Historia Clínica Nutricional

Licenciado en nutrición

Lancelott Silva Pérez

Ficha de Identificación

Nombre: Fecha:
Edad: Estado civil: Expediente: xxxxx
Motivo de consulta: Religió n:
Nú mero telefó nico y correo electró nico: Ocupació n:

Antecedentes

1. AHF (Antecedentes heredo-familiares)

Marcar aquellas que tengas o hayan padecido algú n familiar directo.

Sobrepeso Enfermedades respiratorias Cá ncer

Obesidad Problemas cardiacos Otros:______________________________

2. APP (Antecedentes personales patoló gicos)

Marcar aquellas que padezcamos o bien cualquier otra enfermedad que pudiésemos haber tenido los ú ltimos 3 meses.

Enfermedades respiratorias Hipertensió n Otros:

Diabetes Problemas cardiacos

3. APNP (Antecedentes personales no patoló gicos)

Marcar si se tiene o no ese consumo, la frecuencia y cantidad.

Tabaquismo
Toxicomanías
Alcoholismo
Otros:
 A) Evaluación Bioquímica
Agregar foto de estudios de laboratorio(si es que se tienen recientes (no mayor a 6 meses)).

VALORES VALORES FECHA

DETERMINACION NORMALES OBTENIDOS UNIDAD / /
GLUCOSA 70.0-100 mg/dl
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 4-6 %
BUN 8.0-23.0 mg/dl
ACIDO URICO 2.6-7.2 mg/dl
UREA 10-50 mg/dl
ALBUMINA 3.5-5.0 gr./dl
CREATININA SUERO 0.6-1.3 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 50-200 mg/dl
TRIGLICERIDOS 50-150 mg/dl
HEMOBLOBINA 12-16 g/dl
HEMATOCRITO 38-47 %
LEUCOCITOS 5-10 X103
PLAQUETAS 150-4000 X103
ERITROCITOS 4.04-6.13 X106
SODIO 136.0-146.0 mmol/L
POTASIO 3.5-5.1 mmol/L
CLORO 98-107 mmol/L

B) Evaluación Clínica
Marcar si se tiene alguno de estos padecimientos o se haya tenido alguno el ultimo mes.

Trastornos gastrointestinales y físicos

Ná usea Problemas de masticació n
Vó mito Problemas de deglució n
Diarrea Otros:
Estreñ imiento
Gastritis
 Tratamiento médico

Incluir medicamentos que se estén consumiendo actualmente (horario y cantidad).

C) Evaluación Dietética
Llenar

Ha recibido orientació n y/o manejo nutricional previamente: Cuando:

Alimentos preferidos o favoritos:

Alimentos que no le gusten o no

acostumbre:
Alimentos que le causen malestar:

Alergia alimentaria:

Suplementos y/o complementos:

Agua (consumo diario): Comidas al día: Estimulantes (Té, café, refrescos):

Actividad física: Frecuencia: Duració n:

Frecuencia de Consumo
Alimentos SEMANAL
Verdura /7
Fruta /7
Cereales /7
Leguminosas /7
AOA /7
Lá cteos /7
Aceites y grasas /7
Azucares /7

Poner cuantos días a la semana se consumen esos alimentos (ejem. Si consumo 3 veces a la semana fruta le pongo 3/7)
Recordatorio de 24 hrs. (DESCRIBIR UN DÍA NORMAL EN TU VIDA, COSAS QUE HACES, HORARIOS, COMIDA
(CANTIDADES, HORARIOS)
DESDE QUE TE LEVANTAS HASTA QUE TE DUERMES.
SER LO MÁS PRECISA POSIBLE