CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

(Autor: Dr.Patricio Carrasco T, Profesor de odontología Legal, Chile, 2011)1

Nuestra explicación de los procedimientos, su propósito, beneficios, complicaciones y alternativas

de tratamiento fueron discutidos con usted durante el examen clínico.

A continuación le entregaremos la información necesaria, para que Usted tome una decisión lo
más informada posible sobre su tratamiento.

Consúltenos para aclarar cualquier punto que pueda inquietarlo o confundirlo.

1.-Declaro que he informado al profesional tratante sobre todas las condiciones médicas y/o
dentales que me aquejan, como también de todo otro antecedente que pueda ser importante
para mi tratamiento.

2.-Debo exigir el tiempo suficiente para hacer todas las preguntas necesarias para la mejor
comprensión de los procedimientos terapéuticos que se me ofrecerán, sus beneficios, riesgos,
complicaciones, reacciones adversas y alternativas, y que éstas respondidas satisfactoriamente
por el profesional.

3.- Es mi obligación conocer el diagnóstico de la condición por la que seré tratado, y en qué áreas
de especialidad se realizarán.

En mi caso seré atendido en la o las especialidades de:

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Mi diagnóstico es:

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Entiendo el o los diagnósticos o dolencias:

Sí..... No.....

4.-En el caso de no entender él o los diagnósticos o dolencias, se me ha explicado nuevamente con

más detalle, ¿me queda claro?:

Sí...... No.....
5.-Se me han entregado las alternativas de tratamiento y he optado por alguna de ellas:

Sí...... No......

En caso de ser la respuesta negativa, deseo continuar con este consentimiento.

Sí...... No......

6.- Todo tratamiento médico u odontológico en el cual se realizarán acciones conducentes a

solucionar alguna dolencia, sean estas terapias o indicación de fármacos no se encuentran exenta
de riesgo y complicaciones.

Se me han explicado, he entendido y aceptado los posibles riesgos y/o complicaciones, riesgos o
efectos adversos más graves pero poco frecuentes, como aquellos leves pero muy frecuentes.

a.-............................................................................................................................................

b.-...........................................................................................................................................

c.-............................................................................................................................................

d.-………………………………………………………………………………………………………………………………………

e.-...........................................................................................................................................

En caso de ser la respuesta negativa, deseo continuar con este consentimiento.

Sí...... No......

7.-El pronóstico de un tratamiento se entiende como el comportamiento que podría tener en el

futuro mi tratamiento una vez finalizado.

Debo preocuparme de solicitar y conocer el pronóstico del tratamiento que se me recomendará,

debo solicitar el tiempo suficiente, para hacer todas las preguntas necesarias para la mejor
comprensión del pronóstico.

Conozco el pronóstico de este tratamiento: Sí........... No..........

El pronóstico es : ...................................

8.-Se me ha indicado que mientras no tenga claridad con respecto al diagnóstico, plan de
tratamiento, alternativas de tratamiento, posibles riesgos, complicaciones o efectos adversos, y en
qué área de especialidad seré tratado, no debo firmar el consentimiento informado.

9.-Frente a alguna complicación que amerite la necesidad de atención médica, autorizo a que
sean tomadas las medidas médicas que se crean oportunas.

10.-Declaro que se me ha explicado, y comprendo, que en cualquier momento, durante la
ejecución de mi tratamiento puedo negarme a los procedimientos que se me indicarán y/o revocar
la autorización, total o parcial de este consentimiento.

Nombre____________________________________________________________________

RUT:___________________

___________________________________

FIRMA

Paciente/padre o madre con patria potestad/tutor o curador.

Fecha:____________________________

1 La información contenida en este documento es propiedad del Dr. Patricio Carrasco Tapia y advertimos que este
documento contiene información protegida por normas legales, por lo que su divulgación, copia, reproducción y
distribución está expresamente prohibida y puede ser sancionada si no se hace referencia a su autor. Todos los derechos
reservados © Patricio Carrasco Tapia.