Aerosolterapia en Ventilación Mecánica PDF

Aerosolterapia
en Ven.lación
Mecánica
Kinesiólogo Felipe González Seguel

Equipo de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria de Clínica Indisa

CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA -‐ RED DE MEDICINA INTENSIVA
Obje.vos de la presentación
1.  IDENTIFICAR LAS INDICACIONES DE AEROSOLTERAPIA
EN PACIENTES VENTILADOS
2.  RECONOCER CONSIDERACIONES PARA ADMINISTRAR

AEROSOLTERAPIA EN VENTILACIÓN INVASIVA
(Ajustes del ven.lador, instalación de disposi.vos)
3.  RECONOCER CONSIDERACIONES PARA ADMINISTRAR

AEROSOLTERAPIA EN VENTILACIÓN NO INVASIVA
(Ajustes del ven.lador, instalación de disposi.vos)

Definiciones:
•  Aerosoles: ParUculas sólidas o líquidas suspendidas en un
gas.
•  Aerosolterapia: Administración de parUculas líquidas o

sólidas, con el fin de lograr por vía inhalatoria un efecto
terapéu.co.
McPherson, Respiratory care equipment Volumen 5 de Respiratory Therapy Equipment; Mosby, 1995

•  Aerosol:
0,001 a 100 µm

•  Aerosolterapia:
1 a 10 µm
Daniel H. Ceraso, MD, FCCM Édgar Celis Rodríguez, MD, FCCM Leopoldo Ferrer,
MD, VenIlación mecánica. Aspectos básicos y avanzados,Distribuna, 2012

Mecanismos de depósito de la droga:
•  Impactación inercial
•  Sedimentación por gravedad
•  Difusión

Si.os de depósito
•  5 a 100 µ nariz y vía aérea superior

•  2 a 5 µ vía aérea pequeña
•  1 a 4 µ alvéolo
•  0,25 a 1 µ estables retención mínima
•  0,06 µ depósito cercano al 66%
Chest 1999;116:775-‐788
Chest 2005; 127:335–371

Variables que modifican el tamaño de
las parUculas:
•  Caracterís.cas de la solución (densidad, viscosidad)
•  Velocidad del gas
•  Disposi.vos de entrega (aero-‐cámara c/s espaciador)
•  Temperatura y humedad del gas inspirado
•  Relación entre volumen y velocidad del gas

Obje.vos de la aerosolterapia:
ü  Alta eficiencia en entrega de la droga
ü  Dosificación reproducible
ü  Administración dirigida al si.o de acción
ü  Facilidad en el funcionamiento del disposi.vo
ü  Corta duración del tratamiento
ü  Riesgo minimizado al paciente y el médico
ü  Protección ambiental
ü  Costo-‐efec.vidad
RESPIRATORY CARE ; JUNE 2004 VOL 49 NO 6

Ventajas
•  Deposito directo en órgano blanco
•  Evita paso gastrointes.nal
•  Limitada absorción sistémica
•  Minimiza efectos secundarios
Chest 1999;116:775-‐788
Chest 2005; 127:335–371

Desventajas
•  Requiere de técnicas específicas de inhalación para el
uso apropiado de cada .po de disposi.vo
•  Requiere mayor .empo para administración del

fármaco
•  Fármacos disponibles v/s formas de presentación
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Chest 2005; 127:335–371

Factores del paciente
•  Edad
•  ¿Cooperador?
•  Flujo inspiratorio
•  Volumen corriente
•  Patrón ven.latorio
•  Geometría de la vía aérea
•  ¿Patologías?
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Chest 2005; 127:335–371

Formas de administración
•  Inhalador de dosis medida
•  Nebulizador
•  Inhalador de polvo seco

Ven.lación mecánica
•  Inhalador de dosis medida
•  Nebulizador

RESPIRATORY CARE ; JUNE 2004 VOL 49 NO 6

Dhand R; Inhala.on Therapy With Metered-‐Dose Inhalers and Dry Powder
Inhalers in Mechanically Ven.lated Pa.ents; Respir Care 2005;50(10):1331–1344

Factores:
Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during

mechanical ven.la.on. Respir Care 2004;49:611–22

Factores que inciden en la entrega de aerosol en VM
•  Estrechez y curvaturas del TET
•  Flujos turbulentos en VM
•  Posición del generador de aerosol en el circuito
•  Humedad y temperatura del gas inspirado
•  Anatomía de la vía aérea

Factores controlables:
•  Programación ven.lador mecánico

Fink encontró en el modo CPAP un incremento del 23%
en el depósito de droga respecto a modos controlados

Importancia de la humidificación:
•  Caracterís.cas del gas inhalado
•  Circuitos fríos y secos mejoran el depósito pulmonar
•  No se recomienda apagar la humidificación acYva

Sin humidificación…
•  Coordinación disparo-‐inhalación

Inhalador de dosis medida
en venYlación mecánica



Inhalador de dosis medida en venYlación mecánica
•  “Se encontró un depósito de 4 a 6 veces mayor de β2 agonistas uYlizando cámaras
espaciadoras que con disposiYvos unidireccionales”
•  Aerocámaras colapsables o rígidas
•  No reYrarlas del circuito luego de su uso

Técnica para u.lizar IDM en VM
1.  Succión de secreciones de vía aérea
2.  Agitar IDM y mantenerlo a temperatura de la mano
3.  Colocar el IDM en la cámara espaciadora ubicada entre la Y y la rama inspiratoria
4.  Re.rar HME o No desconetar el humidificador ac.vo
5.  Si es posible programar Vt > 500 ml y flujo < 60 L/min
6.  Coordinar el disparo con el comienzo de la inspiración
7.  Esperar al menos 15 segundos entre cada disparo
8.  Monitorizar respuesta adversa
9.  Reconectar HME y re-‐programar ven.lador
10. Documentar obje.vo logrado
Fink J. Aerosol drug therapy. In: Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL, editors. Egan’s
fundamentals of respiratory care. 8th edi.on. St. Louis (MO): Mosby; 2003. p. 761–800

Nebulizadores
en venYlación mecánica

Nebulizador Ypo Jet o neumáYco

ü  Pacientes post-‐cirugía cardiaca en VM
ü  Sin patología respiratoria crónica
ü  Bromuro de Ipratropio
ü  Sin diferencias significaYvas en el depósito

Nebulizadores ultrasónicos y de malla

Técnica para u.lizar NBZ en VM
1.  Succión de secreciones de vía aérea
2.  Asegurar un volumen de llenado de 4 mL
3.  Colocar el NBZ por lo menos a 15 cm de la pieza “Y”
4.  Re.rar HME o No desconetar el humidificador ac.vo
5.  Si se usa fuente externa, asegurar un flujo de 6 a 8 L/min
6.  Si es posible programar Vt > 500 ml y flujo < 60 L/min
7.  Si se usa fuente externa de gas, ajustar alarmas del VM
8.  Al finalizar, re.rar NBZ y lavarlo con agua estéril y secarlo
9.  Monitorizar respuesta adversa
10. Reconectar HME y re-‐programar ven.lador
11. Documentar obje.vo logrado
Fink J. Aerosol drug therapy. In: Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL, editors. Egan’s
fundamentals of respiratory care. 8th edi.on. St. Louis (MO): Mosby; 2003. p. 761–800

Aerosolterapia en traqueotomizados



Tanto para NBZ e IDM, el
depósito mejora con
espaciador previo a la TQT
Respir Care. 2005 Aug;50(8):1071-‐6

Aerosolterapia en VNI

Considerar:

•  Puerto exhalatorio
•  Turbulencia de flujos
•  Sincronía paciente-‐ven.lador
•  Dependencia a la ven.lación

ü  La mejor entrega de NBZ se observa cuando el puerto
exhalatorio se encuentra en la tubuladura
ü  Y en IDM cuando el puerto está en la máscara
Respir Care 2005;50(12):1649 –1653

Recomendaciones
De preferencia Oro-‐nasal!!
Respir Care 2005;50(12):1649 –1653

“Se requieren más estudios para op.mizar la
aerosolterapia en VMNI.”
Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ven.la.on: from basic techniques to new devices. J Aerosol Med Pulm Drug
Deliv. 2008 Mar;21(1):45-‐60

“Respecto a la ven.lación no invasiva, los datos en
cuanto a la entrega de medicina y efectos fisiológicos
todavía son limitados.”
Guerin C and col. Inhaled bronchodilator administra.on during mechanical ven.la.on: how to op.mize it, and for which
clinical benefit? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008 Mar;21(1):85-‐96

“Los factores que influyen en la entrega de fármacos
durante la VNI no son entendidos aún.”
Dhand R. Inhala.on therapy in invasive and noninvasivemechanical ven.la.on. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):27-‐38.

¿Y EN EL 2013?

854  intensivistas entrevistados, 38 preguntas
6 (<1 %) No usan
18 (2 %) Solo IDM
367 (43 %) Solo NBZ
463 (54 %) Ambos Ypos

456 (55 %) NBZ Jet
365 (44 %) Ultrasónicos
Ehrmann S; Aerosol therapy during mechanical ven.la.on:
116 (14%) Mesh an interna.onal survey; Intensive Care Med (2013) 39:1048–1056

an interna.onal survey; Intensive Care Med (2013) 39:1048–1056


La aerosolterapia en VM es uYlizada por más del 95% de los intensivistas, sobre todo
broncodilatadores y esteroides, pero también con frecuencia anYbióYcos.

Se requieren programas de educación e invesYgaciones centrados en una mejor
administración del fármaco.


Aplicación prácYca
“No existen diferencias MAYORES entre NBZ e IDM en cuanto al
depósito”
Depende de:
•  Disponibilidad
•  Experiencia con la técnica
•  Presentación del fármaco
•  Tipo de humidificación
•  Necesidad de desconexión del circuito
•  Riesgo de contaminación


Puntos claves:

ü  Costo-‐efecYvidad
ü  Disponibilidad
ü  Detalles técnicos
ü  Condiciones del paciente
ü  CaracterísYcas del circuito
ü  CaracterísYcas ambientales
ü  Seguridad para el paciente
ü  IIH

Muchas gracias
felipegonzalezkine@gmail.com


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Aerosolterapia

Kinesiólogo Felipe González Seguel

2. RECONOCER CONSIDERACIONES PARA ADMINISTRAR

3. RECONOCER CONSIDERACIONES PARA ADMINISTRAR

• Aerosolterapia: Administración de parUculas líquidas o

• Sedimentación por gravedad

• 5 a 100 µ nariz y vía aérea superior

RESPIRATORY CARE ; JUNE 2004 VOL 49 NO 6

• Requiere mayor .empo para administración del

• Fármacos disponibles v/s formas de presentación

• Inhalador de polvo seco

Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during

• Estrechez y curvaturas del TET

• Flujos turbulentos en VM

• Posición del generador de aerosol en el circuito

• Humedad y temperatura del gas inspirado

• Anatomía de la vía aérea

• Circuitos fríos y secos mejoran el depósito pulmonar

• No se recomienda apagar la humidiﬁcación acYva

• Aerocámaras colapsables o rígidas

• No reYrarlas del circuito luego de su uso

ü Sin diferencias signiﬁcaYvas en el depósito

Respir Care. 2005 Aug;50(8):1071-­‐6

Respir Care 2005;50(12):1649 –1653

Respir Care 2005;50(12):1649 –1653

CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA -­‐ RED DE MEDICINA INTENSIVA

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•  Fármacos disponibles v/s formas de presentación

•  Inhalador de polvo seco

•  Estrechez y curvaturas del TET

•  Flujos turbulentos en VM

•  Posición del generador de aerosol en el circuito

•  Humedad y temperatura del gas inspirado

•  Anatomía de la vía aérea

•  Circuitos fríos y secos mejoran el depósito pulmonar

•  No se recomienda apagar la humidiﬁcación acYva

•  Aerocámaras colapsables o rígidas

•  No reYrarlas del circuito luego de su uso

ü  Sin diferencias signiﬁcaYvas en el depósito

Respir Care. 2005 Aug;50(8):1071-‐6

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