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    di 1

    ___ de ____________ de 2019

    Autorizo a mi hija/o, ____________________________ a realizarse


    un______________, siendo menor de 18 años. Bajo mi supervisión y
    responsabilidad, conociendo los riesgos que dicho procedimiento
    implica y haciéndome, de ahora en más, cargo de los cuidados y
    precauciones pertinentes.

    Nombre y Apellido:

    Firma:

    DNI:

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