La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la

presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta

de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y
falta de concentración.

La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar

sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para
afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es
leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene
carácter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia
profesional.

La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que

puede ser tratado por no especialistas en el ámbito de la atención primaria.

Trastorno bipolar II: su efecto en el

cerebro
El trastorno cerebral conocido como transtorno bipolar II puede causar
cambios en el estado de ánimo de una persona, su energía y los niveles de
actividad, así como su capacidad para realizar funciones diarias en el hogar, el
trabajo y la escuela. Los síntomas de la bipolaridad tipo II son generalmente
notados inicialmente durante la juventud o en la adultez joven.

El cerebro desempeña un papel importante en el control de las emociones,

pensamientos y otras funciones relevantes. Por lo tanto, tener un trastorno
cerebral como la bipolaridad puede afectar todas estas funciones. Pero esta
condición no afecta el cerebro entero sino sólo partes de él.

El trastorno bipolar II es considerada la más grave entre los tipos de

bipolaridad del cerebro y puede producir completas fases maníacas o
depresivas (o un estado mixto de ambos) durante siete días consecutivos, a
menudo requiriendo la hospitalización de la persona. El trastorno bipolar II
generalmente provoca estados depresivos con algunos estados de hipomanía
demasiado marcados.

El trastorno bipolar no especificado

es otra categoría en donde los individuos realmente caen dentro del
diagnóstico de trastorno bipolar II, debido a que los síntomas son menos
graves o frecuentes. La ciclotimia es la versión leve de esta condición; el
individuo experimenta depresión e hipomanía pero sólo por un período de dos
años o menos.

La tecnología de resonancia magnética puede mostrar la actividad cerebral.

Sin emboargo, el MIT subrayó la incapacidad de los equipos tradicionales de
imágenes por resonancia magnética en este momento para ayudar en el
diagnóstico del trastorno bipolar (I, II u otros tipos). Pero también se detalla
los avances en la visualización de la función cerebral y su actividad que más
tarde podría ayudar a diagnosticar el este tipo de enfermedad, y que ayudan
ahora a supervisar el funcionamiento cerebral de los ya diagnosticados.

¿Qué parte del cerebro es afectada por el

Trastorno Bipolar II?
 Las anomalías en las zonas cerebrales particulares con déficit de materia gris
afectan a determinadas funciones del cerebro. Las regiones prefrontales
ventromediales del cerebro afectan la concentración, la inhibición, emociones,
comportamiento y aprendizaje. Los sistemas anteriores límbicos afectan el
olor, la agitación, el control emocional y la memoria.

Las personas afectadas con bipolaridad tipo II tienen anomalías de en varias

zonas de la materia gris del cerebro. En un estudio realizado en 2009 por el
departamento de psiquiatría del Instituto para la medicina conductual humana
y el Seoul National University College of Medicine, se analizó la actividad de
los cerebros de las personas con bipolaridad I y II mediante la tecnología de
resonancia magnética. Los resultados del estudio mostraron anormalidades de
materia gris cerebral en diferentes regiones del cerebro bipolar II, como así los
participantes con trastorno bipolar I, aunque las personas con trastorno bipolar
II tenían menos anormalidades. Las personas con este último trastorno mental
tuvieron déficit de materia gris en las regiones prefrontales ventromediales del
cerebro (situado en la parte trasera de la parte frontal del cerebro, dentro de la
corteza y encima de las órbitas de los ojos) y también en los sistemas
anteriores límbicos del cerebro (un área que abarca casi la longitud del
cerebro, pero es hacia el centro del cerebro).

Breve historia del trastorno

bipolar (II): neurobiología y
tratamiento
 Por Cultura Cientifica
 3ABR2015

El trastorno bipolar es una enfermedad bastante dura para las personas que lo
sufren y sus familiares, cuya característica definitoria es la alternancia entre
estados de ánimo antagónicos y extremos. Los pacientes fluctúan entre periodos
de depresión y de manía: mientras que durante los primeros se produce un
estado de ánimo muy negativo, incluyendo sensación de nulidad, falta de
energía, y pérdida de interés por cualquier actividad, durante los segundos la
energía se incrementa hasta tal punto que los pacientes pueden pasar días
enteros o incluso semanas sin dormir, hablan sin parar pueden llegar a padecer
delirios de grandeza, pensamientos religiosos exacerbados, e incluso sensación
de ser un dios. Durante el estado maníaco, las personas con trastorno bipolar
pueden sentirse agredidas por los demás y reaccionar de forma violenta. Sin
duda lo más peligroso es que el riesgo de que los pacientes atenten contra su
propia vida es muy alto en ambos estados.

Las causas del trastorno bipolar no se conocen bien, pero estudios en familias
confirman que es altamente heredable. Se ha rastreado el genoma en busca de
genes candidatos y sus variantes, de pequeñas mutaciones tal vez puntuales
(incluso de un único nucleótido, las “letras” que componen el ADN, entre
millones) que pudiesen contribuir al desarrollo del trastorno bipolar. Y se ha
encontrado que los genes candidatos muchas veces se hallan superpuestos con
otras enfermedades como la esquizofrenia o la depresión. Es más, poseer una
variante específica de un gen que confiera esta susceptibilidad no significa que
necesariamente se vaya a desarrollar una enfermedad. En el caso del trastorno
bipolar, como en el de otras muchas enfermedades, factores externos, como el
padecimiento de estrés crónico o traumas de diversa índole pueden ser factores
desencadenantes.

Sin una causa concreta, el primer problema al que se enfrentan los médicos es el
diagnóstico. La clasificación de las enfermedades mentales se ha establecido
bajo criterios fenomenológicos, es decir, los pacientes se evalúan según los
síntomas que presentan. Esto dificulta distinguir el trastorno bipolar de otras
enfermedades con las que comparte algunos síntomas. Así, este trastorno, que
algunos estudios colocan entre las 10 enfermedades mentales más debilitantes,
es frecuentemente mal diagnosticado: se estima que sólo el 20% de los pacientes
es diagnosticado con trastorno bipolar durante su primer episodio depresivo,
alrededor del 60% recibe el diagnóstico de depresión y hasta el 4% de
esquizofrenia.

Así pues, algunas iniciativas recomiendan la reclasificación de los trastornos

mentales con una base neurocientífica y no puramente fenomenológica,
argumentando que esta reclasificación ayudaría tanto al diagnóstico como al
tratamiento. Para ello, es imprescindible investigar qué está sucediendo en el
cerebro de los pacientes.

Los circuitos neurales que controlan las emociones están afectados

en el trastorno bipolar

Dado que el trastorno bipolar ocasiona problemas emocionales y afectivos, es de

esperar que los núcleos cerebrales que controlan las emociones se encuentren
afectados en los pacientes. Largos años de estudios tanto en animales como en
humanos nos han llevado a conocer bastante bien cuáles son esos núcleos.
Arriba, esquema en “flechanatomía” de los distintos núcleos cerebrales que
participan en la expresión y el control de los comportamientos emocionales.
Nótese que la realidad no es tan sencilla: por ejemplo, la amígdala no sólo
participa en el miedo, sino que también es imprescindible para “etiquetar” el
valor emocional positivo de estímulos como la comida o el olor de los
congéneres, mientras que el estriado ventral no sólo participa en el procesado
de las recompensas, sino también de estímulos negativos. Abajo, algunas de las
áreas emocionales y cognitivas en sus posiciones aproximadas sobre el mapa
original de Brodmann (fuente del dibujo de Brodmann).
Simplificando una realidad muy compleja, podríamos decir que las áreas más
antiguas evolutivamente, la amígdala y el estriado ventral, generan la expresión
de los comportamientos emocionales, como el miedo o la atracción. Por su
parte, la amígdala y el estriado ventral se encuentran sometidos a la estrecha
vigilancia de las áreas prefrontales, que han crecido desorbitadamente en los
primates, y que se encargan por tanto de regular la expresión de las emociones.

En concreto, existen redes neurales paralelas y parcialmente superpuestas que

participan en el procesado de la información emocional: la primera se inicia en
la corteza prefrontal ventromedial (área medial y orbitofrontal en el esquema), y
modula los estímulos emocionales internos (esas sensaciones tan conocidas:
incrementos en la frecuencia cardiaca, sudores fríos, respiración acelerada),
mientras que la segunda se inicia en la corteza prefrontal ventrolateral y modula
las claves emocionales externas (es decir, lo que percibimos del exterior: ese
vecino molesto con el que hemos tenido una bronca por una tontería, ese nuevo
amigo por el que estamos desarrollando nuevos e impredecibles sentimientos).
Por otro lado, regiones dorsales de la corteza prefrontal controlan el
componente cognitivo de la regulación emocional: se activan, por ejemplo,
cuando intentamos desviar nuestra atención de los acontecimientos negativos, o
cuando intentamos razonar que no han sido tan malos. Finalmente, la corteza
cingulada se encuentra en la intersección entre las funciones dorsales
(cognitivas) y ventrales (emocionales). Desde luego, tanto este párrafo como el
esquema constituyen una enorme simplificación de lo que está ocurriendo en
nuestro cerebro.

Para investigar la hipótesis de que algunas de estas áreas deben encontrarse

alteradas en los pacientes con trastorno bipolar, las herramientas más potentes
de las que disponemos actualmente son las técnicas de neuroimagen, que
permiten observar no sólo la estructura cerebral (algo que en el pasado sólo
podía observarse en cerebros postmortem) sino también cómo se activan las
diferentes regiones cerebrales mientras los pacientes realizan diversas tareas.

Dicho esto, una revisión de la bibliografía sobre estudios de neuroimagen con

personas que sufren trastorno bipolar arroja resultados en muchos casos
contradictorios, incluyendo tanto incrementos y reducciones en el tamaño en
casi todas las áreas que hemos nombrado ¿Cómo podemos entonces interpretar
estos datos? Los estudios en neuroimagen tienen limitaciones: en primer lugar,
no evalúan la activación absoluta de las diferentes zonas, sino su activación
relativa a otras estructuras. Y en segundo lugar, interpretar en conjunto los
hallazgos de los cientos de estudios distintos es muy complicado: muchos
factores distintos influyen en los resultados de los estudios, desde la edad de los
pacientes, el estado de ánimo de cada paciente (si se encuentran en fase
depresiva o maníaca), la medicación actual y el histórico de su tratamiento, etc.

Con todo, sí parece existir un resultado que se replica de manera consistente en

los distintos estudios: un menor acoplamiento de la actividad entre la
corteza prefrontal(específicamente en su parte orbitofrontal) y la
amígdala, que se refleja en una disminución de la sustancia blanca que conecta
ambas estructuras (la sustancia blanca es la porción por la que discurren
los axones, o “cables” de las neuronas, por oposición a la sustancia gris en la que
se encuentran sus cuerpos o somas). Es decir, la comunicación entre la
amígdala, generadora de las emociones, y la corteza prefrontal, que debe
controlarlas, se halla alterada. Este hallazgo es muy importante y permite
elaborar las hipótesis más aceptadas hoy en día sobre lo que está ocurriendo en
el cerebro de los pacientes con trastorno bipolar, y que se refleja en la
sintomatología: si una de las estructuras generadoras de emociones, la
amígdala, carece de una comunicación estable con el “interruptor” que la
controla, es decir, la corteza prefrontal, la consecuencia puede ser que las
emociones de desboquen.

Tratamiento del trastorno bipolar

De nuevo, sin una causa concreta a la que atacar, el tratamiento del trastorno
bipolar es particularmente complicado y se basa en aliviar los síntomas
emocionales. Pero vemos enseguida lo complicado que esto puede ser: tratar a
los pacientes con antidepresivos puede generar un brote de los síntomas
maníacos, tratar los síntomas maníacos puede hundir a los pacientes en la
depresión. En este contexto, se necesitan fármacos que estabilicen
estabilizadores el estado de ánimo de los pacientes, algo que consiguen dos
fármacos sorprendentes: el antiepiléptico valproato y las sales de litio.

Las sales de litio son el único fármaco específico para el tratamiento del
trastorno bipolar que se ha introducido en los últimos 60 años. En 1949, un
artículo aparecido en la revista Médica de Australia, firmado por John F.J.
Cade, reportaba los casos de diez pacientes aquejados de manía cuyos síntomas
habían mejorado gracias a la administración casi por serendipia de dichas sales,
que se utilizaban en el tratamiento de la gota. Aún a día de hoy, no se ha
encontrado otro fármaco más potente en la prevención del suicidio.
Curiosamente, este tratamiento ya podría haber sido vislumbrado por Sorano de
Éfeso en el siglo II, que recomendaba a sus pacientes tomar aguas alcalinas,
ricas en sales de litio.

Extracto del artículo original de Cade.

No obstante, el mecanismo de acción de las sales de litio sigue siendo un
misterio. Si repasamos la tabla periódica veremos que el litio se coloca en la
columna de los metales alcalinos justo por encima del sodio. El sodio es un
elemento imprescindible en nuestro organismo, y participa en la generación de
los potenciales de membrana de las células, y por lo tanto en la generación del
impulso eléctrico nervioso. Es posible que el litio participe en la alteración de la
excitabilidad en las sinapsis, pero otros estudios lo relacionan también con la
regulación de ciertas enzimas y factores neurtróficos (factores que ayudan al
crecimiento y la estabilidad neuronal). Estos efectos, de los que como decimos
se desconoce el mecanismo exacto, es posible que ayuden a normalizar la
comunicación entre la corteza prefrontal y la amígdala para devolver las
emociones a su cauce. Por otro lado, el valproato, que como decimos es un
antiepiléptico efectivo, parece ayudar a reducir la excitabilidad neuronal, o
dicho de manera llana, a calmar los ánimos neuronales.

Además de los estabilizadores del ánimo, es posible que sea necesario

administrar fármacos serotonérgicos durante las fases más duras de la
enfermedad. Como vemos en el esquema, las neuronas del núcleo del rafe
envían serotonina al lóbulo prefrontal, donde este neurotransmisor ejerce
funciones reguladoras. Pues bien, se ha observado que los niveles de serotonina
y sus metabolitos más bajos de lo normal en muestras de pacientes que
cometieron suicidio. Además, sabemos que bajos niveles de serotonina
corresponden a altos niveles de agresividad, que se pueden reflejar tanto en las
reacciones violentas de los pacientes para con otras personas como contra sí
mismos. (Para saber más acerca de la serotonina, y qué relación tiene con el
queso, ver aquí)

Es posible que tras leer los párrafos anteriores se hayan quedado con la
impresión de que existen todavía más sombras que luces en nuestro
conocimiento sobre el trastorno bipolar. Desgraciadamente, esto es cierto para
casi todas las enfermedades mentales y neurológicas. Necesitamos encontrar
causas definidas1, marcadores biológicos específicos, establecer un diagnóstico
diferencial exacto. Necesitamos seguir investigando qué áreas cerebrales se
encuentran alteradas, para mapear los neurotransmisores y sus receptores y
poder desarrollar fármacos específicos. La medicina clínica y la investigación
biomédica básica deben ir de la mano, porque sin la segunda es muy probable
que la primera no pueda avanzar.

No obstante, un buen seguimiento de los pacientes y el cumplimiento de los

tratamientos hace que la calidad de vida de los pacientes haya mejorado
considerablemente desde los tiempos de Virginia Woolf. Como hemos dicho, los
fármacos funcionan sobre todo en la prevención del suicidio, un enorme avance.
Y al menos ahora somos conscientes de que la enfermedad mental es una
enfermedad real, que podría afectar a cualquiera de nosotros, una enfermedad
cuyo estigma desaparecerá por completo el día en que comprendamos sus
causas y desarrollemos un tratamiento específico contra ella.

La próxima vez que se miren al espejo, observen su frente. Como decíamos al

principio, la corteza prefrontal es desorbitada en los primates, y mucho más en
los primates humanos. Además de regular las emociones, se cree que es clave
para coordinar comportamientos que evaluamos como típicamente humanos: la
toma de decisiones, la planificación del futuro, nuestro complejo
comportamiento social. Al mismo tiempo, las alteraciones prefrontales son la
característica definitoria de las enfermedades mentales: las fobias, el trastorno
por estrés postraumático, el trastorno de pánico, la esquizofrenia…todas ellos se
relacionan con anomalías en la corteza prefrontal. Tal vez nos atreviéramos a
decir, como cuando en la entrada anterior comentamos que la melancolía es el
precio a pagar por la sabiduría, que la enfermedad mental es el precio a pagar
por lo que consideramos nuestra humanidad.

Este post ha sido realizado por Carmen Agustín (@Carmenagustin) y es

una colaboración de Naukas con la Cátedra de Cultura Científica de la
UPV/EHU.

Referencias

 Mahon K, Burdick KE, Szeszko PR. A role for white matter abnormalities
in the pathophysiology of bipolar disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2010
Mar;34(4):533-54.
 Schloesser RJ, Martinowich K, Manji HK. Mood-stabilizing drugs:
mechanisms of action. Trends Neurosci. 2012 Jan;35(1):36-46.
 Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang
KD, DelBello MP, Frangou S, McIntosh A, Phillips ML, Sussman JE,
Townsend JD. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a
consensus model. Bipolar Disord. 2012 Jun;14(4):313-25.

Notas

1. Un caso extraordinario en el que sí se conocen las causas de los síntomas

bipolares es la enfermedad de Cushing. En esta enfermedad, un tumor
generalmente benigno en una glándula endocrina de la base del cerebro
estimula la producción en exceso de cortisol, una hormona del estrés, por
parte de las glándulas adrenales. El estrés continuo al que se encuentran
sujetos los pacientes puede generar períodos de manía indistinguibles a
los de los pacientes con trastorno bipolar.