach, 1982; Cerny, 1989; Andreasson, 1987).
El ejercicio para el aclaramiento de secreciones se ha centrado en ejercicios aeróbicos o de resistencia para aumentar la
ventilación. Las muchas formas de ejercicio deben adaptarse al estado y habilidades del paciente individual.

Equipo requerido para el ejercicio

1. Un programa para caminar no requiere nada más que un par de zapatos adecuados y un lugar seguro.
2. El siguiente equipo de ejercicio puede ser adecuado para un paciente que está comenzando un programa de
ejercicios: caminadora, bicicleta ergométrica, minitrampolina o ergómetro de brazo.
3. Para los deportistas más experimentados o pacientes con una mayor tolerancia al ejercicio, el equipo puede
incluir un escalador, una máquina de esquí de fondo o una máquina de remo.
4. Las herramientas para controlar la respuesta de un paciente al ejercicio incluyen un monitor de presión arterial,
un monitor de ritmo cardíaco, un oxímetro de pulso y una escala para medir el nivel de esfuerzo percibido del
paciente (figura 20-17).
5. Los suministros de oxígeno suplementario y suministro de oxígeno serán necesarios para aquellos pacientes que

Muy, muy ligero

Muy ligero Figura 20-17. Escala de

esfuerzo percibido. (De Borg,
G., 1982. Bases psicofísicas del
Justamente ligero esfuerzo percibido, Med Sci
Sports Exer, 14 (5), 377).
Un poco difícil

Difícil

Muy difícil

Muy, muy difícil

demuestren desaturación de oxígeno durante el ejercicio.

Preparación para el ejercicio

1. Los pacientes con vías aéreas hiperreactivas deben ser premedicados con un broncodilatador prescrito antes del
ejercicio.
2. Los signos vitales basales se deben registrar antes de comenzar el ejercicio. En un entorno hogareño, los
pacientes deben tener conocimientos sobre cómo tomar el pulso y estimar su nivel de experiencia percibida.
Para aquellos pacientes que requieren un monitoreo más cercano, se puede alquilar un oxímetro de pulso de
una compañía de suministro de oxígeno.

Tratamiento Con Ejercicio

1. Los principios de una receta de excreción que abordan la intensidad, la duración y la frecuencia, así como los
principios de calentamiento y enfriamiento, se tratan en el Capítulo 24 y se deben seguir al usar el ejercicio
como una forma de depuración de las vías respiratorias. La individualización de un programa de ejercicios para
cada paciente es importante.
 2. Los pacientes en el hospital por una exacerbación aguda pueden no ser capaces de realizar ejercicios de
resistencia durante los primeros días. Deben iniciarse lentamente y progresar según lo tolerado. El monitoreo de
la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y el nivel de
esfuerzo percibido en los períodos antes y durante el ejercicio, y durante la recuperación, permitirá la titulación
de la carga de trabajo y la duración para un rendimiento óptimo.
3. Se debe instruir al paciente para que expulse las secreciones a medida que se aflojen (resulte productivo, no
prolongado).
4. Se debe programar un programa regular y consistente de ejercicio alrededor de las actividades diarias del
paciente para lograr la adherencia (por ejemplo, pasear al perro, practicar deportes en la escuela, pasar por el
club de salud después del trabajo).

Ventajas y desventajas del ejercicio para la limpieza de la vía aérea

El ejercicio tiene la ventaja de ser la única técnica de depuración de las vías respiratorias que se realiza con mayor
frecuencia en personas sin enfermedad pulmonar. Este factor lo hace atractivo para aquellos pacientes que no quieren
llamar la atención sobre sus diferencias con respecto a sus compañeros. El ejercicio puede mejorar la autoestima, la
sensación de bienestar y la calidad de vida. Se ha demostrado que el nivel de tolerancia al ejercicio en pacientes con
fibrosis quística tiene valor pronóstico (Nixon, 1992).

Debido a que la cantidad o frecuencia de ejercicio requerida para lograr sus beneficios no sería tolerada por muchos
pacientes, a menudo se recomienda como complemento de otras formas de depuración de las vías respiratorias. Esto es
particularmente cierto durante una exacerbación aguda cuando la tolerancia a la actividad es limitada, o en bebés o
pacientes con limitaciones neurológicas o musculares.

Se debe tener cuidado al prescribir ejercicios a pacientes con vías respiratorias hiperreactivas o con una tendencia a la
desaturación del oxígeno. El uso de medicación broncodilatadora y la administración de oxígeno suplementario puede
ser necesario para lograr la tolerancia al ejercicio, pero estos pacientes también requieren una estrecha vigilancia.

Andreasson (1987) observó que el contacto regular con un cuidador parece ser necesario para un entrenamiento
exitoso, al igual que el apoyo familiar, especialmente en niños pequeños. El cumplimiento también se verá afectado por
la preferencia del paciente por una actividad en particular, los conflictos de programación y el compromiso por parte de
amigos y familiares.

SELECCIÓN DE TÉCNICAS DE LIMPIEZA AÉREA

El proceso de prescripción de una técnica apropiada para la movilización de secreciones debe ser continuo, con una
reevaluación periódica del método y sus efectos en el paciente. Debido al bajo cumplimiento informado con la terapia
física convencional para el pecho (Passero, 1981), es necesario que los cuidadores aborden los muchos factores que
pueden alterar la adherencia de un paciente a un método en particular. Estos factores incluyen la disponibilidad tanto
del cuidador para enseñar la técnica como del paciente para aprenderla; La efectividad de la técnica (subjetiva y
objetiva); apoyo a la técnica por parte de familiares, amigos y personal sanitario; y el coste del tratamiento. La tabla 20-1
resume los factores que influyen en la elección de una técnica de depuración de la vía aérea.

Tabla 20-1
Técnicas de depuración de las vías respiratorias aplicadas a los pacientes
Edad
Equipamiento Reflujo Exacerbación
Tipo Independencia >1 Vía aérea reactiva
requerido <4 >4 presente severa
2
CPT Tablero de PD Puede causar
No Si Si Si Modificado Modificado
tradicional* Percusión broncoespasmo
Chaleco y Puede incluir
HFCC Si No Si Si Si Si
generador broncodilatador
PEP Si Mascara o No Si Si Si Si Puede incluir
 boquilla broncodilatador
Necesidades de
Técnica ACB Si Tablero de PD No Si Si Modificado Modificado
cuidado
DA Si Nada No No Si SI No Buenos resultados
Broncodilatador
Ejercicio Si Variedad No Si Si Si No
Premedicación
* Incluye drenaje muscular, percusión, temblores, vibración y tos. Modificado por Maggie Mcllwaine, 1993, sin publicar.

DISPONIBILIDAD
Muchas técnicas de depuración de las vías respiratorias son nuevas para los proveedores de atención médica en los
Estados Unidos, aunque se han utilizado en Europa durante algún tiempo. El uso de un método puede estar limitado por
la falta de cuidadores capacitados para instruir a los pacientes en una técnica en particular. Esto es especialmente cierto
para DA, que toma más tiempo para que un cuidador aprenda a enseñar que el uso de Flutter TM o ThAIRapyTM Vest. La
técnica ACB se incorpora fácilmente a la terapia física convencional para el pecho al aprender el FET y modificar el uso
de percusión o agitación. Por otro lado, la hiperinflación manual, debido a mayores precauciones para su uso, requiere
más estudio y observación antes de la implementación. El ejercicio para la depuración de las vías respiratorias puede
estar fuera del alcance de un cuidador que esté capacitado en la atención respiratoria pero no en la terapia de ejercicio.

También se debe tener en cuenta la disponibilidad del paciente. Una visita a un consultorio ambulatorio no se presta a la
instrucción en EA, pero puede iniciarse la instrucción en PEP, técnica ACB, HFCC o Flutter TM, con capacitación adicional
durante las visitas de retorno. Por otro lado, si un paciente ingresa por exacerbación de una enfermedad pulmonar, el
paciente es un público cautivo para recibir instrucción sobre la EA o un programa de ejercicios domiciliarios una vez que
la etapa aguda haya pasado.

La reevaluación de cualquier técnica de depuración de la vía aérea es clave para su éxito. El paciente y el cuidador deben
estar disponibles para demostrar y revisar la técnica periódicamente para que se puedan hacer modificaciones. Un
cambio en el nivel de independencia o motivación de un paciente, una disminución o una mejoría marcada en el estado
pulmonar, o una disminución en la efectividad de una técnica, requieren la reevaluación del método actual.

EFICACIA
La consideración primordial al seleccionar una técnica es la efectividad de la técnica medida subjetivamente y
objetivamente. Las medidas objetivas incluyen: estudios de función pulmonar, radiografías de tórax, valores de gases en
sangre, cambios en la configuración del ventilador mecánico, cambios en la auscultación y cantidad de esputo
producido. La respuesta de un paciente al tratamiento puede evaluarse mediante cambios en la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el nivel de fatiga.

La respuesta subjetiva de un paciente al tratamiento tiene implicaciones para la adherencia a cualquier técnica. La
facilidad de movilización del esputo y la cantidad de esputo son comentarios útiles para un paciente. Cuánto esfuerzo
requiere el tratamiento o, lo que es más importante, la cantidad de energía restante después de completar el
tratamiento, afectará la disposición del paciente a continuar.

Las complicaciones que se producen como resultado de una técnica o las precauciones que deben observarse deben
guiar al paciente y al cuidador para encontrar una técnica alternativa en muchos casos. Un paciente hospitalizado con
una exacerbación pulmonar aguda puede necesitar ser asistido con un método más pasivo de eliminación de
secreciones hasta que la condición del paciente permita un retorno a una técnica más independiente. Un paciente con
vías respiratorias hiperreactivas puede encontrar que el broncoespasmo hace que la percusión sea inefectiva. La
presencia de reflujo gastroesofágico puede forzar la decisión de usar una técnica que se puede realizar en posición
vertical. La cirugía sinusal puede hacer que una máscara de PEP intolerable. La colocación de un tubo torácico puede
requerir un reemplazo temporal de HFCC.
APOYO
Cuando la depuración de las vías respiratorias debe realizarse diariamente, se hace necesario acomodar el programa de
un paciente. Un paciente puede tener una preferencia por el tratamiento más efectivo realizado en el menor tiempo
posible. Un paciente también puede estar interesado en realizar otra actividad durante el tratamiento de depuración de
la vía aérea: AD o FlutterTM pueden realizarse mientras se conduce en un automóvil (como pasajero); HFCC se puede
realizar mientras se estudia para un examen; y mientras corre en una cinta de correr o durante la percusión de un
asistente, un paciente puede estar viendo las noticias.

Muchos pacientes adoptan un enfoque multifacético para la eliminación de la secreción, se vuelven adeptos a varios
métodos y los utilizan según lo exijan las condiciones. Los pacientes que usan AD o hacen ejercicio principalmente
necesitarán usar una forma alternativa de depuración de las vías respiratorias durante una exacerbación aguda de una
enfermedad. El uso de HFCC en el hogar puede requerir el uso de una técnica más portátil cuando está lejos de su hogar
durante largos períodos. Los pacientes que dependen de un asistente para realizar la percusión pueden necesitar
aprender un método más independiente para las ocasiones en que el asistente no esté disponible.

En un hogar donde más de un miembro de la familia requiere una limpieza continua de las vías respiratorias, como
puede ser el caso de los padres de niños con fibrosis quística, pasar la menor cantidad de tiempo para obtener el mayor
beneficio es de importancia primordial. Para un bebé o niño pequeño, la realización de una movilización de secreción
debe ser realizada por un adulto. A medida que el niño crece y las opciones de una técnica aumentan, la supervisión
cercana sigue siendo necesaria. En el adolescente, incluso cuando ya no se requiere asistencia física, el apoyo emocional
de la familia y los amigos es fundamental para el éxito continuo con una técnica. Finalmente, el apoyo recibido de los
proveedores de atención médica es vital para la motivación del paciente para continuar con una técnica o para aprender
una nueva.

COSTO
En esta era de la reforma de salud, especialmente en cuidados a largo plazo o enfermedades crónicas, se debe
considerar el costo de un tratamiento. El costo inicial del equipo, los costos de reposición y el costo de la asistencia
requerida, todos se incluyen en el costo total del tratamiento.

El generador para HFCC es el equipo más costoso presentado aquí, pero el reemplazo no debería ser necesario. El
chaleco en sí no debe requerir reemplazo a excepción del crecimiento de un niño. Las máscaras y boquillas de PEP, y el
FlutterTM son relativamente baratos, y se espera que el reemplazo del equipo ocurra ocasionalmente durante la vida útil
(más a menudo para una válvula de una vía en un PEP de fabricación propia). AD y ACB no requieren equipo.

El pago de un asistente capacitado para el uso en el hogar del drenaje postural y la percusión cuando el apoyo familiar
no está disponible es a un gran costo. Dependiendo de la duración y la frecuencia del tratamiento, este costo puede ser
mayor que el de otras técnicas de depuración de la vía aérea a largo plazo.

A menudo, la elección de una técnica de limpieza de la vía aérea está limitada por el reembolso disponible para el
equipo o la asistencia. No obstante, el cuidador debe encontrar un equilibrio entre las consideraciones económicas y
clínicas al elegir un modo de terapia.

LAS TENDENCIAS FUTURAS DE LIMPIEZA DE VÍAS AÉREAS

Un reciente resurgimiento del interés en la limpieza de las vías respiratorias ha llevado a la introducción de técnicas
adicionales. La efectividad de estas nuevas técnicas en comparación con los métodos más establecidos apenas comienza
a estudiarse. Los proveedores de atención médica han reportado anecdóticamente su efectividad, pero se necesitan
estudios bien diseñados a largo plazo.

VENTILADOR PERCUSIVO INTRAPULMONAR (IPV)

El ventilador percusivo intrapulmonar (IPV) (de Percussionaire Corp., Sandpoint, Idaho) es un dispositivo de depuración
de la vía aérea que administra simultáneamente una solución en aerosol y una percusión intratorácica (Homnick, 1994).
El componente funcional en la IPV es un aparato conocido como el phasitron. El phasitron fue desarrollado
originalmente por Bird en 1979 para el ventilador volumétrico de respiración difusiva (VDR). Se utiliza con pacientes con
lesiones térmicas en lugar de ventilación mecánica convencional. El ventilador VDR funciona mediante la acumulación
de respiraciones de volumen subcorriente, que se acumulan a un equilibrio oscilatorio que es seguido por una
exhalación pasiva (Rodenberg, 1992). La figura 20-18 muestra una forma de onda del ventilador VDR.

En la IPV, el phasitron proporciona impulsos de alta frecuencia durante la inspiración, y la presión espiratoria positiva se
mantiene durante la exhalación pasiva. La presión generada es de 10 a 30 cm. de la presión del agua. El tratamiento con
IPV se valora para la comodidad del paciente y el movimiento torácico visible.

Homnick et al. (1994) realizaron un estudio de 6 meses utilizando la IPV para el aclaramiento de las vías respiratorias en
pacientes con fibrosis quística. No se demostraron diferencias significativas en los estudios de función pulmonar, peso
corporal, uso de antibióticos o días de hospitalización entre el IPV y el grupo de terapia física convencional para el
pecho. Tres cuartas partes de los pacientes estimaron una mayor producción de esputo con IPV y la satisfacción fue alta
en cuanto a comodidad e independencia.

Figura 20-18. Forma de onda del ventilador VDR. (De Rodeberg, D.A., (1992).
Disminución del barotrauma pulmonar con el uso de la respiración volumétrica
difusiva en pacientes pediátricos con quemaduras: Premio Moyer de 1992, Journal
of Burn Care Rehabilitation 13, 506-511).

CAMA TERAPEUTICA DE AIRE DINAMICA

La cama EFICA CCTM Dynamic Air Therapy® (de HILLROM, Batesville, Indiana) se usa en pacientes hospitalizados,
principalmente en un entorno de cuidados intensivos. Los modos disponibles desde la cama son rotación lateral
continua, percusión, vibración y la capacidad de colocar al paciente en posiciones posturales de drenaje. El uso de la
cama requiere menos tiempo de los cuidadores para las manos en el tratamiento de depuración de las vías respiratorias.

Un pequeño estudio piloto de Samuelson et al. (1994) compararon la cama con la percusión manual y el drenaje
postural en pacientes adultos con fibrosis quística. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir cuatro
tratamientos al día con la cama Dynamic Air Therapy® o la terapia física manual para el pecho durante 1 semana y luego
cambiaron a la otra modalidad durante una semana adicional. Las medidas de resultado incluyeron estudios de función
pulmonar, distancia de caminata de 6 minutos, puntaje de disnea y una escala de calidad del bienestar. Ambas terapias
demostraron un efecto positivo desde el inicio, pero solo se encontró una mejoría significativa en la caminata de 6
minutos de aquellos pacientes tratados con la terapia de cama primero.

Los estudios sobre poblaciones de pacientes más apropiadas, especialmente pacientes crónicos y no ambulatorios, para
quienes generalmente se prescriben las camas Dynamic Air Therapy®, son necesarios para demostrar el uso más efectivo
de este costoso equipo.

RESUMEN
Se ha demostrado que numerosas técnicas de depuración de las vías respiratorias reducen la obstrucción, mejoran la
depuración mucociliar y mejoran la ventilación, logrando el objetivo de mejorar el transporte de oxígeno. Su efectividad
ha sido demostrada en situaciones controladas y evaluada con equipos sofisticados. Los cuidadores deben incorporar
esta información a las situaciones de la vida real que presentan los pacientes y elegir una técnica o combinación de
técnicas que se adapte mejor a las necesidades de cada paciente.

Un enfoque individualizado para el aclaramiento de las vías respiratorias requiere la consideración de la multitud de
variables, tanto fisiológicas como psicológicas y prácticas que afectan la respuesta del paciente al tratamiento. Los
proveedores de atención médica tienen el reto de mantenerse al tanto de las técnicas y sus modificaciones para
satisfacer mejor las necesidades del paciente.

El papel del cuidador implica más que conocimientos técnicos. El cuidador está en una posición única para simplificar el
lenguaje médico para un paciente y alentar la adhesión a la depuración de las vías respiratorias. El soporte de un
tratamiento por un proveedor de atención médica puede aumentar el beneficio derivado del tratamiento.