APENDICITIS__________________________________ Historia

La primera apendicectomía fue notificada en 1735 por el cirujano francés Claudius Amyand, que
identificó y extirpó satisfactoriamente el apéndice a un niño de 11 años que presentaba un saco
hemiario inguinal, perforado por una aguja. Aunque ulteriores hallazgos de autopsia compatibles
con una apendicitis perforada aparecieron espo rádicamente en la bibliografía, la primera
descripción precisa de este proceso patológico, incluidas sus características clínicas comunes y la
recomendación de extirpación inmediata del apéndice, fue publicada en 1886 por Reginald Heber
Fitz, de la universidad de Harvard. '

Entre los avances más notables de la cirugía de la apendicitis cabe citar la descripción de
McBurney de su incisión de división muscular y su técnica de extirpación del apéndice clásicas, en
1894, y la de la primera apendicectomía laparoscópica, a cargo de Kurt Semm, en 1982.3 Dicha
apendicectomía laparoscópica, convertida en método de referencia para abordar la apendicitis
aguda entre los cirujanos estadounidenses, se realiza utilizando diversos puertos de trocar
(habitualmente tres) o mediante técnicas laparoscópicas de incisión única. Por último, aunque
igualmente importante, cabe citar el uso de antibióticos de amplio espec- tro, las técnicas
radiológicas intervencionistas y la mejora de las estrategias de asistencia a pacientes críticos, que
han determinado sustanciales avances en el abordaje de la apendicitis perforada y sus
complicaciones.

Fisiopatología y bacteriología

La apendicitis se produce por obstrucción luminal.3 El apéndice es vulnerable a ella por su escaso
diámetro luminal en relación con su longitud. La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva
la pre- sión de su porción distal, por la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en
su interior. Con la progresiva distensión del apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca
isquemia mucosa. Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del
apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proli- feración bacteriana en el
apéndice se debe a estasis bacteriana distal a la obstrucción.3 Ello resulta signifcativo, puesto que
la proliferación induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de apendi- citis
perforada (tabla 50-1). El tiempo transcurrido desde el inicio de la obstrucción hasta la perforación
varía entre pocas horas y pocos días. La presentación tras la perforación es asimismo variable. La
secuela más común es la formación de un absceso en la región periapendicular o la pelvis, aunque
a veces se produce perforación libre, que deriva en peritonitis difusa.3

Dado que el apéndice es una evaginación del ciego, su flora es similar a la del colon. Las
infecciones asociadas a apendicitis deben considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica
incluye fárma- cos contra bacterias gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos frecuentes
se cuentan Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otros.6
La elección y duración de la cobertura antibiótica y las controversias sobre la necesidad de cultivos
se analizan más adelante en este capítulo.

Las causas de la obstrucción luminal son múltiples. Las más habitua- les son la estasis fecal y los
fecalitos, aunque también cabe mencionar otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de
fruta y material vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos. El dolor de la apendicitis
tiene componentes tanto viscerales como somáticos. La distensión del apéndice es responsable
del dolor abdominal difuso (visceral) inicial experimentado a menudo por el paciente afectado. Es
característico que el dolor no se localice en el cuadrante inferior derecho hasta que la punta
apendicular se infama e irrita el peritoneo parietal

TABLA 50-1 Bacterias habitualmente aisladas en la apendicitis perforada

TIPO DE BACTERIA PACIENTES (%) Anaerobias

Bacteroides fragilis 80 Bacteroides thetaiotaomicron 61 Bilophila wadsworthia 55

Peptostreptococcus spp.46

Aerobias

Escherichia coli 77 Streptococcus viridans 43 Estreptococos del grupo D 27 Pseudomonas

aeruginosa 18

Adaptado de Bennion RS, Thompson JE: Appendicitis. In Fry DE, editor: Surgical infections, Boston,
1995, Little, Brown, pp 241–250.

50 Apéndice 1297

adyacente (somático) o se produce perforación, con la consiguiente peritonitis localizada.3

Diagnóstico diferencial

La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicec- tomía previa) que presente
dolor abdominal agudo.7 El conocimiento de los procesos patológicos con síntomas y signos de
presentación simi- lares es esencial para evitar una intervención quirúrgica innecesaria o
incorrecta. La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye a restringir los
diagnósticos. En los niños se valoran otras posibilidades, no limitadas a la adenitis mesentérica
(frecuente tras una enfermedad vírica reciente), como gastroenteritis aguda, invaginación
intestinal, diverticulitis de Meckel, enfermedad intestinal infamatoria y, en los varones, torsión
testicular. La nefrolitiasis y la infección urinaria se manifestan en ocasiones con dolor en el
cuadrante inferior derecho en ambos sexos.3

En las mujeres en edad de procrear, el diagnóstico diferencial se amplía aún más. Los problemas
ginecológicos pueden confundirse con la apendicitis, y generan una tasa de apendicectomías
negativas superior a la de los hombres de edad equiparable. Algunos obedecen a quistes ováricos
rotos, dolor pélvico intermenstrual, coincidente con la ovulación hacia la mitad del ciclo
menstrual, endometrio- sis, torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad infamatoria
pélvica.3,7

Hay otras dos poblaciones que merecen mención. En los ancianos se ha de prestar atención a la
diverticulitis aguda y la enfermedad maligna como posibles causas de dolor abdominal inferior. En
los pacientes neutropénicos, la tifitis (o enterocolitis neutropénica) debe incluirse en el diagnóstico
diferencial. La apendicitis en estas poblaciones especiales se trata posteriormente en este
capítulo.

Presentación Anamnesis Los pacientes con apendicitis aguda suelen referir dolor abdominal
difuso, habitualmente periumbilical en origen, que refeja la estimula- ción de las vías aferentes
durante la progresiva distensión del apéndice. Son frecuentes la anorexia y las náuseas, con o sin
vómitos. También se registran diarrea o estreñimiento. A medida que la afección progresa y la
punta apendicular se infama, con la consiguiente irritación peritoneal, el dolor se concentra en su
localización clásica, en el cuadrante inferior derecho. Este fenómeno continúa siendo el indicador
más fable de la apendicitis3,7 y sirve para elevar el índice de sospecha (fg. 50-1).

Aunque estos síntomas configuran la presentación «clásica» de la apendicitis, el profesional clínico

debe tener presente que la enfermedad puede manifestarse de manera atípica. Por ejemplo, los
pacientes con apéndice retroperitoneal exhiben en ocasiones un cua- dro subagudo, con dolor en
la espalda o el costado, mientras que los que tienen la punta apendicular en la pelvis
experimentan a veces dolor suprapúbico, indicativo de infección urinaria.3,7 En ocasiones hemos
atendido a pacientes con síntomas de obstrucción del intestino delgado, con múltiples abscesos
interasas, por perforación apendicular no reconocida. Aunque estos casos son menos habituales
que las presentaciones típicas, el conocimiento de tales variaciones resulta esencial para mantener
un índice de sospecha que permita un diagnós- tico inmediato y preciso.

Exploración física

Es característico que los pacientes con apendicitis presenten aspecto enfermo. A menudo se
mantienen inmóviles, por la presencia de perito- nitis localizada, que hace que cualquier
movimiento sea doloroso. Son comunes la taquicardia y la deshidratación leve, en grados
variables. La febre es frecuente y oscila entre elevaciones de la temperatura poco signifcativas (<
38,5 °C) y aumentos más importantes de temperatura, dependiendo de la evolución de la
enfermedad y de la intensidad de la respuesta infamatoria. La ausencia de febre no descarta el
diagnóstico de apendicitis.1,3,7

La exploración abdominal suele revelar un abdomen silencioso, con sensibilidad dolorosa y

defensa en la palpación del cuadrante inferior derecho. La localización de la sensibilidad dolorosa
se ubica, de forma clásica, sobre el punto de McBurney, situado a un tercio de la distancia entre la
espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. El dolor y la sensibilidad en la palpación habitualmente
van acompañados de peritonitis localizada, evidenciada por dolor de rebote. La peritonitis difusa o
la rigidez de la pared abdominal, por espasmo involuntario de la musculatura abdominal
suprayacente, son altamente indicativas de perforación.1,3

Se han descrito numerosos signos que ayudan a establecer el diag- nóstico de apendicitis. Entre
ellos se cuentan el signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho en la palpación del
cuadrante infe- rior izquierdo), el signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior derecho por
rotación interna de la cadera) y el signo del psoas (dolor por extensión de la cadera ipsolateral).1
Su interés es sobre todo his- tórico, y es importante el hecho de que se trata de simples
indicadores de peritonitis localizada, más que de medios para diagnosticar cua- dros patológicos
específcos. Sin embargo, son útiles al explorar a un paciente con sospecha de apendicitis y avalan
el diagnóstico en casos clínicamente sospechosos.

Los resultados del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a veces se notan una masa
palpable o sensibilidad en la palpación si la punta apendicular se localiza en la pelvis, o en
presencia de un abs- ceso pélvico. En las mujeres, la exploración de la pelvis es importante para
descartar la enfermedad pélvica. Sin embargo, la sensibilidad dolorosa ante el movimiento
cervicouterino, típicamente asociada a enfermedad infamatoria pélvica, puede registrarse en la
apendicitis, debido a la irritación de los órganos pélvicos por el proceso infama- torio adyacente.3

Pruebas analíticas

Los resultados analíticos han de interpretarse con precaución en caso de sospecha de apendicitis y
deben emplearse como apoyo del cuadro clínico, más que para corroborar o descartar el
diagnóstico de modo defnitivo. La leucocitosis, a menudo con «desviación a la izquierda»
(predominio de neutróflos y, a veces, aumento de cayados), está presente en el 90% de los casos.
No obstante, en el 10% el recuento de leucocitos es normal, dato que no debe utilizarse de modo
ais- lado para descartar la presencia de apendicitis.8 El análisis de orina también suele ser normal,
aunque el hallazgo de trazas de leucocito esterasa y de piuria no es inhabitual y, presumiblemente,
se debe a la proximidad del apéndice infamado a la vejiga o al uréter. Si la presentación es
altamente indicativa de apendicitis, un análisis de orina «positivo» no se emplea como prueba
aislada para excluir el diagnóstico. La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres en edad
de procrear. Se ha constatado que la proteína C reactiva no es sensible ni específca en el
diagnóstico (o la exclusión) de la apendicitis.1,8

No hay síntomas ni signos que se hayan demostrado discrimina- torios y predictivos de

apendicitis.1,8 Lo mismo vale para las pruebas analíticas, que resultan débilmente predictivas de
modo aislado. El diagnóstico más preciso se basa en la valoración del corpus de infor- mación
colectivo.1,8

Pruebas de imagen

Diversos estudios radiológicos pueden emplearse para diagnosticar la apendicitis. Cabe citar entre
ellos las radiografías simples, la tomografía computarizada (TC), la ecografía y la resonancia
magnética (RM).

Las radiografías simples se obtienen a menudo en el servicio de urgencia para evaluar el dolor
abdominal agudo, aunque carecen de sensibilidad y especifcidad en el diagnóstico de apendicitis,
por lo que rara vez resultan útiles. Entre los hallazgos que refrendan el diagnóstico se cuenta la
presencia de un fecalito calcifcado en el cuadrante inferior derecho que, sin embargo, ha de
encuadrarse en un contexto clínico adecuado y que solo suele presentarse en un 5%

50 Apéndice 1299

de los casos.9 El neumoperitoneo, si se aprecia, debe alertar al médico sobre otras posibles causas
de víscera perforada (úlcera o diverticulitis perforadas), ya que no suele registrarse en casos de
apendicitis, aun con perforación.

La TC, la prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y precisa.9
La moderna TC helicoidal tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de
interpretar. La TC exhibe sensibilidad del 90-100%, especifici- dad del 91-99%, valor predictivo
positivo del 92-98% y valor predictivo negativo del 95-100%.9,10 El protocolo de imagen reco-
mendado por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society
comprende solo administración intravenosa de material de contraste. Los contrastes oral y rectal
no se aconsejan.11
El diagnóstico de apendicitis por TC se basa en la observación de un apéndice infamado y
engrosado con TC, con «trabeculación» (stranding) circundante, indicativa de infamación.
Habitualmente, el apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared inflamada y
engrosada y con realce mural o «signo de la diana» (fig. 50-2). El líquido o el gas periapendiculares
son altamente indicativos de apendicitis y perforación. En casos en los que el apéndice no se
visualiza, la ausencia de hallazgos infamatorios en la TC apunta a ausencia de apendicitis.12
Aunque no se recomienda la TC en casos de frme sospecha de apendicitis a partir del cuadro
clínico, la anamnesis y los datos físicos y analíticos, la información publicada sugiere que la TC en
casos equívocos reduce la tasa de apendicectomías negativas.13

La ecografía se ha aplicado al diagnóstico de apendicitis desde los años ochenta. La capacidad de

visualizar el apéndice por este medio ha aumentado en paralelo a los avances de la tecnología
ecográfca. La sonda ecográfca se aplica a la zona de dolor en el cuadrante inferior derecho,
utilizando compresión gradual para comprimir el intestino circundante normal y disminuir la
interferencia en el gas intestinal suprayacente. El apéndice infamado suele estar hipertrofado e
inmóvil, y no es comprimible (fg. 50-3). Cuando el apéndice no se visualiza, el estudio no es
concluyente y no sirve para orientar el tratamiento. Aunque la ecografía tiene la ventaja de evitar
la radiación ionizante, depende en gran medida del operador. Se han referido para ella una
sensibilidad del 78-83% y una especifcidad del 83-93%. Su máxima utilidad parece centrarse en la
evaluación de pacientes pediátricos y mujeres gestantes, en los que la exposición a radiación
asociada a la TC es inapropiada.9

La RM se reserva habitualmente para las pacientes embarazadas, y se realiza sin agentes de

contraste. La técnica presenta excelentes resolución y precisión diagnóstica para la apendicitis. Los
criterios para el diagnóstico por RM comprenden aumento del diámetro apendicular (> 7 mm),
engrosamiento (> 2 mm) y presencia de infamación.9 Para la RM se han referido sensibilidad del
100%, especifcidad del 98% y valor predictivo positivo del 98% y negativo del 100%. La técnica no
depende del operador y ofrece resultados altamente reproducibles. Los inconvenientes asociados
a su uso incluyen coste elevado, artefactos de movimiento, mayor difcultad de interpretación para
no radiólogos con poca experiencia en su utilización y disponibilidad limitada (en especial en
urgencias fuera del horario de consulta).9

TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS

Apendicitis aguda no complicada

El tratamiento apropiado para la apendicitis aguda no complicada es la apendicectomía urgente. El

paciente debe someterse a reanimación con líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de
inmediato la administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro dirigidos contra
microorganismos gramnegativos y anaerobios.11 La operación ha de realizarse sin demoras
indebidas.

Para la apendicectomía abierta, el paciente es colocado en posi- ción de decúbito supino. La

elección de la incisión depende de la preferencia del cirujano; puede ser una incisión oblicua con
separación muscular (McArthur-McBurney; fg. 50-4), una inci- sión transversal (Rockey-Davis) o
una incisión de la línea media conservadora. El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la
herida, lo que permite la visualización de la base del apéndice y la liberación de la punta
apendicular. El mesoapéndice es dividido y el apéndice se clampa, inmediatamente por encima de
su base, se liga con una ligadura absorbible y se divide. El muñón es a continuación cauterizado o
invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z. Por último, el abdomen se irriga abundantemente y
la herida se cierra en capas.

Para la apendicectomía laparoscópica, el paciente es colocado en posición de decúbito supino. La

vejiga se vacía mediante un catéter recto o haciendo que el paciente la evacue inmediatamente
antes de la intervención. Se penetra el abdomen a nivel del ombligo, y se confrma el diagnóstico
mediante inserción del laparoscopio (fig. 50-5). Se dispone de dos puertos de trabajo adicionales,
habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo y en el área suprapúbica o la línea media
supraumbilical, según la preferencia del cirujano. Hemos comprobado que resulta ventajoso que
tanto el cirujano como el auxiliar se coloquen a la izquierda del paciente, estando este con el brazo
izquierdo pegado al cuerpo. Ello permite una óptima triangulación de la cámara y de los
instrumentos de trabajo. Para elevar el apéndice se utilizan pinzas de agarre atrau- máticas, y el
mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando el bisturí armónico. La base es a continuación
asegurada con endoasas y el apéndice se divide. Alternativamente, el apéndice se puede dividir
con una grapadora endoscópica. Nosotros preferimos esta técnica en casos en los que todo el
apéndice es friable, ya que permite colocar una línea de grapas ligeramente más proximal, en el
borde del ciego sano, lo que reduce el riesgo de fuga por rotura de un muñón apendicular fno. La
recuperación del apéndice se lleva a cabo utilizando una bolsa de recuperación de plástico. La
pelvis se irriga, los trocares se retiran y las heridas se cierran. La apendicecto- mía laparoscópica
también se efectúa con técnicas laparoscópicas de un solo puerto, aunque son menos frecuentes
que los tradicionales abordajes multitrocar.

La administración de antibióticos no va más allá de una única dosis preoperatoria.11 La

alimentación por vía oral se inicia de inmediato, y progresa según se tolere. El alta suele ser
posible al día siguiente de la operación.

Apendicitis perforada

La estrategia operatoria para la apendicitis perforada es similar a la de la no complicada, con

ciertas notables excepciones. En primer lugar, el paciente puede requerir una reanimación más
agresiva antes de entrar en quirófano. Como en la apendicitis no complicada, el tratamiento
antibiótico ha de instaurarse de inmediato tras el diagnóstico.11

Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son acepta- bles para tratar la apendicitis
perforada. Aunque la técnica de la apendicectomía en caso de perforación es la misma que para la
apendicitis simple, el grado de difcultad inherente a la extirpación de un apéndice perforado
friable y gangrenoso supone un reto, incluso para el cirujano más experimentado, y requiere
manejo meticuloso y sutil, tanto del apéndice friable como de los tejidos periapendiculares
infamados, a fn de evitar lesiones tisulares. Los cultivos no son obligatorios, salvo que el paciente
haya estado expuesto al entorno hospitalario o haya recibido antibioterapia recientemente, ya
que tales factores aumentan la probabilidad de encontrar bacterias resistentes. No obstante,
nosotros solemos obtenerlos de manera sistemática, ya que a veces permiten detectar bacterias
resistentes y son útiles para ajustar individualmente el cambio a tratamiento oral al alta.11 Una
vez que el apéndice se ha extirpado satisfactoriamente, es preciso prestar atención a la
eliminación del abdomen del material infeccioso, incluidos restos de material fecal o fecalitos. Ello
puede hacerse mediante irrigación de alto volumen, con especial atención al cuadrante inferior
derecho y la pelvis. No se colocan drenajes de rutina, salvo en presencia de la cavidad de un
absceso aislada. En ese caso, se coloca un único drenaje de succión cerrado de Jackson-Pratt en su
base, dejándolo implantado varios días. En caso de cirugía abierta, la piel y los tejidos subcutáneos
se dejan abiertos durante 3 o 4 días para evitar la infección de la herida, tras lo cual se procede al
cierre de la misma en la cabecera del paciente, con suturas, grapas o suturas adhesivas (Steri-
Strips), según la preferencia del cirujano.

Tras la intervención, se continúan administrando antibióticos de amplio espectro durante entre 4 y

7 días, según las directrices de la IDSA.11 Si se han obtenido muestras para cultivo, el tratamiento
anti- biótico se modifca según los resultados. La aspiración nasogástrica no se emplea de forma
rutinaria, aunque puede ser necesaria en caso de íleo postoperatorio. La alimentación oral se inicia
tras la reanudación de los borborigmos y la expulsión de las fatulencias, y progresa según la
tolerancia. Cuando el paciente tolera la dieta, está afebril y presenta recuento de leucocitos
normal, puede ser dado de alta.

En caso de febre, leucocitosis, dolor y retraso en la recupera- ción de la función intestinal, es

posible valorar la presencia de un

absceso postoperatorio. El absceso complica la apendicitis perforada en el 10-20% de los casos y

es la principal causa de morbilidad relacionada con la perforación.1,3 La TC con contraste intrave-
noso es diagnóstica y permite la implantación simultánea de un drenaje percutáneo en la cavidad
del absceso.9 Si el drenaje guiado por TC no es técnicamente viable por la localización del absceso,
posibles alternativas son los drenajes laparoscópico, transrectal o transvaginal.

Apendicectomía laparoscópica y apendicectomía abierta

El debate sobre la elección de la apendicectomía abierta o la lapa- roscópica para tratar la

apendicitis continúa siendo un punto con- trovertido entre los cirujanos. Aunque no existen datos
de nivel I que den preferencia a una de las opciones, un estudio publicado en 2010 abordó esta
cuestión en detalle. Ingraham et al.14 analizaron resultados de 222 hospitales comparando las
apendicectomías abierta y laparoscópica en el marco del American College of Surgeons National
Surgical Quality Improvement Program. En total, el análisis incluyó 24.969 intervenciones
laparoscópicas y 7.714 abiertas. Aunque los datos se veían limitados por el carácter retrospectivo,
los investigadores observaron que la apendicectomía laparoscópica se asociaba a menor riesgo de
complicaciones de la herida y de infección profunda del sitio quirúrgico en la apendicitis no
complicada. En la apendicitis con complicaciones, la apendicectomía laparoscópica estaba
vinculada a menos complicaciones de la herida, pero registraba una incidencia de abscesos
intraabdominales ligeramente superior. La conclusión fnal, sin embargo, fue que el abordaje
laparoscópico se asociaba a una menor incidencia global de complicaciones que la de la técnica
abierta. Las conclusiones derivadas de diversos estudios indican que ambos abordajes son
aceptables y que las ventajas de la laparoscopia, aunque de alcance limitado, son menor
morbilidad total, reducción de las complicaciones de la herida y el dolor postoperatorio y, posi-
blemente, ligero acortamiento del tiempo de recuperación. El leve aumento del riesgo de
formación de abscesos intraabdominales tras la apendicectomía laparoscópica en casos de
apendicitis complicada resultó un aspecto negativo, aunque los autores reconocen que no se
constató en todos los estudios.15
Nosotros preferimos el abordaje laparoscópico por diferentes razo- nes. La laparoscopia permite el
examen de todo el espacio peritoneal, lo que la hace excepcionalmente útil para descartar otras
enfermedades intraabdominales similares, como la diverticulitis o el absceso tubo- ovárico,
mientras que la visualización de estas estructuras no sería posible con una incisión en el cuadrante
inferior derecho. Observamos que la laparoscopia es más sencilla en la mayoría de los pacientes,
en particular en los obesos, y da lugar a resultados sorprendentes en lo que respecta a la
capacidad de alta de los pacientes en las horas siguientes a la operación.

Es probable que el debate sobre la superioridad de la apendicecto- mía laparoscópica frente a la

abierta continúe, hasta que la superioridad de una sobre la otra no se confrme de modo
concluyente. No obstante, lo que parece claro es que, con independencia de la preferencia del
cirujano, la característica más importante de la apendicectomía es que se realiza de manera rápida
y segura.

Presentación retardada de la apendicitis

En ocasiones, los pacientes se presentan varios días, o incluso semanas, después del inicio de la
apendicitis. En estos casos, el tratamiento se individualiza en virtud de la naturaleza de la
enfermedad (fg. 50-6). Aunque de modo infrecuente, es posible que un paciente presente
peritonitis difusa. Más habitual es, en cambio, la presentación con dolor localizado en el cuadrante
inferior derecho y febre, con ante- cedentes compatibles con apendicitis. En niños o pacientes
delgados es a veces palpable una masa. En estos pacientes, la exploración y el intento de
apendicectomía inmediatos pueden generar una sustancial morbilidad, con imposibilidad de
localización del apéndice, absceso o fístula postoperatorios y extensión innecesaria de operación
llegando a la ileocequectomía, todos ellos debidos a la induración y friabilidad de los tejidos
implicados. Por ello, el tratamiento inicial en estos pacientes no suele ser quirúrgico.16-20 Se
comienza con reanimación con líqui- dos y antibioterapia de amplio espectro. Mediante TC se
confrma la presencia de apendicitis perforada con un absceso o un flemón localizado (fg. 50-7).
Cuando se identifca un absceso localizado, se procede al drenaje percutáneo dirigido por TC para
controlar su origen. Habitualmente, el catéter de drenaje se deja implantado entre 4 y 7 días,
durante los cuales el paciente es tratado con antibióticos, y se retira después. Si el drenaje guiado
por TC no es técnicamente viable, el drenaje quirúrgico puede efectuarse por abordajes trans-
rectal o transvaginal. Otra opción es el drenaje laparoscópico, que para nosotros ha resultado
excepcionalmente útil. Esta técnica se realiza mediante visualización de la masa infamatoria con el
laparos- copio, penetra a continuación en el absceso con una punta de succión laparoscópica,
evacua el material purulento y coloca un drenaje en el interior de la cavidad del absceso residual.
El abordaje postoperatorio es idéntico al de los pacientes sometidos a drenaje percutáneo satis-
factorio. En presencia de un femón periapendicular o si la cantidad de líquido presente no es
sufciente para ser drenada, el paciente puede ser tratado solo con antibióticos, habitualmente
durante 4-7 días, siguiendo las recomendaciones de la IDSA para el tratamiento de la infección
intraabdominal.11

Tradicionalmente, tras un tratamiento no quirúrgico satisfacto- rio de la apendicitis complicada, se

aconseja a los pacientes que se sometan a extirpación del apéndice, en un proceso conocido como
apendicectomía de intervalo, varias semanas o meses después. Esta práctica ha sido reexaminada.
La justifcación de la apendicectomía de intervalo la constituyen el potencial desarrollo de
apendicitis recu- rrente y los consiguientes riesgos asociados a la resección de urgencia

o la reperforación del apéndice. Sin embargo, el riesgo real de apen- dicitis recurrente parece
escaso, con un 8% a los 8 años en un estudio de 6.400 pacientes pediátricos.21 Los hallazgos de
este estudio, así

50 Apéndice 1303

como otros de ensayos similares, han llevado a la conclusión de que la apendicectomía de

intervalo ha de reservarse para pacientes con síntomas de apendicitis recurrente.21,22 Además, la
presencia de un apendicolito en la TC se ha demostrado predictiva de alto riesgo de apendicitis
recurrente y se ha utilizado como justifcación para realizar la apendicectomía de intervalo en este
subgrupo de pacientes. Asimismo, se ha constatado que este enfoque selectivo de la apendi-
cectomía de intervalo resulta más rentable que su aplicación rutinaria a todos los pacientes
afectados.22

Una revisión sistemática publicada por Hall et al.,23 en la que se analizó la función de la
apendicectomía de intervalo, determinó que el riesgo global de apendicitis recurrente era del
20,5%. Todas las recidivas se registraron en un plazo de 3 años, y el 80% de ellas se pro- dujeron
en 6 meses. Por otra parte, la morbilidad de la apendicectomía de intervalo resultó signifcativa,
con complicaciones referidas en 23 estudios, con una tasa global del 3,4%. Otros autores han
comunicado tasas de una morbilidad asociada a apendicectomía de intervalo de hasta el 18%.24

Un argumento favorable a la apendicectomía de intervalo en adultos fue la observación por parte

de algunos investigadores de una mayor tasa de detección de neoplasias apendiculares en
muestras obtenidas con esta técnica.8,25-27 Asimismo, los tumores perforados del ciego pueden
manifestarse de forma similar a la apendicitis perfora- da.28 Por ello, la colonoscopia se
recomienda en todos los pacientes adultos como parte del seguimiento de rutina tras el abordaje
no quirúrgico de la apendicitis complicada.29 Hasta la fecha, no se han realizado ensayos
controlados aleatorizados a gran escala que hayan analizado los resultados de pacientes
sometidos o no a apendicectomía de intervalo tras un tratamiento no quirúrgico satisfactorio. Por
tal razón, es probable que esta cuestión continúe resultando controvertida durante algún tiempo.

Aspecto normal del apéndice en la operación

En casos de «apendicectomía negativa», en los que en la operación se identifca un apéndice

normal, es controvertida la decisión de extirparlo o no.30,31 Antes de abordar esta cuestión en
particular, es importante destacar la necesidad de evaluar a fondo el abdomen, a fn de detectar
otras causas de dolor lo sufcientemente intenso como para justifcar una operación. Los órganos
abdominales y pélvicos han de examinarse para identifcar cualquier posible anomalía. Según
nuestra experiencia, para ello es más sencillo el abordaje laparos- cópico, ventajoso a nuestro
parecer en relación con el abierto. Se ha de consignar la presencia de líquido libre, posible
indicación de perforación. En los 60 cm terminales del íleon debe detectarse un posible divertículo
de Meckel, mientras que en la serosa del intestino delgado es preciso investigar la presencia de
signos de enfermedad de Crohn, como infamación, formación de estenosis o el caracterís- tico
aspecto de «proliferación grasa» en el mesenterio. La inspección del mesenterio ileal puede
revelar ganglios linfáticos hipertrofados indicativos de adenitis mesentérica. En los anejos uterinos
han de investigarse los indicios de afectación tuboovárica o de las trompas, como torsión ovárica,
absceso tuboovárico, endometriosis o quistes ováricos rotos. En el colon sigmoideo deben
localizarse eventuales evidencias de diverticulitis aguda, en especial si se aprecia colon sigmoideo
redundante en el cuadrante inferior derecho. Si los hallaz- gos de estas exploraciones son
normales, la atención se orienta al abdomen superior para explorar la vesícula biliar y el duodeno.
La incapacidad para proceder a una evaluación adecuada de los órganos intraabdominales o la
detección de enfermedad en otros órganos que requiera intervención obliga a realizar una
conversión a laparotomía media, si es necesario.

Nosotros extirpamos habitualmente el apéndice normal por varias razones. En primer lugar,
muchas de las causas de dolor en el cuadrante inferior derecho antes mencionadas son
recurrentes, como en el caso de dolor por quistes ováricos rotos o adenitis mesenté- rica. La
apendicectomía es también aconsejable en la enfermedad de Crohn, cuando los hallazgos
quirúrgicos así lo indican, salvo que se vean implicados la base del apéndice y el ciego. En este
contexto, la apendicectomía se pospone para evitar la rotura del muñón infamado y la ulterior
formación de fístula. En tales cir- cunstancias clínicas, la apendicectomía es recomendable, ya que
excluye la apendicitis del diagnóstico diferencial cuando el paciente presenta dolor en el
cuadrante inferior derecho recurrente. Además, las anomalías del apéndice inaparentes en la
exploración macros- cópica en el momento de la operación a veces se identifcan en el examen
anatomopatológico.30,31

Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada

Aunque la apendicectomía urgente es el patrón terapéutico de referen- cia, varios estudios han
puesto en duda tal principio, abogando por la antibioterapia sola como tratamiento defnitivo de la
apendicitis aguda no complicada. Dos metaanálisis que analizaron los resultados de ensayos
controlados aleatorizados a este respecto concluyeron que el tratamiento no quirúrgico se
asociaba a menor riesgo de com- plicaciones (12% en el grupo no quirúrgico frente a 18% en el de
apendicectomía; P = 0,001).32,33 No obstante, la apendicectomía superó con creces al grupo no
quirúrgico en cuanto a tasas de fra- caso terapéutico (40% sin cirugía frente a 9% con
apendicectomía; P < 0,001). Los autores concluyeron que el tratamiento antibiótico era seguro
para la apendicitis no complicada, pero que, comparado con la apendicectomía, se asociaba a una
tasa de fracaso signifcativa, cuando no inasumible.32,33 Por ello, nuestra práctica habitual es
reservar el abordaje no quirúrgico para la apendicitis no complicada aguda en pacientes en los que
el riesgo quirúrgico es excesivo. Los fracasos del tratamiento no quirúrgico en estos pacientes de
alto riesgo se atenúan con medidas complementarias, como el drenaje guiado por TC de abscesos
periapendiculares.

Apendicitis «crónica» como causa de dolor abdominal

En ocasiones, en pacientes con dolor recurrente en el cuadrante inferior derecho, se ha de solicitar

una opinión quirúrgica sobre el benefcio de la apendicectomía programada para esta alteración.
Datos epide- miológicos poco relevantes indican que la apendicitis puede remitir de manera
espontánea, por lo que son posibles casos en los que se intensifque y remita sucesivamente.1
Además, en la TC se ha observado que ciertos pacientes con dolor presentan un apéndice
engrosado o un apendicolito, pero sin evidencia de enfermedad sistémica o infamación
periapendicular aguda. En ciertos casos, la apendicectomía alivia los síntomas; en ellos, el examen
del apéndice en ocasiones revela hallazgos acordes con inflamación crónica.31,34 Analizando cada
caso, noso- tros solemos considerar la apendicectomía cuando hay anamnesis compatible con
enfermedad apendicular y evidencia radiológica (TC) de la misma.

Más problemático resulta el paciente con dolor sin evidencia radio- lógica de afectación
apendicular. En tales casos solemos abordar un estudio diagnóstico multidisciplinar, con
aportaciones de especialistas en gastroenterología y ginecología, así como en cirugía. La apendi-
cectomía no suele proponerse, salvo que la enfermedad se constate radiológicamente. No
obstante, cuando se efectúa una laparoscopia diagnóstica para investigar o descartar otra
enfermedad (generalmente a cargo de un ginecólogo), nosotros procedemos a la apendicectomía,
abordaje también defendido por otros.35 Hemos observado que, como en el tratamiento de
cualquier síndrome de dolor crónico, el abordaje de las expectativas es fundamental para la
atención a este complejo grupo de pacientes.

Apendicectomía profláctica

Apendicectomía profláctica, incidental o complementaria, es el tér- mino aplicado cuando un

apéndice macroscópicamente normal es extirpado al realizar una intervención no relacionada, por
ejemplo, histerectomía, colecistectomía o colectomía sigmoidea. Realizada habitualmente en el
pasado, en la actualidad resulta controvertida. Su teórico beneficio es la eliminación del riesgo de
desarrollo de apendicitis en el futuro, más ventajosa para pacientes de menos de 35 años, por su
mayor riesgo de sufrir la enfermedad a lo largo de la vida, en comparación con los de más edad.16
Los datos que indican que esta modalidad de apendicectomía se efectúa sin morbilidad adicional
han sido puestos en duda, por no haberse ajustado su riesgo adecuadamente. Al analizar dichos
datos, Wen et al. demostraron que la apendicectomía profláctica en realidad se asociaba a
mayores morbilidad y mortalidad.36 Otros investigadores han demostrado que no parece rentable
como medida preventiva.37 Por último, el reciente hallazgo de que el apéndice puede estar
implicado en el mantenimiento de la fora cólica sana hace que esta práctica sea incluso más
discutida.4 Por ello, somos partidarios de la inspección cuidadosa del apéndice para detectar
anomalías en las operaciones abdominales, en el marco de una exploración completa, pero no de
la apendicectomía, salvo que se detecten anomalías.

APENDICITIS EN POBLACIONES ESPECIALES

Apendicitis en pacientes embarazadas

La apendicitis continúa siendo la urgencia no obstétrica más común durante el embarazo y, por
consiguiente, el motivo más frecuente de intervención quirúrgica general en este grupo de
pacientes.38 El diagnóstico de apendicitis durante el embarazo resulta especialmente delicado
para el cirujano. Como en las demás alteraciones durante la gestación, el cirujano debe considerar
el bienestar de dos pacientes, la madre y el feto, al proceder al estudio diagnóstico y el
tratamiento (fg. 50-8).

En el embarazo, la apendicitis tiene una presentación clási- ca en solo el 50-60% de los casos.38
Los síntomas habituales de apendicitis inicial, como náuseas y vómitos, son inespecífcos y se
asocian también al embarazo normal. La respuesta febril normal a la enfermedad puede atenuarse
en embarazadas. Asimismo, la explo- ración física de la paciente gestante es difícil y se ve alterada
por el efecto del útero grávido, que induce desplazamiento del apéndice a una posición más
cefálica en el abdomen. El dolor en el cua- drante inferior durante el segundo trimestre, por
tracción sobre los ligamentos suspensorios del útero, fenómeno conocido como dolor del
ligamento redondo, es frecuente y complica el cuadro clínico, ya que el 50% de los casos de
apendicitis en gestantes se producen en el segundo trimestre. Por último, los indicadores
bioquímicos y de laboratorio empleados para avalar el diagnóstico de apendicitis en ausencia de
embarazo no son fables en su presencia. Por ejem- plo, una leve leucocitosis fsiológica es normal
en el embarazo, en el que es posible también una elevación fsiológica de las concen- traciones de
proteína C reactiva. Además, el cirujano ha de estar alerta ante posibles urgencias obstétricas
como causas del dolor abdominal, como parto prematuro, desprendimiento placentario

o rotura uterina.38-40 Todos estos factores han contribuido a la alta tasa de apendicectomías
negativas en embarazadas, del 25-50%, basándose solo en la presentación clínica.38

Las consecuencias de la apendicitis en la paciente embarazada son importantes. Se ha constatado

que, con apendicitis compli- cada, el riesgo de parto prematuro es del 11% y el de pérdida fetal del
6%.41 Tales datos parecen favorecer el abordaje agresivo e inmediato de la apendicitis en
embarazadas. No obstante, dicho abordaje se complica por la observación en una misma serie de

que la apendicectomía negativa se asociaba a parto prematuro y pérdida fetal (10 y 4%,
respectivamente). Las menores tasas de parto prematuro y pérdida fetal (6 y 2%,
respectivamente) se registraron en casos de apendicitis no complicada.41 Por tanto, la exactitud
preoperatoria del diagnóstico resulta crucial en embarazadas con sospecha de apendicitis.

En pacientes gestantes se recomiendan pruebas de imagen de rutina. El estudio inicial de elección

es la ecografía con compresión gradual,42 que tiene la ventaja de ser segura, poco costosa y
fácilmente accesible. Además, la ecografía proporciona información sobre el bienestar fetal y las
causas de dolor abdominal, como el desprendimiento placentario. Se ha indicado que el estudio
en decúbito oblicuo posterior izquierdo

o lateral izquierdo, en vez del tradicional decúbito supino, aumenta las posibilidades de
visualización del apéndice. Los criterios de diagnóstico ecográfco son los mismos que en pacientes
no embarazadas, ya comen- tados. Desafortunadamente, la sensibilidad (78%) y la especifcidad
(83%) de la ecografía parecen disminuir durante el embarazo, por la presencia del útero grávido.42

Cuando los hallazgos ecográfcos son equívocos, la RM sin contraste de gadolinio, con excelente
resolución del contraste en tejidos blandos y ausencia de radiación ionizante, se mantiene como
alternativa segura para confrmar o descartar la apendicitis en embarazadas, conserván- dose
excelentes índices de sensibilidad y especifcidad (fg. 50-9). Una paciente con hallazgos de RM
normales probablemente no requiere apendicectomía. Se ha demostrado que el uso sistemático
de la RM en embarazadas reduce la tasa de apendicectomías negativas en un 47%, sin incremento
signifcativo de la tasa de perforación y con buena rentabilidad.42 Por tanto, abogamos por el uso
habitual de la RM en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda sin peritonitis
manifesta. Sin embargo, la técnica no está disponible en algunos centros, y en otros lo está de
forma limitada o durante un tiempo restringido. La decisión del posible retraso de la apen-
dicectomía para obtener una RM resulta compleja y debe tomarse utilizando todos los datos
clínicos y de imagen disponibles, ante las graves consecuencias graves asociadas a la
apendicectomía negativa o la perforación apendicular.
Cuando la ecografía no es concluyente y la RM no está disponible de inmediato, se han referido
casos de uso de TC para diagnosticar la apendicitis durante la gestación. Un estudio publicado en
2008 determinó que la TC se asociaba a una tasa de apendicectomía negativa del 8%, menor que
la del 54% de la valoración clínica sola y la del 32% de la valoración clínica combinada con
ecografía. Los autores concluyeron que la TC puede emplearse cuando la ecografía es equí- voca,
argumentando que la cantidad de radiación aplicada en una TC limitada es inferior al umbral
requerido para inducir malformaciones fetales y que la mayoría de las apendicitis durante el
embarazo se regis- tran en el segundo o el tercer trimestre, cuando la organogenia es completa.42
Aunque los protocolos varían, cuando se usa la TC en gestantes con hallazgos equívocos, se debe
efectuar un estudio lo más limitado posible, evitando la administración intravenosa de contraste.
Se precisa más investigación antes de aceptar la sistematización de la TC en este entorno clínico.

La elección de técnica laparoscópica o abierta para la apendi- cectomía en embarazadas también

merece analizarse. Las actuales directrices de la Society of American Gastrointestinal and Endos-
copic Surgeons afirman que la apendicectomía laparoscópica es segura durante la gestación y se
considera el patrón de referencia en embarazadas.43 Dos estudios, ambos reducidos y
retrospectivos, no han registrado incremento de pérdidas fetales con apendicectomía
laparoscópica en comparación con la abierta. Otro estudio comunicó mayores tasas de parto
prematuro y complicaciones globales en el grupo abierto que en el laparoscópico.40 Aun otros han
notifcado índices superiores de pérdida fetal con la apendicectomía laparoscópi- ca que con la
abierta (5,6 frente a 3,1%).44 Parece que la resolución de esta controversia requeriría ensayos
controlados aleatorizados, no realizados hasta la fecha.

Nuestra experiencia con la apendicectomía laparoscópica durante el embarazo ha sido positiva, lo

que hace que sea nuestra preferida en gestantes. Consideramos que permite una identificación
más

50 Apéndice 1307

fácil de la localización del apéndice, muy variable, y una extirpación más expeditiva, y que favorece
la evaluación completa del abdomen para detectar cualquier otro proceso asociado. A fn de evitar
posi- bles lesiones del útero grávido, para la colocación inicial de trocares empleamos
sistemáticamente un abordaje de acceso abierto (técnica de Hasson).

Apendicitis en pacientes de edad avanzada

Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no es infrecuente en ancianos y debe

incluirse en el diagnóstico dife- rencial de cualquier paciente de edad avanzada sin apendicectomía
previa con dolor abdominal agudo. Lo principal es considerar el diagnóstico diferencial ampliado
propio de estos pacientes. Otros posibles diagnósticos comprenden, entre otros, diverticulitis
aguda (complicada o no), neoplasia maligna, isquemia intestinal, colitis isquémica, infección
urinaria complicada y úlcera perforada. A veces, la apendicitis se manifesta de forma atípica, por lo
que se debe mantener un elevado índice de sospecha. La anamnesis y la exploración física
cuidadosas contribuyen a establecer el diagnós- tico, aunque son de valor limitado en ciertas
circunstancias, como en pacientes con demencia o estado mental alterado. Las superiores tasas de
perforación, del 40-70%, y la frecuente presencia de enfer- medades concomitantes generadoras
de mayor morbilidad hacen que el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis en ancianos, sean,
cuanto menos, problemáticos.3

Ante un paciente de edad avanzada con peritonitis difusa, se ha de proceder sin demoras
innecesarias a laparotomía inmediata. Con dolor localizado y en ausencia de peritonitis, se debe
realizar una TC abdomi- nal para confrmar el diagnóstico y evaluar otros cambios patológicos. La
apendicectomía laparoscópica en ancianos es segura y constituye la técnica de elección. Una de las
excepciones son los pacientes con miocardiopatía grave, en la que preferimos el abordaje abierto,
para evitar los efectos nocivos del neumoperitoneo en pacientes con función cardíaca
deteriorada.45 También hemos efectuado satisfactoriamente intervenciones de apendicectomía
abierta bajo anestesia raquídea en pacientes «discapacitados pulmonares», en los que el riesgo de
cirugía general es inasumible, debido al riesgo inherente de dependencia del respirador.

Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos

La apendicitis en los inmunodeprimidos se aborda, igual que en los pacientes

inmunocompetentes, con apendicectomía urgente. La clave en la evaluación de esta población es
el mantenimiento de un alto índice de sospecha, ya que la incapacidad para generar respuesta
inmunitaria provoca ausencia de fiebre, leucocitosis y peritonitis. Por ello se aconseja el uso
temprano de la TC, que favo- rece la confirmación del diagnóstico y la exclusión de otros, como la
enterocolitis neutropénica (tiflitis), abordables con tratamiento no quirúrgico.46