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AREA SERVIZI ALLA PERSONA

U.O. Servizi Sociali - Uff. Amministrativo


Tel. 075/5772773 fax 075/5773916
e-mail: e.rossi@comune.perugia.it
pec: comune.perugia@postacert.umbria.it

Alla Dirigente U. O. Servizi Sociali

Al Resp. amministrativa
Dott.ssa Rossi Emiliana

Al Ufficio Home Care Premium

Oggetto: Richiesta di rimborso prestazioni integrative del progetto Home Care Premium 2019
– Dichiarazione d’impegno

Io sottoscritto/a___________________________________________________in qualità di
responsabile del programma del progetto Home Care Premium 2019, per il
beneficiario__________________________________pratica n°_____________________________
con Piano Assistenziale Individuale (PAI) autorizzato dall’Inps per ore___________per la
prestazione di ______________________________________________.

DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità, ai sensi degli Artt. 46 e 47 del DPR n° 445 del 28 dicembre
2000:

 di aver stipulato un contratto di servizi con il


fornitore______________________________________in data ______________, come da
copia allegata,

 d’impegnarmi a comunicare mensilmente le ore effettuate ed a consegnare/inviare la relativa


fattura quietanzata (anche attraverso il fornitore);

 di comunicare tempestivamente le eventuali successive variazioni del fornitore, del


responsabile del programma e dei dati bancari su cui effettuare l’accredito;

Dirigente U.O. Servizi Sociali: D.ssa Carla Trampini – P.zza Cecilia Coppoli n. 3 – 06122 Perugia
Tel. 075.5773976 - Fax. 075.5773916 - e-mail: c.trampini@comune.perugia.it
 di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28
dicembre 2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ed inoltre della decadenza
dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle
dichiarazioni non veritiere ai sensi di quanto stabilito dall’art. 75 dello stesso decreto;

E, PERTANTO, CHIEDO

il contributo mensile della spesa sostenuta per la prestazione integrativa a partire dal mese di
_______________________ fino a scadenza del progetto Home Care Premium 2019 in data
30/06/2022 o possibili proroghe, salvo eventuali casi di forza maggiore.

I dati bancari su cui effettuare l’accredito del contributo sono i seguenti:

IBAN:

____________________________________________________________________________;

C/C intestato a (beneficiario/resp. del programma)


Nome__________________________________Cognome_________________________________
C.F.____________________________________________________________________________
Nato/a a_________________il____/____/______
Residente in VIA______________________N°_____ 061___ PERUGIA

(eventuale) C/C cointestato a

Nome________________________________Cognome___________________________________
CF_____________________________________________________________________________
Nato/a a_________________il____/____/______
Residente in VIA______________________N°_____ 061___ PERUGIA

presso BANCA_________  filiale di_____________________in


via__________________n°________Cap_______, Comune_________________.
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“In applicazione dell’art. 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 si informa che, ai sensi dell’art. 13 del
Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), i dati da lei forniti saranno utilizzati per lo svolgimento
dell’istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono.
I dati da Lei forniti saranno trattati dal personale in servizio presso l’U.O. Servizi Sociali, anche
con l’ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi
previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della
normativa disciplinante l’accesso. A tal proposito, si ricorda che le dichiarazioni sostitutive rese
nella presente istanza sono oggetto di controllo da parte dell’Amministrazione procedente ai sensi
dell’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Soggetto designato per il trattamento dei dati è il Dirigente dell’U.O Servizi Sociali.
I suoi dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale, e Lei ha il diritto di
accedere ai suoi dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi all’autorità
Garante per proporre reclamo.
Troverà un’informativa completa ed aggiornata all’indirizzo:
https://www.comune.perugia.it/pagine/privacy-policy

Luogo__________________ Data___/___/_____

Firma del responsabile del programma

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