FORMATO IMPUESTO SOLIDARIO COVID 19

Señores
SECRETARÍA DISTRITAL DE INTEGRACIÓN SOCIAL
Ciudad

Yo, CLARA DEL ROSARIO TIRADO URBANO, identificado (a) con cédula de ciudadanía No,
34570177 expedida en la ciudad de POPAYAN, declaro bajo la gravedad de juramento que:

A. Actualmente me encuentro vinculado a la Secretaria Distirtal de integración Social mediante

Contrato No. 2929 de la vigencia 2020

B. Que el total de mis ingresos mensuales periódicos provevientes de contratos de prestación de

servicios profesionales y/o apoyo a la gestión suscrito con entidades públicas oscila en el siguiente
rango:
Honorarios periodicos
mensuales Tarifa marque su
Bruta rango
Desde Hasta
$0 $10.000.000    x
$10.000.000 $12.500.000 15%  
$12.500.000 $15.000.000 16%  
$15.000.000 $20.000.000 17%  
Superior a $20.000.000 20%

En caso de tener ingresos inferiores a diez millones de pesos ($10.000.000) debe diligenciar la
siguiente autorización:

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO VOLUNTARIO DEL IMPUESTO SOLIDARIO COVID - 19

Teniendo en cuenta que poseo ingresos inferiores a diez millones de pesos ($10.000.000), a través
del presente documento autorizo SI NO X a la SDIS para que me descuente en el pago
que se me realizará en el mes de MAYO el aporte solidario voluntario por el COVID-19 establecido en
el artículo 9 del Decreto 568 de 2020.

La presente se expide a los 27 días del mes de ABRIL de 2020 y en constancia de lo anterior, dejo
evidencia con mi firma y número de identificación.

FIRMA: {{Sig_es_:signer1:signature}}
Nombre: CLARA TIRADO URBANO
Cédula: 34570177

Sede Principal: Carrera 7 # 32 -12 / Ciudadela San Martín

Secretaría Distrital de Integración Social
Teléfono: 3 27 97 97
www.integracionsocial.gov.co
Buzón de radicación electrónica: radicación@sdis.gov.co
Código postal: 110311