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FONDO DE OJO
NORMAL
DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS
ACTUALIZADO POR: MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS
RODRÍGUEZ, IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, GEORGINA ELSA RAZO ARROYO, LUCERO MORALES MÉNDEZ.
REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LÓPEZ.
DICiM CECAM
PRÁCTICA: EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO NORMAL
El estudiante:
Introducción
El ojo es el órgano de la visión y está formado por el globo ocular y el nervio óptico. La órbita
contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria es el área de la cara
superpuesta a la órbita y al globo ocular e incluye los parpados superior e inferior y el aparato
lagrimal.
El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual. Mide aproximadamente 25mm de
diámetro y adopta una disposición circular o esférica. El globo ocular propiamente dicho posee
tres capas, aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea el globo ocular y lo
mantiene dentro de la órbita.
Capa fibrosa
La capa fibrosa del globo ocular aporta forma y resistencia. La esclera es la porción dura y opaca
de la capa fibrosa; proporciona inserción a los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo
ocular.
La parte anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva bulbar, es transparente y
constituye el blanco del ojo.
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La córnea es la capa transparente de la capa fibrosa. Cubre anteriormente la sexta parte del
globo ocular, está inervada por el nervio oftálmico, su nutrición proviene de los lechos capilares
en su periferia, el humor acuoso y el líquido lagrimal.
El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas de la córnea y la
esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión de aproximadamente 1 mm de ancho contiene
numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea (que es avascular).
Capa vascular
La capa vascular o media del globo ocular (denominada úvea o tracto uveal) se compone de
coroides, cuerpo ciliar e iris. La coroides, una capa de color marrón rojizo oscuro, situada entre
la esclera y la retina, es la parte de mayor tamaño de la capa vascular de globo ocular y tapiza la
mayor parte de la esclera. Dentro de su lecho vascular hay vasos más gruesos situados
externamente. Los vasos más finos (la lámina coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más
internos, adyacentes a la capa vascular de la retina, sensible a la luz a la cual aportan oxígeno y
nutrientes.
El cuerpo ciliar es una continuación anterior de la coroides; es el encargado de proporcionar
inserción a la lente. La contracción y relajación del músculo liso del cuerpo ciliar, dispuesto
circularmente, controla el grosor de la lente y por lo tanto su enfoque. Los pliegues existentes en
la superficie interna del cuerpo ciliar (los procesos ciliares), secretan el humor acuoso que llena
la cámara anterior del globo ocular, el interior del globo ocular anterior a la lente, el ligamento
suspensorio y el cuerpo ciliar.
El iris, descansa lateralmente sobre la superficie anterior de la lente; es un delgado diafragma
contráctil con una abertura central (la pupila), para transmitir la luz.
Existen dos músculos de la pupila: el esfínter de la pupila, dispuesto circularmente y estimulando
de forma parasimpática, disminuye su diámetro (miosis pupilar) y el dilatador de la pupila,
dispuesto radialmente y estimulando simpáticamente, aumenta el diámetro pupilar (dilata la
pupila).
Capa interna
La capa interna del globo ocular es la retina o capa nerviosa sensorial del globo ocular. La retina
se compone de dos porciones funcionales, con localizaciones distintas. La porción óptica y la
porción ciega (retina no visual). La porción óptica de la retina es sensible a los rayos de la luz
visibles y posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentada. La capa nerviosa es receptiva para
la luz, la capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células que refuerzan la
propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la dispersión de la luz en el globo
ocular. La porción ciega se extiende sobre el cuerpo ciliar y la superficie posterior del iris hasta el
borde pupilar.
Clínicamente la cara interna de la parte posterior del globo ocular, cuando enfoca la luz que entra
en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área circular particular
denominada disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica); éste es el lugar donde penetran
en el globo ocular las fibras sensitivas y los vasos dirigidos por el nervio óptico. Como
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no contiene fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz, por lo tanto, esta parte de la
retina suele recibir la denominación de punto ciego.
Inmediatamente lateral, se encuentra la mácula de la retina o macula lútea. El color amarillo de
la mácula es sólo aparente cuando se examina la retina con luz; es una pequeña área ovalada
de la retina con conos (fotorreceptores especializados en la agudeza visual), normalmente no se
observa con un oftalmoscopio. En el centro de la macula lútea existe una depresión, la fóvea
central, el área de mayor agudeza visual, su centro es la fovéola carece de red capilar que se
aprecia en otros lugares en la profundidad de la retina.
La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata, o borde posterior
irregular del cuerpo ciliar. A excepción de los conos y bastones de la capa nerviosa, la retina
recibe irrigación de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los conos y
bastones de la capa nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar, donde
se encuentran los vasos más finos de la cara interna de la coroides, contra la que se aplica la
retina.
Esquema 1. Vistas externa e interna del ojo, en que se ilustran las estructuras anatómicas fundamentales. ). Síntomas y
signos en la medicina clínica. Capítulo 19. El ojo
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El oftalmoscopio fue diseñado en el año de 1850, por el físico y doctor en Medicina alemán
Hermann von Helmholtz (1821-1894). En su Manual de óptica fisiológica, publicado en tres partes
(en 1856, 1860 y 1866 respectivamente), están incluidos los trabajos de investigación que
contribuyeron al conocimiento de la anatomía del ojo.
Este aparato ha evolucionado y actualmente existen dos tipos del mismo: el oftalmoscopio
indirecto, que requiere de una lente (lupa), que se interpone entre el foco emisor de la luz y el ojo
observado, dando una imagen real, invertida y pequeña del ojo en estudio y el oftalmoscopio
directo, que no necesita de la lente intermedia y permite observar una imagen recta, virtual y
grande de la retina que se está revisando.
Los dos tipos de oftalmoscopios son muy útiles, sin embargo el oftalmoscopio directo es más
práctico para el médico no oftalmólogo, ya que el oftalmoscopio indirecto, requiere de
entrenamiento y experiencia para poder realizar una exploración confiable.
1. El sistema de iluminación, consistente en un foco situado dentro del mango del oftalmoscopio,
el cual es alimentado por baterías o corriente eléctrica, cuya luz se focaliza por una lente convexa
condensadora y va a un prisma que envía ésta al ojo en estudio. (Esquema 2)
Sistema de observación
Sistema de iluminación
Esquema 2. Partes del oftalmoscopio.
DICIM-CECAM. Facultad de Medicina,
UNAM.
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del reóstato
El cabezal tiene tres caras: una anterior, una posterior y una lateral
La cara anterior está formada por: el espejo de la superficie frontal (A); el interruptor del filtro
polarizante lineal cruzado/sin rojo (B). El disco de selección de la apertura (C); el control de
encendido/ apagado del reóstato (D). En resumen, a través de esta cara, podemos observar e
iluminar siultáneamente, también tiene filtros y diafragmas, que se interponen en el sistema de
iluminacion.
El disco de selección de apertura nos permite seleccionar el tamaño del haz de luz que se
deberá dirigir al paciente.
La cara lateral tiene un disco de selección de lentes (F), las cuales nos permitirán enfocar con
precisión las estructuras del fondo, neutralizando la ametropía o el desenfoque del ojo observado
o del observador.
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Indicaciones
• Detectar y evaluar síntomas del segmento posterior del ojo o globo ucular.
• Detectar patologías como:
Glaucoma
Hipertensión arterial (síntomas)
Diabetes
Degeneración macular relacionada con la edad
Contraindicaciones
Material
Procedimiento
Con el fin de efectuar un examen satisfactorio del fondo de ojo, la sala debe estar semioscura o
completamente oscura. En algunos casos es necesario dilatar la pupila, sin embargo puede
obtenerse mucha información sin hacerlo.
A continuación describiremos los pasos a seguir, para realizar la exploración de fondo de ojo.
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3. Colocar al paciente a la altura adecuada, puede ser en el sillón de exploración o en una silla.
(Imagen 6)
Imagen 7. Ensamblado correcto del oftalmoscopio. DICIM- Imagen 8. Encendido y verificación de funcionamiento del
CECAM. Facultad de Medicina, UNAM oftalmoscopio. DICIM-CECAM. Facultad de Medicina,
5. Colocar en el disco de selección de lentes, la que corresponda para lograr un buen enfoque.
(Imagen 9)
6. Para examinar el ojo derecho, colóquese del lado derecho del paciente, ya sea sentado o de
pie. Valore la presencia del reflejo rojo. (Imagen 10)
Imagen 10. Colocación de posición ojo derecho, mano derecha, lado derecho de paciente. DICIM-CECAM. Facultad de Medicina, UNAM
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Imagen 11. Colocación de dedo en el disco de dioptrías para enfocar correctamente. DICIM-CECAM. Facultad de Medicina,
UNAM
8. Indicar al paciente que mire hacia adelante, a un objeto distante. El paciente puede parpadear.
9. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm. delante del paciente y ligeramente hacia la derecha
(20°) del mismo y dirija el haz de luz dentro de la pupila (Imagen 12). Deberá aparecer un “reflejo”
rojo al mirar a través de la pupila (Imagen 13).
10. Apoyar su mano izquierda sobre la frente del paciente y sostenga el párpado superior del
ojo cerca de las pestañas con el pulgar de la mano izquierda. Mientras el paciente sostiene fija
su mirada en el objeto especificado, mantenga el “reflejo” a la vista y lentamente muévase hacia
el paciente. (Imagen 14)
El disco óptico o papila óptica debe verse ahora, cuando esté a unos 3-5 cm. del paciente. Si no
está enfocando claramente, gire el disco selector de las lentes con su dedo índice hasta que la
imagen se encuentre enfocada.
El ojo hipermétrope requiere de una lente esférica “más” o positiva (la cual puede observarse
en números negros), para enfocar el fondo de ojo (Imagen 15). Si el ojo es miope, se requerirá
una lente esférica “menos” o negativa (en números rojos), para observar una imagen clara
(Imagen 16).
11. Ahora examine la papila o disco óptico, para ver la definición de sus bordes o contorno, su
color, la emergencia de los vasos. Siga cada vaso hacia la periferia. Para localizar la mácula,
enfoque nuevamente el disco óptico, posteriormente, dirija la luz hacia el sector temporal al
mismo.
También puede pedir al paciente que mire hacia la luz del oftalmoscopio, con lo que encontrará
la mácula. Trate de identificar cada estructura y si identifica anormalidades, posteriormente
deberá registrarlas. (Imagen 17)
13. Para examinar el ojo izquierdo, repita el procedimiento descrito anteriormente, considerando
que el oftalmoscopio se sostendrá con la mano izquierda, deberá colocarse al lado izquierdo del
paciente y observará con su ojo izquierdo.
1. Medios transparentes.
2. Fondo de ojo.
Las estructuras que deben identificarse en esta parte de la revisión son las siguientes (Imagen
19):
Su diámetro es de 1.5 a 1.7 mm., lo cual puede tomarse como referencia si queremos
conocer la medida aproximada de una lesión y de la distancia a la que ésta pueda
encontrarse, por ejemplo: “un exudado de 1 diámetro papilar, en el sector nasal superior”,
“una hemorragia en flama de 2 diámetros papilares”, etcétera.
Sus bordes deben ser nítidos, aunque puede observarse una menor definición en el sector
nasal. La papila está rodeada por un anillo blanquecino (esclera) y se observa así por
transparencia.
- Mácula: se encuentra por fuera del nervio óptico, a dos diámetros papilares
aproximadamente, carece de vasos y está más pigmentada que el resto del fondo del ojo.
Se ve como una mancha de color amarillo oscuro que tiene en su centro la fóvea;
anatómicamente es un sitio rico en fotorreceptores, en el cual se adelgazan las capas de
la retina, hasta ser cuatro a cinco.
- En la fóvea central sólo hay conos y no cruzan capilares por ella. Su depresión central (la
fovéola), permite percibir 20/20 de agudeza visual. Fuera de ella, la visión se reduce a
20/200. La mácula es la parte más importante de la visión.
- Vasos retinianos: la arteria central de la retina emerge del centro del disco óptico y se
dicotomiza en una rama superior y una inferior, las cuales se subdividen a su vez en una
rama temporal y una nasal hasta llegar a la periferia, terminando antes de alcanzarla sin
anastomosarse entre sí, dejando libre de vasos el área macular.
- Las arterias son más delgadas que las venas y su color es un poco más claro. Las venas
son más oscuras y gruesas que las arterias. La relación entre arteria vena es de
2:3. Arteria
Superior
Vena
Superior Superior
Arteria Nasal
Inferior
Inferior
Complicaciones
Ideas clave
Videos:
https://www.youtube.com/watch?v=VMcZtaW892w
https://www.youtube.com/watch?v=lRfj5leRH0c
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Lista de Cotejo para Exploración Oftalmológica
Profesor/evaluador mediante la observación directa debe señalar si el estudiante realizó (a) o no (X) las
siguientes conductas o procedimientos.
CONDUCTA OPROCEDIMIENTO SI NO
1. Se presenta con el paciente.
2. Explica el procedimiento a realizar.
3. Solicita su consentimiento.
4. Comenta que la exploración debe realizarse con la luz apagada o bien con poca
iluminación.
5. Coloca al paciente a la altura adecuada.
6. Arma el oftalmoscopio.
7. Verifica que el oftalmoscopio funcione.
8. Verifica que las dioptrías del oftalmoscopio se encuentren en 0.00.
9. Toma el oftalmoscopio con la mano ipsilateral al ojo que va a explorar, en forma
vertical y lo coloca frente a su ojo también ipsilateral.
10. El dedo índice está sobre el borde del disco de enfoque y lo moviliza al realizar la
exploración (de acuerdo a la graduación del examinador y del paciente se ajustarán
las dioptrías necesarias para enfocar).
11. Solicita al paciente mirar un punto fijo al frente y aclara que sostenga la mirada
aunque impida continuar viéndolo directamente al acercarse a explorar.
12. Indica que inicia la exploración con el ojo ipsilateral al ojo del examinador con la
mano ipsilateral.(ojo derecho con mano y ojo derechos; ojo izquierdo con mano y
ojo izquierdos)
13. El médico se coloca a una distancia de 30 cm hasta visualizar el reflejo rojo
14. Posteriormente se acerca a una distancia de 5-10 cm para valorar el fondo de ojo.
15. Dirige el haz de luz hacia la pupila y menciona que observa el reflejo rojo.
16. Dirige la luz del oftalmoscopio hacia el cuadrante nasal.
17. Examina y describe: la papila, los vasos sanguíneos, fondo retiniano y la mácula.
18. Apaga el oftalmoscopio.
19. Indica al paciente que el procedimiento ha finalizado.
20. Comenta los hallazgos encontrados.
De ser posible, integra un diagnóstico de acuerdo al cuadro clínico y la exploración.
Observaciones:
En los ítems 9, 10, 11 y 17 se evalúan varias acciones al mismo tiempo, por lo que el evaluador debe
verificar que cumplan con TODAS para calificar como “SI”; en caso de que haga falta alguna de las
acciones, se pone “NO”.
PONDERACIÓN
Procedimiento (ítems 4-16,18)……………………………………………70%
Identificación de estructuras (ítem 17)………………………… 15%
Habilidades de comunicación interpersonal (Ítems 1-3, 19 y 20)………… 15%
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CONDUCTAS / PROCEDIMIENTOS SI NO
1. Indicó al paciente colocarse a 6 metros de la cartilla de Snellen.
2. Indicó al paciente ocluirse un ojo sin comprimirlo.
3. Comenzó a preguntar desde las letras más grandes (mínimo 3 letras o
figuras).
4. Continuó con las letras más pequeñas y así sucesivamente.
5. Identificó el nivel en que se encuentra la agudeza visual del ojo que se
explora.
6. Le indicó ocluirse el ojo contralateral sin comprimirlo.
7. Comenzó a preguntar desde las letras más grandes (mínimo 3 letras o
figuras).
8. Continuó con las letras inmediatamente más pequeñas y sucesivamente.
9. Identificó el nivel en que se encuentra la agudeza visual de este ojo.
10. Pidió al paciente que sostenga a 2 cm de los párpados el instrumento para
realizar la prueba del agujero estenopeico y que viera a través del mismo.
11. Diagnóstico: Agudeza visual normal (20/20).
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL SI NO
12. Saludó y se presentó ante el paciente.
13. Preguntó al paciente su nombre.
14. Utilizó un lenguaje claro y comprensible.
15. Trató con respeto al paciente.
16. Mantuvo contacto visual con el paciente.
17. Preguntó si tenía dudas.
En caso de que el paciente use lentes la toma de AV se hace primero sin corrección óptica,
después con corrección óptica y finalmente en caso de que no se obtenga el 20/20 con lentes,
se hace el estudio con estenopeico.
PONDERACIÓN
Bibliografía
6. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.
( 2009). Principios de Medicina Interna de Harrison. 2 vols. México: McGraw-•‐Hill
Interamericana Editores.
8. Moore, Keith; et. al. (2010). Anatomía con Orientación Clínica. Madrid:
Lippincott Williams & Wilkins.
10. S. Degowin RL. (1998.). Guía para la exploración diagnóstica. México: McGraw-
Hill Interamericana.