SÍNDROME CORONARIO AGUDO ACTUALIZACIÓN 2019-2020

Andrés Felipe Maya Osorno

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

• En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte y su

frecuencia está en aumento
• En los últimos 30 años se ha observado una tendencia general a la reducción de la
mortalidad, en gran parte mediado por la disponibilidad de la intervención coronaria
percutánea, el uso de la terapia antitrombotica y el cumplimiento de guías para prevención
secundaria
• La mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAMST oscila entre 4-12%16-18% mortalidad
global por enfermedad cardiovascular es por Síndrome Coronario Agudo
• Muertes directas en 2011 en Colombia: 26.697 muertes
• En Medellín la mortalidad en hombres fue de 207 personas x C/100.000 y en Mujeres 71 x
c/100.000 personas
• Tener un Síndrome Coronario Agudo es un factor de riesgo para presentar un segundo
evento cardiovascular ya sea un nuevo infarto agudo al miocardio o un evento
cerebrovascular.
• Con el aumento de factores de riesgo en el país se dará un aumento en la presentación de
los eventos cardiovasculares agudos
• El seguimiento de ambas entidades, IAMST O IAMNST a mediano y largo plazo para la
mortalidad es similar en un seguimiento a un año y 5 años.

El dolor de pecho es el síntoma cardinal del SCA y clasificamos dependiendo de la

semiología electrocardiografía inicial y de la presencia o ausencia de biomarcadores
cardiacos

CLASIFICACIÓN
 • IAMST: 2 o más derivadas con elevación de ST que cumplan unas
características.
• IAMNST: No elevación de ST con biomarcadores positivos.
• Angina Inestable: No alteración del ST + no biomarcadores positivos.

FISIOPATOLOGÍA

• Existen muchas condiciones que dan el origen de lesión miocárdica y según la 4ta definición
de infarto recientemente publicada en agosto del 2018 se traduce por liberación de
troponina, pero esta no es una condición única en un SCA.
• Otras enfermedades pueden generar una detección paraclínica de Troponina.
• La elevación de troponina se puede dar por lesión miocárdica por imbalance de O2

DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO

• Infarto tipo 1: Ruptura espontanea de una placa ateroesclerótica con la posterior

generación de un trombo oclusivo o sub-oclusivo
• Infarto tipo 2: Imbalance entre el aporte de O2 entre las arterias epicardicas y los
requerimientos miocárdicos de O2
 • Infarto tipo 3: Muerte súbita con síntomas isquémicos y alteraciones
electrocardiográficas sin posibilidad de hacer biomarcadores
• Infarto tipo 4: asociado a la revascularización
▪ 4a: Primeras 48 horas posteriores a la intervención
▪ 4b: trombosis aguda o subaguda del stent
▪ 4c: Trombosis crónica del stent
• Infarto tipo 5: Infarto posterior a puente aórtico

CLÍNICA

• Siempre preguntar las características del dolor

o ¿Cómo se desencadenó?
o ¿Dónde está localizado?
o ¿A dónde se irradia?
o ¿Qué síntomas acompañan este síntoma cardinal?
• Normalmente se presenta en reposo, pero si el estrés físico o emocional apoyan
fuertemente que sea un SCA ya que elevan la probabilidad
• La localización difusa y central aumenta la probabilidad y si lo señalan con la punta del dedo
es menos probable. Debe dejarse claro que hay que individualizar el paciente y que algunos
estudios refieren que hasta el 7% pueden ser SCA con esta presentación.
• Opresión o molestia en el pecho. (No siempre el paciente refiere dolor solo refiere molestia
o cansancio)
• La irradiación de dolor al brazo derecho o a la mandíbula es más específico que la
irradiación al brazo izquierdo o a ambos miembros.
• La duración SIEMPRE es superior a los 20 minutos
• Puede acompañarse de diaforesis, deseos de defecar, palidez o síntomas vágales.
• La presentación atípica hay que sospecharla en mujeres, ancianos, diabéticos o con
compromiso cognitivo (Disnea dispepsia sincope)

TIEMPO ES MIOCARDIO
3 vías por las cuales se puede atender
 1- Domiciliaria (EMI- CEM)
2- Centro sin Laboratorio de Hemodinamia (Ebejico)
3- Centro con laboratorio de Hemodinamia (Clínica Medellín)

1- El primer paso ante la sospecha de un SCA es tomar un EKG de doce derivadas e

interpretarlo en 10 minutos

Como identificar una elevación del ST

• Recordar que la elevación se da de 1mm en todas las derivadas del Electrocardiograma

excepto en V2-V3

• Deben ser en dos derivadas contiguas (Misma cara) Ejemplo: DII-DIII-aVF o DI –Avl-V5-V6
• en V2-V3 depende de la edad y el sexo, EN TODAS las mujeres con elevación superior a
1.5mm y en hombres menores de 40 años mayor de 2.5mm y mayores de 40 años mayor
de 2mm.
• Si el infarto es pared inferior HAY que tomar derivadas derechas.
• OJO¡ hay casos especiales que son equivalentes de elevación del segmento ST.
1- Infra desnivel de V1-V2-V3 buscar infarto de pared inferobasal con la elevación
de V7-V9 de 0.05mm Y mayor de 1mm en los hombres mayores de 40 años.
2- Otra manifestación es el infradenivel en 8 o más derivadas más la elevación de ST
en aVR que indica enfermedad de tronco principal
3- Pacientes con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo y con síntomas de SCA
utilizar criterios de Sgarbossa, donde existen tres criterios
o El más útil la elevación de más 1 mm
concordante del segmento ST con el
complejo QRS
o El segundo criterio es la depresión de más de
1mm en V1-V2-V3 del segmento ST
o El tercer criterio es menos especifico y es la
elevación discordante de más de 5mm del
segmento ST respecto al QRS
• La novedad es la inclusión del Bloqueo de rama derecha
del Has de His (BRDHH) en pacientes con síntomas
isquémicos que sean muy sugestivos.
• 6.3% de los IAM tenían BRDHH nuevo y la correlación entre
síntomas isquémicos y bloqueo nuevo tenían flujo TIMI O (Escala utilizada en el laboratorio
 de hemodinamia para ver la permeabilidad del vaso, la
cual era del 51% vs 39% del BRIHH Y la mortalidad de
ambos era muy comparable 14% vs 13%.
• En el estudio se evidencio que hasta el 26% de los
pacientes con infarto al miocardio de TRONCO PRINCIPAL
tenían morfología de BRDHH
• Punto difícil es la molestia precordial o un escenario clínico
no muy evidente de SCA y BRDHH esos pacientes no tienen
indicación de intervención percutánea.

MEDIDAS GENERALES

• Monitorización no invasiva
• Control del dolor
• Manejo de Ansiedad
• Tratamiento de comorbilidades
• O2 solo si la SaO2 es menor de 92%

2- El segundo paso luego de la toma e interpretación del electrocardiograma es definir el

contexto en el que se encuentra mi paciente
 • La ambulancia y el hospital que no cuente con un servicio de hemodinamia deben valorar si
el tiempo para llevar al paciente a un centro de hemodinamia es menor a 120 minutos si es
así la conducta es la remisión a dicho centro y en un plazo menor de 90 minutos el paso de
la guía en el vaso culpable (Intervención Coronaria Percutánea)
• Si la ambulancia o el centro médico que no dispone del laboratorio de hemodinamia tiene
una distancia mayor de 2 horas la indicación es la fibrinólisis y revisar las Contraindicaciones
para esta, si no las hay el tiempo para la administración del medicamento son 10 minutos.
(Guía anterior daba hasta 20 minutos)
• Si el paciente acude a un servicio con laboratorio de hemodinamia, el tiempo para el paso
de la guía en el vaso culpable (Intervención Coronaria Percutánea) es 60minutos.

Recordar que una vez se presentan lo síntomas isquémicos y se hace el diagnostico comienza a
CORRER EL TIEMPO

• En las primeras 12 horas puedo usar ICP o fibrinólisis, ambas comparables e idealmente en
las 3 primeras horas, sin embargo, reservo la fibrinólisis en lugares con centro de ICP mayor
de dos horas

• Luego de 12 horas la Fibrinólisis NO se realiza.

 • Los pacientes que estén asintomáticos el plazo es hasta 48 horas para realizar ICP (Se alargó
frente a las 24 horas que daba la guía)
• Luego de las 48 horas NO se realiza ICP a los Asintomáticos y estables hemodinamicamente

• Si aún está sintomático o hay inestabilidad hemodinámica luego de las 48 horas, NO hay
límite de tiempo para ICP. OJO

FIBRINOLISIS

• Estreptoquinasa: 1.5 millones en 30-60minutos

• Alteplase tPA: 15mg bolo, luego 0.75mg/Kg en 30 minutos y luego 0.5mg/Kg en 60 minutos
• Tenecteplase: Bolo IV único de 0.5mg/Kg en 30mg en menores de 60Kg y aumentar 5mg x
C/10Kilos de peso Máximo 50mg en mayores de 90Kilos.

CONTRAINDICACIONES
TRATAMIENTO MÉDICO

Terapia anti isquémica y terapia antitrombotica

• Terapia anti-isquémica: Disminuir requerimientos de O2 miocárdico y disminuir la masa

crítica miocárdica que se encuentra en riesgo (Evitar progresión de área isquémica)
• Terapia anti-trombotica: evitar la progresión del trombo y esto se da con anticoagulación y
anti agregación

Control del dolor

• Nitratos: el nitrato oral tres dosis para alivio de los síntomas, hasta inicio de infusión IV 0.5-
5mcg/K/min por 48 horas es elección en hipertensión grave o edema pulmonar, ojo con los
inhibidores de fosfodiesterasa como el Sildenafil o Tadalafilo en las ultimas 24-48 horas
respectivamente pues es una Contraindicación absoluta ya que puede conllevar al paciente
a una hipotensión refractaria al uso de vasopresores
• Morfina: control de dolor y disminuye la ansiedad.
Modulación de respuesta miocárdica

• Beta Bloqueadores: Debe tener un inicio temprano, se debe iniciar de forma temprana
durante la hospitalización y continuar de manera indefinida su acción está dada por el
Cronotropismo negativo y por ende la disminución de los requerimientos de O2
• IECAS: Indicados en el post IAM y esta indicación se fortalece en paciente con DM, ERC e
HTA
• Estatinas: Deben utilizar estatinas de alta intensidad, lo antes posible y el manejo es a largo
plazo indefinido con metas de LDL menor a 70mg/dl

Anticoagulación

• HNF: 60U/Kg bolo IV luego 12U/Kg infusión IV 24-48 horas

O
• Enoxaparina: Es el medicamento de elección 30mg IV en terapia de reperfusión o sino
1mg/Kg SC cada 12 horas hasta el alta (Hacer ajuste renal si edad mayor a 75 años
0.75mg/Kg sin bolo)
• Bivalirudina: Ha caído en desuso por aumento del riesgo de trombosis de stent. 0.75mg/Kg
bolo y luego infusión 1.75mg/Kg/Hora por 4 horas después de la angiografía
• Fondaparinux: está Contraindicado en el manejo de SCA

Antiagregación

• ASA: Ácido Acetil Salicílico Carga de 300mg y seguir con 100mg/día

Y
• Ticagrelol: La guía Colombia recomienda este por seguridad y eficacia y su dosis es Carga de
180mg y continua con 90mg C/12horas
• Clopidogrel: Más disponible en el medio y su dosis es bolo de 300-600mg y luego 75mg/día
• Prasugrel: Restringido en pacientes que han tenido ataque cerebrovascular previo y debe
usarse con precaución en mayores de 75 años y menores de 60 kilos, 60mg dosis de carga y
10mg/día.

IAMNST
TROPONINA

• La troponina hace parte del complejo troponinico T-C-I y el

que tiene significado clínico es la I y la T. Lo más importante
es saber interpretar la Troponina pues factores como una falla
cardiaca aguda, una maratón o TEP pueden elevar el
biomarcador.

¿COMO INTERPRETAR TROPONINA?

Se necesita un máximo 2 troponinas para hacer el diagnostico.

• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina
inicial de 2 ng/L descarto el IAM y defino si el paciente requiere estratificación coronaria
invasiva o no invasiva
• Si el paciente tiene sospecha con electrocardiograma sin alteraciones y con una troponina
mayor de 52ng/L hago el diagnostico de IAMNST
• Existe una zona gris en la cual el paciente con sintomatología y electrocardiograma normal
puede tener una troponina entre 5 y 52 por lo cual requerirá una segunda troponina a la
hora o a las 3 horas.
• Si el DELTA como valor absoluto es menor de 2 descarto el Diagnostico
• Si el DELTA es mayor de 6ng/L hago el diagnostico de IAM.

Esto depende del KIT de troponina que se use en la institución y si la troponina es T o I.

¿QUE HACER?

• Paciente tiene dolor torácico con una troponina negativa, el dolor es más de 6 horas y el
perfil es bajo GRACE menor de 140 y excluí Diagnósticos diferenciales doy de alta con prueba
de estrés ambulatorio
• Dolor torácico troponina inicial negativa y dolor MENOR de 6 horas requiere una segunda
troponina si esta está sin cambios y el riesgo es bajo o moderado (GRACE menor de 140)
alta con prueba de estrés ambulatorio
• Si la troponina que se repitió es positiva según el delta, el manejo será una estratificación
invasiva y un manejo invasivo al paciente
• Si la troponina al inicio es francamente positiva el manejo será igual al apartado anterior.
CUANDO LLEVAR A CORONARIOGRAFÍA

• El enfoque es de riesgo y la guía colombiana y

europea proponen la escala de GRACE como
escala de riesgo que cuenta con los valores de
(Killip- PAS- FC- Edad- Creatinina- Paro
cardiaco- Elevación del ST- Biomarcadores) y
los clasifica en tres categorías
1- Bajo: Menor de 108
2- Intermedio: 109-140
3- Alto: más de 140 alto riesgo
• La importancia es que define mortalidad
intrahospitalaria de menos de 1%, 1-3% y más
de 3% respectivamente.

ENFOQUE DE RIESGO

Muy alto riesgo

• Inestabilidad hemodinámica
• Dolor anginoso recurrente
• Arritmias
• Complicación Mecánica
• ICC
• Cambios dinámicos (Elevación intermitente de ST)

Alto riesgo
 • Troponina elevada compatible con IAM
• Cambios dinámicos de ST o T diferente al de alto riesgo
• GRACE mayor de 140

Riesgo intermedio

• DM
• ERC
• FEVI menor del 40%
• ICP previa
• CABG previa
• GRACE 109-140

Bajo riesgo

• Cualquier característica no expresada anteriormente

CUANDO HACER LA CORONARIOGRAFÍA

1- Muy Alto riesgo: Menos de 2 horas

2- Alto riesgo: primeras 24 horas
3- Riesgo intermedio: 72 horas
4- Bajo riesgo: definir si es estratificación invasiva o no invasiva
TERAPIA TRIPLE

• Existe frecuentemente la combinación de pacientes que requieren anti agregación, pero por
enfermedades crónicas pre-existentes están Anticoagulados como por ejemplo pacientes
con fibrilación auricular lo que aumenta el riesgo de sangrado en esos casos debe
individualizarse la terapia
• Depende del riesgo de sangrado expresado con la escala de HASBLEED

• Bajo riesgo: (Puntuación menor de 3):

1- Anticoagulante y antiagregante dual
por 6 meses
2- luego por 6 meses anticoagulante +
ASA O clopidogrel (Total 12 meses)
3- A los 12 meses continuar solo con
anticoagulante
• Alto riesgo: (Puntaje mayor de 3 para sangrado)
1- Anticoagulante + antiagregación dual
por un mes
2- Los otros 11 meses anticoagulante +
ASA o Clopidogrel
3- Luego de 12 meses solo
anticoagulante.